Immunodépression : comment gérer la vaccination ?

Rubrique réalisée avec l’Association
Echanges pédiatres de ville-pédiatres hospitaliers
Immunodépression:
comment gérer la vaccination ?
Communication de I. Hau, service de pédiatrie
générale, Centre hospitalier intercommunal
de Créteil, lors d’une réunion de l’Association
Echanges pédiatres de ville-pédiatres hospitaliers
Rédaction : M. Joras
Médecine
& enfance
Des recommandations sur la vaccination des immunodéprimés ont été pu -
bliées en 2013. Les situations d’immunodépression chez l’enfant sont certes
rares mais non exceptionnelles, et tous les praticiens suivent au moins
un enfant atteint de drépanocytose, d’arthrite juvénile, de maladie de Crohn
ou de rectocolite hémorragique, ou ayant été traité pour une leucémie aiguë.
De plus, ces recommandations concernent aussi l’entourage des patients
immuno déprimés, notamment les enfants dont les parents sont immuno -
déprimés en raison d’une maladie auto-immune ou d’un cancer en cours de
traitement. Quels sont les vaccins recommandés et ceux qui sont contre-in-
diqués ? Quand et comment mettre à jour le calendrier vaccinal ? Des ques-
tions pratiques auxquelles a répondu Isabelle Hau.
ECHANGES
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La vaccination chez les patients
immunodéprimés ou aspléniques
présente certaines particularités
qui expliquent des recommandations
spécifiques :
첸 le risque de survenue de maladie vac-
cinale après vaccins vivants contre-in-
dique par principe l’utilisation de ces
vaccins ;
첸 la diminution de l’immunogénicité
des vaccins peut nécessiter des schémas
vaccinaux particuliers ;
첸 le risque accru de certaines infections
justifie la recommandation de vaccina-
tions spécifiques.
COMMENT FAIRE
EN PRATIQUE ?
Chez l’enfant immunodéprimé, le pro-
gramme vaccinal doit être défini avec
l’équipe qui le prend en charge en te-
nant compte de la pathologie et des
traitements, explique Isabelle Hau. Si
les vaccins vivants atténués sont donc
en principe contre-indiqués, le reste du
calendrier vaccinal doit généralement
être respecté, en contrôlant dans cer-
tains cas les sérologies et en renforçant
la protection contre les infections pneu-
mococciques et la grippe. Il convient de
distinguer plusieurs situations de défi-
cits immunitaires acquis (les déficits im-
munitaires primitifs ou congénitaux
sont exclus de cette présentation).
ENFANTS ATTEINTS D’UNE
PATHOLOGIE INFLAMMATOIRE
OU AUTO-IMMUNE
Pourquoi accorder une attention parti-
culière à la vaccination de ces enfants ?
Parce que les infections risquent de pro-
voquer des poussées parfois sévères de
la maladie, mais aussi parce qu’il existe
un excès de risque infectieux lié à la ma-
ladie immunologique, d’une part, et aux
traitements, notamment les biothéra-
pies, d’autre part.
La principale question que posent les
parents concerne un éventuel risque de
poussée déclenchée par une vaccina-
tion. Ce risque n’a jamais été confirmé,
répond Isabelle Hau. Plusieurs études
sont au contraire rassurantes, aussi bien
pour les vaccins DT, méningocoque C,
hépatite A et varicelle, que pour le vac-
cin contre la grippe. En outre, le profil
de sécurité des vaccins inactivés n’est
pas modifié par les biothérapies (anti-
TNF, anti-IL6, rituximab). En revanche,
ces traitements diminuent l’efficacité
des vaccins. Bien que réduite, l’immu-
nogénicité persiste chez un patient re-
cevant une biothérapie, mais les don-
nées d’efficacité clinique sont peu nom-
breuses dans cette population.
Renforcer la protection contre
le pneumocoque et la grippe
Les vaccins inactivés sont donc réalisés
suivant le calendrier vaccinal, mais ces
enfants, quel que soit leur âge, doivent
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également être tout particulièrement
protégés contre le pneumocoque et
contre la grippe :
첸 pour les nourrissons de moins de
deux ans, la vaccination antipneumo-
coccique repose sur le vaccin conjugué
13 valences, administré suivant le sché-
ma 3+1, c’est-à-dire aux deuxième,
troisième, quatrième et onzième mois,
suivi d’une dose de vaccin non conjugué
23 valences après l’âge de deux ans;
첸 pour les enfants de deux à cinq ans
non vaccinés, deux doses de vaccin
conjugué 13 valences sont administrées
à un intervalle de huit semaines, puis
une dose de vaccin 23 valences au
moins deux mois après la deuxième do-
se de vaccin conjugué;
첸 après cinq ans, la vaccination com-
prend une dose de vaccin conjugué,
puis une dose de vaccin non conjugué
au moins deux mois plus tard.
La vaccination contre la grippe est
quant à elle administrée selon le sché-
ma appliqué à la population générale.
Pour s’assurer d’une montée suffisante
des anticorps protecteurs, les sérologies
tétanique, diphtérique et hépatite B doi-
vent être contrôlées quatre à six se-
maines après la vaccination chez les pa-
tients sous anti-TNF ou rituximab.
Mettre à jour les vaccins vivants
atténués avant et après le traitement
Les vaccins vivants sont contre-indiqués
chez les patients sous immunosuppres-
seur ou biothérapie. Il est donc recom-
mandé de mettre à jour ces vaccins au
moins deux semaines avant le début du
traitement. Après l’arrêt du traitement,
le délai minimum pour reprendre les
vaccins vivants est de trois mois pour
les anti-TNF et de six mois pour le ri-
tuximab. En pratique, trois semaines
avant le début du traitement, un rappel
ROR est recommandé, ainsi que la vac-
cination contre la varicelle en l’absence
d’antécédent de la maladie.
Si un voyage dans un pays exigeant la
vaccination contre la fièvre jaune est
envisagé, celle-ci doit également être
réalisée trois semaines avant le début
du traitement. Sinon, une fenêtre théra-
peutique est pratiquée. Elle est de cinq
demi-vies, ce qui correspond à deux
jours pour l’anakira, trois mois pour le
canakinumab ou six semaines pour le ri-
lonacept par exemple. Le délai de repri-
se du traitement après la vaccination est
d’au minimum trois semaines.
ENFANTS TRAITÉS PAR
CHIMIOTHÉRAPIE POUR UNE
PATHOLOGIE MALIGNE
En cours de traitement, on observe une
absence de réponse à la vaccination.
Après la chimiothérapie, l’immunité ac-
quise par les vaccinations antérieures
au traitement est généralement dimi-
nuée. Par ailleurs, les données sur la
persistance du déficit immunitaire
après arrêt de la chimiothérapie sont
peu nombreuses et ne concernent que
les leucémies aiguës. Plusieurs ap-
proches sont possibles chez ces enfants :
refaire une primovaccination, mais le
risque de réactogénicité est augmenté;
faire une sérologie puis administrer une
dose booster si les taux d’anticorps sont
insuffisants ; prescrire une dose booster
et contrôler ensuite la sérologie. C’est
cette dernière attitude qui semble au-
jourd’hui privilégiée.
Les vaccins recommandés sont les vac-
cins du calendrier vaccinal, le vaccin
antigrippal et celui contre le pneumo-
coque.
Les vaccins vivants atténués sont
contre-indiqués en cours de chimiothé-
rapie et pendant au moins six mois
après l’arrêt de celle-ci. En pratique, si
un enfant a reçu une chimiothérapie, il
faut attendre six mois avant de re-
prendre la vaccination. Passé ce délai, il
est recommandé de faire une injection
de vaccin pentavalent, un vaccin pneu-
mococcique conjugué et le vaccin
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Vacciner l’entourage
et le personnel soignant
La vaccination de l’entourage de l’enfant
immunodéprimé est une composante essen-
tielle de la prévention chez ces jeunes pa-
tients. Il est donc recommandé de vacciner
les proches qui ne seraient pas immunisés
contre la rougeole, les oreillons, la rubéole
et la varicelle, sans oublier la vaccination
annuelle contre la grippe. Cela concerne
aussi les équipes médicales et paramédi-
cales qui prennent en charge ces patients.
Quand un parent est traité
par chimiothérapie
ou immunosuppresseur
La prévention vaccinale antirougeoleuse est
particulièrement importante chez un enfant
dont l’un des parents reçoit une chimiothé-
rapie ou un traitement immunosuppres-
seur, car la survenue d’une rougeole chez ce
parent qui peut avoir perdu ses anticorps
protecteurs l’exposerait d’une part à un
risque accru de complications (pneumopa-
thie et encéphalopathie), d’autre part au
risque de déclencher un rejet lorsqu’il s’agit
d’un patient transplanté.
En cas de contage chez un enfant qui n’a
pas été vacciné, la vaccination contre la
rougeole est efficace à 100 % dans les trois
jours suivant l’exposition ; elle reste intéres-
sante dans les cinq jours, avec une efficacité
d’environ 75 %.
Quant à la prévention passive, il n’existe
pas d’immunoglobulines spécifiques, elle
repose donc sur les immunoglobulines poly-
valentes (0,4 g/kg), mais les titres d’anti-
corps antirougeole dans ces préparations
ont diminué ces dernières années.
Nouveau-né de mère traitée
par anti-TNF
Les anti-TNF traversent le placenta, et leur
concentration chez le nouveau-né est supé-
rieure à celle de la mère. Le médicament
persiste chez l’enfant pendant six mois.
Les nouveau-nés dont la mère a été traitée
pendant la grossesse par anti-TNF doivent
être considérés comme immunodéprimés
pendant les six mois suivant la dernière in-
jection maternelle, vie fœtale comprise.
Ils ne doivent recevoir aucun vaccin vivant
pendant cette période (BCG, rotavirus). En
revanche, il ne faut pas différer les vaccins
inactivés. Le seul risque est qu’ils soient
moins efficaces. C’est pourquoi il convient de
conserver chez ces enfants l’ancien schéma
3+1 pour le vaccin hexavalent et le vaccin
pneumococcique conjugué à 13 valences.
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contre la grippe. Les sérologies ROR et
varicelle doivent être contrôlées. Si
elles sont négatives, le ROR peut être
administré six mois après l’arrêt de la
chimiothérapie, mais, pour le vaccin
contre la varicelle, faute d’études effec-
tuées avant ce délai, il faut attendre un
an après l’arrêt du traitement.
En cas de contage de rougeole ou de va-
ricelle, une prophylaxie par immuno-
globulines est recommandée.
ENFANTS AYANT REÇU UNE GREFFE
DE MOELLE
Les patients greffés de moelle sont assi-
milés à des sujets naïfs par rapport aux
antigènes vaccinaux, ils doivent donc
être revaccinés avec des schémas de pri-
movaccination. Les vaccinations à réali-
ser en priorité dans l’année suivant la
greffe de CSH sont celles contre le pneu-
mocoque, l’Haemophilus influenza de ty-
pe b et la grippe. Les vaccins vivants atté-
nués sont contre-indiqués pendant au
moins deux ans après la greffe, voire da-
vantage en cas de réaction du greffon
contre l’hôte (GVH). La vaccination ROR
par deux doses administrées à au moins
un mois d’intervalle est recommandée
chez les patients, au moins deux ans
après la greffe, sans traitement immuno-
suppresseur depuis au moins trois mois
et sans GVH. La vaccination contre la va-
ricelle peut être pratiquée chez les pa-
tients séro négatifs, au plus tôt vingt-
quatre mois après la greffe, après l’arrêt
du traitement immunosuppresseur de-
puis au moins trois mois et en l’absence
de GVH. Le schéma vaccinal recomman-
dé est de deux doses administrées à deux
mois d’intervalle. En cas de survenue
d’une varicelle vaccinale, un traitement
antiviral devra être administré. Il est par
ailleurs fortement recommandé de vacci-
ner l’entourage séronégatif de ces pa-
tients. En cas d’éruption secondaire à la
vaccination contre la varicelle, tout
contact avec la personne greffée doit être
évité jusqu’à résolution complète de
l’éruption (en raison du risque de trans-
mission du virus vaccinal).
첸
HCSP : « Vaccinations des personnes immunodéprimées ou as-
pléniques. Recommandations », rapport du 12 juillet 2012,
http:// www.hcsp.fr/explore.cgi/avisrapportsdomaine?clefr=322.
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ATOUTS DES FROMAGES EN PORTION
DANS L’ALIMENTATION DES ENFANTS
Les chiffres révélés par le CREDOC dans son enquête CCAF
2013 ont établi que la consommation des fromages enfants
est associée à une plus grande diversité alimentaire et à une
meilleure couverture des besoins en calcium des enfants(1).
Des corrélations d’autant plus intéressantes que la situation
s’aggrave avec le temps sur ces deux dimensions.
■
UNE PLUS GRANDE DIVERSITÉ ALIMENTAIRE
Les consommateurs de fromages enfants ont une alimentation plus diversifi ée alors
même que la crise économique actuelle a engendré une très forte baisse de la diver-
sité alimentaire depuis 2007. L’indice de diversité(2) des consommateurs de fromages
enfants est ainsi signifi cativement plus élevé que celui des non consommateurs. Ce
constat s’explique notamment par le fait que leurs repas intègrent plus de composantes.
Cette plus grande diversité s’applique particulièrement aux produits laitiers puisque
les consommateurs de fromages en portion consomment plus de produits laitiers
et de fromages différents. Ils consomment également plus de fruits et leurs repas
comprennent plus de pain.
UN MEILLEUR STATUT NUTRITIONNEL EN CALCIUM
En 2013, 59 % des enfants consommaient
moins de 3 produits laitiers par jour. Cela
explique notamment que 39 % des 3-14 ans
avaient des apports en calcium inférieurs aux
BNM (Besoin Nutritionnel Moyen correspondant
à 77 % des ANC). Une situation qui s’aggrave
avec le temps puisqu’ils étaient 34 % en 2010.
Parce qu’ils représentent une portion de produit
laitier, les fromages enfants participent active-
ment à la couverture des besoins calciques. En
2013, les enfants consommateurs étaient ainsi
77,2 % à atteindre leur BNM en calcium contre
seulement 56,7 % des non consommateurs.
Cette différence est observée quel que soit l’âge
de l’enfant.
< BNM
> BNM
Fromageries BEL S.A. - Capital Social 10.308.502,50 € - RCS Paris 542 088 067 – 16, bd Malesherbes 75008 Paris.
20
15
10
5
0
15 16,2
*
Non consommateurs
de
Fromages Enfants
Consommateurs
de
Fromages Enfants
Indice de diversité alimentaire
(2) Indice de diversité pour les produits laitiers et les fromages (3)
Produits laitiers
Non consommateurs
de
Fromages Enfants
Consommateurs
de
Fromages Enfants
Non consommateurs
de
Fromages Enfants
Consommateurs
de
Fromages Enfants
Fromages
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
3,5
4
3,6
1,4
2,6
3,2 *
*
(1) CREDOC, CCAF, 2013. N = 809 - Enfants de 3 à 14 ans
(2) Cet indice de diversité évalue le nombre
de groupes d’aliments consommés parmi 38,
sur 2 jours non consécutifs.
(3) Cet indice de diversité évalue le nombre
de sous-groupes consommés sur 7 jours.
Couverture des besoins nutritionnels
moyens en calcium
*
Non consommateurs
de
Fromages Enfants
Consommateurs
de
Fromages Enfants
0
20
40
60
80
100
43,4
56,7
22,8
77,2
04 ju 14 m&e échanges 20/06/14 11:07 Page171