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Interventionnel sous scanner :
Osez de nouvelles positions !
E. de Kerviler, C. de Bazelaire, A. Pluvinage, M. Chapellier-Canaud, A. Scemama, J. Frija,
Service de Radiologie, hôpital Saint-Louis, Paris
1
Introduction

Le nombre de procédures sous scanner augmente.

Les voies d’abord classiques sont bien maîtrisées et
permettent de se lancer sans risque.

Mais certaines lésions, de par leur situation ou leur
environnement font encore hésiter le radiologue interventionnel.

L’anatomie est enseignée en décubitus dorsal.

La majorité des scanners diagnostiques est aussi réalisé
dans cette position avec les bras levés et en inspiration.

Cependant, il existe une plasticité et une mobilité non négligeable des
structures anatomiques qui dépend de la position des patients.

Le but de ce e-poster est de montrer comment un bon positionnement
peut considérablement simplifier une biopsie.
2
Le poumon
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Cas N°1
Biopsie d’une masse pulmonaire du lobe supérieur droit (*).
Scanner de repérage réalisé en procubitus les bras levés.

*
Problème : Trajectoire postérieure à priori plus
simple, bloquée par la scissure ().
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Cas N°1
Biopsie d’une masse pulmonaire du lobe supérieur droit (*).

*
Problème : Trajectoire postérieure à priori plus
simple, bloquée par la scissure ().
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Solution : retourner le patient et utiliser une
voie antérieure pour éviter la scissure et
réduire le risque de pneumothorax.
Cas N°2
Patient greffé rénal, biopsie d’une masse pulmonaire LID (*).
Scanner de repérage réalisé en procubitus, les bras levés et en inspiration profonde.
*
Problème : Trajectoire bloquée par une cote, la
scapula (clic) et la scissure ().
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Cas N°2
Patient greffé rénal, biopsie d’une masse pulmonaire LID (*).
*
Problème : Trajectoire bloquée par une cote, la
scapula (clic) et la scissure ().
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Solution : Baisser le bras droit pour déplacer la
scapula vers l’arrière et ouvrir une fenêtre
intercostale.
Le médiastin
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Cas N°3
Masse médiastinale antérieure (*).
Scanner de repérage réalisé en décubitus les bras levés.


*
Problème 1 : La ligne de jonction antérieure
() est trop fine et ne permet pas un abord de
la lésion (*).
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Cas N°3
Masse médiastinale antérieure. (*)


*
Problème 1 : La ligne de jonction antérieure
() est très fine et ne permet pas un abord de
la lésion (*).
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Solution 1 : L’abaissement des 2 bras et
l’inspiration neutre permet d’élargir la ligne de
jonction antérieure en déplaçant le médiastin
vers l’avant, et de libérer un passage.
Cas N°4
Masse médiastinale antérieure. (*)
*

Problème 2 : Le débatement est dangereux car
il y a l’artère pulmonaire () en arrière de la
masse (*).
11
Cas N°4
Masse médiastinale antérieure. (*)
*

Problème 2 : Le débattement est dangereux
car il y a l’artère pulmonaire () en arrière de
la masse (*).
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Solution 2 : En tournant légèrement le patient
le médiastin bascule (), dégage les structures
dangereuses et augmente le débattement de
l’aiguille.
Cas N°5
Masse sous carinaire.
Scanner de repérage en procubitus, bras levés.

Aorte
Oesophage
Masse
Problème : Malgré la mise en procubitus, il
n’existe pas de passage entre l’œsophage () et
l’aorte ()
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Cas N°5
Masse sous carinaire.

*
Problème : Malgré la mise en procubitus, il
n’existe pas de passage entre l’œsophage () et
l’aorte () pour accéder à la masse (*).
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Solution : Le décubitus latéral élargit l’espace
entre l’aorte (qui reste fixe) et l’œsophage (qui
bascule avec le reste du médiastin) et libère
l’accès à la lésion.
Cas N°6
Masse médiastinale moyenne (*).
Le scanner diagnostique réalisé bras au dessus de la tête et en inspiration.
*
Problème : Le sternum (rouge) couvre la ligne
de jonction antérieure () et ne permet pas un
abord antérieure de la lésion (*). On pourrait
néanmoins discuter un abord trans-sternal.
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Cas N°6
Masse médiastinale moyenne (*).
*
Problème : Le sternum couvre la ligne de
jonction antérieure () et ne permet pas un
abord antérieure de la lésion (*).
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Solution : Le décubitus latéral droit décale la
languette pulmonaire antérieure vers la droite
(effet de la gravité sur le médiastin) et libère un
passage.
Cas N°7
Adénopathie latéro-trachéale supérieure droite (jaune)
Scanner diagnostique réalisé bras levés et en inspiration profonde.
Problème : L’abord antérieur n’est pas gêné
par le poumon mais par l’interposition du plan
veineux (bleu) et l’aorte (rouge).
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Cas N°7
Adénopathie latéro-trachéale supérieure droite (Jaune)
Problème : L’abord antérieur n’est pas gêné
par le poumon mais par l’interposition du plan
veineux (bleu)t l’aorte (rouge).
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*de Bazelaire et al. AJR 2009 ; 193 :W144-8
Solution : Le décubitus latéral fait glisser le
plan veineux par rapport à l’aorte. L’utilisation
d’un introducteur à bout mousse* permet de
trouver sans risque le passage.
Cas N°8
Biopsie d’une masse du hile pulmonaire droit. Scanner diagnostique réalisé bras levés et en inspiration
profonde.
Problème : L’abord trans-parenchymateux est
possible mais peu élégant. Il n’y a pas d’abord
évident par le médiastin.
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Cas N°8
Biopsie d’une masse du hile pulmonaire droit
Problème : L’abord trans-parenchymateux est
possible mais peu élégant. Il n’y a pas d’abord
évident par le médiastin.
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Solution : Le patient est placé en oblique puis
en décubitus latéral droit. L’introducteur à bout
mousse permet ensuite de naviguer dans la
graisse médiatinale jusqu’à la lésion.
Dans l’abdomen
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Cas N°9
Biopsie d’une lésion surrénalienne droite (jaune).
Scanner de repérage en procubitus, bras levés.
Problème : Malgré le procubitus, il n’y a pas de
passage entre la vertèbre (bleu) et le diaphragme
en raison de l’interposition du cul de sac pleural
droit (rouge) pour accéder à la masse (jaune).
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Cas N°9
Biopsie d’une lésion surrénalienne droite (jaune).
Problème : Malgré le procubitus, il n’y a pas de
passage entre la vertèbre (bleu) et le diaphragme
en raison de l’interposition du cul de sac pleural
droit (rouge) pour accéder à la masse (jaune).
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Solution : La mise en décubitus latéral droit
permet de fermer le cul de sac pleural droit et
d’accéder à la masse.
Cas N°10
Biopsie d’une lésion de la surénale droite (*).
*
Problème 1 : L’abord antérieur en procubitus est
trop long et risqué (tronc coeliaque (rouge),
pancréas (orange)).
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*
Problème 2 : L’abord postérieur en décubitus peut
être gêné par le cul de sac pleural (vert).
Cas N°10
Biopsie d’une lésion rénale polaire supérieure droite (*).
*
Problème 2 : L’abord postérieur en décubitus peut
être gêné par le cul de sac pleural.
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Solution : Les bras baissés et l’expiration
permettent de fermer le cul de sac pleural droit
et d’accéder à la masse.
Cas N°11
Biopsie d’une lésion surrénalienne droite (*).
*
Problème : L’abord postéro-latéral droit entre le
rein (bleu) et le foie (brun) est risqué si l’on ne
dispose pas d’introducteur à bout mousse.
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Cas N°11
Biopsie d’une lésion surrénalienne droite (*).
*
Problème : L’abord postéro-latéral droit entre le
rein (bleu) et le foie (brun) est risqué si l’on ne
dispose pas d’introducteur à bout mousse.
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Solution : Elargissement de l’espace interhépato-rénal par le positionnement oblique.
Quiz
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Quiz N°1
Biopsie d’une masse paratrachéale inférieure droite avec hypermétabolisme en TEP-TDM.
Comment abordez vous cette cible?
*
29
Solution
Biopsie d’une masse paratrachéale inférieure droite avec hypermétabolisme en TEP-TDM.
TEP-TDM diagnostique réalisée en décubitus, bras levés.


*
Problème : Pour l’abord antérieur, la ligne de
jonction antérieure () est cachée derrière le
sternum. L’abord postérieur est gêné par la
trachée (*).
.
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Solution : Le décubitus latéral droit fait
basculer le médiastin vers la droite et permet
un abord parasternal droit. L’introducteur à
bout mousse fait le reste du travail.
Quiz N°2
Patient adressé pour une cryoablation d’un cancer du pole supérieur du rein droit (jaune).
Comment abordez-vous la lésion?
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Solution
Patient adressé pour une cryoablation d’un cancer du pole supérieur du rein droit.
Scanner de repérage réalisé en procubitus, bras levés.
Problème : Il existe une hyperaération des
deux culs de sac pleuraux en procubitus.
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Solution : L’utilisation astucieuse du décubitus
latéral permet d’accéder à la lésion sans
traverser la plèvre
Quiz N°3
Patient adréssé pour la biopsie d’une masse médiastinale antérieure (*).
Comment abordez-vous la lésion?
*
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*
Solution
Patient adréssé pour la biopsie d’une masse médiastinale antérieure (*).
Scanner diagnostique réalisé les bras levés en inspiration profonde.
*
Problème : La ligne de jonction antérieure ()
est trop fine et ne permet pas un abord de la
lésion (*).
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*
Quiz N°3
Masse médiastinale antérieure (*).
*
Problème : La ligne de jonction antérieure ()
est trop fine et ne permet pas un abord de la
lésion (*).
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*
Solution : L’abaissement des 2 bras permet
d’élargir la languette pulmonaire et de libérer
un passage.
Quiz N°4
Biopsie d’une masse surénalienne gauche (*).
Comment abordez-vous la lésion?
*
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Solution
Biopsie d’une masse surénalienne gauche (*).
Scanner de repérage en procubitus.
*
Problème : L’abord postérieur est gêné par le
cul de sac pleural gauche (orange), le rein
gauche (vert), et l’aorte (rouge).
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Quiz N°5
Biopsie d’une masse surénalienne gauche (*).
*
Problème : L’abord postérieur est gêné par le
cul de sac pleural gauche (orange), le rein
gauche (vert), et l’aorte (rouge).
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Solution : Rotation du rein gauche et de la
surrénale lors du passage en position oblique.
Pour conclure…

Faites preuve de souplesse
!
« Ne sombrez pas dans la monotonie ! Par devant, par
derrière, sur le côté … Laissez place à votre imagination … »
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Cas N°8
Biopsie d’une adénopathie coeliaque (*). On peut discuter un abord
antérieur en vidant l’estomac ou un abord postérieur.
*
Problème : L’abord postérieur en décubitus peut
être gêné par le cul de sac pleural (vert).
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*
Cas N°8
Biopsie d’une adénopathie coeliaque (*).


*
Problème : L’abord postérieur en décubitus peut
être gêné par le cul de sac pleural gauche (vert).
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Solution L’abord postérieur des lésions sous
diaphragmatiques en décubitus dépend de la
largeur de l’espace paravertébral ().
.
.