Évaluation cardiaque avant une chimiothérapie potentiellement cardiotoxique

MISE AU POINT
Évaluation cardiaque
avant une chimiothérapie
potentiellement cardiotoxique
chez un patient à risque
cardiovasculaire
Cardiac evaluation before cardiotoxic chemotherapy
administration
A. Potier*, S. Ederhy*, Y. Ancedy*, A. Etienney*, L. Soulat-Dufour*,
M. Chauvet*, S. Adavane*, F. Boccara*, A. Cohen*
L
© La Lettre du Cancérologue
2016;25(9):49-6.
* Service de cardiologie, hôpital
Saint-Antoine, AP-HP, Paris ; université Pierre-et-Marie-Curie, Paris-­
Sorbonne.
es chimiothérapies conventionnelles, telles
que les anthracyclines et les thérapies moléculaires ciblées, ont prouvé leur efficacité
dans la prise en charge de nombreuses tumeurs
solides et hémato­l ogiques (1-3). Elles peuvent
cependant être à l’origine d’une toxicité cardiaque
qui prend plusieurs formes (4). La manifestation la
plus fréquente et la mieux étudiée est la dysfonction systolique ventriculaire gauche, susceptible
d’entraîner une insuffisance cardiaque congestive,
parfois réfractaire. Les autres manifestations fréquentes sont le syndrome coronaire aigu (SCA),
l’hypertension artérielle (HTA), les complications
thromboemboliques veineuses et artérielles et
l’allongement de l’intervalle QT (4).
Alors même qu’un traitement peut avoir une efficacité certaine sur le plan carcinologique, celle-ci
peut être compromise par une augmentation de la
mortalité et de la morbidité en lien avec une toxicité cardiaque (5). L’évaluation de la cardio­toxicité
d’une molécule en oncologie est donc essentielle :
c’est une étape clé dans le développement de nouveaux traitements et protocoles (6).
L’évaluation cardiovasculaire préchimiothérapie
repose sur l’identification des sujets à risque qui
ne pouvent recevoir une chimiothérapie sans
avis cardiologique préalable et sur un dépistage
précoce des complications cardiaques combinant paramètres échocardiographiques et biomarqueurs, essentiellement représentés par la
tro­ponine Ic.
24 | La Lettre du Cardiologue • N° 504 - avril 2017
Évaluation cardiovasculaire
préchimiothérapie
Elle passe en premier lieu par un interrogatoire, à la
recherche de signes fonctionnels évocateurs d’une
atteinte cardiovasculaire, par un examen physique
et par la réalisation d’un électrocardiogramme.
Le dosage de la troponine, la mesure de la fraction
d’éjection ventriculaire gauche (FEVG) et l’évaluation des paramètres de déformation myocardique
(strain longitudinal global [SLG]) sont ensuite les
3 outils paracliniques actuellement recommandés
pour le dépistage précoce de la dysfonction systolique ventriculaire gauche induite par les anthracyclines et les thérapies moléculaires ciblées (7).
Cette évaluation initiale devrait être obtenue chez
tous les patients devant bénéficier de l’administration d’anthracyclines ou de thérapies moléculaires
ciblées. Lorsqu’elle n’est pas réalisable, une attention
particulière doit être portée aux patients considérés
comme étant à risque, c’est-à-dire ayant une cardiopathie sous-jacente ou des facteurs de risque
cardiovasculaire identifiés.
Détection précoce
de la dysfonction ventriculaire
gauche infraclinique
L’utilisation du SLG est actuellement recommandée par la Société européenne d’imagerie
Points forts
»» L’évaluation cardiaque avant l’administration d’une chimiothérapie est nécessaire chez les patients
symptomatiques (dyspnée, angor, douleur thoracique).
»» Les patients asymptomatiques présentant plus de 2 facteurs de risque cardiovasculaire, un antécédent
de cardiopathie structurelle ou un antécédent d’événement cardiovasculaire récent (syndrome coronaire
aigu, insuffisance cardiaque, embolie pulmonaire) doivent bénéficier d’un avis cardiologique avant l’administration d’une chimiothérapie potentiellement cardiotoxique.
»» Le dépistage d’une toxicité cardiaque précoce repose sur l’évaluation de paramètres échocardiographiques
(fraction d’éjection ventriculaire gauche, paramètres de déformation) et d’un biomarqueur (troponine).
cardiovasculaire et la Société américaine d’échocardiographie pour une détection précoce de la
dysfonction ventriculaire gauche infraclinique provoquée par les agents inducteurs de cardiotoxicité
de type 1 ou 2 (7). Lorsque le strain basal est disponible (chaque patient étant son propre contrôle),
une diminution relative du pourcentage du SLG
supérieure à 15 % par rapport aux valeurs basales
est significative cliniquement et évocatrice d’une
dysfonction ventriculaire gauche infraclinique, alors
qu’une diminution inférieure à 8 % ne l’est pas.
Le dosage de la troponine est également réalisé
pour la détection précoce d’une dysfonction ventri­
culaire gauche infraclinique chimio-induite (7). Il
est effectué avant chaque cycle de chimiothérapie,
puis 24 heures après. Lorsque son taux s’élève, une
consultation cardiologique est requise. En revanche,
lorsqu’il reste négatif, son dosage ultérieur après la
fin du traitement n’est pas recommandé.
Anthracyclines
La cardiotoxicité induite par les anthracyclines,
qualifiée de type 1, est identifiée depuis de nombreuses années et étudiée de façon approfondie. Elle
se manifeste le plus souvent par une dysfonction
systolique ventriculaire gauche, symptomatique ou
non. Elle survient précocement chez 1,6 à 2,1 % des
patients dans l’année suivant la fin du traitement
(toxicité subaiguë précoce) et chez 1,6 à 5 % des
patients au moins 1 an après la fin de la thérapie
(toxicité subaiguë retardée), ou plus tardivement,
parfois 10 à 20 ans après (toxicité retardée). L’évolution vers une insuffisance cardiaque congestive
réfractaire n’est pas rare (4). Elle est, en règle générale, dépendante de la dose, cumulative et considérée comme irréversible. Les autres manifestations
potentiellement induites par ces molécules, telles
que les troubles de la conduction intracardiaque,
les arythmies ventriculaires et supraventriculaires,
les myopéricardites et les dysfonctions myo­
cardiques aiguës transitoires, sont plus rares, survenant chez moins de 1 % des patients, en général
immédiatement après la perfusion d’anthracyclines
ou dans les quelques heures ou jours suivant l’administration (toxicité aiguë) [8].
La prévention de la cardiotoxicité induite par les
anthracyclines a pour objectif de limiter le risque de
survenue d’une dysfonction systolique ventriculaire
gauche, sans pour autant compromettre l’efficacité
du traitement sur le plan carcinologique. Elle passe
en premier lieu par un dépistage précoce de la toxicité cardiaque, avant l’installation de dommages
myocardiques irréversibles, autorisant ainsi l’instauration de traitements cardioprotecteurs adaptés
permettant d’éviter ou de retarder l’évolution vers
une insuffisance cardiaque congestive réfractaire (8).
Le dosage de la troponine dans ce cadre a fait l’objet
de nombreuses études au cours des 2 dernières
décennies et a prouvé son utilité dans la détection
précoce de la cardiotoxicité induite par ces molécules (9-11). Les recommandations de la Société européenne d’imagerie cardiovasculaire et de la Société
américaine le préconisent actuellement, ainsi qu’une
mesure de la FEVG (par échographie cardiaque 3D
lorsque celle-ci est disponible, sinon 2D, en envisageant l’utilisation d’agents de contraste lorsque cela
s’avère nécessaire) et du SLG systolique ventriculaire
gauche pour l’évaluation initiale des patients devant
recevoir une chimiothérapie à base d’anthracyclines (7). Lorsque l’un de ces paramètres est anormal,
une consultation cardiologique spécialisée est nécessaire pour évaluer, en collaboration avec l’oncologue,
le rapport bénéfice/risque de l’administration du traitement. Enfin, lorsque l’échographie cardiaque n’est
pas de qualité optimale, une IRM cardiaque devrait
être envisagée. Un suivi est ensuite recommandé à
la fin de la thérapie et 6 mois plus tard, lorsque les
doses administrées sont inférieures à 240 mg/m2 (par
l’évaluation des mêmes paramètres). Lorsque ce seuil
a été dépassé, de nouvelles mesures de la FEVG, du
SLG et de la troponine sont requises avant chaque
administration d’une nouvelle dose de 50 mg/m2 (7).
Mots-clés
Toxicité cardiaque
Anthracycline
Thérapies
moléculaires ciblées
Troponine
Cardio-oncologie
Keywords
Cardiotoxicity
Anthracycline
Molecular targeted agents
Troponin
Cardio-oncology
Thérapies ciblées : trastuzumab
La cardiotoxicité induite par le trastuzumab (thérapie
moléculaire ciblée antiangiogénique), qualifiée de
type 2, est identifiée depuis peu, en raison de l’intro­
duction récente de cette molécule dans l’arsenal
thérapeutique en oncologie. Sa prévalence, ses facteurs de risque, sa prise en charge et sa ­prévention
La Lettre du Cardiologue • N° 504 - avril 2017 | 25
MISE AU POINT
Évaluation cardiaque avant une chimiothérapie potentiellement
cardiotoxique chez un patient à risque cardiovasculaire
sont moins bien connus et codifiés. Responsable d’une
morbimortalité non négligeable, elle ne semble néanmoins ni dépendante de la dose ni cumulative, et est,
en règle générale, réversible à l’arrêt du traitement ou
après l’instauration d’un traitement cardio­protecteur
adapté (12, 13). Elle se manifeste également par une
dysfonction systolique ventriculaire gauche, allant de
8 %, en cas d’utilisation de trastuzumab en monothérapie, à plus de 30 %, en cas d’administration
concomitante d’anthracyclines (14).
Le dosage de la troponine a également été étudié
dans ce cadre, et a prouvé son utilité dans la détection précoce de lésions myocardiques chez des
patients ayant bénéficié de l’administration de
trastuzumab (15, 16). Les recommandations de la
Société européenne d’imagerie cardiovasculaire et
de la Société américaine préconisent actuellement
son dosage, en plus de l’évaluation clinique basale, en
association avec une mesure de la FEVG et du SLG (7).
L’évaluation de ces paramètres devrait être répétée
tous les 3 mois, pendant toute la durée du traitement.
Une consultation cardiologique est requise lorsqu’une
anomalie est constatée, pour décider, en concertation avec l’oncologue, après analyse de la balance
bénéfice/risque, de l’arrêt ou de la poursuite du traitement, sous couvert d’un traitement cardioprotecteur adapté. Par ailleurs, lorsque le trastuzumab est
instauré après l’administration d’une chimiothérapie
inductrice d’une cardiotoxicité de type 1 (c’est le cas,
typiquement, des anthracyclines), un suivi supplémentaire de ces paramètres est également recommandé 6 mois après l’arrêt du traitement (7).
Antécédents cardiovasculaires, facteurs de risque
ou événements cardiovasculaires récents, traitement en cours
Examen clinique, signes fonctionnels
Patient asymptomatique,
ayant moins de 2 facteurs
de risque cardiovasculaire,
pas de cardiopathie sous-jacente,
pas d’événement cardiovasculaire
récent
Pas d’avis cardiologique
Commencer la chimiothérapie
Syndrome coronaire aigu,
insuffisance cardiaque,
embolie pulmonaire
< 3 mois
Patient symptomatique,
ayant au moins 2 facteurs
de risque cardiovasculaire
et une cardiopathie sous-jacente
Avis cardiologique, exploration cardiovasculaire,
optimisation du traitement
Commencer la chimiothérapie
Figure. Évaluation cardiovasculaire avant chimiothérapie.
26 | La Lettre du Cardiologue • N° 504 - avril 2017
Antiangiogéniques
(sunitinib, sorafénib)
D’autres thérapies moléculaires ciblées antiangiogéniques, telles que le sunitinib ou le sorafénib
(inhibiteurs du ou des récepteurs du VEGF), peuvent
être à l’origine d’une toxicité cardiaque moins bien
identifiée et caractérisée, en raison de leur introduction beaucoup plus récente sur le marché des
anticancéreux (4).
Le sunitinib peut induire une dysfonction systolique ventriculaire gauche dont l’évolution est en
général favorable après une interruption temporaire
ou définitive du traitement, ou une diminution de
la dose, et l’instauration d’un traitement approprié
de l’insuffisance cardiaque (17). La prévalence de la
dysfonction systolique ventriculaire gauche induite
par ce traitement, symptomatique ou non, varie
de façon importante dans la littérature, allant de
2,7 (18) à plus de 10 % (19).
Le sorafénib peut également être responsable d’une
dysfonction systolique ventriculaire gauche d’origine
toxique, mais la prévalence de celle-ci n’est actuellement pas connue avec précision (20).
Une élévation de la troponine a été constatée au
cours de l’administration de ces thérapies dans plusieurs études récentes (17, 20), mais aucun lien
statistiquement significatif n’a pu être clairement
établi entre celle-ci et la survenue ultérieure d’une
dysfonction ventriculaire gauche ou d’événements
cardiovasculaires. Ainsi, en l’absence de données de
la littérature validées et robustes concernant son
dosage, et par extrapolation des recommandations
appliquées lors de l’administration de trastuzumab,
seule une évaluation échocardiographique initiale,
puis répétée tous les 3 mois pendant toute la durée
de la thérapie (mesure de la FEVG et du SLG) est
requise dans le cadre d’un traitement par un inhibiteur ou un récepteur du VEGF (7). Des études
supplémentaires sont nécessaires pour préciser la
place du dosage de la troponine dans ce contexte
précis.
Stratégie d’évaluation
des patients à risque
avant l’introduction
d’une chimiothérapie (figure)
Il n’existe actuellement aucune recommandation
précise, ni donnée validée dans la littérature concernant la démarche à adopter chez des patients devant
MISE AU POINT
recevoir une chimiothérapie cardiotoxique et considérés comme étant à risque cardiovasculaire.
L’objectif initial est donc de pouvoir distinguer,
sur des paramètres simples et très rapidement, les
patients pouvant recevoir sans avis cardiologique
préalable une chimiothérapie potentiellement cardiotoxique de la faible majorité de patients devant
être, finalement, évaluée par le cardiologue.
Il convient dès lors d’identifier les 3 situations
cliniques principales, qui sont :
➤➤ le patient asymptomatique à haut risque cardiovasculaire, défini par la présence de 2 facteurs de
risque cardiovasculaire, ou ayant des antécédents
cardiovasculaires ;
➤➤ le patient ayant présenté un événement cardiovasculaire récent, dans les 3 à 6 mois précédant
l’administration de la chimiothérapie ;
➤➤ enfin, le patient symptomatique.
Le patient symptomatique avant
l’instauration d’une chimiothérapie
Lorsqu’un patient présente, avant l’administration
d’une chimiothérapie (anthracycline, ou thérapie
ciblée), des symptômes évocateurs d’une atteinte
cardiaque, tels qu’une douleur thoracique, une
dyspnée, des palpitations, la survenue de malaises
ou de syncopes, ou une modification de l’électrocardiogramme (trouble de la conduction ou de la
repolarisation), la chimiothérapie considérée ne peut
être administrée d’emblée, et un avis cardiologique
doit être envisagé.
Il s’agit là d’une situation où le cardiologue doit
réaliser, dans un délai raisonnable, une exploration
complète, qui, en fonction du symptôme initial,
comportera toujours un électrocardiogramme et
une échographie cardiaque, et parfois une coronarographie. En fonction des résultats de ce bilan, après
optimisation du traitement médical et contrôle des
symptômes, la chimiothérapie pourra en général
commencer.
Le patient ayant présenté un événement
cardiovasculaire récent
Il n’existe pas de recommandations précises définissant les contre-indications ou les explorations à
réaliser avant l’instauration d’une thérapie ciblée.
Une partie de la réponse à cette difficile question est donnée par les critères d’inclusion ou
d’exclusion des études de phase III ayant évalué
les thérapies ciblées et par le registre publié par
M. Schmidinger (20), évaluant les complications
cardiovasculaires dans une population de sujets à
risque non sélectionnés devant recevoir du sunitinib ou du sorafénib. Cette étude a montré que
le taux d’événements cardiovasculaires dans une
population non sélectionnée de patients pouvait
atteindre 33 %, événements en général réversibles
à l’arrêt de la thérapie ciblée et sensibles au traitement médical cardioprotecteur.
Schématiquement, on peut retenir que les patients
ayant présenté un SCA, un épisode d’insuffisance
cardiaque ou une embolie pulmonaire récente ont
été exclus de la plupart des essais de phase III évaluant les thérapies ciblées. Par extension, il paraît
prudent de se conformer à cette proposition et
d’attendre un certain temps après de tels événements avant d’introduire une thérapie ciblée, en
ayant pris soin de vérifier que les patients sont
redevenus asymptomatiques et qu’un traitement
cardio­protecteur a été instauré après avis cardiologique.
Le patient à haut risque
cardiovasculaire
Les patients considérés comme étant à risque sont
définis de manière arbitraire par la présence d’au
moins 2 facteurs de risque authentifiés, d’une cardiopathie sous-jacente, ou par des antécédents de
symptômes évocateurs ou d’événements cardiovasculaires objectivés. Il n’existe aucune contre-­
indication formelle à la prescription d’une molécule
cardiotoxique. Cependant, celle-ci doit avoir lieu
après une consultation cardiologique spécialisée et
la réalisation d’examens complémentaires (électrocardiogramme, dosage de la troponine, échographie
transthoracique avec mesure de la FEVG et du SLG),
et, dans certains cas, l’instauration d’une thérapie
cardioprotectrice.
Conclusion
Les chimiothérapies conventionnelles et les thérapies moléculaires ciblées peuvent être à l’origine
d’une cardiotoxicité, dont la manifestation principale
est la dysfonction systolique ventriculaire gauche,
symptomatique ou non. Cette toxicité cardiaque
a un retentissement certain sur la morbidité et la
mortalité des patients devant recevoir ces traitements. Il est donc nécessaire de l’identifier tôt de
La Lettre du Cardiologue • N° 504 - avril 2017 | 27
MISE AU POINT
Évaluation cardiaque avant une chimiothérapie potentiellement
cardiotoxique chez un patient à risque cardiovasculaire
façon à commencer rapidement un traitement cardioprotecteur pour prévenir son évolution. Le dosage
de la troponine, la mesure de la FEVG et l’évaluation du SLG sont les 3 paramètres actuellement
recommandés pour la détection précoce de cette
toxicité. Un avis cardiologique est nécessaire avant
l’instauration d’une chimiothérapie cardiotoxique
Les auteurs déclarent ne pas avoir
de liens d’intérêts.
Références bibliographiques
1. Motzer RJ, Hutson TE, Tomczak P et al. Sunitinib versus
interferon alfa in metastatic renal-cell carcinoma. N Engl
J Med 2007;356(2):115-24.
2. Demetri GD, van Oosterom AT, Garrett CR et al. Efficacy
and safety of sunitinib in patients with advanced gastrointestinal stromal tumour after failure of imatinib: a randomised
controlled trial. Lancet 2006;368(9544):1329-38.
3. Raymond E, Dahan L, Raoul JL et al. Sunitinib malate for
the treatment of pancreatic neuroendocrine tumors. N Engl
J Med 2011;364(6):501-13.
4. Yeh ET, Bickford CL. Cardiovascular complications of
cancer therapy: incidence, pathogenesis, diagnosis, and
management. J Am Coll Cardiol 2009;53(24):2231-47.
5. Skinner R, Wallace WH, Levitt GA; UK Children’s Cancer
Study Group Late Effects Group. Long-term follow-up of
people who have survived cancer during childhood. Lancet
Oncol 2006;7(6):489-98.
6. Postel-Vinay S, Collette L, Paoletti X et al. Towards new
methods for the determination of dose limiting toxicities and
the assessment of the recommended dose for further studies
of molecularly targeted agents – Dose-Limiting Toxicity
and Toxicity Assessment Recommendation Group for Early
Trials of Targeted therapies, an European Organisation for
Research and Treatment of Cancer-led study. Eur J Cancer
2014;50(12):2040-9.
14. Moja L, Tagliabue L, Balduzzi S et al. Trastuzumab containing regimens for early breast cancer. Cochrane Database
Syst Rev 2012;4:CD006243.
15. Cardinale D, Colombo A, Torrisi R et al. Trastuzumab-­
induced cardiotoxicity: clinical and prognostic implications of troponin I evaluation. J Clin Oncol 2010;28(25):
3910-6.
16. Sawaya H, Sebag IA, Plana JC et al. Assessment of
echocardiography and biomarkers for the extended prediction of cardiotoxicity in patients treated with anthra­
cyclines, taxanes, and trastuzumab. Circ Cardiovasc Imaging
2012;5(5):596-603.
17. Chu TF, Rupnick MA, Kerkela R et al. Cardiotoxicity
associated with tyrosine kinase inhibitor sunitinib. Lancet
2007;370(9604):2011-9.
18. Khakoo AY, Kassiotis CM, Tannir N et al. Heart failure
associated with sunitinib malate: a multitargeted receptor
tyrosine kinase inhibitor. Cancer 2008;112(11):2500-8.
19. Motzer RJ, Hutson TE, Tomczak P et al. Sunitinib versus
interferon alfa in metastatic renal-cell carcinoma. N Engl
J Med 2007;356(2):115-24.
20. Schmidinger M, Zielinski CC, Vogl UM et al. Cardiac
toxicity of sunitinib and sorafenib in patients with meta­
static renal cell carcinoma. J Clin Oncol 2008;26(32):
5204-12.
Les électrocardiographes :
naissance et évolution
de 1900 à 2000
es
André Foeller
rdiograph
oca E ET EVOLUTION
les electrNA
ISSANC
00
de 1900 à 20
roer, les élect
gustus Wall , fiabilité et
s de précision
de
témoignent
ancêtres, et
te de
la découver
s
Aprè
cle.
ts
ir de documen éalisé à part
des tech
et
hes
rocardiograp
r
André Foelle
Réalisé par un amateur passionné, cet ouvrage est le résultat de près de 50 années passées
à collecter documents anciens et premiers appareils d’électrocardiographie.
hes
ues,
les cardiolog
majeur pour la bibliothèque
de choix dans en physiologie,
e,
en médecin
et à la
anciennes
techniques
diogrAp
Ce qu’on y trouve
 Histoire de l’électrocardiographie et des électrocardiographes
trocAr
 Les électrocardiographes – Description illustrée et commentée
 Inventaire renseigné des constructeurs ayant œuvré au développement des électrocardiographes et de l’électronique médicale sur la période 1900-2000
les Élec
documents
emporary
g
based on cont graphs and recordin
electrocardio
interest for
considerable biomedical
refore of
for
n
isitio
excellent acqu indeed for anyone
and
cs
or electroni tion of our medical and
n the preserva
7. Plana JC, Galderisi M, Barac A et al. Expert consensus
for multimodality imaging evaluation of adult patients
during and after cancer therapy: a report from the American Society of Echocardiography and the European Association of Cardiovascular Imaging. J Am Soc Echocardiogr
2014;27(9):911-39.
8. Barry E, Alvarez JA, Scully RE et al. Anthracycline-­
induced cardiotoxicity: course, pathophysiology, prevention and management. Expert Opin Pharmacother
2007;8(8): 1039-58.
9. Cardinale D, Sandri MT, Martinoni A et al. Left ventricular
dysfunction predicted by early troponin I release after highdose chemotherapy. J Am Coll Cardiol 2000;36(2):517-22.
10. Cardinale D, Sandri MT, Colombo A et al. Prognostic
value of troponin I in cardiac risk stratification of cancer
patients undergoing high-dose chemotherapy. Circulation
2004;109(22):2749-54.
11. Cardinale D, Civelli M, Cipolla CM. Troponins in prediction of cardiotoxic effects. Ann Oncol 2006;17(1):173-4.
12. Ewer MS, Vooletich MT, Durand JB et al. Reversibility
of trastuzumab-related cardiotoxicity: new insights based
on clinical course and response to medical treatment. J Clin
Oncol 2005;23(31):7820-6.
13. Ewer MS, Lippman SM. Type II chemotherapy-related
cardiac dysfunction: time to recognize a new entity. J Clin
Oncol 2005;23(13):2900-2.
À DÉCOUVRIR
000
0
1887 by
recorded in
gram was
glorious
with their
e in common
ury.
over a cent
discovered
the recently
to record
chez les patients symptomatiques, à haut risque
cardiovasculaire ou ayant présenté un événement
cardiovasculaire récent. Après avis cardiologique,
instauration ou optimisation d’un traitement cardioprotecteur, il est en général possible de commencer
la chimiothérapie, à condition que le patient bénéficie d’une surveillance rapprochée.
■
ographs
di
electrocar
LY DAYS TO
FROM EAR
1900 à 2000
NOW
RAPHIE
CARDIOG
L’ÉLECTRO
OGRAPHY
MUSÉE DE
CTROCARDI
TION DU
M OF ELE
SEU
MU
ASSOCIA
ON OF THE
Renseignements
Association du musée de l’électrocardiographie
AMECG, 17 rue de Nancy, 67540 Ostwald
Site : www.amecg.org - contact : [email protected] - 06 77 55 21 35
ASSOCIATI
Préface du Pr Yves Juillière