également être tout particulièrement
protégés contre le pneumocoque et
contre la grippe :
첸
pour les nourrissons de moins de
deux ans, la vaccination antipneumo-
coccique repose sur le vaccin conjugué
13 valences, administré suivant le sché-
ma 3+1, c’est-à-dire aux deuxième,
troisième, quatrième et onzième mois,
suivi d’une dose de vaccin non conjugué
23 valences après l’âge de deux ans;
첸
pour les enfants de deux à cinq ans
non vaccinés, deux doses de vaccin
conjugué 13 valences sont administrées
à un intervalle de huit semaines, puis
une dose de vaccin 23 valences au
moins deux mois après la deuxième do-
se de vaccin conjugué;
첸
après cinq ans, la vaccination com-
prend une dose de vaccin conjugué,
puis une dose de vaccin non conjugué
au moins deux mois plus tard.
La vaccination contre la grippe est
quant à elle administrée selon le sché-
ma appliqué à la population générale.
Pour s’assurer d’une montée suffisante
des anticorps protecteurs, les sérologies
tétanique, diphtérique et hépatite B doi-
vent être contrôlées quatre à six se-
maines après la vaccination chez les pa-
tients sous anti-TNF ou rituximab.
Mettre à jour les vaccins vivants
atténués avant et après le traitement
Les vaccins vivants sont contre-indiqués
chez les patients sous immunosuppres-
seur ou biothérapie. Il est donc recom-
mandé de mettre à jour ces vaccins au
moins deux semaines avant le début du
traitement. Après l’arrêt du traitement,
le délai minimum pour reprendre les
vaccins vivants est de trois mois pour
les anti-TNF et de six mois pour le ri-
tuximab. En pratique, trois semaines
avant le début du traitement, un rappel
ROR est recommandé, ainsi que la vac-
cination contre la varicelle en l’absence
d’antécédent de la maladie.
Si un voyage dans un pays exigeant la
vaccination contre la fièvre jaune est
envisagé, celle-ci doit également être
réalisée trois semaines avant le début
du traitement. Sinon, une fenêtre théra-
peutique est pratiquée. Elle est de cinq
demi-vies, ce qui correspond à deux
jours pour l’anakira, trois mois pour le
canakinumab ou six semaines pour le ri-
lonacept par exemple. Le délai de repri-
se du traitement après la vaccination est
d’au minimum trois semaines.
ENFANTS TRAITÉS PAR
CHIMIOTHÉRAPIE POUR UNE
PATHOLOGIE MALIGNE
En cours de traitement, on observe une
absence de réponse à la vaccination.
Après la chimiothérapie, l’immunité ac-
quise par les vaccinations antérieures
au traitement est généralement dimi-
nuée. Par ailleurs, les données sur la
persistance du déficit immunitaire
après arrêt de la chimiothérapie sont
peu nombreuses et ne concernent que
les leucémies aiguës. Plusieurs ap-
proches sont possibles chez ces enfants :
refaire une primovaccination, mais le
risque de réactogénicité est augmenté;
faire une sérologie puis administrer une
dose booster si les taux d’anticorps sont
insuffisants ; prescrire une dose booster
et contrôler ensuite la sérologie. C’est
cette dernière attitude qui semble au-
jourd’hui privilégiée.
Les vaccins recommandés sont les vac-
cins du calendrier vaccinal, le vaccin
antigrippal et celui contre le pneumo-
coque.
Les vaccins vivants atténués sont
contre-indiqués en cours de chimiothé-
rapie et pendant au moins six mois
après l’arrêt de celle-ci. En pratique, si
un enfant a reçu une chimiothérapie, il
faut attendre six mois avant de re-
prendre la vaccination. Passé ce délai, il
est recommandé de faire une injection
de vaccin pentavalent, un vaccin pneu-
mococcique conjugué et le vaccin
Médecine
& enfance
juin 2014
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Vacciner l’entourage
et le personnel soignant
La vaccination de l’entourage de l’enfant
immunodéprimé est une composante essen-
tielle de la prévention chez ces jeunes pa-
tients. Il est donc recommandé de vacciner
les proches qui ne seraient pas immunisés
contre la rougeole, les oreillons, la rubéole
et la varicelle, sans oublier la vaccination
annuelle contre la grippe. Cela concerne
aussi les équipes médicales et paramédi-
cales qui prennent en charge ces patients.
Quand un parent est traité
par chimiothérapie
ou immunosuppresseur
La prévention vaccinale antirougeoleuse est
particulièrement importante chez un enfant
dont l’un des parents reçoit une chimiothé-
rapie ou un traitement immunosuppres-
seur, car la survenue d’une rougeole chez ce
parent qui peut avoir perdu ses anticorps
protecteurs l’exposerait d’une part à un
risque accru de complications (pneumopa-
thie et encéphalopathie), d’autre part au
risque de déclencher un rejet lorsqu’il s’agit
d’un patient transplanté.
En cas de contage chez un enfant qui n’a
pas été vacciné, la vaccination contre la
rougeole est efficace à 100 % dans les trois
jours suivant l’exposition ; elle reste intéres-
sante dans les cinq jours, avec une efficacité
d’environ 75 %.
Quant à la prévention passive, il n’existe
pas d’immunoglobulines spécifiques, elle
repose donc sur les immunoglobulines poly-
valentes (0,4 g/kg), mais les titres d’anti-
corps antirougeole dans ces préparations
ont diminué ces dernières années.
Nouveau-né de mère traitée
par anti-TNF
Les anti-TNF traversent le placenta, et leur
concentration chez le nouveau-né est supé-
rieure à celle de la mère. Le médicament
persiste chez l’enfant pendant six mois.
Les nouveau-nés dont la mère a été traitée
pendant la grossesse par anti-TNF doivent
être considérés comme immunodéprimés
pendant les six mois suivant la dernière in-
jection maternelle, vie fœtale comprise.
Ils ne doivent recevoir aucun vaccin vivant
pendant cette période (BCG, rotavirus). En
revanche, il ne faut pas différer les vaccins
inactivés. Le seul risque est qu’ils soient
moins efficaces. C’est pourquoi il convient de
conserver chez ces enfants l’ancien schéma
3+1 pour le vaccin hexavalent et le vaccin
pneumococcique conjugué à 13 valences.
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