thèse saadia

Les péritonites appendiculaires de l’enfant
1
I. INTRODUCTION ................................................................................................................................4
A-DEFINITIONS.................................................................................................................................4
B-HISTORIQUE ..................................................................................................................................6
C-PRESENTATION ............................................................................................................................7
II. RAPPEL ANATOMIQUE ...................................................................................................................9
1
11
1.
..
. Anatomie du péritoine
Anatomie du péritoine Anatomie du péritoine
Anatomie du péritoine (
((
(13
1313
13)
))
).....................................................................................................9
2
22
2.
..
. Forme longueur et situation de l’appendice
Forme longueur et situation de l’appendice Forme longueur et situation de l’appendice
Forme longueur et situation de l’appendice (
((
(14
1414
14)
))
)..........................................................10
3
33
3.
..
. Les anomalies positionnelles de l’appendice par rapport au caecum
Les anomalies positionnelles de l’appendice par rapport au caecum Les anomalies positionnelles de l’appendice par rapport au caecum
Les anomalies positionnelles de l’appendice par rapport au caecum.....................12
3.1
3.13.1
3.1.
. .
. la position rétro
la position rétrola position rétro
la position rétro-
--
-caecale
caecalecaecale
caecale :
::
:.............................................................................................12
3.2
3.23.2
3.2.
. .
. la position mésocaeliaque
la position mésocaeliaquela position mésocaeliaque
la position mésocaeliaque :
::
:...........................................................................................12
3.3
3.33.3
3.3.
. .
. l
ll
la position pelvienne
a position pelviennea position pelvienne
a position pelvienne :
::
:.....................................................................................................13
4
44
4.
..
. les anomalies positionnelles du caecum
les anomalies positionnelles du caecum les anomalies positionnelles du caecum
les anomalies positionnelles du caecum ..........................................................................15
5
55
5.
..
. Les rapports
Les rapports Les rapports
Les rapports :(
:(:(
:(16
1616
16)
))
).....................................................................................................................15
5.1
5.15.1
5.1.
. .
. Rapports péritonéaux
Rapports péritonéauxRapports péritonéaux
Rapports péritonéaux .....................................................................................................15
5.2
5.25.2
5.2.
. .
. Rapports avec les organes
Rapports avec les organesRapports avec les organes
Rapports avec les organes :
::
:..........................................................................................16
6
66
6.
..
. Vascularisation et innervati
Vascularisation et innervatiVascularisation et innervati
Vascularisation et innervation
onon
on...........................................................................................18
III. RAPPEL SUR LA PERITONITE APPENDICULAIRE .................................................................23
1. Physiologie du péritoine
Physiologie du péritoine Physiologie du péritoine
Physiologie du péritoine (
((
(13
1313
13)
))
)...............................................................................................23
2. Physiopathologie
PhysiopathologiePhysiopathologie
Physiopathologie ......................................................................................................................24
3. Anatomopathologie
AnatomopathologieAnatomopathologie
Anatomopathologie.................................................................................................................25
4. Clinique
CliniqueClinique
Clinique .......................................................................................................................................26
5. Paraclinique
ParacliniqueParaclinique
Paraclinique................................................................................................................................27
5.1. Biologie
BiologieBiologie
Biologie ....................................................................................................................................27
5.2. Morphologie
MorphologieMorphologie
Morphologie...........................................................................................................................27
6
66
6.
..
. Formes cliniques
Formes cliniques Formes cliniques
Formes cliniques ......................................................................................................................31
6.1. Formes cliniques en fonction de la localisation
Formes cliniques en fonction de la localisationFormes cliniques en fonction de la localisation
Formes cliniques en fonction de la localisation (28) ............................................31
6.2. Formes cliniques évolut
Formes cliniques évolutFormes cliniques évolut
Formes cliniques évolutifs
ifsifs
ifs.............................................................................................32
IV. PATIENTS ET METHODES...........................................................................................................57
1
11
1.
..
. Cadre de l’étude
Cadre de l’étude Cadre de l’étude
Cadre de l’étude .......................................................................................................................57
2
22
2.
..
. Mét
Mét Mét
Méthodologie
hodologiehodologie
hodologie.............................................................................................................................57
2.1
2.12.1
2.1.
. .
. Création du matériel de recueil
Création du matériel de recueilCréation du matériel de recueil
Création du matériel de recueil ...................................................................................57
2.2
2.22.2
2.2.
. .
. Description du matériel de recueil
Description du matériel de recueilDescription du matériel de recueil
Description du matériel de recueil..............................................................................58
2.3. Procédure d’exploitation des données
Procédure d’exploitation des donnéesProcédure d’exploitation des données
Procédure d’exploitation des données......................................................................60
V.
V.V.
V. RESULTATS
RESULTATS RESULTATS
RESULTATS .....................................................................................................................................61
1
11
1.
..
. Données épidémiologiques
Données épidémiologiques Données épidémiologiques
Données épidémiologiques...................................................................................................61
1.1. Distribution en fonction du sexe et de l’âge
Distribution en fonction du sexe et de l’âgeDistribution en fonction du sexe et de l’âge
Distribution en fonction du sexe et de l’âge...........................................................61
1.2. Origine
Origine Origine
Origine .................................................................................................................................63
1.3. Répartition dans l’année
Répartition dans l’annéeRépartition dans l’année
Répartition dans l’année ................................................................................................63
1.4. Antécédents
AntécédentsAntécédents
Antécédents .......................................................................................................................64

Les péritonites appendiculaires de l’enfant
2
2
22
2.
..
. Diagnostic
Diagnostic Diagnostic
Diagnostic...................................................................................................................................65
2.1. Clinique
CliniqueClinique
Clinique ...............................................................................................................................65
2.2. Paraclinique
ParacliniqueParaclinique
Paraclinique........................................................................................................................72
2.2.1. Biologie ............................................................................................................................72
2.2.2. Bactériologie...................................................................................................................74
2.3. Les délais d’intervention
Les délais d’interventionLes délais d’intervention
Les délais d’intervention................................................................................................75
2.3.1. Délai de consultation...................................................................................................75
2.3.2. De l’admission à la chirurgie ....................................................................................76
2.3.3. Retard au diagnostic....................................................................................................77
2.3.4. De la symptomatologie à la chirurgie ....................................................................78
3
33
3.
..
. Chirurgie
Chirurgie Chirurgie
Chirurgie .....................................................................................................................................79
3.1. Incision
IncisionIncision
Incision ................................................................................................................................79
3.2. Explorati
ExploratiExplorati
Exploration
onon
on .........................................................................................................................80
3.3. Acte chirurgical
Acte chirurgicalActe chirurgical
Acte chirurgical .................................................................................................................81
3.4. Anatomopathologie
AnatomopathologieAnatomopathologie
Anatomopathologie .........................................................................................................82
3.5. Ba
BaBa
Bactériologie
ctériologiectériologie
ctériologie ......................................................................................................................82
4
44
4.
..
. Traitement adjuvant
Traitement adjuvant Traitement adjuvant
Traitement adjuvant ................................................................................................................82
4.1. Antibiothérapie
AntibiothérapieAntibiothérapie
Antibiothérapie .................................................................................................................82
4.2. Réanimation hydroelectrolytique
Réanimation hydroelectrolytiqueRéanimation hydroelectrolytique
Réanimation hydroelectrolytique ................................................................................83
4.3. Antalgiques
AntalgiquesAntalgiques
Antalgiques ........................................................................................................................83
4.4. Sondages
SondagesSondages
Sondages.............................................................................................................................83
5
55
5.
..
. Evolution
Evolution Evolution
Evolution .....................................................................................................................................84
5.1. Simple ou compliquée
Simple ou compliquéeSimple ou compliquée
Simple ou compliquée ....................................................................................................84
5.2. Durée d’hospitalisation de la chirurgie à la sortie
Durée d’hospitalisation de la chirurgie à la sortieDurée d’hospitalisation de la chirurgie à la sortie
Durée d’hospitalisation de la chirurgie à la sortie.................................................84
5.3. Durée totale d’hospitalisation
Durée totale d’hospitalisationDurée totale d’hospitalisation
Durée totale d’hospitalisation......................................................................................85
VI. DISCUSSION...................................................................................................................................86
1
11
1.
..
. Epidémiologie
Epidémiologie Epidémiologie
Epidémiologie............................................................................................................................86
1.1. Prise en charge en amont de l’hospitalisation
Prise en charge en amont de l’hospitalisationPrise en charge en amont de l’hospitalisation
Prise en charge en amont de l’hospitalisation........................................................86
1.2. Sex
SexSex
Sex–
––
–ratio et moyenne d’âge
ratio et moyenne d’âgeratio et moyenne d’âge
ratio et moyenne d’âge..........................................................................................87
1.3. Variations saisonnières
Variations saisonnièresVariations saisonnières
Variations saisonnières...................................................................................................87
1.4. Origine
OrigineOrigine
Origine .................................................................................................................................88
2
22
2.
..
. Le diagnostic positif
Le diagnostic positif Le diagnostic positif
Le diagnostic positif................................................................................................................89
2.1. La présentation clinique
La présentation cliniqueLa présentation clinique
La présentation clinique.................................................................................................89
2.2. Les examens complémentaires
Les examens complémentairesLes examens complémentaires
Les examens complémentaires....................................................................................93
2.3. Les délais
Les délaisLes délais
Les délais ..........................................................................................................................103
3
33
3.
..
. Le traitement
Le traitement Le traitement
Le traitement ...........................................................................................................................105
3.1. La chirurgie
La chirurgieLa chirurgie
La chirurgie.......................................................................................................................105
3.2. L’antibiothéra
L’antibiothéraL’antibiothéra
L’antibiothérapie
piepie
pie.............................................................................................................118
3.3. Autres
AutresAutres
Autres.................................................................................................................................122
3.4. Traitement non chirurgical
Traitement non chirurgicalTraitement non chirurgical
Traitement non chirurgical..........................................................................................123

Les péritonites appendiculaires de l’enfant
3
4
44
4.
..
. E
E E
Evolution
volutionvolution
volution ...................................................................................................................................126
4.1. Evolution simple
Evolution simpleEvolution simple
Evolution simple .............................................................................................................126
4.2. Les complications
Les complicationsLes complications
Les complications...........................................................................................................127
4.3. Les durées d’hospitalisation
Les durées d’hospitalisationLes durées d’hospitalisation
Les durées d’hospitalisation .......................................................................................128
VII. CONCLUSION.............................................................................................................................131
VIII. ANNEXES ....................................................................................................................................134
IX. RESUMES.......................................................................................................................................138
X. BIBLIOGRAPHIE ............................................................................................................................141

Les péritonites appendiculaires de l’enfant
4
I
II
I.
..
. INTRODUCTION
INTRODUCTION INTRODUCTION
INTRODUCTION
Dans notre expérience du diagnostic des péritonites appendiculaires, nous
avons souvent été mis en défaut par une anamnèse imprécise, une symptomatologie
trompeuse ou par un examen clinique difficile, surtout chez des enfants présentant
une surcharge pondérale.
C’est ce qui a motivé la mise en route de cette étude.
A
AA
A-
--
- DEFINITIONS
DEFINITIONSDEFINITIONS
DEFINITIONS
L’appendice
L’appendiceL’appendice
L’appendice est un petit segment intestinal vestigial de trois à huit
centimètres de long, qui s’abouche dans le caecum partie initiale du colon droit. Sa
vascularisation est précaire contrairement au reste de l’intestin, ce qui explique sa
fragilité et sa difficulté à guérir. Son rôle physiologique précis est inconnu : il
participait aux défenses immunitaires.
L’appendicite
L’appendiciteL’appendicite
L’appendicite est l’inflammation de l’appendice. On admet que le départ de
l’appendicite aigue est l’obstruction de la lumière normalement virtuelle de
l’appendice par un coprolithe ou un corps étranger, ou la simple hyperplasie des
follicules lymphoïdes. Cette obstruction entraîne la rétention sous pression de la
sécrétion muqueuse avec deux conséquences :
 Une ischémie progressive de la paroi, qui explique les lésions
histologiques,
 Le développement d’une infection par pullulation des micro-organismes
de la flore caecale (1).
C’est la maladie qui peut prendre des formes très diverses et qui évolue
toujours vers la destruction totale de l’appendice, avec suppuration.

Les péritonites appendiculaires de l’enfant
5
Les péritonites appendiculaires
Les péritonites appendiculairesLes péritonites appendiculaires
Les péritonites appendiculaires sont définies par l’inflammation aigue de la
séreuse péritonéale, conséquence d’une perforation de l’appendice, ou d’une
diffusion de l’appendicite (2).
Péritonite appendiculaire généralisée :
On devrait réserver le terme de péritonite à l’inflammation aigue du péritoine,
généralisée à toute la cavité abdominale. L’inoculation septique résulte d’une
perforation appendiculaire ou d’une transsudation à travers la paroi. Un liquide
louche puis purulent, riche en polynucléaires altérés et en micro-organismes
s’accumule dans le péritoine.
Les conséquences locales sont un épaississement du péritoine qui se recouvre
de fausses membranes septiques et un iléus paralytique réactionnel.
Les conséquences générales sont liées à la perméabilité vasculaire
responsable à la fois d’une séquestration hydro-électrolytique par fuite plasmatique
dans la cavité péritonéale et d’une absorption des bactéries et toxines dans la
circulation générale. Ces deux composantes sont à l’origine d’un possible choc
septique, avec une défaillance cardio vasculaire (3).
Péritonite appendiculaire localisée.
Ces formes développent lorsque des éléments anatomiques font barrage à la
diffusion de l’infection péritonéale ou lorsque la collection de pus reste limitée à un
espace privilégié e de la cavité péritonéale.
Des organes viennent s’agglutiner autour du foyer appendiculaire, réalisant
une masse inflammatoire d’abord oedémateuse puis scléreuse, donnant une
impression de blindage connu sous le nom de plastron appendiculaire.
A distance de l’appendice, le pus peut se collecter librement soit dans le cul
de sac de Douglas, qui est déclive, soit sous les coupoles diaphragmatiques (ou il
serait attiré par les mouvements inspiratoires). S’il existe plusieurs abcès, on parle