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Médecine
& enfance
Les liaisons, nombreuses, entre vi-
rus grippaux et infections à
germes invasifs (ce que D. Gen-
drel a qualifié d’« association de malfai-
teurs ») sont attestées par des données à
la fois épidémiologiques et physiopa-
thologiques.
LES DONNÉES
ÉPIDÉMIOLOGIQUES
Les épidémies de grippe du vingtième
siècle témoignent du lien existant entre
virus grippaux et surinfections bacté-
riennes. Lors de la grande pandémie de
1918, l’importance des décès par surin-
fection bactérienne et le rôle particulier
du pneumocoque dans ces surinfections
avaient déjà été notés. Au cours de la
pandémie de 1957, les surinfections
bactériennes ont également été nom-
breuses, responsables, selon les estima-
tions, de près de 80 % des décès, avec
une incidence élevée du staphylocoque
doré. Enfin, lors de la pandémie grippa-
le de 1968, le pneumocoque est apparu
être le premier agent responsable des
surinfections bactériennes. Plus récem-
ment, aux Etats-Unis, lors de l’épidémie
de grippe saisonnière de 2003, les
surinfec tions bactériennes (dont le taux
était estimé à 2 % des 7550 cas pédia-
triques de grippe) étaient liées au sta-
phylocoque doré et notamment au sta-
phylocoque résistant à la méticilline
(actuellement rencontré aux Etats-
Unis), ainsi qu’au streptocoque A et au
pneumocoque.
Pour la pandémie de grippe A H1N1, les
premières données publiées prove-
naient des Etats-Unis, à partir de 77 dé-
cès (tous les patients décédés ont été
autopsiés). Dans 22 cas, il existait des
arguments histologiques, immunohisto-
chimiques et moléculaires en faveur
d’une co-infection bactérienne. Les
agents responsables étaient : S. pneu-
moniae (10 cas), S. pyogenes (6 cas), S.
aureus (7 cas), Streptococcus mitis (2
cas), H. influenzae (1 cas), ou une asso-
ciation de pathogènes (4 cas). Les trois
germes invasifs retrouvés dans les
autres pandémies grippales, pneumo-
coque, streptocoque et staphylocoque,
sont donc présents dans la pandémie de
grippe H1N1 actuelle.
Les effets de la vaccination grippale
chez l’enfant sur la mortalité par pneu-
monie et grippe dans la population sont
illustrés par une étude réalisée il y a
près de dix ans au Japon, où la vaccina-
tion universelle des nourrissons et des
enfants a été recommandée entre 1962
et 1987 [1]. Cette étude montre une di-
minution importante des excès de décès
par grippe et surinfection pulmonaire
dans la population non vaccinée et en
particulier chez les sujets âgés. Il
semble donc qu’une limitation de la cir-
culation du virus dans la population pé-
diatrique permette d’empêcher la diffu-
sion de la maladie aux autres tranches
d’âge et de diminuer la surmortalité qui
lui est liée. A l’inverse, l’arrêt de cette
politique vaccinale au Japon quelques
années plus tard a entraîné une remon-
tée du taux de surinfections pulmo-
naires pendant l’épidémie grippale et
du taux de décès, qui est revenu au ni-
veau de celui de la période prévaccina-
le.
Les études portant sur la relation tem-
porelle entre grippe et infections inva-
sives à pneumocoque retrouvent un
double pic presque synchrone chez
l’adulte et à un moindre degré chez l’en-
fant [2, 3]. Il est donc aujourd’hui acquis
que le nombre de surinfections pulmo-
naires, en particulier à pneumocoque,
s’élève lors des épidémies grippales.
Autre germe invasif susceptible de pro-
voquer des surinfections lors d’une grip-
pe : le méningocoque. La coexistence
entre virus influenza et méningocoque
est attestée par une étude, déjà ancien-
Dans un contexte de grippe, quelles infections doit-on craindre
pour l’enfant ? Quels sont les liens entre le virus influenza et
les germes pathogènes respiratoires ? Quelle est la place des
vaccins contre les germes invasifs ? En l’absence de vaccina-
tion, quels antibiotiques choisir en cas de surinfection et quel-
le est la place des antiviraux ?
Ces questions, d’une particulière actualité, ont été envisagées
par E. Grimprel lors d’une réunion de l’Association des pé-
diatres franciliens organisée en partenariat avec le laboratoire
Novartis Vaccines.
Grippe et surinfections : « les liaisons
dangereuses »
D’après une présentation d’E. Grimprel, hôpital d’Enfants Armand-Trousseau, Paris, lors d’une réunion de l’Association des pédiatres franciliens
Rédaction : H. Collignon
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ne, qui montre une augmentation des
infections à méningocoque dans les se-
maines suivant le pic épidémique de
grippe [4]. Plus récemment, une étude
menée dans un centre d’entraînement
de l’armée de l’air grecque lors d’une
flambée d’infections à méningocoque
retrouvait chez 27 % des sujets testés la
preuve biologique d’une infection ré-
cente par le virus influenza [5].
LES CONCEPTS
PHYSIOPATHOLOGIQUES
Plusieurs phénomènes expliquent ces
interactions entre virus influenza et
germes pathogènes attestées par l’épi-
démiologie. Tout d’abord les infections
méningococciques et pneumococciques
ont en commun un certain nombre
d’éléments pathogéniques dans leur po-
tentiel invasif, pour l’adhésion à l’épi-
thélium respiratoire, la colonisation et
l’invasion de l’épithélium : les deux
germes ont, l’un comme l’autre, des mo-
lécules d’adhésion ; ils peuvent se faufi-
ler entre les cellules épithéliales,
rompre la barrière intercellulaire et pas-
ser dans le courant sanguin, provoquant
bactériémies, septicémies et ménin-
gites.
Les effets cellulaires du virus grippal se
manifestent au niveau de la muqueuse
respiratoire par une paralysie ciliaire et
une destruction massive de l’épithé-
lium, ainsi qu’une expression des néore-
cepteurs à l’adhésion. Il se produit une
adhésion et une colonisation des poly-
nucléaires neutrophiles, une leucopénie
locale, puis une apoptose des polynu-
cléaires neutrophiles et la mise en place
d’un métabolisme oxydatif des polynu-
cléaires neutrophiles responsable au ni-
veau local de la destruction des cellules.
Par ailleurs, le virus grippal altère pro-
fondément les fonctions chémotac-
tiques et phagocytaires des monocytes
et des macrophages. Au total, l’infection
par le virus influenza provoque non
seulement une destruction de l’architec-
ture naturelle protectrice de la muqueu-
se respiratoire, mais également, dans le
même temps, une immunodépression
localisée et très intense pendant
quelques jours.
Un modèle animal élaboré à l’Institut
Pasteur de Paris (J.M. Alonso, CNR
Neisseria) montre que l’inoculation res-
piratoire du virus influenza à la souris
déclenche la sécrétion de cytokines et
en particulier d’interféron gamma et
d’interleukine de type 1, qui atteignent
un pic au septième jour. Ces cytokines
pourraient avoir un rôle majeur dans la
sensibilité de l’épithélium respiratoire à
une surinfection bactérienne. Chez les
souris infectées par le virus influenza,
l’inoculation d’un pneumocoque est lé-
tale lorsqu’elle est réalisée au septième
jour de l’infection grippale [6] ; une ino-
culation de la bactérie réalisée plus pré-
cocement ou plus tardivement n’a en re-
vanche aucun effet.
L’infection virale par le virus influenza
paraît donc préparer l’épithélium pour
le rendre très vulnérable pendant une
période bien précise, une surinfection
par des bactéries invasives survenant
pendant cette fenêtre de particulière
vulnérabilité risquant d’avoir des consé-
quences graves allant jusqu’au décès.
Ces données physiopathologiques expé-
rimentales animales ne peuvent certes
pas être transposées totalement à
l’homme ; elles corroborent toutefois les
données épidémiologiques qui témoi-
gnent de la plus grande fréquence des
surinfections bactériennes après le pic
d’infection grippale, avec un petit déca-
lage d’une semaine à quinze jours entre
les deux types d’infection, l’une prépa-
rant l’expression pathogène de l’autre.
Il existe donc très certainement une
sensibilité transitoire aux infections
bactériennes même après une primo-in-
fection grippale modérée, voire après
une grippe asymptomatique.
Autre élément, probablement essentiel,
de l’association entre infection à virus
influenza et surinfection bactérienne : la
neuraminidase. Le virus influenza et le
pneumocoque ont tous deux une neura-
minidase, et il existe entre ces deux neu-
raminidases une synergie qui est létale
dans le modèle animal. L’action de la
neuraminidase aboutit à un clivage des
acides sialiques, récepteurs libres pour
l’adhésion et l’invasion bactérienne ;
c’est ainsi, grâce à cette molécule qui se
dépose au niveau de l’épithélium, que le
virus grippal favorise l’adhésion bacté-
rienne. L’activité neuraminidase est va-
riable selon les souches virales ; elle est
liée à la mortalité, plus étroitement avec
le virus H3N2 qu’avec le H1N1. Dans le
modèle de surinfection expérimentale
utilisant des souris infectées avec le vi-
rus grippal puis avec du pneumocoque
au septième jour, qui est la période de
vulnérabilité particulière, on a pu mon-
trer qu’un traitement de ces animaux
avec une antineuraminidase (oseltami-
vir) permet de réduire la mortalité. Cet
effet protecteur est plus important
lorsque le traitement est donné en pro-
phylactique qu’en curatif retardé (J5),
en association avec une antibiothérapie.
Le traitement par oseltamivir a égale-
ment pour effet de diminuer l’adhérence
des polynucléaires neutrophiles.
Ces résultats obtenus avec le modèle
animal permettent de penser qu’un trai-
tement antiviral donné au cours d’une
infection grippale peut protéger d’une
surinfection bactérienne.
PLACE DES VACCINS
CONTRE LES INFECTIONS À
GERMES INVASIFS
Le vaccin contre le pneumocoque et le
vaccin contre le méningocoque C ont
des indications actuelles bien définies,
hors pandémie grippale. Pour le vaccin
méningococcique conjugué C, le Haut
Conseil de santé publique s’est pronon-
cé au printemps 2009 pour la vaccina-
tion systématique avec une seule dose
des nourrissons âgés de douze à vingt-
quatre mois, avec un rattrapage étendu
jusqu’à l’âge de vingt-quatre ans révolus
selon le même schéma vaccinal à une
dose [7].
La France est aujourd’hui l’un des pays
d’Europe qui a le taux le plus élevé d’in-
fections à méningocoque C, même si ce
taux a relativement peu augmenté au
cours des dix dernières années. L’infec-
tion à méningocoque C est ainsi respon-
sable dans notre pays de 30 décès par
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an et de lourdes séquelles. Le choix de
la stratégie vaccinale récemment adop-
tée s’est calqué sur celui d’un pays voi-
sins, la Hollande, qui, grâce une vacci-
nation des nourrissons après l’âge de un
an associée à un rattrapage jusqu’à l’âge
adulte, avec un taux de couverture vac-
cinale important, a vu le taux d’infec-
tions invasives à méningocoque s’effon-
drer en un à deux ans. La clef du succès
de cette stratégie vaccinale en France se
situera dans le taux de couverture vac-
cinale et dans la qualité du rattrapage,
car cette stratégie ne protège pas de fa-
çon directe les jeunes nourrissons de
moins de un an, qui sont, avec les ado-
lescents, les plus exposés à l’infection.
La nouvelle stratégie vaccinale prévoit
toutefois la possibilité de vacciner les
nourrissons avant l’âge de un an avec
deux doses et un rappel (trois, cinq et
quinze mois).
Trois vaccins méningococciques conju-
gués C ont aujourd’hui leur AMM : Mé-
ningitec®et Menjugate Kit®, qui ont en
commun la protéine CRM 197 de la
toxine de Corynebacterium diphteriae,
et Neisvac®, dont la protéine est celle de
la toxine tétanique. Les trois vaccins ont
démontré leur capacité à induire dans
la population cible des niveaux d’anti-
corps bactéricides assurant une protec-
tion efficace. Pour le nourrisson, le
schéma vaccinal est deux doses de
0,5 ml entre deux et douze mois (avec
un intervalle d’au moins deux mois
entre chaque dose) et une dose de rap-
pel dans la deuxième année de vie (avec
un délai d’au mois deux mois entre la
deuxième dose et le rappel). Chez le
nourrisson de plus de un an, l’enfant,
l’adolescent et l’adulte, le vaccin est ad-
ministré en une dose unique de 0,5 ml.
VACCINS CONJUGUÉS
ET VACCINS
POLYSACCHARIDIQUES :
ATTENTION AUX
INTERFÉRENCES
Des phénomènes d’interférence ont été
observés entre les deux types de vaccins,
polysaccharidiques et conjugués. Ainsi,
lorsqu’un vaccin polysaccharidique est
administré avant un vaccin conjugué, le
taux d’anticorps induit par ce dernier est
bien moindre que celui obtenu en l’ab-
sence de vaccin polysaccharidique préa-
lable. Cela est d’autant plus domma-
geable que la protection contre des
germes invasifs comme le méningocoque
ou le pneumocoque nécessite la présen-
ce permanente dans le sérum de taux
d’anticorps bactéricides, car l’immunité
mémoire ne peut pas être stimulée assez
rapidement en cas d’infection. L’hypo-
thèse avancée pour expliquer le phéno-
mène d’interférence est celle d’une satu-
ration des cellules B par les antigènes po-
lysaccharidiques lors d’une première ré-
ponse immune, telle que ces cellules B
ne sont plus capables de répondre lors
d’une seconde stimulation. En revanche,
il n’existe pas de phénomène d’interfé-
rence lorsque le vaccin conjugué est réa-
lisé avant le vaccin polysaccharidique.
Mais l’administration d’un vaccin pneu-
mococcique conjugué suivi d’un vaccin
polysaccharidique n’entraîne pas de pro-
tection additionnelle ; elle n’a aucun ef-
fet sur les valences qui ne sont pas conte-
nues dans le vaccin conjugué. Aujour-
d’hui, le vaccin Pneumo23®est réservé
aux sujets âgés de plus de cinq ans à
risque élevé d’infection invasive à pneu-
mocoque. L’engouement pour le Pneu-
mo 23®au début de la pandémie grippa-
le H1N1 n’a eu d’autre effet que de pro-
voquer une rupture des stocks de ce vac-
cin, situation très dommageable pour les
patients à risque.
La vaccination grippale reste la meilleu-
re prévention des complications de la
grippe.
STRATÉGIE
THÉRAPEUTIQUE
EN L’ABSENCE
DE VACCINATION :
QUELS ANTIBIOTIQUES ?
En cas de surinfection grippale chez l’en-
fant, l’antibiothérapie doit couvrir essen-
tiellement le pneumocoque et le staphy-
locoque doré. Le premier choix pour les
sujets avec facteurs de risque ou infection
suspectée à staphylocoque communau-
taire est l’association amoxicilline-acide
clavulanique (80 mg/kg/j). En cas de
surinfection probable à pneumocoque, le
traitement repose sur l’amoxicilline à la
posologie de 80 à 100 mg/kg/j en trois
prises. Une allergie bénigne à la pénicilli-
ne sans contre-indication des céphalo-
sporines est l’indication d’un traitement
par cefpodoxime proxétil (8 mg/kg/j en
deux prises). Si les bêtalactamines sont
contre-indiquées, le seul recours est la
pristinamycine (50 à 100 mg/kg/j en
deux ou trois prises).
FAUT-IL TRAITER
TOUTES LES GRIPPES
PAR UN ANTIVIRAL ?
La recommandation d’un traitement an-
tiviral systématique, préconisé par les
experts dès le mois de novembre, au
moment du pic épidémique en Ile-de-
France, quand l’infection revêtait une
particulière gravité, s’est fondée sur
plusieurs arguments épidémiologiques :
첸 traitement antiviral tardif ou absent
dans les formes graves ou mortelles ;
첸 augmentation de fréquence des
formes graves au pic et à la décroissan-
ce de l’épidémie, notamment chez les
sujets sans facteur de risque ;
첸 expérience de deux pays, le Chili et
l’Argentine, qui avaient connu une vague
épidémique similaire mais y avaient op-
posé une réponse thérapeutique diffé-
rente : un traitement antiviral réservé
aux formes graves et aux patients à
risque en Argentine, un traitement anti-
viral systématique de toute grippe, mê-
me bénigne, au Chili. Les résultats de ces
deux stratégies ont été très différents,
avec un nombre de décès deux fois
moindre au Chili qu’en Argentine.
Toutefois, ce qui était justifié en phase
de forte circulation virale pour réduire
la morbidité et la mortalité liées à l’in-
fection l’est beaucoup moins lorsque
l’épidémie reflue.
Dans les régions où l’épidémie reflue, le
traitement antiviral doit donc être indi-
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qué au cas par cas : il n’est pas utile
chez un nourrisson de six mois à un an
qui a une petite fièvre, une toux ou une
bronchiolite, car il est probablement in-
fecté par le VRS ; il s’impose en re-
vanche chez un enfant de quatre ans qui
présente un vrai syndrome grippal,
pour éviter une forme grave, suscep-
tible de se produire même en phase de
décroissance de l’épidémie.
Ainsi, le traitement antiviral systéma-
tique ne serait réellement utile que pen-
dant une courte période de quelques se-
maines, dans les régions où l’épidémie
est ou arrive à son pic.
첸
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Références
[1] REICHERT T.A., SUGAYA N., FEDSON D.S., GLEZEN W.P., SI-
MONSEN L., TASHIRO M. : « The Japanese experience with vac-
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Clin. Infect. Dis., 2001 ; 33 : e48-50.
[6] McCULLERS J.A., BARTMESS K.C. : « Role of neuraminidase
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J. Infect. Dis., 2003 ; 187 : 1000-9.
[7] HAUT CONSEIL DE LA SANTÉ PUBLIQUE :
Avis relatif à la
vaccination par le vaccin méningococcique conjugué de séro-
groupe C,
séances des 24 avril et 26 juin 2009, www.hcsp.fr.
6eJournée du Groupe de Pédiatrie Générale
JEUDI 11 MARS 2010 - ESPACE LANDOWSKI, BOULOGNE-BILLANCOURT
Les troubles du comportement alimentaire
du jeune enfant : faut-il en faire tout un plat ?
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Colette Combe, psychiatre et psychanalyste, Fédération d'endocrinologie, Lyon, pôle Est hospitalier
쑺Table ronde : que faire quand (vignettes cliniques, questions, réponses pratiques) :
« il est insevrable du sein », « il refuse les morceaux », « il ne supporte que les purées blanches », « mon enfant ne grossit pas… »,
avec Véronique Abadie, Nathalie Boige, Alain Epelboin et Lisa Ouss (pédopsychiatre, Necker-Enfants Malades), Catherine Peigné
(psychomotricienne), Isabelle Barbier (orthophoniste)
쑺Synthèse de la journée
Olivier Mouterde, gastroentérologie pédiatrique et nutrition, CHU de Rouen
Renseignements et inscriptions : Médecine & enfance 01 45 74 44 65
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