Stroke in the pocket

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STROKE IN THE POCKET
TABLE DES MATIERES
Prise en charge du patient AVC dans la phase prehospitalier 4
Prise en charge du patient au Service des Urgences (SU) 4
PROTOCOLE DE THROMBOLYSE 4-6
TRI DES PATIENTS EN FONCTION DU DELAI D'APPARITION DES SYMPTOMES 7
ALGORITHME DE PRISE EN CHARGE AVC AUX URGENCES 8
ALGORITHME DE PRISE EN CHARGE AVC HEMORRAGIQUE AUX URGENCES 9
PROTOCOLES THROMBOLYSE (CARTES 1 ET 2) 10-11
CAS PARTICULIERS DE THROMBOLYSE 12-13
UTILISATION D'UN STENT LORS DE THROMBOLYSE ET SON TRAITEMENT 13-14
TRAITEMENT ET SURVEILLANCE PENDANT ET APRES LA THROMBOLYSE 14-15
TRANSFERT D'UN PATIENT D'UN AUTRE HOPITAL POUR UNE THROMBOLYSE 15-17
THROMBOLYSE D'UN PATIENT SE TROUVANT DANS UN SERVICE HUG AUTRE QUE LES URGENCES 17
THROMBOLYSE D'UN PATIENT PEDIATRIQUE 17-21
PATIENT NON CANDIDAT A UNE THROMBOLYSE 22
INIDCATIONS DE SURVEILLANCE EN MILIEU INTENSIF 22
MECANISMES ETIOLOGIQUES 23
BILAN A EFFECTUER EN URGENCE POUR TOUT AVC OU AIT 23-24
TRAITEMENT ANTI-THROMBOTIQANTICOAGULANT/HYPOLIPEMIANt 24-28
PRISE EN CHARGE DU PATIENT AU SEIN DE L’UNITE NEUROVASCULAIRE 28
INVESTIGATIONS DURANT LES PREMIERES 24 HEURES 28
SURVEILLANCE CLINIQUE 30
TENSION ARTÉRIELLE 30
HYPOTENSION ARTÉRIELLE 31
HYPERTHERMIE 32
HYPERGLYCEMIES 33
CORRECTION DES ELECTROLYTES ET DE L’EAU 34
TROUBLES DE LA DEGLUTITION 34
TROUBLES RESPIRATOIRES 34
TROUBLES DU RYTHME CARDIAQUE 34
ŒDEME CEREBRAL 35
RECOMMANDATIONS POUR LA CRANIECTOMIE DECOMPRESSIVE 35-37
CRISES D’EPILEPSIE…………………………………………………………………………………………………………………………………............................ 38
TROUBLES URINAIRES……………………………………………………………………………………………………………………........................................... 38
MOBILISATION DU PATIENT……………………………………………………………………………………………………………………………........................... 38
AVC CONSTITUE 38-39
AIT et AVC mineur 39
Etat cutane 39
Relation d’aide 39
Information au patient 39
TABLEAU RECAPITULATIF DES VALEURS VISEES DES DIFFERENTS PARAMETRES VITAUX ET INTERVENTIONS PRECONISES 40
PRISE EN CHARGE DE L’AIT 41-42
ALGORITHME DE PRISE EN CHARGE DE L’AIT 43
PRISE EN CHARGE DE L’HEMORRAGIE INTRACEREBRALE 44
PRISE EN CHARGE AU SU 45
CRISES D'EPILEPSIES 46
BILAN EN COURS D’HOSPITALISATION 46
AVC HEMORRAGIQUE CHEZ LE PATIENT HYPERTENDU CONNU OU MECONNU AINSI QUE CHEZ LE PATIENT NON HYPERTENDU 47
BILAN D’HTA 47
HTA SECONDAIRE 47
BILAN A EFFECTUER SELON ETIOLOGIE PRESUMEE LA PLUS PROBABLE ET SELON LOCALISATION DE L’HEMATOME 49-50
PREVENTION SECONDAIRE DE L’AVC 51
TRAITEMENT DE LA STENOSE CAROTIDIENNE 52
TRAITEMENT DE L’OCCLUSION CAROTIDIENNE AIGUE SYMPTOMATIQUE (ATHEROMATEUSE) 52

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TRAITEMENT DE LA STENOSE VERTEBRALE PROXIMALE SYMPTOMATIQUE 52
TRAITEMENT DE LA STENOSE ENDOCRANIENNE ( SIPHON CAROTIDIEN, CEREBRALE MOYENNE, VERTEBRALE, TRONC BASILAIRE) 53
TRAITEMENT DE L’ATHEROMATOSE AORTIQUE SYMPTOMATIQUE 53
ALGORITHME DE PRISE EN CHARGE DES STENOSESCAROTIDIENESSYMPTOMATIQUES/ASYMPTOMATIQUE 54
TRAITEMENT DE L’AVC D’ORIGINE MICROANGIOPATHIQUE 55
TRAITEMENT DE LA FIBRILLATION AURICULAIRE 55
CHADS2 ET RISQUE D’AVC 55
SCORE CHA2DS2-VASC 55
SCORE HAS BLED 56
LES NOUVEAUX ANTICOAGULANTS 56
EN PRESENCE D’UNE FIBRILLATION AURICULAIRE NON VALVULAIRE : AVK, AOD OU ASPIRINE, COMMENT CHOISIR ? 57
AJUSTEMENT DE LA DOSE DES AOD EN FONCTION DU DEGRE DE L’ATTEINTE RENALE 57
ATTITUDE EN PRESENCE DE MICROHEMORRAGIES A L'IRM (MICROBLEEDS) 57
TRAITEMENT DU FORAMEN OVALE PERMEABLE 58
TRAITEMENT DE LA DISSECTION CAROTIDIENNE ET VERTEBRALE 58
TRAITEMENT DE L’AVC D’ORIGINE PEU CLAIRE 59
CAUSES RARES D'AVC 59-60
PRISE EN CHARGE DES VERTIGES ADMIS AUX URGENCES 61
ALGORITHME DE PRISE EN CHARGE DES VERTIGES AUX URGENCES 62
CONCEPT REEDUCATION APRES AVC 63-64
LES PRINCIPALES MANIFESTATIONS CLINIQUES 64
L’ARTERE CEREBRALE MOYENNE 64
TRONC SUPERIEUR OU ANTERIEUR 64
TRONC INFERIEUR OU POSTERIEUR 64
INFARCTUS ORBITOFRONTAL 64
INFARCTUS PREFRONTAL 64
INFARCTUS PRECENTRAL (PREROLANDIQUE) 65
INFARCTUS DU SILLON CENTRAL 65
INFARCTUS PARIETAL POSTERIEUR 66
INFARCTUS ARTERE ANGULAIRE 66
INFARCTUS DE L’ARTERE TEMPORALE 66
INFARCTUS DU CENTRE OVALE 66
TERRITOIRE PROFOND (ARTERES PERFORANTES, LENTICULOSTRIEES) 67
OCCLUSION COMPLETE DE L’ARTERE CEREBRALE MOYENNE (TERRITOIRE SUPERFICIEL ET PROFOND) 68
L’ARTERE CAROTIDE INTERNE 68
L’ARTERE CHOROÏDIENNE ANTERIEURE 68
L’ARTERE CEREBRALE ANTERIEURE 68
L’ARTERE CEREBRALE POSTERIEURE 68-69
INFARCTUS DU THALAMUS 69
INFARCTUS DU MESENCEPHALE 69
INFARCTUS DE LA PROTUBERANCE 70
INFARCTUS DU BULBE 70
INFARCTUS DU CERVELET 70
COMBINAISON D’UNE ATTEINTE DU CERVELET ET DU TRONC CEREBRAL 70
REFERENCES 70-71
ANNEXES 71
ECHELLE CLINIQUE NIHSS 71
Commentaires NIHSS 72-74
ECHELLE DE RANKIN 74
PROTOCOLE D’INSULINE 75
PROTOCOLE POUR LE TRAITEMENT DE LA PRESSION ARTERIELLE 76
Labetalol (Trandate en intraveineux) 76
Nicardipine 76
Trinitrate de glycérol (perlanganit) 77
Protocole de noradrénaline 77-78
THROMBOLYSE (DOSES) INCLUS POUR PEDIATRIE 79-80
TEST DE DEGLUTITION 81
Test aux liquides 81
Test aux solides 82
STIMULATION THERMIQUE DES PILIERS ANTERIEURS 83
PRISE EN CHARGE PRE-HOSPITALIERE 84-85

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© Dr Roman Sztajzel et Dr Hubertus Muller
texte validé par Prof K Lovblad, Drsse MI Vargas, Dr Zsolt Kulcsar Service de Neuroradiologie, Dr Y
Gasche, Drsse D Pugin, Service des Soins intensifs, Dr P Bijlenga, Service de Neurochirurgie, Drsse B
Leemann, Service de Neurorééducation, Prof F Sarasin, Dr O Rutschmann et Dr Ramlawi, Service des
Urgences, Dr M Niquille et Dr L Suppan, Service des Urgences pré-hospitalière, Prof JP Guyot, Service
ORL, Dr J Fluss, Service de Pediatrie
Nous remercions Francois Genoud pour sa collaboration dans l’établissement des itinéraires clinique

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PRISE EN CHARGE DU PATIENT DANS LA PHASE PREHOSPITALIERE
Le mode d’acheminement des patients en cas d’AVC ou d’AIT peut être à l’heure
actuelle encore très variable, allant du taxi au transfert héliporté. Toutes les
études s’accordent cependant pour affirmer que l’acheminement du patient du
domicile (ou autre lieu de survenue des symptomes) est significativement plus
rapide lorsqu’il y a appel du 144. Or cet appel encore conditionné par plusieurs
facteurs, dont le principal est celui de la reconnaissance des symptômes du
patient (par le patient lui-même, sa famille ou l’entourage) comme étant ceux d’un
AVC. Beaucoup de nos efforts futurs doivent donc s’orienter vers une éducation
du patient à mieux reconnaitre les signes d’alerte d’un AVC.
Lorsque le 144 est activé, la prise en charge doit avant tout considérer le facteur
« temps » dans le but de pouvoir administrer la thrombolyse dans les meilleurs
délais. Pour cela l’annonce anticipée du patient ( depuis l’ambulance) comme un
candidat potentiel pour la thrombolyse permet encore d’accélérer davantage le
processus de prise en charge une fois que le patient sera admis dans les service
des urgences. Dans la majorité des cas, c’est l’infirmière du tri reçoit l’appel, le
neurologue des urgences étant immédiatement contacté afin de pouvoir prévenir
prévenir la radiologie et organiser l’imagerie (Angio-CT).
PRISE EN CHARGE DU PATIENT AU SERVICE DES URGENCES (SU)
Accueil du patient et évaluation en urgence
 Degré d’urgence :
-Urgence 1 (installation immédiate) pour patients candidats à une
thrombolyse y compris si déficit neurologique au réveil
-Urgence 2 (installation dans 20 min) pour tout AVC/AIT de moins de 24
heures ou pour tout AVC avec notion d’une aggravation ;
-Urgence 3 (installation dans les 2 heures) pour tout AVC de plus de 24
heures ;
 équipement d’un scope (monitoring du pouls et de la TA aux heures)
 surveillance neurologique (Glasgow et échelle neurologique NIH)
 voie veineuse avec perfusion de NaCl 0.9% (1500cc/24h)
 saturation en oxygène ;
 patient maintenu à jeun
Lorsque le patient est vu par l’interne de neurologie du SU, ce dernier doit remplir
le rapport de consultation AVC de manière exhaustive. En cas de thrombolyse, il
est impératif d’indiquer dans le rapport de consultation l‘heure précise du début
des symptomes, du début du traitement intraveineux et du traitement
endovasculaire. Le médecin interne neurologue des urgences doit ensuite
annoncer le patient dès que possible à l’un des cadres de l’unité vasculaire ainsi
qu’à l’interne du 2DL (appeler le bip neurovasculaire 32824).
Candidat pour une thrombolyse (pour les indications cf. protocole)
Tout patient ayant un déficit neurologique de moins de 8 heures (même si en
cours d’amélioration) et sans limite d’âge, est un candidat pour une thrombolyse.
Il est donc impératif « d’initier le protocole ». Un déficit neurologique présent au
réveil est aussi une indication pour initier le protocole thrombolyse.

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De plus, si le patient présente au moins 2 des signes ou symptômes cliniques
suivants, et cela jusqu’à 8h, il peut aussi être candidat pour une thrombolyse
(signes évocateurs d’une occlusion du tronc basilaire) :
 vertiges
 diplopie
 dysarthrie
 faiblesse d’un hémicorps
 troubles de la vigilance
 céphalées
Recommandations actuelles (niveau d’évidence I)
 protocole de CT-scan : natif, puis CT-scan avec produit de contraste,
séquences angiographiques et séquences de perfusion
 avertir le neuroradiologue et l’anesthésiste dès le début d’une prise en
charge d’un patient avec occlusion proximale (occlusion en T, thrombus
dans le segment M1-M2 de l’artère cérébrale moyenne, dans le segment P1
de la cérébrale postérieure ou lors d’occlusion du tronc basilaire)
 avertir les soins intensifs en cas de forte suspicion de thrombolyse
combinée (car possibilité que le patient doive être intubé). Il faut bien noter
que la la procédure endovasculaire (thrombectomie) en tant que telle
n’implique pas un transfert aux soins intensifs. C’est uniquement au cas où
le patient présente un ou plusieurs critères de soins intensifs ; sinon il doit
être acheminé au 2DL+
 la décision de thrombolyse doit être prise rapidement, dès les premiers
résultats du scanner
 si la décision de thrombolyse se confirme, il faut administrer le
thrombolytique (bolus au CT-scan par l’interne neurologue), puis le reste en
perfusion dès que le patient retourne dans son box et sans délai. Il faut
donc rapidement appeler l’infirmière en charge du patient pour qu’elle
prépare le thrombolytique (selon le protocole)
 séquences de perfusion : elles permettent essentiellement d’évaluer s’il
existe une zone de pénombre, à savoir une zone avec un débit sanguin
diminué, mais encore potentiellement réversible si une recanalisation est
réalisée à temps. Les images de perfusion nous donnent plusieurs
parameters de perfusion qui sont en général pris en compte:
 le CBV ( cerebral blood volume)
 le CBF (cerebral blood flow)
 le MTT (mean transit time)
 le TTP ou Tmax ( time to peak enhancement )
 le CBV est une mesure du volume sanguin total contenu dans un voxel de
l’image et incluant le sang presence dans le tissue cerebral et les
vaisseaux . Le CBV est mesuré en unite de ml de sang par 100 g de
tissue cerebral.
 le CBF correspond au volume total de sang circulant à travers un voxel en
une unite donnée de temps et est mesurée en general en unite de ml de
sang par 100g de tissue cerebral par minute.
 Après l’injection du contraste , il faut déterminer le temps que met chaque
molecule individuelle de contraste à circuler.