N 3196 ASSEMBLÉE NATIONALE RAPPO RT D’INFO RMATION

N° 3196
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ASSEMBLÉE NATIONALE
CONSTITUTION DU 4 OCTOBRE 1958
QUATORZIÈME LÉGISLATURE
Enregistré à la Présidence de l'Assemblée nationale le 3 novembre 2015.
RAPPORT D’INFORMATION
DÉPOSÉ
en application de l’article 146-3, alinéa 8, du Règlement
PAR LE COMITÉ D’ÉVALUATION ET DE CONTRÔLE DES POLITIQUES PUBLIQUES
sur la mise en œuvre des conclusions du rapport d’information n° 3524 du
9 juin 2011 sur l’évaluation de l’aide médicale de l’État,
ET PRÉSENTÉ PAR
MM. C LAUDE GOASGUEN ET C HRISTOPHE SIRUGUE
Députés
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SOMMAIRE
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Pages
INTRODUCTION ......................................................................................................... 7
I. LE BILAN DE L’AIDE MÉDICALE DE L’ÉTAT...................................................... 10
A. LES DONNÉES ACTUALISÉES DE L’AIDE MÉDICALE DE L’ÉTAT .......... 10
1. Une progression régulière du nombre de bénéficiaires......................................... 10
a. L’évolution des effectifs de bénéficiaires depuis dix ans .................................... 11
b. Les bénéficiaires de l’AME sont des personnes jeunes, en situation de grande
fragilité ............................................................................................................. 12
c. L’état de santé et les spécificités épidémiologiques des bénéficiaires .................. 12
d. La consommation moyenne de soins .................................................................. 13
e. Les situations révélées par l’accueil pour soins urgents ...................................... 15
f. Le fonctionnement de la procédure « étranger malade » ...................................... 15
2. Des situations particulières en outre-mer .............................................................. 16
a. La Guyane : une population étrangère qui recourt peu aux soins, la prise en
charge AME intervenant principalement pour les maladies graves et les
accouchements .................................................................................................. 16
b. Les non assurés représentent la moitié de la dépense de soins à Mayotte ............ 18
3. Le budget et le financement de l’AME ................................................................. 20
a. L’évolution des dépenses de l’AME de droit commun et de la dette à l’égard de
la Caisse nationale d’assurance maladie ............................................................ 21
b. L’évolution des dépenses de l’AME au titre des soins urgents ............................ 23
c. L’évolution des dépenses totales de l’AME ........................................................ 23
4. L’expérimentation de la visite de prévention : un bilan positif ............................ 23
B. LES MESURES DE MAÎTRISE DES COÛTS MISES EN ŒUVRE AU
COURS DES DERNIÈRES ANNÉES ................................................................ 24
1. La réforme de la tarification hospitalière a conduit à une réelle économie,
partiellement compensée par l’accroissement du nombre de patients pris en
charge ................................................................................................................... 25

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2. La suppression de la prise en charge à 100 % de certains soins et médicaments
n’aura qu’un faible impact financier .................................................................... 27
3. La fin de la valorisation des soins urgents hospitaliers en 2015 ........................... 27
4. Le renforcement du pilotage de l’AME par l’assurance maladie ......................... 28
5. La lutte contre la fraude a été renforcée ................................................................ 29
a. Les contrôles lors de l’ouverture et du renouvellement des droits ....................... 29
b. La sécurisation du titre d’admission à l’AME a été améliorée ............................ 30
c. Les contrôles a posteriori ont mis à jour différents types de fraudes .................... 31
d. L’arrivée en France à but médical : un phénomène impossible à contrer
aujourd’hui ....................................................................................................... 32
C. LES MODALITÉS DE PRISE EN CHARGE ADOPTÉES PAR NOS
VOISINS EUROPÉENS CONDUISENT À UNE DÉPENSE BEAUCOUP
PLUS CONTENUE ................................................................................................ 33
1. L’accès aux soins des personnes sans titre de séjour : des politiques variables ... 34
a. Un panier de soins très réduit au Danemark ........................................................ 34
b. En Suisse, l’affiliation payante de l’étranger à la caisse d’assurance maladie est
obligatoire ........................................................................................................ 34
c. Une réforme récente imposant un accès aux soins payant en Espagne et au
Royaume-Uni ................................................................................................... 35
d. En Allemagne, une prise en charge gratuite mais encadrée par des critères
stricts qui ont pour effet de limiter la dépense ................................................... 36
e. En Suède et en Italie, un accès un peu plus large aux soins, mais accompagné
d’un ticket modérateur hors de la situation d’urgence ........................................ 37
2. L’affectation budgétaire de la dépense de soins : une prise en charge par l’État
ou par les collectivités régionales ........................................................................ 38
II. LES ÉVOLUTIONS À ENGAGER POUR DONNER À L’AIDE MÉDICALE
DE L’ÉTAT PLUS D’EFFICACITÉ ET DE « SOUTENABILITÉ » ..................... 39
A. FAUT-IL RÉDUIRE L’ÉTENDUE DE LA COUVERTURE GRATUITE DES
SOINS, SUR LE MODÈLE GÉNÉRALEMENT ADOPTÉ PAR NOS
PARTENAIRES EUROPÉENS ? ........................................................................ 39
1. Pour M. Claude Goasguen, il faut restreindre l’accès aux soins pris en charge
par l’État et instaurer une affiliation contributive à l’assurance maladie ............. 39
2. Pour M. Christophe Sirugue, la prise en charge sanitaire des étrangers en
situation irrégulière ne peut pas reposer sur un dispositif contributif et doit
continuer à être financée par l’État ...................................................................... 41
B. SIMPLIFIER ET HARMONISER L’ACCÈS AU DISPOSITIF .......................... 43
1. Les démarches administratives restent complexes et les exigences variables
suivant les caisses primaires d’assurance maladie ............................................... 43
a. Les difficultés de la domiciliation dans certains départements ............................ 43
b. Harmoniser les éléments de preuve et les pièces à fournir pour l’admission à
l’AME .............................................................................................................. 44

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2. L’organisation de la prise en charge doit être améliorée pour pouvoir faire face
à l’afflux des personnes et à l’accroissement des besoins .................................... 45
a. Les personnes les plus précaires restent encore à l’écart des soins : renforcer
l’effort de prévention ........................................................................................ 46
b. L’interprétariat et la médiation à l’hôpital devraient être facilités ....................... 47
C. ADAPTER LES MODALITÉS DE GESTION ..................................................... 48
1. Les difficultés rencontrées par les établissements de soins et les CPAM dans
l’ouverture des droits ............................................................................................ 49
2. L’hôpital public assume de nombreuses missions qui ne sont pas les siennes
dont la mission d’intérêt général « précarité » ne tient pas suffisamment
compte .................................................................................................................. 49
a. La domiciliation des personnes sans résidence stable ......................................... 50
b. La prise en charge du patient en aval des soins ................................................... 51
3. Améliorer l’attribution de moyens aux établissements de santé prenant en
charge une population précaire ............................................................................ 52
4. Dissuader la fraude et faciliter la gestion financière pour les hôpitaux ................ 54
a. Permettre l’accès aux informations relatives aux visas ........................................ 55
b. Faciliter l’encaissement des acomptes ................................................................ 55
EXAMEN PAR LE COMITÉ .................................................................................... 57
ANNEXE : PERSONNES ENTENDUES PAR LES RAPPORTEURS ... 69