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Angio-TDM : apport des modalités de
reconstructions à la compréhension de
l'anatomie des artères bronchiques
A Khalil
R Dhiab
A El Amri
C Bornier
L Jarboui
M-F Carette
*Service de radiologie
APHP; Hôpital Tenon
Objectifs pédagogiques
Connaître les protocoles d'acquisitions d'angioTDM volumiques (angio-TDMV) pour la
visualisation des artères bronchiques.
Connaître les limites de cet examen
Connaître les modalités de visualisation et de
traitement d'images pour rendre plus attractive
l'anatomie des artères bronchiques.
Vascularisation systémique bronchique
Artères bronchiques
La circulation nourricière poumon
A l’état normal:
Naissance:
Face antérieure de l’ATD, en regard de la bronche souche gauche.
Chaque arbre bronchique: 3 artères bronchiques, supérieure, moyenne ou
lingulaire et une inférieure.
Trajet:
Les artères supérieure, moyenne ou lingulaire cheminent en arrière, au
dessus et en dehors de l’arbre bronchique.
L’artère bronchique inférieure chemine en dessous et en dedans de
l’arbre bronchique
Taille:
La circulation bronchique est grêle avec des capacités considérables
d’adaptation.
origine: 1,5 mm
lobaire:0,75 - 0,50 mm
Protocole d’acquisition d’angio-TDMV
Débit : 3,5 mL/sec
Quantité :
Contraste: 80 mL
Serum:
50 mL
Direction :
Cranio-caudale
Partition : 0,75 mm
Pitch : 1
Mode de visualisation
L’examen est à visualiser:
En fenêtre parenchymateuse en coupes fines pour
localiser le saignement (absence d’intérêt pour la
visualisation des artères bronchiques)
En fenêtre médiastinale:
En maximum d’intensité de projection (MIP) dans les
trois plans de l’espace pour la visualisation des axes
vasculaires
Rendu de volume: dans les cas complexes
La fenêtre parenchymateuse
La fenêtre médiastinale
La première coupe a regardée est celle passant par la crosse de l’aorte. S’il existe un vaisseaux
médiastinal, il faut chercher une AB ectopique haute. Chez cette patiente hypertrophie des ABs
(diamètre >1,5 mm dans le médiastin, flèches).
La fenêtre médiastinale
Les artères bronchiques a destinée lobaires supérieures ont un trajet au dessus de
la bronche.
Reconstruction en rendu de volume dans
le plan coronal de 15 mm d’épaisseurs.
Vue postérieure
Vue latérale
T. bronchointercostal
droit
Image en 3D de rendu de volume montrant
les rapports des artères bronchiques et de
l’aorte thoracique avec l’arbre trachéobronchique.
Vue antérieure
Anévrysme
d’hyperdébit
À l’origine
d’une AB
gauche
Etude d’angioTDMV
dans la détection des artères bronchique
Rétrospective
Station de traitement d’image
MIP 3mm
Rendu de volume
Artère bronchique:
Artère systémique pénétrant par
le hile pulmonaire
Type de visualisation: reconstruction en
MIP de 3 mm d’épaisseur dans les 3 plans
de l’espace (Sagittal, A; Coronal, B et
axial, C). Bonne visualisation d’une AB
naissant du plancher de la crosse de
l’aorte (flèche) et d’un tronc bronchointercostal droit (têtes de flèches).
Analyse angio-TDMV
Artère bronchique orthotopique
Artère bronchique orthotopique: Origine
normale.
Aorte thoracique (T5-T6): paroi antérieure
ou antéro-latérale.
Tronc broncho-intercostal droit
Le tronc broncho-intercostal droit (TBICD) naît
de la paroi latérale ou postéro-latérale droite
de l’origine de l’aorte thoracique. Il se divise
en un tronc intercostale (une ou plusieurs
artères intercostales supérieures de la
première à la quatrième artère intercostale
droite) et un tronc bronchique. Le tronc
bronchique donne la vascularisation
systémique du lobe supérieur droit dans tous
les cas. Ce tronc peut donner la
vascularisation du lobe moyen ou du lobe
inférieur droit.
Le danger réside dans la possibilité d’un rameau
médullaire antérieur provenant de l’artère
intercostale (ce rameau est non visualisable
en angio-TDMV).
Reconstruction en MIP de 15 mm d’épaisseur
montrant un TBICD (flèche) et les artères
bronchiques (tête des flèches).
Analyse angio-TDMV
Artère bronchique ectopique
Artère bronchique ectopique ont un trajet médiastinal, elles pénètrent le poumon par le hile:
Crosse de l’aorte
Aorte thoracique descendante basse (T7 - T8)
Tronc artériel brachio-céphalique
L’artère sub-clavière
Le tronc thyro-bicervico-scapulaire ou cervico-thoracique
L’artère thoracique interne
L’artère carotide commune gauche
L’artère vertébrale
Les artères coronaires
Artère bronchique droite
naissant de l’artère sub-clavière
droite (flèches).
Résultats en angio-TDMV chez 126 patients
Artère bronchique (AB)
Nombre
% (126)
Tronc broncho-interconstal droit
91
72,2
Tronc bronchique commun
68
54,0
Tronc bronchique gauche
33
26,2
AB supérieure gauche
24
19,0
AB inférieure gauche
31
24,6
Tronc bronchique droit
6
4,8
AB supérieure droite
3
2,4
AB inférieure droite
15
11,9
Tronc bronchique commun complet
7
5,6
Autres
5
4,0
Total
283
2,2 A/patient
Résultats en angio-TDMV chez 126 patients
Artère bronchique atypique
Artère bronchique atypique:
Au niveau de l’aorte
Au-dessous ou au-dessus du niveau classique
Du plancher de la crosse aortique.
Elle réclame l'utilisation d'une sonde particulière permettant de pouvoir
"racler" ce plancher de l'aorte (coronaire gauche)
Résultats en angio-TDMV chez 126 patients
Artères bronchiques ectopiques
n = 60 (60/283= 21,2%)
Nombre patient
n = 55 (55/126 = 43,6%)
5 patients avec 2 artères bronchiques ectopiques
Ostium des AB ectopiques:
La crosse de l’aorte (atypique)
Artère intercostale
Tronc broncho-intercostal gauche
Tronc broncho-intercostal droit-gauche
Branche de l’artère sub-clavière
Artère sub-clavière
n = 45 (45/60)
n=5
n=1
n = 4*
n=7
n=3
* Tronc commun donnant la naissance quelques mm après sa naissance à une
artère bronchiques gauche et à un tronc broncho-intercostal droit.
TBIC Droit-Gauche
A
TBIC droit-gauche (A), naissance
d’une artère bronchique gauche (têtes
de flèches) de la face antérieure de ce
tronc passant ensuite en dessous de la
crosse aortique. La corrélation en
rendu de volume (B) et en
angiographie standard (C).
B
C
ABSD
ABM
ABID
ABSG
ABIG
L’étude des rapports anatomiques entre les artères bronchiques et l’arbre trachéo-bronchique
sont très utiles pour un radiologue interventionnel. En effet, le trajet des artères bronchiques
dans le hile au dessus ou en dessous de la bronche souche permet de savoir si l’artère est a
destinée lobaire supérieure, inférieure ou moyenne. Pour obtenir des images associant ces
deux structures, nous extrairons chaque structure isolément en rendu de volume 3D puis nous
fusionnons ces deux volumes. ABSD: A. Bronchique supérieure droite; ABID: A. Bronchique
inférieure droite; ABSG: A. Bronchique supérieure gauche; ABIG: A. Bronchique inférieure
gauche
Vue antérieure
Vue postérieure
TBICD
TBD
ABSD
ABSG
ABM
ABM
ABID
ABIG
ABID
ABSD: A. Bronchique supérieure droite; ABID: A. Bronchique inférieure droite; ABM: A.
Bronchique moyenne; ABSG: A. Bronchique supérieure gauche; ABIG: A. Bronchique
inférieure gauche; TBICD: Tronc broncho-intercostal droit; TBD: Tronc bronchique droit
Reconstruction dans le plan frontal en MIP de 5 mm d’épaisseur montre le
trajet de l’artère bronchique supérieure droite (flèches) naissant d’un TBICD
et d’une AB supérieure gauche (flèches). Ces deux artères passent au dessus
des bronches souches. Les artères bronchiques à destinées des lobes
inférieurs passent sous les bronches souches (têtes de flèches). A noter la
présence d’anastomose entre les AB et le tronc coeliaque (flèches blancs)
Origine d’un tronc
bronchique
commun et
l’anastomose entre
le tronc cœliaque
et les AB.
Rendu de volume en 3D avec couleur différente entre l’aorte et ces branches et l’arbre
trachéo-bronchique. Cette technique de visualisation permet de mettre en évidence
une AB ectopique naissant du pied de l’artère sub-clavière gauche, d’un tronc
broncho-intercostal droit, d’un tronc broncho-intercostal gauche et d’une artère
bronchique gauche. L’ensemble de ces artères sont hypertrophiées en raison des
dilatations de bronches bi basales.
TBICD
TBG
ABSD
ABSG
ABM
ABM
ABIG
ABSD
La vascularisation bronchique chez ce patient est normale, elle est assurée par un tronc
broncho-intercostal (TBICD) donnant un tronc bronchique droit (AB supérieure et inférieure
droite), une artère bronchique moyenne (ABM) et un tronc bronchique gauche (TBG). Les
AB naissant du TBICD ont un trajet antérieur et vers le bas et en dehors. L’ABM nait de la
paroi antéro-latérale gauche de l’aorte thoracique .
Limites de l’examen
La limitation majeure est l’absence de visualisation du rameau spinal antérieur de
la région cervico-thoracique +++++
L’autre limitation anatomique est la visualisation des anastomoses bronchobronchique et broncho-systémique de petites tailles.
L’apnée n’est pas obligatoire, l’examen est de qualité suffisante pour analyser
l’origine des ABs. Néanmoins en cas d’apnée l’examen sera de meilleur
qualité. En cas de doute sur la qualité de l’apnée, il vaut mieux demander au
patient de respire calmement et de faire l’acquisition
Irradiation: l’état des malades est grave, le problème d’irradiation est secondaire
Insuffisance rénale non dialysé: A discuter avec le réanimateur (ces patients sont
très athéromateux chez qui l’angio-TDMV trouve son intérêt majeur)
Femme enceinte: En cas d’indication d’embolisation, Il vaut mieux faire l’angioTDMV, on évite ainsi des séries d’artériographie et de scopie inutile.
Reconstruction en rendu de volume
Chez une patiente de 92 ans en respiration libre.
A noter la qualité du rendu
de volume, la visualisation
des artères bronchiques
(flèches) naissant de la paroi
inférieure de la crosse de
l’aorte.
Cet examen nous a été de
grande
utilité
pour
l’embolisation en raison de
la tortuosité de l’aorte et des
calcifications
athérmoateuses (*).
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Messages à retenir
L'anatomie des artères bronchiques est très variable.
Le danger est représenté par l'axe spinal antérieur
cervico-dorsal représentant la limitation majeure de
l’angio-TDMV.
Bien regarder autour de la crosse sur les coupes axiales
pour éliminer la naissance ectopique des AB des
troncs supra-aortiques.
Conclusion
Angio-TDMV et artères bronchiques:
Détection des AB ectopiques
Précision de l’origine des AB orthotopiques KT plus facile
(athérome)
AB naissant de la crosse aortique plutôt orthotopique
Fréquence plus élevée des AB gauches naissant des AIC
Importance des modalités de traitement des images pour la
compréhension de l’anatomie descriptive des artères bronchiques
notamment dans le médiastin et le hile proximal.
Limites:
Surtout l’absence de visualisation de l'axe spinal antérieur cervicodorsal.