Diabète et dépression Diabetes and depression »

Mise
au
point
Diabète et dépression
Diabetes and depression
Philippe Courtet*
»»Si les relations entre dépression et diabète sont étroites, et non
Depression and diabetes are strongly related with bidirectional
links and when together they are associated with a poor
prognosis of both disorders.
univoques, leur comorbidité reçoit un pronostic péjoratif.
normale chez un patient présentant une maladie chronique.
»»Informer les patients et leur famille du risque dépressif et dépister
la dépression de façon régulière doit aider à mieux diagnostiquer
les patients.
»»Le traitement adéquat de la dépression est bénéfique pour la
dépression elle-même mais aussi pour le contrôle glycémique.
»»Les soins collaboratifs sont sûrement une voie d’avenir pour la
prise en charge des patients présentant des maladies chroniques
comorbides.
Depression should not be considered as a normal suffering
in patients presenting a chronic illness.
Highlights
P o i nt s f o rt s
»»La dépression ne doit pas être considérée comme une souffrance
Mots-clés : Diabète – Dépression – Soins collaboratifs – Dépistage
– Information.
L
e diabète comme la dépression sont des pathologies fréquentes, dont le retentissement sur la vie
des individus est important. La fréquence de leur
association n’est pas fortuite, comme nous le verrons,
et cette comorbidité affecte le pronostic de chacune
d’entre elles. Ainsi, dans un article issu d’un numéro
spécial du Lancet de 2007 consacré aux comorbidités
entre pathologies somatiques chroniques et dépression,
S. Moussavi et al. indiquent que le diabète est l’affection
somatique qui altère le plus la santé des patients par
comparaison avec l’asthme, les coronaropathies et les
arthrites, et que cet effet est encore pire en présence
d’une dépression (1).
Le diabète est l’une des maladies chroniques les plus
fréquentes. Il touche en France environ 3 millions de
personnes (plus de 100 000 nouveaux patients chaque
année), le diabète de type 1 représentant 10 % des cas.
La dépression connaît une prévalence sur l’année de
8 % (3,5 millions de Français).
Nous allons tenter d’apporter des informations afin de
comprendre pourquoi 1 patient diabétique sur 4 est
déprimé (quelle direction a cette association ? quels
en sont les mécanismes ?), avant d’envisager les consé-
Informing patients and their family about the depressive risk
and a regular screening of depression would be helpful to
diagnose the disorder earlier and better in diabetic patients.
The adequate treatment of depression would be beneficial
for both depressive disorder and glycaemic control.
Collaborative care for patients presenting chronic medical
illness and depression represent a promising strategy.
Keywords: Diabetes – Depression – Collaborative care –
Screening – Information.
quences de la comorbidité et, enfin, de nous poser cette
question cruciale : comment permettre à ces patients
d’avoir droit aux traitements efficaces ?
Le diabète majore le risque de dépression
La symptomatologie dépressive concerne 20 à 60 %
des diabétiques, selon les études.
Environ 30 % des diabétiques, et ce indépendamment
du type de diabète, présentent un diagnostic d’épisode
dépressif majeur (EDM) au cours de leur vie. Les nombreuses études de prévalence de la dépression chez les
diabétiques montrent toutes qu’elle est plus importante
chez les diabétiques que chez les non-diabétiques.
Le diabète majore le risque de dépression puisque,
selon plusieurs méta-analyses et revues systématiques
réalisées au cours de ces dernières années, le risque
de développer une dépression est 2,9 fois plus élevé
chez les patients diabétiques (quel que soit le type, 1
ou 2, du diabète) que chez les non-diabétiques (2, 3).
Chez les patients souffrant d’un diabète de type 2, le risque
de dépression est multiplié par 1,7, ce risque relatif étant
de 1,9 chez les hommes et de 1,2 chez les femmes (2).
Correspondances en Métabolismes Hormones Diabètes et Nutrition - Vol. XVI - n° 9 - novembre 2012
© La Lettre du Psychiatre
2011(VII);3:88-91.
* Département d’urgence
et de posturgence
psychiatrique, hôpital
Lapeyronie, CHRU de
Montpellier.
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La méthode de diagnostic de la dépression pourrait
influencer ces résultats, puisque l’on observe que le risque
de dépression n’est pas augmenté lors de l’utilisation d’un
entretien standardisé, alors qu’il l’est lorsque le diagnostic
est fait par le médecin ou au moyen d’autoévaluations.
complications du diabète, mais elle indique aussi que
le diagnostic de diabète ou que la prise en charge du diabète peuvent avoir des conséquences psychologiques.
Quel lien temporel ?
De toute évidence, l’association de la dépression et du
diabète fonctionne dans une relation réciproque, ce
qui conduit à envisager la possibilité de mécanismes
physiopathologiques communs. R.S. McIntyre et al.
proposent même de considérer les troubles dépressifs
comme des syndromes métaboliques de type II (7) !
Selon l’hypothèse classique, la dépression influence l’homéostasie glucose-insuline pour induire une insulino­
résistance. Les arguments en faveur de cette hypothèse
reposent sur l’existence d’anomalies au niveau de l’axe
HPA (hypothalamic-pituitary-adrenal axis), des catécholamines, du sommeil, de l’activité physique, de l’activation des cytokines, du système sérotoninergique et
de son contrôle sur la prise alimentaire, et des récepteurs insuliniques hippocampiques. J.M. McCaffery et
al. suggèrent que des “variants génétiques communs”
impliqués tant dans les mécanismes de l’inflammation que dans le système sérotoninergique puissent
contribuer à une vulnérabilité commune aux troubles
de l’humeur et aux affections cardio-métaboliques (8).
Une hypothèse plus évidente, et qui devrait avoir des
implications pratiques, considère que la dépression
affecte les comportements de santé, les sujets déprimés
prenant moins soin d’eux-mêmes par définition (9).
Aussi, les diabétiques déprimés auront une alimentation moins saine, riche en graisses et pauvre en fruits
et légumes, ils effectueront moins d’exercice physique
et seront plus souvent fumeurs. L’adhésion aux soins
est altérée, avec une moindre observance des traitements médicamenteux et un moindre respect des
règles hygiéno-diététiques, tandis que la surveillance
des complications du diabète ne semble pas affectée.
La survenue d’une dépression chez un patient souffrant de diabète peut enfin s’envisager sous l’angle des
conséquences psychologiques et du vécu de la maladie.
Cette souffrance peut apparaître dès le diagnostic, mais
aussi lors de l’apparition d’un handicap, de douleurs,
sans oublier l’effet des contraintes importantes du traitement et de la prise en charge.
La complexité des interactions entre ces différentes
variables et l’existence d’autres mécanismes sont envisageables. En effet, dans l’étude épidémio­logique de S.H.
Golden et al. citée précédemment, le lien bidirectionnel
entre diabète de type 2 et dépression n’est pas ou peu
affecté par la prise en compte des nombreux paramètres
que sont l’âge, le sexe, l’ethnie, l’indice de masse corpo-
Le moment de la survenue d’une dépression diffère
selon le type de diabète : chez les diabétiques de type 1,
la dépression survient, dans la majorité des cas, après le
début du diabète (à un âge moyen de 22 ans) alors que
chez les patients diabétiques de type 2, la dépression
débute le plus souvent avant le diabète (âge moyen de
début de 28 ans). En pratique, il faudra être plus vigilant
au cours de 3 périodes, lors desquelles le patient est
plus sensible à l’apparition d’une dépression :
✓✓ découverte de complications chez un diabétique
de type 1 ;
✓✓ découverte d’un diabète de type 2 ;
✓✓ passage à l’insuline chez un diabétique de type 2.
La tristesse, un long chagrin et d’autres dépressions et
désordres des esprits animaux
étaient habituellement causes ou faisaient le lit
de cette disposition morbide (Willis, 1684).
La dépression constitue un facteur de
risque indépendant de diabète
Dans l’étude ECA (n = 3 481, suivis sur 13 ans), la présence d’une dépression majeure permet de prédire
l’apparition d’un diabète (risque relatif [RR] : 2,2), et ce
indépendamment des autres facteurs de risque que
sont l’obésité, le tabac, l’alcool, l’inactivité, les conditions médicales chroniques, une histoire familiale de
diabète (4). Dans une méta-analyse des études longitudinales prospectives, la dépression augmente de 37 %
le risque d’apparition de diabète de type 2 (5).
Récemment, S.H. Golden et al. ont rapporté un lien bidirectionnel entre diabète de type 2 et dépression (6). Chez
5 200 sujets âgés de 45 à 85 ans sans diabète de type 2
à l’inclusion, en cas de symptomatologie dépressive,
le risque de survenue d’un diabète de type 2 au cours
des 3 ans de suivi augmente. Réciproquement, parmi
les 4 800 sujets non déprimés à l’inclusion, le risque de
dépression des sujets diabétiques traités au cours des
3 ans de suivi est augmenté, tandis qu’il ne l’est ni chez
les diabétiques non traités, ni chez les sujets présentant
une intolérance au glucose. Cette dernière observation, qui peut paraître paradoxale, est probablement
liée au fait que les sujets traités présentent déjà des
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Mécanismes communs ?
Correspondances en Métabolismes Hormones Diabètes et Nutrition - Vol. XVI - n° 9 - novembre 2012
Diabète et dépression
relle (IMC), les indices métaboliques (lipides, pression
artérielle, insulinémie à jeun), les marqueurs d’inflammation (IL-6, CRP), le statut socio-économique et le style
de vie (tabagisme, activité physique, consommation
d’alcool, consommation calorique) [6].
Finalement, les relations physiopathologiques réciproques vont conduire à l’établissement d’un cercle
vicieux où les modifications biologiques et comportementales de la dépression vont rompre l’homéostasie
glycémique pour induire ou aggraver un diabète, qui
va à son tour aggraver ou chroniciser la dépression (10).
La dépression aggrave le diabète
La présence d’une dépression aggrave le pronostic des
patients diabétiques (10-12) :
✓✓ la prise en charge du contrôle glycémique est moins
bonne, ce qui se traduit par une augmentation du taux
d’HbA1c ;
✓✓ le risque de neuropathies, de néphropathies, de
rétinopathies et de complications macrovasculaires
augmente. Les sujets présenteront plus de complications, qui surviendront plus tôt ;
✓✓ la sensibilité à certaines douleurs augmente (neuropathies diabétiques) ;
✓✓ le risque de maladies coronariennes augmente ;
✓✓ la qualité de vie est altérée ;
✓✓ il y a un risque de handicap ;
✓✓ il y a surmortalité ;
✓✓ chez les diabétiques âgés, l’existence d’une dépression est le meilleur facteur prédictif d’hospitalisations
et de décès ;
✓✓ la sévérité de la symptomatologie dépressive est associée à une augmentation des différents types de demande
de soins (urgences, hospitalisations, consultations) ; il
en résulte une augmentation des coûts liés à la santé.
Ainsi les dépenses de santé des diabétiques déprimés
sont-elles 4,5 fois supérieures à celles des non-déprimés.
symptomatologie habituelle de la dépression (tristesse,
anhédonie, dévalorisation) et des symptômes dont il
n’est pas possible de savoir s’ils sont liés au diabète ou
à la dépression (fatigue, perte de poids, ralentissement
psychomoteur, diminution de la libido). Il s’agira donc
de ne pas attribuer de façon forcée les symptômes à
un trouble plutôt qu’à l’autre.
Finalement, il est possible de proposer l’algorithme
diagnostique suivant. D’abord, compte tenu de la fréquence de la comorbidité dépressive et de son importance pronostique, rappelons l’importance du dépistage
systématique chez les patients diabétiques. Rien ne
s’oppose à ce que ce dépistage soit d’ailleurs répété
régulièrement, comme c’est le cas pour la recherche
des autres complications du diabète. Les autoévaluations de la symptomatologie dépressive présentent
l’avantage d’être faciles à utiliser, mais aussi de détecter
des symptômes “spécifiques” du syndrome dépressif.
L’usage de l’Inventaire de dépression de Beck (BDI) est
ainsi recommandé (figure).
Rappelons que la survenue d’une dépression sera plus
particulièrement à rechercher chez les patients présentant les facteurs de risque suivants : début du diabète à
l’adolescence, troubles précoces de l’adaptation après la
découverte du diabète, conflits intrafamiliaux lors de la
découverte du diabète, mauvais équilibre glycémique,
mauvaise adhésion à la prise en charge thérapeutique
du diabète, retentissement somatique important, complications somatiques (rétinopathies, notamment), difficultés sociales, antécédents personnels et familiaux
de dépression, sexe féminin.
Facteurs de risque
• Contrôle glycémique
• Antécédents de dépression
• Sexe féminin
• Comorbidité
Améliorer le diagnostic de dépression
chez les diabétiques
La dépression est largement sous-diagnostiquée chez
les diabétiques : elle est le plus souvent considérée
comme une réaction “normale” secondaire à la maladie.
La dépression ne serait reconnue et traitée que chez
1 patient sur 3. S’ajoute à cette inférence de causalité
une attribution forcée des symptômes au diabète plutôt qu’à la dépression. Ainsi, tout concourt à éviter de
porter un diagnostic de dépression ! Le problème du
tableau clinique de dépression chez les sujets souffrant
de diabète est le suivant : les patients présentent une
Dépistage
• Symptomatologie dépressive
• Changement/état prémorbide
• Critères DSM-IV > 15 jours
• Score BDI ≥ 16
+
–
Répéter les évaluations
Traitement et suivi
Figure. Algorithme diagnostique de la dépression chez les patients diabétiques.
Correspondances en Métabolismes Hormones Diabètes et Nutrition - Vol. XVI - n° 9 - novembre 2012
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Traiter la dépression !
La dépression se traite chez le patient diabétique de
façon habituelle. Plusieurs études contrôlées versus placebo rapportent que les antidépresseurs (nortriptyline,
fluoxétine) et la thérapie cognitivo-comportementale
sont efficaces sur la dépression de sujets souffrant
de diabète de type 1 ou 2 (13). Puisque “primum non
nocere”, ces études à court terme ne témoignent pas
d’une altération de l’équilibre glycémique lors du traitement antidépresseur. Toutefois, une littérature récente
a signalé qu’un traitement par antidépresseurs au long
cours pouvait augmenter le risque de diabète et d’obésité (14). Donc, le choix du traitement antidépresseur
devra tenir compte des interactions médicamenteuses,
veiller à limiter le risque de prise de poids et à respecter
les fonctions cognitives, le système cholinergique, la
fonction sexuelle ainsi que le contrôle de la pression
artérielle.
Le traitement efficace de la dépression se soldera également par une meilleure adhésion aux soins et un meilleur contrôle glycémique chez les patients diabétiques.
En outre, on peut escompter que le patient suive mieux
son régime alimentaire, reprenne une activité physique
et qu’il soit moins affecté par les troubles cognitifs. Un
cercle vertueux !
Si la dépression aggrave le pronostic du diabète, l’inverse est aussi vrai : le diabète a un effet négatif sur
l’évolution de la dépression. Plusieurs études ont montré
que la présence d’un diabète allonge la durée des épisodes dépressifs, qu’il est plus souvent la cause d’une
chronicisation et qu’il augmente le risque de rechutes
et de récidives dépressives (15).
Une très belle étude randomisée de prévention des
récidives dépressives sur 1 an versus placebo menée
par P.J. Lustman et al. témoigne de l’effet préventif de
la sertraline (16). En outre, le maintien de la rémission
dépressive est associé au maintien d’un meilleur équilibre glycémique (mesuré avec HbA1c).
Finalement, les psychiatres ont un rôle important auprès
des équipes de diabétologie qu’ils pourraient sensibiliser et former à la reconnaissance et au traitement de
la dépression chez ces patients très vulnérables, et à la
suite desquelles ils interviendraient rapidement, en deuxième ligne, en cas d’aggravation ou de non-réponse.
Les soins collaboratifs coordonnés représentent une
modalité de prise en charge innovante au sein d’un
système médical ultraspécialisé et montrent leur efficacité tant en ce qui concerne la dépression que les
affections somatiques comorbides (17).
Enfin, soulignons que les psychiatres ont aussi un rôle
dans les stratégies de prévention des complications
du diabète. En effet, 2 méta-analyses publiées dans
les plus grandes revues médicales, ont démontré que,
outre la prise en charge de pathologies majeures, les
interventions psycho­logiques ont un effet positif sur
l’équilibre glycémique (18, 19). Cela pourrait nous inciter
à organiser des soins psychologiques dont le bénéfice
est clair sur le diabète lui-même, et qui contribuent à
améliorer le pronostic de cette maladie douloureuse.
Conclusion
La dépression est une condition fréquente chez les
sujets diabétiques, et son effet pronostique est majeur.
Aussi le diabétologue, le patient et son entourage
doivent-ils être informés et sensibilisés au risque
dépressif, comme ils le sont pour nombre d’autres
complications. L’enjeu de la prise en charge efficace
de la dépression est tel que les psychiatres y ont une
place cruciale pour diagnostiquer tôt les patients mais
aussi pour déployer des interventions psychologiques
préventives.
■
Références
1. Moussavi S, Chatterji S, Verdes E, Tandon A, Patel V, Ustun B.
Depression, chronic diseases, and decrements in health: results
from the World Health Surveys. Lancet 2007;370(9590):851-8.
2. Ali S, Stone MA, Peters JL, Davies MJ, Khunti K. The pre-
valence of co-morbid depression in adults with type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis. Diabet Med
2006;23(11):1165-73.
3. Barnard KD, Skinner TC, Peveler R. The prevalence of comorbid depression in adults with type 1 diabetes: systematic
literature review. Diabet Med 2006;23(4):445-8.
4. Eaton WW, Armenian H, Gallo J, Pratt L, Ford DE. Depression
and risk for onset of type II diabetes. A prospective populationbased study. Diabetes care 1996;19(10):1097-102.
5. Knol MJ, Twisk JW, Beekman AT, Heine RJ, Snoek FJ, Pouwer
8. McCaffery JM, Frasure-Smith N, Dubé MP et al. Common
genetic vulnerability to depressive symptoms and coronary
artery disease: a review and development of candidate
genes related to inflammation and serotonin. Psychosom
Med 2006;68(2):187-200.
9. Lin EH, Katon W, Von Korff M, Rutter C, Simon GE, Oliver M,
Ciechanowski P, Ludman EJ, Bush T, Young B. Relationship of
depression and diabetes self-care, medication adherence, and
preventive care. Diabetes Care 2004;27(9):2154-60.
10. Lustman PJ, Clouse RE. Depression in diabetic patients: the
relationship between mood and glycemic control. J Diabetes
Complications 2005;19(2):113-22.
11. Black SA, Markides KS, Ray LA. Depression predicts
F. Depression as a risk factor for the onset of type 2 diabetes
mellitus. A meta-analysis. Diabetologia 2006;49(5):837-45.
increased incidence of adverse health outcomes in older
Mexican Americans with type 2 diabetes. Diabetes Care
2003;26(10):2822-8.
6. Golden SH, Lazo M, Carnethon M et al. Examining a bidirec-
12. Katon W, von Korff M, Ciechanowski P et al. Behavioral and
tional association between depressive symptoms and diabetes.
JAMA 2008;299(23):2751-9.
clinical factors associated with depression among individuals
with diabetes. Diabetes Care 2004;27(4):914-20.
7. McIntyre RS, Soczynska JK, Konarski JZ et al. Should
13. Musselman DL, Betan E, Larsen H, Phillips LS. Relationship
Depressive Syndromes Be Reclassified as “Metabolic Syndrome
274II”? Ann Clin Psychiatry 2007;19(4):257-64.
Type
14. Andersohn F, Schade R, Suissa S, Garbe E. Long-term use of
antidepressants for depressive disorders and the risk of diabetes
mellitus. Am J Psychiatry 2009;166:591-8.
15. Lustman PJ, Griffith LS, Freedland KE, Clouse RE. The
course of major depression in diabetes. Gen Hosp Psychiatry
1997;19(2):138-43.
16. Lustman PJ, Clouse RE, Nix BD et al. Sertraline for prevention
of depression recurrence in diabetes mellitus: a randomized,
double-blind, placebo-controlled trial. Arch Gen Psychiatry
2006;63(5):521-9.
17. Katon WJ, Lin EH, Von Korff M et al. Collaborative care for
patients with depression and chronic illnesses. N Engl J Med
2010;363(27):2611-20.
18. Ismail K, Winkley K, Rabe-Hesketh S. Systematic review and
meta-analysis of randomised controlled trials of psychological
interventions to improve glycaemic control in patients with
type 2 diabetes. Lancet 2004;363(9421):1589-97.
19. Winkley K, Ismail K, Landau S, Eisler I. Psychological inter-
ventions to improve glycaemic control in patients with type 1
diabetes: systematic review and meta-analysis of randomised
of depression to diabetes types 1 and 2: epidemiology, biology,
en Métabolismes Hormonescontrolled
Diabètestrials.
et Nutrition
- Vol. XVI - n° 9 - novembre 2012
and treatment.Correspondances
Biol Psychiatry 2003;54(3):317-29.
BMJ 2006;333(7558):65.