Télécharger échantillon

ANATOMIE HUMAINE
TOME V
APPAREIL DIGESTIF ABDOMINAL
Deuxième édition
HABIB TRIAA
Professeur d’Anatomie
Faculté de Médecine de Monastir
Tunisie
EDITIONS ADAM
1
OUVRAGES D’ANATOMIE HUMAINE DU PROFESSEUR HABIB TRIAA
TOME I : MEMBRE THORACIQUE : 2008 ; 2014.
TOME II : MEMBRE PELVIEN : 2008 ; 2014
TOME III : PAROIS DU TRONC : 2010 ; 2014
TOME IV : CONTENU DU THORAX : 2010 ; 2014
TOME V : APPAREIL DIGESTIF ABDOMINAL : 2014
TOME VI : ESPACE RETRO-PERITONEAL ET DU PETIT BASSIN : 2014
TOME VII : TETE ET COU : 2014
Nos vifs remerciements s’adressent aux :
Maurice LAUDE : Professeur Emérite d’Anatomie, et Doyen Honoraire de la Faculté de Médecine
d’Amiens, FRANCE. Père Spirituel de L’Anatomie Française Contemporaine.
Daniel LE GARS : Professeur d’Anatomie, Chef de Service de Neurochirurgie et Doyen de la
Faculté de Médecine d’Amiens, FRANCE.
Dépôt légal : Février 2008 – ISBN : 978-9973-0-0355-3
Tous droits réservés pour tous pays.
Toute reproduction ou représentation intégrale ou partielle ou d’adaptation, par quelque procédé que
ce soit, des pages publiées dans le présent ouvrage, faite sans l’autorisation de l’éditeur est illicite et
constitue une contrefaçon. Seules sont autorisées les reproductions strictement réservées à l’usage privé
et non destinées à une utilisation collective.
2
PREFACE
------
Le Professeur Habib TRIAA a été formé sous notre direction pendant deux années successives
(1989 - 1990) ; il a montré sa prédisposition à fournir autant d’effort pour apprendre et transmettre
l’Anatomie sous l’angle qu’elle mérite.
Après deux décennies, il publie six volumes de qualité remarquable portant sur l’Anatomie
descriptive et topographique des : Membre thoracique ; Membre pelvien ; Parois du tronc ; Contenu du
thorax ; Appareil digestif abdominal ; Espace rétro-péritonéal et petit bassin.
Les composants ostéo-articulaires et musculaires, ainsi que les viscères du tronc et leurs pédicules
trophiques sont décrits avec précision et simplicité.
Les dessins sont nets et colorés pour faciliter la lecture.
La nomina internationalis francisée est utilisée à bon escient. Elle doit être acceptée à nos jours
par tous les médecins.
5000 questions (QCM ; QROC ; Questions de Synthèse) en annexe permettent aux étudiants de
s’entraîner pour l’examen.
Ce sont bien sûr, des ouvrages de compilation à visée didactique avant tout. Il n’y a pas - et pour
cause - de photos de dissections et, partant, d’introduction aux techniques chirurgicales.
Pour les étudiants des disciplines médicales et paramédicales, ce sont des excellentes bases
d’approche de cette matière difficile et complexe qu’est l’Anatomie.
Professeur Maurice LAUDE
Professeur Emérite d’Anatomie
Doyen Honoraire de la Faculté de
Médecine d’Amiens – France
3
PREFACE
La diversité des Traités modernes d’Anatomie, inspire aux médecins que cette science est
parvenue au plus haut degré de perfection et qu’il n’y plus rien à dire sur cette discipline et qu’il
serait désormais difficile ou malaisé de trouver « du nouveau » en Anatomie ; mais la Science
est un champ dont les limites reculent au fur et à mesure qu’on avance. « La Science est un
monument toujours inachevé ».
L’Anatomie reste toujours une discipline difficile à retenir du fait qu’elle s’oublie très vite.
Elle nécessite des révisions périodiques, une mémoire prodigieuse et une grande intelligence
d’interprétation.
L’exposé théorique des différents chapitres attire l’attention par sa qualité et sa finesse descriptives
et topographiques, débarrassant l’Anatomie de toutes ambiguïtés ; il est enrichi par des schémas
anatomiques d’une qualité remarquable, accompagnés par des légendes fort explicites, confirmant
le talent, le savoir faire et la rigueur de l’auteur.
Les questions d’entraînement pour l’examen (QCM ; QROC et Questions de synthèse) présentées à la
fin des ouvrages, facilitent la tâche aux étudiants et leur permettent de rendre l’étude de l’Anatomie
moins aride, plus compréhensible, plus agréable et aussi plus utile.
Le langage anatomique, utilisé dans ces ouvrages, est basé exclusivement sur la nomenclature latine
officielle, adaptée à la langue française.
Pour apprendre l’Anatomie, nous proposons aux étudiants de reproduire plusieurs fois les
schémas sans accorder beaucoup d’importance aux effets tridimensionnels mais en respectant la
convention des couleurs.
Nous espérons que ces ouvrages enrichissent les connaissances acquises de l’Anatomie et contribuent à
éduquer et à stimuler l’enthousiasme des étudiants pour une discipline qui constitue la science de base des
études médicales et paramédicales et le fondement des techniques opératoires.
Nous souhaitons à ces ouvrages le plein succès qu’ils méritent, et nous présentons nos félicitations et nos
encouragements à l’auteur le professeur Habib TRIAA.
Professeur Daniel LE GARS
Professeur d’Anatomie
Doyen de la Faculté de
Médecine d’Amiens – France
4
TABLES DES MATIERES
PERITOINE
Péritoine
Mésos péritonéaux
Ligaments péritonéaux
Fascias péritonéaux
EMBRYOLOGIE DE L’APPAREIL DIGESTIF
Mise en place de l’intestin primitif
Développement de l’œsophage
Développement de l’estomac
Développement du foie
Développement du duodénum
Développement du pancréas
Développement de la rate
Développement du jéjuno-iléum
Développement du côlon
Développement du cloaque
Développement du canal anal
Accolements péritonéaux
ESTOMAC
Morphologie de l’estomac
Vascularisation de l’estomac
Innervation de l’estomac
5
PERITOINE
1- Péritoine
Le péritoine est la membrane séreuse des cavités abdominale et pelvienne. Il comprend deux lames :
le péritoine pariétal et le péritoine viscéral.
Le péritoine pariétal tapisse la face interne du fascia extrapéritonéal (lame de tissu conjonctif
lâche) qui recouvre la cavité abdomino-pelvienne.
Le péritoine viscéral recouvre partiellement ou totalement les viscères abdomino-pelviens. Il unit
les viscères entre eux ou à la paroi pour constituer les mésos, les ligaments péritonéaux et les omentums
ou épiploons. (Fig.01)
Les deux lames pariétale et viscérale délimitent une cavité virtuelle : la cavité péritonéale. Cette
cavité est close chez l’homme ; elle communique au contraire chez la femme avec la cavité tubaire
par l’ostium abdominal de la trompe utérine. Cette solution de continuité du péritoine pelvien chez
la femme est nécessaire pour la migration de l’ovule qui est pondu dans la cavité péritonéale ; elle
explique la possibilité d’infection péritonéale ascendante d’origine gynécologique, ainsi que le passage
intrapéritonéal du produit de contraste radiologique au cours de l’hystérosalpingographie.
2- Mésos péritonéaux.
Les mésos sont des replis péritonéaux à deux lames contenant un ou plusieurs pédicules vasculaires
et unissant un segment du tube digestif à la paroi abdominale. Le méso s’appelle mésogastre,
mésoduodénum, mésentère ou mésocôlon, suivant qu’il est en connexion avec l’estomac, le duodénum,
le jéjuno-iléum ou le côlon. Le nom de méso s’applique également à quelques replis du péritoine
urogénital (mésosalpinx).
Le côlon et le mésocôlon transverses divisent la cavité péritonéale en deux régions : la région
supramésocolique et la région inframésocolique.
3- Ligaments péritonéaux.
Les ligaments sont des replis péritonéaux à deux lames qui unissent un organe non digestif (foie,
rate, utérus, etc.) à la paroi abdominale sans contenir de pédicules vasculaires importants.
Le ligament s’appelle ligament falciforme, ligament phrénico-splénique ou ligament large, suivant
qu’il est en connexion avec le foie, la rate, ou l’utérus.
4- Epiploons ou omentums.
Les épiploons ou omentums sont des replis péritonéaux à deux lames contenant parfois un ou
6
plusieurs pédicules vasculaires ; ils relient deux organes à l’intérieur de la cavité péritonéale : tels que
le petit omentum qui unit l’estomac et la partie supérieure du duodénum au hile du foie et à la fissure
du ligament veineux.
5- Fascias.
Les fascias sont les zones d’accolement d’un organe et de son méso au péritoine pariétal postérieur
primitif ; ils sont avasculaires et clivables.
Pour mieux comprendre l’anatomie descriptive et topographique du tube digestif et des glandes
annexes, il est indispensable d’envisager au préalable l’évolution embryologique de ces organes et du
péritoine. Car seules ces notions permettent de comprendre la situation et la fixation de certains viscères
digestifs, la formation des mésos et des récessus péritonéaux et surtout les accolements coliques ainsi
que la fixation du massif duodéno-pancréatique.
7
6- Anatomie fonctionnelle.
Le péritoine est caractérisé par ses facultés de sécrétion, de résorption, de défense et plastique.
a- Sécrétion péritonéale.
Le liquide péritonéal varie de 20 à 50 ml. Il dérive du liquide interstitiel. Il est légèrement visqueux
et forme un film de 5 microns environ permettant les déplacements des viscères abdominaux pelviens.
b- Résorption péritonéale.
Le péritoine est une membrane semi-perméable.
La surface de résorption péritonéale est comparable à celle de la peau, soit environ 1700 cm². Le
péritoine peut résorber jusqu’à 8 % du poids du corps à l’heure (soit environ 450 ml / h). L’absorption
concerne surtout les liquides et les petites molécules.
La résorption diminue avec l’âge. Elle est efficace surtout au-dessus du foie ; elle est aussi importante
au niveau du grand omentum, accessoire au niveau du péritoine pariétal, et presque nulle au niveau des
récessus recto-utérin et recto-vésical. Cette faculté de résorption est utilisée en pratique médicale pour
réaliser des dialyses péritonéales chez les insuffisants rénaux chroniques.
c- Propriété de défense.
Le péritoine assure la défense contre les germes et les corps étrangers. Ce rôle est particulièrement
important pour le grand omentum qui se dirige vers l’endroit où le péritoine est menacé (the abdominal
policeman).
d- Propriété plastique.
Le péritoine possède une puissance plastique remarquable. La réparation du péritoine complète du
péritoine se fait en 10 à 12 jours, si le tissu conjonctif sous-jacent est intact.
7- Applications cliniques.
** Pneumopéritoine
** Hémopéritoine
** Péritonite
8
EMBRYOLOGIE DE L’APPAREIL DIGESTIF
I- Mise en place de l’intestin primitif.
L’intestin primitif se forme au cours de la quatrième semaine, au moment où les inflexions céphalocaudale et latérales incorporent la partie dorsale du sac vitellin dans l’embryon. A ce stade l’intestin
primitif est à peu prés rectiligne.
L’entoblaste embryonnaire fournit le revêtement épithélial du tube digestif et donne naissance
aux glandes annexes. Le tissu conjonctif et musculaire ainsi que le péritoine viscéral dérivent de la
splanchnopleure. Le péritoine pariétal dérive du mésoblaste somatique. (Fig.02)
Au cours de la cinquième semaine, l’intestin primitif s’accroît beaucoup plus vite que le corps
de l’embryon. Il en résulte des inflexions et des inégalités de calibre, qui permettent d’identifier au
tube digestif trois segments, disposés dans le sens crânio-caudal : le proentéron, le mésentéron et le
métentéron. (Fig.03)
♦ Le proentéron comprend quatre segments :
- un segment dilaté borgne, le pharynx primitif ;
- un segment thoraco-abdominal, l’œsophage primitif ;
- une segment dilaté, fusiforme, l’estomac primitif, avec un bord antérieur concave et un bord
postérieur convexe ;
- une petite portion, la moitié crâniale de l’anse duodénale.
♦ Le mésentéron comprend deux segments :
- une petite portion, la moitié caudale de l’anse duodénale.
- une anse intestinale longue et concave en arrière, l’anse ombilicale.
♦ Le métentéron correspond à la partie terminale de l’intestin primitif.
♦*♦ Péritoine primitif.
Les segments infra-diaphragmatiques du tube digestif sont situés primitivement dans le plan sagittal.
Ils sont reliés à la paroi abdominale postérieure par un repli péritonéal, le mésentère dorsal primitif
qui s’étend de l’œsophage abdominal à la région cloacale. Ce mésentère livre passage aux vaisseaux
sanguins et lymphatiques ainsi qu’aux nerfs du tube digestif. (Fig.02)
9
10
Au contact du tube digestif, les deux lames du mésentère s’écartent, l’une de l’autre, et tapissent le
tube intestinal sur toute sa hauteur, formant le péritoine viscéral.
En arrière et au contact de l’aorte, les deux lames se réfléchissent, chacune de son côté, pour tapisser
la face profonde de la paroi abdominale, formant le péritoine pariétal.
L’espace compris entre le péritoine viscéral et le péritoine pariétal constitue le cœlome intraembryonnaire, future cavité péritonéale.
11
12
Suivant les régions, le mésentère dorsal primitif peut être subdivisé en quatre mésos principaux, le
méso-œsophage dorsal, le mésogastre dorsal, le mésoduodénum dorsal et le mésentère dorsal commun.
(Fig.04)
- Le méso-œsophage dorsal est situé en regard du bord postérieur du segment abdominal de
l’œsophage.
- Le mésogastre dorsal est situé en regard du bord postérieur de l’estomac.
- Le mésoduodénum dorsal est situé en regard de l’anse duodénale.
- Le mésentère dorsal commun est situé en regard de l’anse ombilicale et de la partie terminale de
l’intestin. Il peut être subdivisé en méso-mésentéron et méso-métentéron.
- Le mésogastre ventral unis l’estomac à la paroi abdominale antérieure.
- Le mésoduodénum ventral unis la partie crâniale de l’anse duodénale à la paroi abdominale
antérieure jusqu’à la hauteur de l’ombilic.
- Les mésogastres ventral et dorsal se confondent en haut avec le septum transversum et le mésoœsophage dorsal.
♦*♦ Ayant défini et mis en place les organes et les mésos dans leur situation primitive, nous allons
étudier successivement le développement normal de chacun d’eux.
II- DEveloppement normal.
A - œsophage.
L’œsophage primitif est relativement court ; il s’étend de l’origine du diverticule respiratoire à la
dilatation fusiforme de l’estomac ; mais le développement du cœur et des poumons et la rétro-flexion de
la tête entraînent un allongement rapide de l’œsophage qui atteint aux environ de la septième semaine
sa longueur définitive relative. (Fig.03)
Au cours du développement, le revêtement entoblastique de l’œsophage prolifère d’une façon
excessive, entraînant une oblitération temporaire de la lumière œsophagienne ; la recanalisation ne se
produit qu’à la fin de la période embryonnaire.
La musculeuse des deux tiers supérieurs de l’œsophage dérive du mésenchyme des arcs branchiaux ;
c’est pour cette raison qu’elle est constituée de fibres musculaires striées, et innervée par les nerfs
vagues.
La musculeuse du tiers inférieur se développe à partir du mésenchyme splanchnique avoisinant ;
c’est pour cette raison qu’elle est constitué de fibres musculaires lisses, et innervée par un plexus viscéral
splanchnique.
13
14
** Evolution du mésentère de l’œsophage abdominal.
L’œsophage abdominal primitif présente deux faces, l’une droite, l’autre gauche et deux bords, l’un
antérieur, l’autre postérieur. (Fig.05)
Les deux lames du mésentère tapissent les deux faces et se continuent en avant avec le mésoœsophage ventral (partie supérieure du mésogastre ventral), et en arrière avec le méso-œsophage
dorsal.
Quand l’estomac exécute sa rotation, l’œsophage tourne sur place dans l’épaisseur du mésentère
primitif. Sa face droite devient postérieure et disparaît dans l’épaisseur du méso-œsophage dorsal, où
elle se trouve dépourvue de revêtement péritonéal. Sa face gauche devient antérieure que tapisse toujours
la lame gauche du mésentère de l’œsophage.
Enfin, le long du bord droit de l’œsophage, les deux lames péritonéales du mésentère se continuent
avec le méso-œsophage ventral qui forme par la suite l’extrémité supérieure du petit omentum.
La disposition des nerfs vagues chez l’adulte explique que la rotation, imposée à l’œsophage
n’intéresse que la partie inférieure de ce conduit. Ainsi les nerfs vagues longent les bords latéraux
de l’œsophage, à la partie moyenne du médiastin postérieur ; ensuite le nerf vague droit gagne
progressivement la face postérieure, tandis que le nerf vague gauche gagne la face antérieure du conduit
œsophagien.
B- Estomac.
1- Stade de 10 millimètres.
L’estomac apparaît vers la cinquième semaine du développement sous forme d’une dilatation
fusiforme du tube digestif, un peu au-dessous du septum transversum. Elle reçoit sa vascularisation des
branches du tronc cœliaque. (Fig.04)
- L’artère gastrique gauche contourne la face droite de l’estomac pour gagner le bord antérieur de
ce conduit.
- L’artère splénique, plus courte, gagne le bord postérieur de l’estomac où elle se poursuit par
l’artère gastro-épiploïque gauche (la rate n’existe pas encore).
- L’artère hépatique commune chemine entre le mésogastre dorsal et le mésoduodénum dorsal où
elle croise la face droite de l’estomac ; elle donne l’artère gastro-duodénale qui fournit à son tour l’artère
gastro-épiploïque droite ; puis elle se redresse pour rejoindre le foie.
2- Evolution de l’estomac.
Au cours du développement, l’estomac change sensiblement d’aspect et de situation. Ces
modifications sont dues à un développement inégal des parois gastriques et à la double rotation qu’exécute
l’estomac autour des axes vertical et horizontal.
15
a- Rotation autour de l’axe vertical.
La croissance rapide du lobe droit du foie va forcer l’estomac, primitivement sagittal et aplati
de droite à gauche, de tourner sur son axe vertical pour se mettre dans le plan frontal (rotation de 90
degrés dans le sens horaire). Après la rotation, la face gauche de l’estomac devient antérieure, et la
face droite devient postérieure ; le bord antérieur est amené à droite, et le bord postérieur, à gauche.
(Fig.06 B ; 07).
Cette rotation explique pourquoi chez l’adulte le nerf vague gauche innerve la paroi antérieure de
l’estomac, tandis que le nerf vague droit innerve la paroi postérieure.
Au cours de cette rotation, le bord postérieur de l’estomac s’accroît plus vite que le bord antérieur,
aboutissant à la constitution de la grande courbure et de la petite courbure de l’estomac.
b- Rotation autour de l’axe horizontal.
Primitivement, les extrémités proximale et distale de l’estomac sont situées sur la ligne médiane.
Le développement incessant du foie à droite et en haut entraine une traction du pédicule hépatique
et de la région pylorique. Il en résulte une seconde rotation de l’estomac autour d’un axe horizontal
passant le tronc cœliaque ; cette rotation entraîne l’ascension en haut et à droite du pylore, et la descente
en bas et à gauche du cardia. (Fig.06 C)
L’estomac acquiert ainsi sa position définitive. Son axe longitudinal devient oblique en bas et à
droite. La grande courbure regarde en bas et à gauche, et la petite courbure en haut et à droite.
Tous ces changements ne peuvent se produire que grâce à un allongement suffisant du mésogastre
dorsal ; or cet allongement se produit très vite et plus grand qu’il ne faut pour assurer les déplacements
de l’estomac.
3- Mésogastre dorsal.
Le mésogastre dorsal est très épais et s’oppose à tout mouvement de l’estomac.
Vers la quatrième semaine, il apparaît dans le mésenchyme latéro-gastrique de petites fissures
intercellulaires qui fusionnent rapidement entre elles pour former à droite de l’œsophage, de la petite
courbure de l’estomac et de la partie initiale du duodénum, une petite cavité, l’ébauche de la bourse
omentale. (Fig07)
Bientôt la bourse omentale s’enfonce de droite à gauche, immédiatement en arrière de l’estomac,
tendant à séparer l’estomac du bourgeon pancréatique, développée, dans le mésoduodénum dorsal.
Pour passer derrière l’estomac, la bourse omentale passe à travers un orifice limité en haut par
l’artère gastrique gauche et en bas par l’artère hépatique commune. Cet orifice constitue le foramen de
la bourse omentale.
16
17
18
19
20
Poursuivant son évolution, la bourse omentale constitue une poche qui s’étend sur toute l’étendue
de la face postérieure de l’estomac. Elle se termine au contact de la surface gastrique de la rate par un
petit diverticule, le récessus splénique. Elle s’invagine ensuite dans l’aire du cercle artériel de la grande
courbure (artères gastro-épiploïques) et s’étend en avant du côlon transverse et des anses grêles à la
manière d’un tablier, constituant le récessus omental inférieur. (Fig.08)
4- Changements d’orientation des branches du tronc cœliaque.
Les artères issues du tronc cœliaque, primitivement sagittales et en rapport avec le bord postérieur
et la face droite de l’estomac, vont suivre des changements d’orientation (Fig.09 A).
La rotation autour de l’axe vertical n’a pas d’influence sur le trajet des artères gastrique gauche et
hépatique commune, puisqu’elles croisaient la face droite de l’estomac et que la petite courbure reste
sur la ligne médiane ; par contre la rotation entraîne vers la gauche l’artère splénique solidaire de la
grande courbure (Fig.09 B).
La rotation autour de l’axe horizontal se traduit par un mouvement de bascule et de descente de
l’estomac. A la suite de ce mouvement, la paroi inférieure de la bourse omentale est bientôt accrochée
et soulevée par l’artère hépatique commune qui se porte, en avant, en haut et à droite. Il en résulte
la formation d’un repli péritonéal, saillant dans la bourse omentale, qui correspond au pli hépatopancréatique. (Fig.09 C).
L’estomac attire également en bas, en avant et à gauche l’artère gastrique gauche qui entraîne avec
elle un repli péritonéal, correspondant au pli gastro-pancréatique.
Les plis gastro-pancréatique et hépato-pancréatique circonscrivent avec la petite courbure
de l’estomac un orifice, le foramen de la bourse omentale. Cet orifice divise la bourse omentale en
deux parties, l’une droite, le vestibule omental ; l’autre gauche, la partie rétro-gastrique de la bourse
omentale.
C - Foie.
Le bourgeon hépatique apparaît vers la quatrième semaine sous forme d’un épaississement de
l’entoblaste de la paroi ventrale de l’anse duodénale. Ce bourgeon s’accroît rapidement mais sa partie
caudale reste rétrécie et prend le nom de conduit hépato-duodénal. (Fig. 9)
1- Bourgeon hépatique.
Le bourgeon hépatique envahit le septum transversum où il entraîne une fragmentation des veines
vitellines et ombilicales en de nombreux capillaires sanguins qui forment ultérieurement les sinusoïdes
hépatiques.
21
22
Les cellules entoblastiques du bourgeon hépatique donnent naissance aux lobules hépatiques et au
revêtement épithélial des voies biliaires intra-hépatiques. Le tissu conjonctif et hématopoïétique du foie
provient du mésenchyme splanchnique du septum transversum.
Le foie croît rapidement et remplit bientôt la majeure partie de la cavité abdominale. Les lobes
droit et gauche primitifs ont à peu près la même taille ; les lobes caudé et carré se développent comme
des subdivisions du lobe droit ; mais le lobe droit devient bientôt plus volumineux, ce qui explique
l’inclinaison en haut et à droite du foie.
A la neuvième semaine, le poids du foie représente approximativement 10 % du poids total du
corps. Ceci est dû en partie à la présence d’un grand nombre de sinusoïdes hépatiques, mais également
à la fonction hématopoïétique du foie.
L’activité hématopoïétique diminue progressivement au cours des deux derniers mois de la vie
intra-utérine et il ne persiste à la naissance que quelques petits îlots de cellules hématopoïétiques. Le
poids du foie ne représente plus alors que 5 % du poids total du corps.
Les pigments biliaires commencent à se former au cours du cinquième mois de la vie fœtale et
gagnent le duodénum par la voie biliaire principale, donnant au contenu du tube digestif une couleur
vert foncée, le méconium.
2- Conduit hépato-duodénal.
Le conduit hépato-duodénal émet au début de la cinquième semaine un petit diverticule latéral, le
bourgeon cystique, qui forme la vésicule biliaire et le conduit cystique.
* Le segment proximal du conduit hépato-duodénal, situé entre le conduit cystique et le foie, forme
le conduit hépatique commun.
* Le segment distal, situé entre le conduit cystique et le duodénum, forme le conduit cholédoque.
La partie inférieure de ce segment émet un petit diverticule, le bourgeon pancréatique ventral.
Par suite de la croissance et de la rotation de l’anse duodénale, le conduit cholédoque glisse
progressivement en arrière du duodénum et s’abouche finalement au niveau du bord dorsal de la
partie descendante du duodénum. (Fig.13)
3 - Mésogastre ventral.
L’accroissement rapide du foie au sein du mésogastre ventral divise ce méso en trois parties.
- La partie postérieure du mésogastre ventral forme le petit omentum qui unit le foie au bord
antérieur de l’estomac et à la partie supérieure de l’anse duodénale. Dans le bord libre de ce méso
chemine la voie biliaire, la veine porte et l’artère hépatique. (Fig.10)
Le petit omentum, primitivement sagittal et médian, se dispose progressivement dans le plan frontal
au fur et à mesure de l’ascension en haut et à droite du foie et l’horizontalisation de la petite courbure
de l’estomac.
23
- La partie antérieure du mésogastre ventral forme le ligament falciforme qui relie le foie à la
paroi abdominale antérieure et au diaphragme. Dans le bord inférieur de ce ligament chemine la veine
ombilicale gauche. (Fig.04)
- La partie intermédiaire du mésogastre ventral constitue le péritoine hépatique, qui tapisse la plus
grande partie du foie, à l’exception de la partie postérieure de la face diaphragmatique où le péritoine se
continue avec le ligament coronaire (Fig.11).
La lame supérieure du ligament coronaire longe le bord postéro-supérieur du foie et se continue
avec les deux lames du ligament falciforme.
La lame inférieure du ligament coronaire longe le bord postéro-inférieur du foie et se continue avec
les deux lames du petit omentum, au niveau de l’extrémité postérieure du sillon du conduit veineux.
A ses deux extrémités, le ligament coronaire devient effilé ; ses deux lames s’allongent graduellement
et s’appliquent, l’une sur l’autre, formant les ligaments triangulaires droit et gauche.
24
D - DuodEnum.
L’anse duodénale, légèrement convexe en avant et médiane, reçoit sa vascularisation artérielle du
tronc cœliaque et de l’artère mésentérique supérieure. Elle est reliée à la paroi abdominale postérieure par
le mésoduodénum dorsal. En avant, seule sa partie proximale est reliée à la paroi abdominale antérieure
par le mésoduodénum ventral. (Fig. 11)
Par suite de la rotation de l’estomac, l’anse duodénale pivote vers la droite, amenant sa face droite et
la face correspondante du mésoduodénum dorsal au contact de la paroi abdominale postérieure, à droite
de la ligne médiane. Ainsi la face primitivement droite du mésoduodénum dorsal devient postérieure,
tandis que la face gauche devient antérieure.
Simultanément à la torsion, l’extrémité distale de l’anse duodénale passe d’abord au-dessous puis
à gauche de l’artère mésentérique supérieure ; elle s’infléchit ensuite en haut amenant l’angle duodénojéjunal dans une position, située en haut et à gauche de l’entrée de l’artère mésentérique supérieure dans
le mésentère.
* La racine du mésoduodénum dorsal descend uniquement jusqu’à l’origine de l’artère mésentérique
supérieure ; mais le mésoduodénum dorsal suit l’enroulement de la partie distale du duodénum, audessous et à gauche de cette artère ; il en résulte l’apparition d’une partie de mésoduodénum dorsal à
gauche de la ligne médiane et en arrière du mésentère.
L’enroulement du duodénum et du mésoduodénum dorsal autour de l’artère mésentérique supérieure
fait qu’ils reposent :
- à droite de la ligne médiane, sur le péritoine pariétal postérieur, recouvrant les organes rétropéritonéaux ;
- en regard de la ligne médiane et au-dessous du l’artère mésentérique supérieure, sur l’aorte et la
racine du mésocôlon descendant ;
- à gauche de la ligne médiane, sur la face antérieure du mésocôlon descendant.
* La lumière du duodénum peut s’oblitérer de façon transitaire au cours de la sixième semaine ;
mais, normalement, elle se reperméabilise vers la huitième semaine.
E - PancrEas.
Le pancréas apparaît vers la cinquième semaine sous forme de deux bourgeons, le bourgeon
pancréatique dorsal et le bourgeon pancréatique ventral (Fig.13 ; 14).
1 - Bourgeon pancréatique dorsal.
Le bourgeon pancréatique dorsal se détache de la paroi postérieure de l’anse duodénale, un peu
au-dessus du bourgeon hépatique. Il prolifère activement dans le mésoduodénum dorsal et donne lieu à
25
une formation allongée, dirigée du duodénum vers la rate et centrée par un conduit excréteur, le conduit
pancréatique dorsal. Il forme la plus grande partie du pancréas à savoir la moitié supérieure de la tête,
le corps et la queue.
2 - Bourgeon pancréatique ventral.
Le bourgeon pancréatique ventral se développe à partir de l’angle inférieur du conduit
cholédoque.
Au cours du développement de l’anse duodénale, le bourgeon pancréatique ventral est attiré en
arrière et à gauche avec le conduit cholédoque ; il vient se placer en définitive dans le mésoduodénum
dorsal, juste au-dessous et en arrière du bourgeon pancréatique dorsal. Il forme le processus unciné et la
partie inférieure de la tête du pancréas.
3 - Fusion des bourgeons pancréatiques.
Au cours du développement ultérieur, le parenchyme ainsi que les conduits excréteurs des bourgeons
pancréatiques dorsal et ventral se fusionnent constituant le pancréas définitif.
* Le conduit pancréatique se développe à partir du conduit pancréatique ventral et de la partie
distale du conduit pancréatique dorsal.
* Le conduit pancréatique accessoire se forme à partir de la partie proximale du conduit pancréatique
dorsal.
Le conduit pancréatique s’abouche avec le conduit cholédoque dans la partie descendante du
duodénum au niveau de la papille duodénale majeure. Le conduit pancréatique accessoire s’ouvre au
niveau de la papille duodénale mineure.
L’absence de fusion des deux conduits s’observe dans 10 % des cas ; il subsiste alors deux voies
d’excrétions indépendantes.
Les îlots pancréatiques se différencient au cours du troisième mois de la vie fœtale. La sécrétion de
l’insuline commence approximativement vers le cinquième mois. Le taux d’insuline chez le fœtus est
indépendant du taux d’insuline chez la mère, et il est probable que la barrière placentaire ne laisse pas
passer l’insuline.
4 - Péritoine pancréatique.
Le pancréas se développe d’avant en arrière et de bas en haut, dans le mésoduodénum dorsal.
A la suite de la rotation de l’estomac et du duodénum et de leurs mésos, le pancréas se place dans
le plan frontal : la tête occupe la partie droite du mésoduodénum dorsal, tandis que le corps et la queue
s’allongent dans la partie gauche du mésoduodénum dorsal et empiètent un peu dans le mésogatre
dorsal. (Fig.12 ; 14).
26
27
28
29
F - Rate. Le bourgeon splénique apparaît à la cinquième semaine (10 mm) sous forme d’une condensation
mésenchymateuse dans l’épaisseur du mésogastre dorsal, entre la queue du pancréas et l’estomac. Elle
bourgeonne aux dépens de l’extrémité terminale de l’artère splénique (Fig.07).
La rate s’accroît rapidement pour prendre son aspect définitif au début de la vie fœtale ; elle divise
le mésogastre dorsal en trois parties.
- La partie postérieure qui s’étend de la queue du pancréas à la rate, forme le ligament pancréaticosplénique.
- La partie antérieure qui s’étend de la rate à la grande courbure de l’estomac forme le ligament
gastro-splénique.
- La partie intermédiaire, en relation intime avec la rate, forme le péritoine viscéral de la rate.
La rate est un organe hématopoïétique jusqu’à la fin de la vie fœtale. Quoiqu’il en soit, la production
de lymphocytes et de monocytes se poursuit pendant toute la vie.
G - Anse OMBILICALe.
L’anse ombilicale apparaît chez l’embryon de 5 mm sous forme d’une anse concave en arrière,
beaucoup plus longue que celle de l’anse duodénale. Elle est primitivement située dans le plan sagittal,
appendue à la paroi abdominale postérieure par un court méso, le méso-mésentéron, et irriguée par
l’artère mésentérique supérieure. Cette artère donne un grand nombre de branches collatérales à la
moitié supérieure de l’anse et uniquement trois branches pour la moitié inférieure (Fig.04).
On distingue à l’anse ombilicale un sommet d’où se détache le conduit vitellin qui fait communiquer
l’anse avec le sac vitellin ; et deux branches l’une proximale, oblique en bas et en avant, l’autre distale,
presque horizontale.
Le développement de l’anse ombilicale est caractérisé par son allongement rapide qui dépasse
l’accroissement du corps de l’embryon. Cette différence d’accroissement détermine, d’une part, une
hernie ombilicale, d’autre part, une torsion de l’anse ombilicale.
1- Hernie physiologique de l’anse ombilicale.
Du fait de l’allongement considérable de l’anse ombilicale, la cavité abdominale devient
temporairement trop petite pour contenir les anses intestinales qui, au cours de la sixième semaine
du développement, vont migrer dans le cœlome extra-embryonnaire : c’est une hernie ombilicale
physiologique visible de la sixième à la dixième semaine. (Fig.15).
30
31
2- Rotation de l’anse ombilicale.
Simultanément à son allongement, l’anse ombilicale entreprend une rotation dans le sens antihoraire
autour de l’artère mésentérique supérieure. Cette rotation est due à l’inclinaison à droite du duodénum
et à l’accroissement simultané et de sens contraire du duodénum et du métentéron.
L’amplitude de rotation de l’anse ombilicale atteint en définitive 270 degrés ; pour faciliter la
compréhension, il est commode de la décomposer en trois quarts de tour.
32
a- Premier quart de tour.
Le premier quart de tour survient vers la sixième semaine, au moment où l’embryon mesure environ
14 à 15 mm. Cette première rotation amène l’anse ombilicale dans le plan horizontal : la branche
proximale à droite et la branche distale à gauche (Fig.16 ; 17).
33
b- Deuxième quart de tour.
Le deuxième quart de tour survient vers la onzième semaine, au moment où le fœtus mesure 35 mm. Le
duodénum et le métentéron continuent à s’accroître en sens inverse ; l’anse ombilicale poursuit encore sa
rotation et se place à nouveau dans le plan sagittal, mais en sens inverse par rapport à sa position initiale. Cette
rotation amène la branche proximale de l’anse en bas et la branche distale en haut (Fig.18).
34
c- Troisième quart de tour.
Le troisième quart de tour survient vers la douzième semaine, au moment où le fœtus mesure 110
mm. La poussée contrariée du duodénum et du métentéron infligent à l’anse ombilicale une rotation
de 90 degrés (un quart de tour) si bien qu’elle se place à nouveau dans le plan frontal, mais la branche
proximale est à gauche, et la branche distale en haut et à droite. (Fig.19).
35
* La branche proximale va subir un allongement énorme et forme des anses sinueuses qui donneront
le jéjunum et une partie de l’iléum.
* La branche distale s’accroît modérément en restant rectiligne et donnera la partie inférieure de
l’iléum, le cæcum, l’appendice, le côlon ascendant et les deux tiers droits du côlon transverse.
A la fin de la rotation de l’anse ombilicale, le cæcum se trouve dans la région infra-hépatique. Delà,
il va descendre dans la fosse iliaque droite ; ainsi s’individualisent côlon ascendant, angle colique droit
et partie droite du côlon transverse.
3- Réintégration de l’anse ombilicale dans l’abdomen (réduction de la hernie).
Vers la fin du troisième mois, les anses intestinales commencent à réintégrer la cavité abdominale.
Le mécanisme de cette réintégration est probablement dû à la régression du mésonéphros, à la diminution
relative de la taille du foie et à l’expansion de la cavité abdominale. La partie proximale du jéjunum qui
est la première à effectuer sa réintégration passe en arrière de l’artère mésentérique supérieure et vient
se placer dans la partie gauche de l’abdomen.
Les anses suivantes se placent ensuite, successivement, chacune à droite de celle qui la précède. Le
cæcum est le dernier à effectuer sa réintégration. A la fin de la réintégration des anses intestinales, l’orifice ombilical se ferme ; le conduit vitellin,
atrophié, devient le pédoncule vitellin. La persistance de ce pédoncule chez l’adulte apparaît à 100
cm du cæcum et permet de reconnaître la jonction entre les branches proximale et distale de l’anse
ombilicale.
4- Cæcum et appendice vermiforme.
Au stade de 5 semaines (12 mm) une légère saillie apparaît sur le bord anti-mésentérique de la
branche distale de l’anse ombilicale, juste en arrière du sommet de l’anse, indiquant le bulbe cæcal ; ce
bulbe indique la démarcation entre l’intestin grêle et le gros intestin. L’extrémité distale du renflement
cæcal forme un étroit diverticule qui sera à l’origine de l’appendice vermiforme.
L’appendice s’allonge rapidement de sorte qu’au moment de la naissance, il constitue un long tube
borgne relativement plus long que chez l’adulte. (Fig.20).
L’appendice est sujet à des variations de position considérable ; au cours de la descente du cæcum,
l’appendice peut être tiré sous le cæcum (rétro-cæcal) ou sous le côlon (rétro-colique) et se fixe dans
ces positions dans environ 65 % des cas.
Après la naissance, l’inégalité de croissance des parois cæcales explique la situation médiale de
l’appendice vermiforme.
36
5- Modifications du méso-mésentéron au cours de la torsion intestinale.
Le méso-mésentéron subit de profondes modifications lors de la rotation de l’anse ombilicale
et l’apparition des flexuosités des anses grêles. En effet, il s’allonge suffisamment pour se prêter à
ces changements et s’enroule comme l’anse ombilicale autour de l’origine de l’artère mésentérique
supérieure. (Fig.16 à 19)
La partie du méso-mésentéron en rapport avec la branche proximale de l’anse ombilicale se déploie
après la torsion de l’anse, au-dessous et à gauche de l’artère mésentérique supérieure et devient le
mésentère du jéjunum et de l’iléum.
La partie du méso-mésentéron en rapport avec la branche distale de l’anse ombilicale s’étale après la
torsion de l’anse, au-dessus et à droite de l’artère mésentérique supérieure ; la partie droite en connexion
avec le côlon ascendant devient le mésocôlon ascendant ; la partie sus-jacente à l’artère constitue les
deux tiers droits du mésocôlon transverse. H- MEtentEron.
Le métentéron fait suite à l’anse ombilicale et s’étend jusqu’à la membrane cloacale. Il est
primitivement situé dans le plan sagittal et relié à la paroi abdominale postérieure, au-dessous de l’artère
mésentérique supérieure par le méso-métentéron. Il est vascularisé par l’artère mésentérique inférieure.
La partie caudale du métentéron se poursuit avec une zone élargie, le cloaque. Ce dernier se prolonge
en avant par l’allantoïde et répond en bas à une membrane didermique, formée par l’accolement de
l’ectoblaste et de l’entoblaste intestinal, la membrane cloacale. (Fig.15)
37
1- Côlon gauche et rectum.
La partie moyenne du métentéron et son méso, repoussés par le développement de l’anse ombilicale
vers la gauche, se placent dans le plan frontal, au contact de la paroi abdominale postérieure, formant
le côlon et le mésocôlon descendants. Ainsi la face primitivement droite du mésocôlon descendant
devient antérieure tandis que la face gauche devient postérieure. (Fig.19)
* La partie ilio-pelvienne du métentéron s’accroît rapidement et constitue, vers le troisième mois,
le côlon sigmoïde.
* L’extrémité proximale du métentéron s’accroît transversalement au-dessus de l’artère
mésentérique supérieure pour former le tiers gauche du côlon transverse.
* La coudure intestinale, située à l’union du côlon transverse et du côlon descendant forme
l’angle colique gauche.
* L’extrémité distale du métentéron reste dans le plan sagittal, rattachée à la paroi pelvienne
postérieure par un court méso ; elle formera le rectum et la partie supérieure du canal anal.
2-Méso-métentéron.
Le méso-métentéron repose sur le péritoine pariétal postérieur ; mais il s’enroule au-dessus
de l’artère mésentérique supérieure et se continue sans démarcation avec la partie du mésocôlon
transverse qui dérive du méso-mésentéron. (Fig.16 à 19)
* La partie supérieure du méso-métentéron constitue le tiers gauche du mésocôlon transverse.
* La partie inférieure du méso-métentéron forme le mésocôlon sigmoïde et le mésorectum.
* La partie intermédiaire du méso-métentéron constitue le mésocôlon descendant ; ce méso est
limité en haut par une ligne tendue de l’origine de l’artère mésentérique supérieure à l’angle colique
gauche.
I- Cloisonnement du cloaque.
A la fin de la quatrième semaine, une lame mésenchymateuse frontale apparaît entre l’allantoïde
et le métentéron, c’est le septum urorectal (Fig.21).
Ce septum descend progressivement en direction caudale en décrivant une courbure à concavité
antérieure et finit par se souder au cours de la sixième semaine à la membrane cloacale, en un point
qui va former le raphé périnéal.
38
Dès lors, le cloaque se trouve divisé en deux parties : l’une antérieure, l’autre postérieure.
- La partie antérieure forme le sinus urogénital primitif  ; elle se continue en avant avec l’allantoïde
et répond en bas à la partie antérieure de la membrane cloacale, devenue la membrane urogénitale.
- La partie postérieure forme le canal ano-rectal ; elle répond en bas par la partie postérieure de
la membrane cloacale, devenue la membrane anale.
Vers la septième semaine, la prolifération du mésenchyme autour de la membrane anale soulève
l’ectoblaste formant une dépression peu profonde, le proctodéum. Bientôt, la membrane anale, située
au fond de cette dépression se résorbe, faisant communiquer le canal anal avec la cavité amniotique.
J - Canal anal.
Le canal anal présente deux parties d’origine et de structure différentes : l’une muqueuse, qui
dérive du métentéron, formée par la zone columnaire et le pecten anal ; l’autre cutanée, qui dérive de
l’évolution du proctodéum, formée par la zone ano-cutanée.
♦ La zone columnaire correspond au tiers supérieur du canal anal. Elle est limitée en haut par la
ligne ano-rectale, et en bas par une ligne festonnée, la ligne pectinée.
♦ Le pecten anal correspond au tiers moyen du canal anal. Il est limité en haut par la ligne
pectinée ; et en bas par un sillon annulaire, la ligne ano-cutanée. Cette ligne indique le vestige de la
membrane anale.
♦ La zone ano-cutanée correspond au tiers inférieur du canal anal. Elle s’étend de la ligne anocutanée à la marge de l’anus. (Fig.22).
Les autres tuniques du canal anal dérivent du mésenchyme splanchnique avoisinant.
La vascularisation artérielle est assurée par l’artère mésentérique inférieure pour la zone
columnaire et le pecten anal, et par l’artère honteuse interne pour la zone ano-cutanée.
Le drainage veineux est tributaire du système porte pour la zone columnaire et le pecten anal, et
du système cave inférieur pour la zone ano-cutanée (anastomoses porto-caves).
Le drainage lymphatique est tributaire des lymphonœuds abdominaux pour la zone columnaire
et le pecten anal, et des lymphonœuds inguinaux pour la zone ano-cutanée.
39
40
III- ACCOLEMENTS PERITONEAUX.
Les accolements péritonéaux commencent à se produire au troisième mois de la vie fœtale. Ils sont
le résultat d’une loi fondamentale de l’évolution du péritoine : une séreuse immobile se trouvant au
contact permanent avec une autre séreuse finit par se souder à elle.
1- Accolement du mésogastre dorsal à la paroi.
Le feuillet postérieur du mésogastre dorsal s’unit au péritoine pariétal qui revêt la glande surrénale
et la partie médiale du rein gauche . La partie libre du mésogastre dorsal qui persiste, forme le ligament
gastro-phrénique ; ce ligament relie le fundus gastrique au diaphragme. (Fig.24).
41
2- Accolement du duodénum et du mésoduodénum.
La face postérieure de l’anse duodénale et du pancréas se soudent sur la plupart de son étendue au
péritoine pariétal postérieur. Cette fixation se fait du quatrième au sixième mois de la vie fœtale.
a- La partie de l’anse duodénale et le mésoduodénum, située à droite de la ligne médiane, se soudent
au péritoine pariétal postérieur par le fascia mésoduodénal droit, à l’exception de la région pylorique qui
demeure libre dans la cavité péritonéale ; cette région répond en arrière au récessus omental inférieur et
restera mobile autour d’une charnière formée par l’artère gastro-duodénale. (Fig.26)
b- La partie de l’anse duodénale, située à gauche de la ligne médiane, s’accole au mésocôlon
descendant par le fascia mésoduodéno-colique.
c- Le corps du pancréas et le mésoduodénum, situés à gauche de la ligne médiane s’accolent au
péritoine pariétal postérieur par le fascia mésoduodénal gauche. La queue reste libre et mobile, et reliée
au hile de la rate par un court méso, le ligament pancréatico-splénique (Fig.23).
42
43
3- Formation du foramen épiploïque.
Avant la soudure du duodénum et du mésoduodénum à la paroi postérieure, le vestibule omental
s’ouvrait dans la cavité péritonéale par un orifice, encadrée par le méso-hépato-cave en arrière et en
haut, et par l’artère hépatique commune en bas.
Après la soudure, cet orifice, appelé foramen épiploïque, devient limité (Fig.26):
- en avant, par le bord droit du petit omentum ;
- en arrière, par le bord droit de la veine cave inférieure, recouvert du péritoine pariétal
postérieur ;
- en haut, par le bord inférieur du lobe caudé du foie ;
- en bas, par le bord supérieur du fascia mésoduodénal droit.
4- Accolement des anses intestinales.
La fixation des anses intestinales débute vers la douzième semaine et se poursuit après la
naissance
a- Soudure du côlon et du mésocôlon ascendants.
Le côlon et le mésocôlon ascendants se soudent au péritoine pariétal postérieur par le fascia
mésocolique droit. Cette soudure qui débute au quatrième mois, commence le long du bord droit du
côlon ascendant et progresse de haut en bas et de dehors en dedans.
Le fascia mésocolique droit devient en définitive, limité :
* en haut, par une ligne tendue du point d’entrée de l’artère mésentérique supérieure dans le
mésentère à l’angle colique droit ; (Fig.25 ; 27)
* en dedans, par la racine du mésentère ;
* en dehors, par le bord latéral du côlon ascendant.
b- Péritoine du cæcum et de l’appendice vermiforme.
Le cæcum et l’appendice vermiforme sont entièrement revêtus de péritoine. Ils restent normalement
libres et mobile dans la cavité péritonéale.
Parfois, la face postérieure du cæcum se soude à la fosse iliaque. Dans ce cas, l’accolement
n’intéresse souvent qu’une partie de la face postérieure du cæcum, et la zone de soudure limite un
récessus rétro-cæcal, de forme et d’étendue très variables.
L’artère appendiculaire soulève un repli péritonéal entre l’iléum et l’appendice vermiforme, le
mésoappendice.
44
45
c- Mésentère.
Le mésentère reste libre et mobile dans toute son étendue et présente de nombreux replis dont
l’amplitude augmente du bord adhérent, ou racine, au bord libre, ou intestinal. Ces replis sont dus au fait
que le bord intestinal du mésentère s’allonge très vite comme le jéjuno-iléum qu’il relie à la paroi, tandis
que le bord adhérent s’accroît comme la paroi dorsale de l’abdomen. (Fig.25 ; 27)
L’accroissement de l’anse duodénale et la torsion de l’anse ombilicale repoussent l’extrémité supérieure
de la racine du mésentère ainsi que l’extrémité du jéjunum à gauche et au-dessus de l’origine de l’artère
mésentérique supérieure. C’est pour cela que la racine du mésentère commence à l’angle duodéno-jéjunal ;
elle longe ensuite en bas et à droite, le bord droit de la partie ascendante du duodénum ; puis elle descend
verticalement en passant en avant de la partie horizontale du duodénum ; elle se porte ensuite obliquement
en bas et à droite jusqu’à la jonction iléo-cæcale. La racine du mésentère contient en général l’artère
mésentérique supérieure et l’artère iléo-colique.
d- Soudure du côlon et du mésocôlon descendants.
Le côlon et le mésocôlon descendants s’accolent à la paroi abdominale postérieure par le fascia
mésocolique gauche ; le processus de coalescence commence en haut suivant une ligne menée de l’entrée
de l’artère mésentérique supérieure dans le mésentère, à l’angle colique gauche. Delà, la soudure progresse
vers le bas et s’arrête, dans le bassin, le long du bord latéral des vaisseaux iliaques. (Fig.25 ; 27)
e- Côlon sigmoïde.
Le côlon sigmoïde est entièrement recouvert de péritoine viscéral ; il reste libre et mobile dans la
cavité péritonéale, et relié à la paroi postérieure par le mésocôlon sigmoïde. (Fig. 25)
Le mésocôlon sigmoïde, en forme d’éventail, reste fixer à la paroi postérieure par deux racines.
* La racine latérale est oblique en haut et en dedans ; elle longe le bord latéral de l’artère iliaque
externe puis de l’artère iliaque commune gauches. Elle correspond au bord inférieur du fascia mésocolique
gauche.
* La racine médiane descend verticalement sur la ligne médiane ; elle correspond à la partie inférieure
du mésentère dorsal commun, sous-jacente au mésocôlon descendant.
* Les deux racines se réunissent au niveau du flanc gauche de la bifurcation aortique, suivant un angle
aigu ouvert en bas et à gauche. Elles délimitent avec le mésocôlon sigmoïde et le péritoine pariétal pelvien,
un large espace péritonéal ouvert en bas, la fosse intersigmoïde.
Le sommet de la fosse intersigmoïde présente fréquemment un orifice qui mène à un diverticule
péritonéal, situé le long du flanc gauche de la bifurcation aortique, le récessus intersigmoïdien. Ce récessus
résulte d’un défaut d’accolement d’une étroite zone du mésocôlon descendant au péritoine pariétal.
46
47
f- Côlon et mésocôlon transverses.
Le côlon transverse est entièrement recouvert de péritoine viscéral ; il est libre et mobile dans la
cavité péritonéale, et relié à la paroi postérieure par le mésocôlon transverse. (Fig.25)
Le mésocôlon transverse est formé par la partie, du mésentère dorsal commun, comprise entre les
deux lignes qui unissent le point d’entrée de l’artère mésentérique supérieure dans le mésentère, aux
angles coliques droit et gauche. Il présente deux bords et deux faces.
a- Le bord viscéral se confond avec la face postérieure du côlon transverse, où les deux feuillets
péritonéaux s’écartent, l’un de l’autre, pour former le péritoine viscéral du côlon transverse.
b- Le bord pariétal constitue la racine du mésocôlon transverse. Cette racine s’étend suivant une
ligne oblique en haut et à gauche. Elle croise successivement la partie descendante du duodénum et la
face antérieure de la tête du pancréas ; puis elle surcroise l’angle duodéno-jéjunal, et longe ensuite le
bord inférieur du corps du pancréas. Elle se termine sur le diaphragme au-dessous de la rate où elle se
confond le ligament phrénico-colique gauche.
5- Récessus omental inférieur.
Primitivement, le récessus omental inférieur est constitué par deux lames péritonéales l’une
ascendante, l’autre descendante.
- La lame descendante, issue du mésogastre dorsal, repose sur la face antérieure du mésocôlon,
puis sur le côlon transverse et se prolonge en bas au-devant des anses intestinales.
- La lame ascendante, en continuité avec la précédente, remonte en avant d’elle pour se fixer sur le
bord inférieur du bulbe duodénal et de la grande courbure gastrique. Fig.08)
Au cours du développement ultérieur, la partie inférieure du récessus omental inférieur s’oblitère
par coalescence des quatre feuillets séreux en présence de telle sorte que le clivage n’est plus possible,
même chez l’enfant, constituant le grand omentum (Fig.24).
En avant et au-dessus du côlon, la lame descendante, se soude à la face antérieure du côlon et du
mésocôlon transverse ; la lame ascendante, tendue entre l’estomac et le côlon transverse, prend alors le
nom de ligament gastro-colique.
A gauche et au-dessous de la rate, le récessus omental inférieur émet un diverticule qui s’oblitère
secondairement et s’accole au péritoine colique et au péritoine pariétal diaphragmatique, constituant le
ligament phrénico-colique gauche.
De la même manière se forme en regard de l’angle colique droit le ligament phrénico-colique
droit.
48
Au-dessus du mésocôlon transverse et à droite de la ligne médiane, le grand omentum s’unit
au feuillet antérieur du mésoduodénum qui recouvre la tête du pancréas et la partie descendante du
duodénum formant, le fascia prépancréatique supramésocolqiue. (Fig.26)
Ultérieurement le grand omentum se charge de graisse par endroit ; ailleurs, il devient pellucide,
parfois déhiscent.
49
ŒSOPHAGE ABDOMINAL
L’œsophage abdominal s’étend de l’hiatus œsophagien du diaphragme au cardia. Il se projette
en arrière depuis la partie moyenne de la vertèbre thoracique T10 à la partie moyenne de la vertèbre
thoracique T11. Il mesure environ 2 cm de longueur.
♦ La face antérieure est recouverte par le péritoine et répond à la face diaphragmatique du foie, sur
laquelle elle marque l’empreinte œsophagienne. Le nerf vague gauche ainsi que ses rameaux cardiofundiques descendent sur la face antérieure de l’œsophage abdominal sous le péritoine viscéral.
♦ La face postérieure est dépourvue de péritoine et s’appuie directement sur le pilier gauche du
diaphragme. La glande surrénale gauche est située un peu au-dessous de l’œsophage. Le nerf vague droit
ainsi que ses rameaux cardio-fundiques descendent sur la face postérieure de l’œsophage abdominal.
Par l’intermédiaire du diaphragme, l’œsophage abdominal répond en arrière et à droite, à l’aorte
thoracique deescendante
♦ Le bord gauche répond en haut, au ligament triangulaire gauche du foie. Le péritoine œsophagien
se continue le péritoine pariétal qui revêt le diaphragme et avec le feuillet inférieur du ligament
triangulaire gauche.
♦ Le bord droit est longé par le petit omentum. Les deux feuillets de cet épiploon s’écartent l’un
de l’autre le long du bord droit de l’œsophage ; le feuillet antérieur se continue le péritoine antérieur de
l’œsophage ; le feuillet postérieur se réfléchit à droite sur la paroi abdominale postérieure en regard du
lobe caudé du foie.
♦ La vascularisation artérielle de l’œsophage abdominal est assurée par des branches de l’artère
gastrique gauche et des branches de l’artère phrénique inférieure gauche.
♦ La vascularisation veineuse de l’œsophage abdominal est assurée par les veines œsophagiennes,
tributaires de la veine gastrique gauche, la veine phrénique inférieure gauche et la veine hémi-azygos.
50
ESTOMAC
L’estomac est un segment dilaté du tube digestif, étendu de l’œsophage au duodénum. Il est destiné
au stockage et au brassage des aliments.
1- Situation.
L’estomac est presque entièrement situé à gauche de la ligne médiane : ses deux tiers supérieurs
occupent l’hypochondre gauche ; son tiers inférieur, l’épigastre. Il dépasse rarement le plan subcostal :
c’est donc un organe thoraco-abdominal.
2- Dimensions.
L’estomac, moyennement distendu, mesure 25 cm de longueur, 12 cm de largeur et 8 cm d’épaisseur
; sa capacité moyenne varie de 1 à 2 litres ; mais l’estomac est très extensible et ces dimensions varient
beaucoup avec l’état de réplétion.
I- Configuration extErNe.
L’estomac a la forme d’un J majuscule avec une partie verticale et une partie horizontale. (Fig.28)
A - Partie verticale.
La partie verticale comprend les deux tiers environ de la longueur de l’estomac. Elle est oblique
en bas, à droite et en avant et s’étend du flanc gauche de la vertèbre thoracique T10 au bord supérieur
gauche de la vertèbre lombaire L3. Elle présente trois segments : le cardia, le fundus gastrique et le
corps de l’estomac.
♦
Le cardia correspond au segment supérieur droit de l’estomac. Il est situé à la hauteur de la
vertèbre thoracique T11, et unit le corps gastrique à l’œsophage abdominal.
♦
Le fundus gastrique correspond au pôle supérieur de l’estomac. Il est séparé du cardia par
l’incisure cardiale ; et du corps de l’estomac, par un plan horizontal passant par le bord supérieur du
cardia. Il apparaît en radiologie, sur un sujet debout, sous forme d’une image gazeuse plus ou moins
importante, d’où l’expression clinique et radiologique de poche à air gastrique.
♦ Le
corps de l’estomac correspond à la partie moyenne de l’estomac. Il se rétrécit de haut en bas
et se continue par la partie pylorique.
51
52
B - Partie HORIZONTALE.
La partie horizontale s’enroule à distance sur la face antéro-latérale droite des vertèbres lombaires
L1 et L2, suivant une direction oblique en haut, à droite et en arrière. Elle comprend deux parties : la
partie pylorique (subdivisée en deux segments : l’antre pylorique et le canal pylorique) et le pylore.
♦
L’antre pylorique fait suite au corps de l’estomac, suivant un angle aigu, l’incisure angulaire,
située à la hauteur de la vertèbre lombaire L1. Il correspond à la partie dilatée et déclive de la partie
pylorique.
♦ Le canal pylorique fait suite à l’antre pylorique. Il est disposé obliquement en haut, à droite et en
arrière, et correspond à la partie rétrécie de la partie pylorique.
♦
Le pylore correspond à la jonction du canal pylorique avec le duodénum. Il est marqué par un
sillon annulaire, le sillon duodéno-pylorique.
C - DIVION FONCTIONNELLE.
L’estomac présente sur le plan fonctionnel deux parties : l’une statique, l’autre dynamique.
♦
La partie statique de l’estomac est constituée par le fundus gastrique et la partie supérieure du
corps. Elle se dilate au cours du remplissage gastrique.
♦
La partie dynamique de l’estomac est constituée par la partie inférieure du corps et la partie
pylorique. Elle est impliquée dans le brassage et l’évacuation gastrique.
D - Faces et bords de l’estomac.
L’estomac présente deux faces : l’une antérieure, l’autre postérieure, plus ou moins convexes suivant
le degré de réplétion de l’organe.
Les deux faces sont séparées, l’une de l’autre, par deux courbures : l’une droite, concave, la petite
courbure de l’estomac, dans laquelle siège la plupart des cancers de l’estomac, l’autre gauche, convexe,
la grande courbure de l’estomac.
La forme générale de l’estomac est sujette à de très nombreuses variations selon l’âge, le sexe, la
forme du thorax, la position, les habitudes alimentaires et l’état de réplétion.
III- Texture et configuration interne de l’estomac.
Les parois de l’estomac sont constituées par quatre tuniques superposées de dedans en dehors : la
muqueuse, la sous-muqueuse, la musculeuse et la séreuse (Fig. 29).
53
1- Muqueuse.
La muqueuse est rouge, épaisse et plissée ; elle est en plus parsemée de petites saillies polygonales
de 3 à 4 mm, les aires gastriques. Ces saillies, à l’inverse des plis, ne disparaissent pas à la distension.
Deux gros plis longent la petite courbure de l’estomac : l’un antérieur, l’autre postérieur ; ils forment
une gouttière étendue du cardia au pylore, le canal gastrique. Ce canal dirige mécaniquement le bol
alimentaire vers la partie pylorique. Cette disposition anatomique explique la fréquence des ulcères de
la petite courbure de l’estomac.
Le contact des aliments avec la partie pylorique provoque la sécrétion de gastrine. Cette hormone
stimule la sécrétion de l’acide chlorhydrique par la muqueuse du fundus et du corps de l’estomac.
On peut donc diminuer la sécrétion acide en enlevant la partie inférieure de l’estomac (principe de la
gastrectomie pour ulcère gastrique).
L’œsophage, tapissé de muqueuse malpighienne, est en contact avec la zone acide ; mais il est
protégé par le cardia. La défaillance cardiale s’accompagne d’un reflux gastro-œsophagien qui entraîne
des lésions plus ou moins graves de la muqueuse selon l’importance du reflux (œsophagite peptique).
2- Sous-muqueuse.
La sous-muqueuse est constituée de tissu conjonctif lâche, contenant les vaisseaux sanguins et
lymphatiques, ainsi que les nerfs destinés à la muqueuse.
3- Musculeuse.
La musculeuse, très puissante, est constituée par trois couches : une couche superficielle, formée
de fibres longitudinales, parallèles aux courbures gastriques ; une couche moyenne, composée de fibres
circulaires, épaissie en sphincter au niveau du pylore ; et une couche interne, constituée de fibres obliques
qui irradient de l’incisure cardiale à la grande courbure.
4- Séreuse.
La séreuse, mince et luisante, correspond au péritoine viscéral.
IV- Orifices de l’estomac.
L’estomac communique en haut avec l’œsophage par l’orifice du cardia et en bas avec le duodénum
par l’orifice pylorique (Fig.29).
♦ L’orifice du cardia présente une forme ovalaire à grand axe oblique en bas et à droite ; il est situé
entre le fundus gastrique et l’extrémité supérieure de la petite courbure.
En regard de l’incisure cardiale, l’orifice du cardia présente un repli muqueux, la valvule cardiale.
54
Cette valvule contribue à prévenir le reflux gastro-œsophagien, en s’appliquant contre la petite courbure
en cas d’hyperpression intragastrique.
♦ L’orifice pylorique est un véritable canal circulaire de 1,5 cm de diamètre environ. Il est muni d’un
repli muqueux, la valvule pylorique ; cette valvule est soulevée par un épaississement de la musculeuse
pylorique, le sphincter pylorique.
55
V - Rapports de l’estomac.
A - Rapports pEritonEaux.
Le péritoine viscéral entoure la presque totalité de l’estomac et se dispose en deux lames, l’une
antérieure, l’autre postérieure. Ces deux lames se continuent le long de la petite courbure de l’estomac
avec le petit omentum qui relie l’estomac au foie. (Fig.30).
De même au niveau de la grande courbure, les deux lames se continuent en haut, avec le ligament
gastro-splénique qui relie le segment vertical de la grande courbure au hile de la rate ; et en bas, avec
le ligament gastro-colique qui relie le segment horizontal de la grande courbure au côlon transverse.
La face postérieure du fundus reste dépourvue de péritoine viscéral. A ce niveau, les deux lames
péritonéales de l’estomac se réfléchissent sur le diaphragme et constituent le ligament gastro-phrénique.
Dans l’épaisseur de ce ligament, le fundus gastrique est étroitement uni au diaphragme par du tissu
fibreux dense.
Dans l’ensemble, l’estomac est mobile dans la cavité péritonéale, mais bien amarré aux organes de
voisinage et particulièrement à l’œsophage abdominal qui maintien solidement le cardia en place. Ces
rapports expliquent la rareté de volvulus gastrique.
B - Rapports avec les organes.
1- Face antérieure.
La face antérieure de l’estomac présente des rapports différents selon les régions. (Fig.31 ; 32)
♦ La face antérieure du fundus répond par l’intermédiaire du péritoine pariétal et du diaphragme, à
la plèvre, à la face inférieure du poumon gauche et au péricarde. Ce dernier rapport explique les troubles
fonctionnels cardiaques de l’aérophagie.
Le lobe gauche du foie s’interpose plus ou moins entre le diaphragme et le fundus gastrique.
♦ La
face antérieure du corps de l’estomac répond par l’intermédiaire du péritoine pariétal et du
diaphragme, au récessus pleural costo-diaphragmatique gauche ; cette zone produit une hypersonorité
à la percussion. La partie inférieure du corps déborde l’arc costal et entre en rapport avec la paroi
abdominale antérieure.
Le lobe gauche du foie s’interpose plus ou moins entre le diaphragme et le corps de l’estomac.
♦ La
♦
face antérieure de la partie pylorique répond à la paroi abdominale antérieure.
La partie pylorique et la partie subcostale du corps sont les seules zones palpables de
l’estomac.
56
57
58
2- Face postérieure.
La racine du mésocôlon transverse croise la face postérieure du corps et de la partie pylorique de
l’estomac.
♦
La face postérieure du fundus est étroitement unie au diaphragme par le ligament gastro-
phrénique. (Fig.30 ; 33)
♦ La
partie supramésocolique de la face postérieure de l’estomac répond par l’intermédiaire de la
bourse omentale, et de haut en bas : au pilier gauche du diaphragme, à la glande surrénale gauche, à la
partie supérieure du rein gauche, au corps et à la queue du pancréas, et aux vaisseaux spléniques.
La face postérieure de l’estomac répond encore par l’intermédiaire de la bourse omentale et des
ligaments gastro-splénique et pancréatico-splénique à la surface gastrique de la rate.
♦
La partie inframésocolique de la face postérieure de l’estomac répond par l’intermédiaire du
récessus omental inférieur, à l’angle duodéno-jéjunal et aux premières anses jéjunales.
3- Petite courbure.
La petite courbure de l’estomac est réunie au foie par le petit omentum ; elle répond encore, à
travers la bourse omentale à l’aorte abdominale, au tronc cœliaque et au plexus cœliaque.
4- Grande courbure.
* Le segment fundique de la grande courbure de l’estomac est relié au diaphragme par le ligament
gastro-phrénique. (Fig.30)
* Le segment vertical est relié au hile de la rate par le ligament gastro-splénique.
* Le segment horizontal est relié au côlon transverse par le ligament gastro-colique.
5- Cardia.
Le cardia est situé à la hauteur de la vertèbre thoracique T11, à 2 cm à gauche de la ligne médiane.
Il se projette en avant sur le septième cartilage costal gauche.
* En arrière, le cardia répond au nerf vague droit, et au pilier gauche du diaphragme.
* En avant, le cardia répond au nerf vague gauche, et au lobe gauche du foie.
* à gauche, le cardia répond à l’incisure cardiale.
59
60
6- Pylore.
Le pylore est situé à la hauteur de la vertèbre lombaire L1, à 3 cm à droite de la ligne médiane.
* En arrière, le pylore répond par l’intermédiaire du récessus omental inférieur, à la tête du pancréas et à
l’artère gastro-duodénale.
* En avant, le pylore répond au lobe carré du foie ;
* En bas, le pylore répond au ligament gastro-colique et au côlon transverse ;
* En haut, le pylore répond au petit omentum.
V - Vascularisation de l’estomac.
A - ArtEres.
1- Artère gastrique gauche.
L’artère gastrique gauche est la plus grêle (2 à 3 mm) des trois branches du tronc cœliaque. Elle est destinée
à l’estomac, à l’œsophage abdominal, au petit omentum et, accessoirement, au lobe gauche du foie. (Fig.34)
a- Origine.
Elle naît normalement du tronc cœliaque, à la hauteur du bord inférieur de la vertèbre thoracique T12 ; plus
rarement, elle peut naître de l’artère splénique ou de l’artère hépatique ou directement de l’aorte abdominale.
b- Trajet.
L’artère gastrique monte d’abord en haut et à gauche, appliquée par le péritoine pariétal sur le pilier gauche
du diaphragme. Après un court trajet, elle se porte en bas, à gauche et en avant, décrivant une courbure à
concavité inférieure qui soulève un pli péritonéal, le pli gastro-pancréatique. Elle atteint ainsi la petite courbure
de l’estomac, un peu au-dessous du cardia où elle se divise en deux rameaux gastriques, l’un antérieur, l’autre
postérieur.
c- Branches collatérales.
L’artère gastrique gauche fournit des rameaux épiploïques destinés au petit omentum, l’artère hépatique
accessoire gauche et des artères cardio-œsophagiennes.
- L’artère hépatique accessoire gauche est inconstante (20 % des cas) ; elle se rend au lobe gauche du foie
par la partie haute du petit omentum ; exceptionnellement cette branche peut être la seule artère hépatique.
- Les artères cardio-œsophagiennes antérieure et postérieure se détachent de la crosse de l’artère gastrique
gauche ; elles se distribuent aux faces antérieure et postérieure du cardia et de l’œsophage abdominal.
61
d- Branches terminales.
Les deux rameaux gastriques antérieur et postérieur descendent le long de la petite courbure ; ils
donnent des branches antérieures et postérieures pour les parois correspondantes de l’estomac.
Ils se terminent en s’anastomosant avec les rameaux gastriques correspondants de l’artère gastrique
droite, branche de l’artère hépatique propre, formant l’arc artériel de la petite courbure.
2- Artère gastrique droite.
L’artère gastrique droite se détache habituellement de l’artère hépatique propre au pied du pédicule
hépatique ; plus rarement, elle peut naître de l’artère hépatique commune. Elle descend ensuite dans
l’épaisseur du petit omentum, en avant de la veine porte et de l’artère hépatique commune, jusqu’au
bord supérieur du canal pylorique où elle se divise en deux rameaux gastriques, l’un antérieur, l’autre
postérieur. Ces rameaux longent la petite courbure de l’estomac et s’anastomosent avec les rameaux
gastriques homologues de l’artère gastrique gauche, pour constituer l’arc artériel de la petite courbure.
Elle fournit un rameau à la face antérieure du bulbe duodénal et plusieurs rameaux aux faces
antérieure et postérieure de la petite courbure gastrique.
3- Artère gastro-épiploïque droite.
L’artère gastro-épiploïque droite se détache de l’artère gastro-duodénale au-dessous du bulbe
duodénal et avant de la tête du pancréas. Elle donne l’artère infraduodénale pour la partie supérieure
du duodénum ; puis elle chemine de droite à gauche dans l’épaisseur de la lame ascendante du grand
omentum (ligament duodéno-gastro-colique), où elle longe un peu à distance la grande courbure de
l’estomac. (Fig.34)
Elle se termine en un point variable, en s’anastomosant avec l’artère gastro-épiploïque gauche,
branche de l’artère splénique, pour constituer l’arc artériel de la grande courbure.
Elle fournit des rameaux ascendants gastriques qui se distribuent aux faces antérieure et postérieure
de l’estomac, et des rameaux descendants épiploïques pour le grand omentum.
4- Artère gastro-épiploïque gauche.
L’artère gastro-épiploïque gauche se détache de l’extrémité latérale de l’artère splénique. Elle
chemine d’abord dans le ligament pancréatico-splénique ; puis elle se rend à l’estomac par le ligament
gastro-splénique. Elle descend ensuite dans l’épaisseur de la lame ascendante du grand omentum
(ligament gastro-colique), où elle longe un peu à distance, la grande courbure de l’estomac (1 à 2 cm).
Elle s’anastomose par inosculation avec l’artère gastro-épiploïque droite, pour constituer l’arc artériel
de la grande courbure de l’estomac.
Elle fournit des rameaux ascendants gastriques qui se distribuent aux faces antérieure et postérieure
de l’estomac, et des rameaux descendants épiploïques pour le grand omentum.
62
5- Artères gastriques courtes.
Les artères gastriques courtes, au nombre de 2 à 6 en moyenne, se détachent de l’artère splénique
ou de ses rameaux terminaux. Elles gagnent, par le ligament gastro-splénique, la partie supérieure de la
grande courbure de l’estomac. Elles se distribuent aux faces antérieure et postérieure du fundus et de la
partie adjacente du corps de l’estomac.
L’artère gastrique postérieure est la plus volumineuse des artères gastriques courtes. Elle se
distribue à la face postérieure du fundus et de la partie adjacente du corps de l’estomac.
63
6- Artère phrénique inférieure gauche.
L’artère phrénique inférieure gauche se détache de la face antérieure de l’aorte abdominale juste
au-dessous de l’hiatus aortique. Elle se dirige obliquement en haut, en dehors et en avant, appliquée
sur le pilier gauche du diaphragme. Elle croise la face postérieure de l’œsophage abdominal, et se
divise à gauche de l’hiatus œsophagien en deux rameaux principaux, l’un médial, l’autre latéral qui se
distribuent à la partie gauche du diaphragme.
Elle fournit des rameaux œsophagiens, destinés à la face postérieure de l’œsophage abdominal.
*** Dans la paroi gastrique, les artères sont largement anastomosées dans la sous-muqueuse,
ménageant une bonne vascularisation à la tranche de section lors des gastrectomies.
B- Veines.
1- Veine gastrique gauche.
La veine gastrique gauche naît au niveau de la petite courbure par deux rameaux gastriques :
l’un antérieur, l’autre postérieur qui se réunissent en un tronc commun, un peu au-dessous du cardia.
(Fig.35)
La veine suit d’abord le trajet inverse de l’artère gastrique gauche jusqu’à la région cœliaque,
en décrivant une courbure à concavité inférieure. Elle croise ensuite la face antérieure de l’aorte
abdominale au-dessus de l’origine du tronc cœliaque ; puis elle longe le bord supérieur de l’artère
hépatique commune, en décrivant une deuxième courbure à concavité supérieure. Elle se termine sur
le bord gauche du segment épiploïque de la veine porte. Elle reçoit des rameaux gastriques et cardioœsophagiens.
Par l’intermédiaire de ses rameaux œsophagiens, elle s’anastomose avec la veine hémi-azygos,
tributaire de la veine cave supérieure et avec la veine phrénique inférieure gauche, tributaire de la veine
cave inférieure (anastomoses porto-caves).
2- Veine gastrique droite.
La veine gastrique droite naît au niveau de la petite courbure par deux rameaux gastriques, antérieur et
postérieur, qui sont anastomosés avec les rameaux gastriques homologues de la veine gastrique gauche ;
ces rameaux se réunissent en un tronc commun, au-dessus du pylore.
La veine suit d’abord le trajet inverse de son artère ; puis elle croise la face antérieure de l’artère
gastro-duodénale. Elle décrit dans son ensemble une deuxième courbure à concavité supérieure et
se termine sur la face antérieure de la veine porte, au-dessus de l’abouchement de la veine gastrique
gauche.
64
65
3- Veines gastriques courtes.
Les veines gastriques courtes sont généralement grêles et en nombre variable. Elles viennent du fundus
gastrique, en suivant le trajet inverse des artères homonymes ; elles se terminent en partie dans la veine
splénique, en partie dans ses branches d’origine.
La veine gastrique postérieure est la plus volumineuse des veines gastriques courtes. Elle collecte le sang
veineux de la face postérieure du fundus et de la partie adjacente du corps de l’estomac.
4- Veine gastro-épiploïque gauche.
La veine gastro-épiploïque gauche représente la branche afférente la plus volumineuse de la veine
splénique. Elle naît par inosculation avec la veine gastro-épiploïque droite, en un point variable de la grande
courbure ; elle suit le trajet inverse de l’artère homonyme et se jette dans la veine splénique, en avant de la queue
du pancréas. Elle reçoit par sa concavité des veines gastriques et par sa convexité des veines épiploïques.
5- Veine gastro-épiploïque droite.
La veine gastro-épiploïque droite naît à la partie moyenne de la grande courbure de l’estomac par
inosculation avec la veine gastro-épiploïque gauche. Elle suit d’abord le trajet inverse de son artère
homonyme ; puis elle s’incline en bas et en dedans et s’engage dans la loge duodéno-pancréatique où elle
croise la face antérieure de la tête du pancréas. Elle se termine, en du processus unciné, sur le bord droit de la
veine mésentérique supérieure. Parfois, elle s’unit avec la veine colique droite pour constituer la veine gastrocolique.
Elle reçoit des rameaux gastriques, des rameaux duodénaux, des rameaux épiploïques venus du grand
omentum et des rameaux pancréatiques. Elle s’anastomose avec la veine pancréatico-duodénale antérieure.
6- Veine phrénique inférieure gauche.
La veine phrénique inférieure gauche draine le sang veineux de la face postérieure de l’œsophage
abdominal ; elle se rend à la veine cave inférieure.
C - Vaisseaux et lymphOnœuds.
Les vaisseaux lymphatiques de l’estomac empruntent trois voies principales : gastrique, splénique et
hépatique. Ils aboutissent tous aux lymphonœuds cœliaques. (Fig. 36)
1- Territoire gastrique gauche.
Les lymphonœuds gastriques gauches se répartissent en deux groupes : un groupe disposé autour du
cardia, et un groupe adjacent à la petite courbure et à l’artère gastrique gauche. Ils drainent le cardia et les
deux tiers supérieurs de la petite courbure de l’estomac. Ils se rendent aux lymphonœuds cœliaques.
66
2- Territoire splénique.
Les lymphonœuds spléniques sont disposés autour de l’artère splénique et de l’artère gastroépiploïque gauche, et dans le hile de la rate. Ils drainent le fundus et la partie adjacente de la grande
courbure de l’estomac. Ils se rendent aux lymphonœuds cœliaques.
67
3- Territoire hépatique.
Les lymphonœuds hépatiques sont disposés autour des branches collatérales de l’artère hépatique.
Ils comprennent deux groupes l’un supérieur, l’autre inférieur.
♦ Les lymphonœuds gastriques droits drainent le tiers inférieur de la petite courbure. Ils rejoignent
les lymphonœuds hépatiques puis les lymphonœuds cœliaques.
♦ Les lymphonœuds gastro-épiploïques droits drainent les deux tiers inférieurs de la grande courbure.
Ils rejoignent les lymphonœuds pyloriques (infrapyloriques, rétropyloriques et suprapyloriques), puis
les lymphonœuds hépatiques, puis les lymphonœuds cœliaques.
♦ Les territoires lymphatiques de l’estomac n’ont pas de frontière franche ; cette disposition explique
la diffusion des cancers de l’estomac d’une région à une autre. Les cellules malignes gagnent le foie par
les lymphonœuds du pédicule hépatique et les nœuds supraclaviculaires par le conduit thoracique.
V - Innervation.
L’estomac possède une double innervation sympathique et parasympathique. (Fig.37)
A- Innervation parasympathique.
Les rameaux parasympathiques proviennent des nerfs vagues.
1- Nerf vague gauche
Le nerf vague gauche descend sur la face antérieure de l’œsophage abdominal et du cardia sous
le péritoine viscéral. Il longe le versant antérieur de la petite courbure de l’estomac jusqu’à la partie
pylorique où il se termine à 7 cm du pylore par 2 à 3 ramifications à la manière d’une patte d’oie.
Il fournit des rameaux hépatiques, cardio-fundiques et gastriques.
a- Rameaux hépatiques.
Le nerf vague fournit à la hauteur du cardia 3 ou 4 rameaux hépatiques qui traversent obliquement en
bas et à droite le petit omentum. Ils rejoignent le pédicule hépatique et donnent naissance à des branches
ascendantes qui s’enfoncent dans le hile du foie ; et à des branches descendantes qui accompagnent
l’artère gastrique droite, et se distribuent à la partie pylorique de l’estomac et au duodénum.
68
b- Rameaux cardio-fundiques.
Les rameaux cardio-fundiques, au nombre de 3 à 4, se détachent du tronc nerveux au-dessus du
cardia ; ils se distribuent à la face antérieure du cardia et du fundus gastrique.
c- Rameaux gastriques.
Les rameaux gastriques, au nombre de 3 à 4, se détachent du tronc nerveux le long de la petite
courbure ; ils se distribuent à la face antérieure du corps de l’estomac.
2- Nerf vague droit
Le nerf vague droit est plus volumineux que le nerf vague gauche ; il croise la face postérieure de
l’œsophage abdominal ; puis il longe le versant postérieur de la petite courbure de l’estomac jusqu’à
la partie pylorique où il se termine à 7 cm du pylore par 2 à 3 ramifications à la manière d’une patte
d’oie.
Il fournit des rameaux des cardio-fundiques et gastriques et un rameau cœliaque.
a- Rameau cœliaque.
Le rameau cœliaque, volumineux, se détache du nerf vague au-dessous de l’hiatus œsophagien ; il
se dirige obliquement en bas et en dedans sous le péritoine postérieur de la bourse omentale. Il se divise
un peu au-dessus du tronc cœliaque en deux rameaux secondaires qui se jettent sur les cornes médiales
des ganglions cœliaques.
b- Rameaux cardio-fundiques.
Les rameaux cardio-fundiques, au nombre de 3 à 4, se détachent du tronc nerveux au-dessus du
cardia ; ils se distribuent à la face postérieure du cardia et du fundus gastrique.
c- Rameux gastriques.
Les rameaux gastriques, au nombre de 3 à 4, se détachent du tronc nerveux le long de la petite
courbure ; ils se distribuent à la face postérieure du corps de l’estomac
69
70
3- Caractères particuliers des rameaux gastriques.
Les rameaux gastriques des deux nerfs vagues présentent deux caractères particuliers.
* Ils présentent une individualité propre et ne contractent pas d’anastomoses entre eux ; il n’existe
donc pas de plexus gastrique au niveau de la petite courbure.
* Ils s’enfoncent très vite dans la paroi gastrique et n’apparaissent jamais sous la séreuse au-delà
d’une ligne passant sensiblement par le milieu des faces antérieure et postérieure de l’estomac.
Les nerfs vagues maintiennent sous leur dépendance la motricité et la sécrétion gastrique ainsi que
la sensibilité douloureuse. Pour ces raisons, il est indispensable de pratiquer une vagotomie tronculaire
bilatérale et une pyloroplastie au cours des ulcères gastro-duodénaux.
B- INNERVATION SYMPATHIQUE.
Les rameaux sympathiques proviennent du plexus cœliaque. Ils forment trois plexus, gastrique
gauche, hépatique et splénique qui accompagnent les branches du tronc cœliaque. Ces plexus forment avec
les rameaux gastriques des nerfs vagues trois pédicules, disposés autour des courbures de l’estomac.
♦
Le pédicule de la petite courbure est formé par les rameaux gastriques des nerfs vagues et du
plexus gastrique gauche.
♦ Le
pédicule duodéno-pylorique provient de quelques rameaux récurrents du plexus hépatique. Il
accompagne l’artère gastrique droite.
♦
Le pédicule gastro-épiploïque provient des plexus splénique et hépatique. Il accompagne les
artères gastro-épiploïques, le long de la grande courbure.
71