Fiche de renseignements à compléter

FICHE D’ACCUEIL
NOM :
PRENOM :
DATE DE NAISSANCE :
LIEU DE NAISSANCE :
PAYS :
NATIONALITE :
ADRESSE PERSONNELLE :
TEL
EMAIL :
TYPE DE LOGEMENT






Domicile parental
CROUS Précisez la cité-U :
Locatif privé
Foyer
Bourse :
oui
Vie associative
oui
non
non
TYPE DE FORMATION
FORMATION INITIALE



EN PRESENTIEL
A DISTANCE
DISPENSE D’ASSIDUITE
FILIERE Intitulé :






Licence 1
Licence 2
Licence 3
Master 1
Master 2
Doctorant
NATURE DU HANDICAP










TROUBLE INTELLECTUELS ET COGNITIFS
TROUBLE DU LANGAGE ET DE LA PAROLE
TROUBLES VISCERAUX (MALADIE RESPIRATOIRES, CARDIAQUES ,
PATHOLOGIES CANCEREUSES)
TROUBLES MOTEURS (y compris dyspraxie)
CECITE
AUTRE TROUBLE DES FONCTIONS VISUELLES
SURDITE PROFONDE ET SEVERE
AUTRE TROUBLE DES FONCTIONS AUDITIVES
PLUSIEURS TROUBLES ASSOCIES
AUTRE TROUBLE
Commentaires :
Etes-vous enregistré à la MDPH ?
Si oui laquelle :
Bénéficiez -vous des prestations suivantes ?


Allocation Adulte handicapé
Reconnaissance de la qualité de travailleur handicapé
Degré d’invalidité :




< 40%
>40%
<80%
>80%
Allez-vous être hospitalisé cette année ?
Si oui précisez la période : du
au
Si vous êtes dialysé précisez les jours de dialyse :
DIPLOMES
Etablissement
Intitulé du
diplôme
MESURES MISES EN PLACE PAR L’UNIVERSITE
Aides humaines





Interprète
Preneur de notes
Soutien pédagogique
Transcription braille
Agrandissement supports de cours
Aménagement des examens








Temps majoré
Secrétaire
Temps de pause
Ordinateur
Interprète, aide a la communication
Transcription braille
Salle particulière
Agrandissement sujet
PROJET PROFESSIONNEL ET INSERTION
PROJET PROFESSIONNEL
Souhaitez-vous participer aux ateliers d’insertion professionnelle ?


Oui
Non
Année et
lieu
d’obtention