PHS = Plexus

RVUAGM – Innervation pelvi-périnéale
11/02/2015
WINNICKI Camille
CR : INGHILTERRA Jérôme
RVUAGM
Pr.PIRRO
14 pages
Innervation pelvi-périnéale
Note :
PHS = Plexus Hypogastrique Supérieur
PHI = Plexus Hypogastrique Inférieur
A. Introduction
L'innervation pelvi-périnéale est une innervation particulièrement complexe et finalement assez mal connue.
Cette innervation est végétative et somatique, sur le plan moteur et sensitif. Elle est responsable à la fois de la
continence des différents réservoirs pelviens et de la vidange/exonération de ces mêmes organes pelviens (qui
sont la vessie en avant, le rectum en arrière et éventuellement l'utérus au moment de l'accouchement)
L'innervation pelvienne est quasiment exclusivement végétative et dépend donc des systèmes sympathiques et
parasympathiques.
Cette innervation pelvienne est principalement sous l'action des plexus hypogastriques inférieurs ( PHI) qui
sont des lames nerveuses situées latéralement par rapport au rectum.
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Plan
A. Introduction
B. Plexus hypogastrique supérieur
C. Rapports rétro-péritonéaux des structures nerveuses
D. Plexus hypogastrique inférieur
E. Systématisation de l'innervation des organes pelviens
F. Possibilités lésionnelles de l'innervation pelvienne
G. Imagerie

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Vue antérieure
1. Rectum
2. Sphincter de l'anus
3. Plexus hypogastrique inférieur
4. Plexus hypogastrique supérieur
5. Bifurcation aortique
6. Aorte abdominale
7. Racines ventrales sacrées
8. Fibres parasympathiques des racines sacrées
9. Nerf hypogastrique droit
Latéralement au rectum, se trouvent les plexus hypogastriques inférieurs (3), ils sont constitués
principalement de fibres sympathiques et parasympathiques.
Les fibres sympathiques proviennent du plexus hypogastrique supérieur (4) (situé au niveau de la
bifurcation aortique) : il va donner deux nerfs qui sont les nerfs hypogastriques (9) droit et gauche et qui vont
gagner les PHI.
Les fibres parasympathiques (8) du PHI proviennent des racines ventrales sacrées S2, S3, S4 (7) qui
sont principalement somatiques).
Les PHI sont donc sympathique et parasympathique. Ils vont donner des fibres pour les organes pelviens
principalement. Ces fibres sont principalement dirigées vers les organes pelviens pour permettre la vidange et la
contraction du réservoir. Il y a également des fibres dirigées vers les sphincters notamment au niveau des
sphincters lisses (rectum et vessie)
Toute la chirurgie carcinomateuse pelvienne moderne est basée sur le concept de préservation nerveuse et donc
le respect de ces plexus hypogastriques notamment le inférieur.
Grande particularité à connaître entre le système nerveux volontaire et le système nerveux
involontaire ( = végétatif) :
Pour le système volontaire : l'innervation est différente pour les muscles agonistes et antagonistes. Par
exemple, l'innervation pour la flexion de l'avant bras se fait par le nerf musculo-cutané alors que pour
l'extension elle se fait par le nerf radial.
Pour le système nerveux végétatif : Un même muscle va être la cible de 2 innervations différentes
(sympathique et parasympathique), notamment une qui va favoriser la vidange et l'autre la réplétion.
La différence entre ces deux systèmes est donc que le somatique a des cibles différentes alors que le végétatif a
la même cible pour deux innervations différentes.
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B. Plexus hypogastrique supérieur :
Vue antérieure du rachis thoracique : le plexus hypogastrique supérieur
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Vue antérieure rachis thoracique : le plexus hypogastrique supérieurs
1. Promontoire ( disque intervertébral entre L5-S1 )
2. Arcade du muscle psoas
3. Arcade du muscle carré des lombes
4. Pilier de l'aorte ( Le droit s'insère sur L1, L2, L3 et le gauche sur L1/L2)
5. Ligament arqué médian (niveau disque T11/T12)
6. Faisceau oesophagien
7. Aorte
8. Artère illiaque primitive
9. Tronc coeliaque
10. Artère mésentérique supérieure
11. Artère mésentérique inférieure
12. Artère rénale droite
13. Artère rénale gauche
14. Plexus hypogastrique supérieur
15. Chaine lombaire sympathique
16. Ganglions sympathiques
17. Ganglion de la chaine sacrée sympathique
18. Ganglions coeliaques ( semi-lunaires)
19. Nerfs grands splanchniques
20. Ganglions mésentériques supérieurs
21. Ganglions aortico-rénaux
22. Nerf petit splanchnique / Nerf splanchnique imus
Le PHS est situé en avant et juste en dessous de la bifurcation aortique.
Il recouvre la région du promontoire et reçoit des fibres provenant du plexus pré-aortique et des
ganglions splanchniques lombaires.
L'arcade du muscle psoas (3) s'insère sur le corps de L2 et se termine sur le sommet du processus transverse de
L1. En dehors du muscle psoas se place l'arcade du muscle carré des lombes (4). On remarque également les
faisceaux œsophagiens notamment le pilier droit (7).
L'aorte (8) se termine au niveau de L4 où elle se bifurque en deux artères iliaques primitives droite et gauche.
Les collatérales les plus volumineuses de l'aorte abdominale sont :
•Au niveau des collatérales antérieures viscérales
◦Tronc coeliaque (10) en Th12 qui est la première à naitre
◦L'artère mésentérique supérieure (11) au niveau de L1 (grosse artère d'environ 1cm de
diamètre )
◦L'artère mésentérique inférieure (12) au niveau de L3, beaucoup plus petite.
•Au niveau des collatérales latérales
◦ Artères rénales droite (13) et gauche (14) naissent en L1, la droite étant plus basse que
la gauche à cause du décalage entre le rein droit (plus bas) et le gauche.
Ce PHS (15) est une lame nerveuse (très peu systématisée) qui va recevoir des fibres sympathiques qui
proviennent de la chaine lombaire sympathique (16) (faisant suite à la chaine thoracique). Celle-ci peut, soit
traverser le diaphragme en passant sous l'arcade du psoas, soit passer dans l'interstice du faisceau œsophagien.
La configuration la plus classique (cf schéma) : Le sympathique arrive dans la région rétro péritonéale en
passant sous l'arcade du muscle psoas. Cette chaine sympathique a des renflements nerveux appelés ganglions
sympathiques (17) (terme anatomique) qui sont des structures nerveuses (à ne pas confondre avec les nœuds
lymphatiques appelés aussi ganglions en clinique).
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Il y a normalement 4 ou 5 ganglions sympathiques lombaires. Cette chaine sympathique passe en arrière des
vaisseaux iliaques pour se continuer par la chaine sympathique sacrée (18). Souvent le 5eme ganglion
sympathique situé sous l'artère iliaque se continue par la chaine sympathique sacrée.
Ces ganglions sympathiques lombaires vont donner des fibres pour le PHS notamment le 3e et 4e ganglion.
Un petit peu plus haut, on retrouve les ganglions sympathiques situés le long de l'aorte abdominale dont les
ganglions cœliaques (19) droit et gauche qui ont une forme classique semi-lunaire. Ces ganglions coeliaques
reçoivent les fibres sympathiques du sympathique thoracique par les nerfs grands splanchniques (20).
A connaître car ils véhiculent la sensibilité des douleurs du pancréas (Ces nerfs, en cas de cancer de pancréas
non curable, sont détruits chirurgicalement ou injectés. Leur destruction a un effet antalgique très important).
On retrouve également des ganglions mésentériques supérieurs ainsi que des ganglions aortico-rénaux,
autour de l'origine des artères rénales. Ces deux types ganglionnaires reçoivent des fibres sympathiques
provenant du thoracique lombaire par des nerfs splanchniques : nerf petit splanchnique ou splanchnique
imus ainsi qu' un lascis nerveux entre les différentes structures ganglionnaires.
Sous la mésentérique supérieure, il va y avoir un encroisement de fibres végétatives jusqu'au PHS. Les 1er et
2eme ganglions vont donner des fibres pour le plexus nerveux pré aortique.
Il faut donc retenir qu'il n'y a aucune systématisation très nette, tout ce système nerveux végétatif se situe en
avant de l'aorte abdominale, il provient de la chaine sympathique lombaire et de la chaine thoracique et va se
continuer en bas par le Plexus hypogastrique supérieur.
Le PHS est ainsi majoritairement sympathique.
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