Arguments pour le dépistage du cancer prostatique »

Correspondances en Onco-urologie - Vol. I - n° 1 - avril-mai-juin 2010
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dossier thématique
Dépistage
dans le cancer de la prostate
Arguments
pour le dépistage du cancer prostatique
Screening of prostate cancer: the pros
M. Peyromaure*
Généralités
Épidémiologie
En Occident, le cancer prostatique (CaP) représente
un véritable problème de santé publique. En Europe
et aux États-Unis, le CaP est le premier cancer chez
l’homme âgé de plus de 50ans. Son incidence
est en constante augmentation : en France, on
estime qu’elle augmente de 8 % par an(1) ; plus de
62 200nouveaux cas de CaP ont été diagnostiqués
en 2005.
Simultanément, la mortalité liée au CaP a baissé ces
dernières années. D’après l’étude du réseau FRANCIM,
elle diminue actuellement de 7 % par an(2). Cette baisse
coïncide avec la mise en place du dépistage régulier par
l’antigène spécique de la prostate (PSA), qui concernait
en France 4hommes sur10 en 2003, et qui a concerné
7hommes sur10 en 2008. En 2006, le taux de survie globale
à 5ans d’un patient atteint d’un CaP était estimé à 77 %(2).
La baisse de la mortalité est en grande partie due à l’uti-
lisation du PSA dans la population générale, qui permet
de diagnostiquer des tumeurs localisées, donc curables.
R É S U M É Summary
»Le dépistage du cancer prostatique (CaP) est recommandé par
l’Association française d’urologie, car il permet de détecter plus de
cancers à un stade précoce, donc curable. Cependant, ce dépistage
reste controversé pour plusieurs raisons, notamment du fait de son
potentiel impact économique (qui n’a pas été évalué), et du manque
de données concernant son bénéfice sur la mortalité spécifique.
Deux études randomisées, comparant un groupe d’hommes
dépistés et un groupe d’hommes non dépistés, ont été récemment
publiées, avec des résultats contradictoires. L’étude américaine PLCO
a inclus 76 693 hommes. Après 7 ans de suivi, elle n’a pas rapporté
de différence significative en termes de mortalité spécifique entre
les 2 bras : 2 décès sur 10 000 sujets dans le bras témoin versus 1,7
sur 10 000 dans le bras dépisté. L’étude européenne ERSPC a inclus
182 160 hommes. Après 9 ans de suivi, elle a montré une réduction
significative du taux de décès liés au CaP de 20 % dans le groupe
dépisté. D’un point de vue méthodologique, l’étude européenne
semble supérieure à l’étude américaine, dont le groupe témoin
a été biaisé par un pourcentage élevé de dépistages antérieurs
à l’inclusion. Pour la première fois, une étude randomisée à large
échelle montre donc un bénéfice du dépistage du CaP sur la
mortalité spécifique. Ces résultats apportent un argument solide
en faveur du dépistage généralisé du CaP.
Mots-clés : Cancer de la prostate – Dépistage – PSA – Diagnostic
–Détection.
The screening of prostate cancer (PCa) is recommended by
the French Urological Association. However, this screening
remains controversial due to several reasons, including its
potential economic impact (which has not been evaluated
yet) and the lack of data regarding its benefit on specific
mortality. Two randomized studies, comparing one group
of screened men with another group of non-screened
men, were recently published with conflicting results. The
American study PLCO included 76,693 men. After a follow-up
of 7 years, it did not report a significant difference in terms
of specific mortality between both arms: 2/10,000 deaths
in the control group versus 1.7/10,000 in the screened
arm. The European study ERSPC included 182,160 men.
After 9 years of follow-up, it showed a significant 20%
reduction of the specific mortality rate in the screened
group. Methodologically, the European study seems to be
superior to the American study, in which the control group
was biased by a high percentage of preinclusion screening.
This is the first randomized study to demonstrate that the
screening of PCa may have a significant benefit in terms of
specific mortality. These results provide strong evidence in
favor of mass screening for PCa.
Keywords: Prostate cancer – Screening – PSA – Diagnosis
– Detection.
* Service d’urologie,
hôpital Cochin, Paris.

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dossier thématique
Dépistage
dans le cancer de la prostate
Malgré cette tendance, le risque de mourir d’un CaP
reste élevé dans les régions à forte incidence. En
France, le CaP a été à l’origine d’environ 9 200décès
en 2005.
Recommandations actuelles
concernant le dépistage du CaP
À l’heure actuelle, aucun pays n’a mis en place de
programme de dépistage organisé du CaP dans la
population générale. En France, la Haute Autorité
de santé (HAS) considère que le bénéce d’un tel
dépistage en termes de santé publique n’a pas été
démontré, ce d’autant que son impact économique
reste inconnu.
Néanmoins, l’Association française d’urologie (AFU)
recommande un dépistage annuel du CaP à titre indi-
viduel, par toucher rectal et dosage du PSA, à partir
de 50ans et jusqu’à l’âge de 75ans(3). Le dépistage
commence à 45ans chez les hommes à risque accru
(antécédent familial de CaP ou origine afro-antillaise).
Ce dépistage est également recommandé par l’Associa-
tion américaine et l’Association européenne d’urologie.
Un récent rapport de l’OPEPS a montré une adhésion
au dépistage par prescription du PSA chez 90 % des
médecins généralistes français.
Impact du dépistage sur la mortalité
du cancer prostatique
Jusqu’à récemment, aucune donnée n’était disponible
concernant l’impact du dépistage sur la mortalité liée
au CaP. Il existait donc un certain vide scientique
pour argumenter l’intérêt carcinologique de ce dépis-
tage. En 2009, deux grandes études multicentriques
ayant analysé l’eet du dépistage sur la mortalité par
CaP ont été publiées dans le New England Journal of
Medicine.
La première est l’étude américaine PLCO (Prostate,
Lung, Colorectal and Ovarian Cancer Screening)[4].
Cette étude a randomisé 76 693hommes âgés de55
à 74ans entre un groupe dépisté (PSA annuel pendant
6ans et toucher rectal annuel pendant 4ans) et un
groupe témoin. Le seuil de PSA choisi pour proposer
des biopsies prostatiques était de 4 ng/ ml. Avec 7ans de
suivi, il n’a pas été observé de diérence signicative en
termes de mortalité spécique entre les 2bras : 2 décès
sur 10 000hommes dans le bras témoin versus 1,7 sur
10 000 dans le bras dépisté (RR=1,13 ; IC95 : 0,75-1,7). Les
taux de mortalité spéciques étaient similaires tout au
long du suivi. Cependant, cette étude a été fortement
biaisée par la pratique irrégulière des examens : 40 %
des hommes ont eu un PSA dès la première année de
suivi, et 41 % ont eu un toucher rectal. Dans le bras
témoin, 34,3 % des patients avaient déjà eu un dosage
du PSA, et 31,9 % avaient déjà eu un toucher rectal
avant leur inclusion. De même, près de 10 % avaient eu
des dosages répétés de PSA, et 4,3 % avaient même eu
des biopsies prostatiques dans les années précédant
l’inclusion. Cette étude a donc une limite méthodolo-
gique majeure. Elle a, en quelque sorte, comparé un
groupe d’hommes régulièrement dépistés à un groupe
d’hommes dépistés épisodiquement. Cela explique
pourquoi les caractéristiques tumorales étaient simi-
laires entre les groupes. L’augmentation de l’incidence
du CaP était faible dans le groupe dépisté et les stades
cliniques des cancers détectés étaient similaires dans
les deux bras.
La deuxième étude est européenne : il s’agit de l’ERSPC
(European Randomized Study of Screening for Prostate
Cancer)[5]. Cette étude a inclus 182 160hommes âgés
de55 à 69ans. Ils ont été randomisés entre dépistage
par dosage du PSA (en moyenne tous les 4ans) et
absence de dépistage. Le suivi médian était de presque
9ans. Cette étude a montré une réduction du taux de
décès liés au CaP de 20 % (RR=0,80 ; IC90 : 0,65-0,98
[p=0,04]). Les taux de décès commençaient à diverger
après 7 à 8ans, puis cette diérence s’accentuait au l
du suivi. Au total, 5 990cancers ont été diagnostiqués
dans le groupe dépisté, versus 4 307 dans le groupe
témoin. L’augmentation de l’incidence du CaP était
de 71 % dans le groupe dépisté par rapport au groupe
témoin. De plus, il y avait signicativement plus de
tumeurs de bas grade Gleason inférieur ou égal à6
(72,2 % versus 54,8 %), et une réduction de 41 % des
tumeurs avec métastases osseuses dans le groupe
dépisté (tableauI).
La limite de cette étude est son hétérogénéité, liée à
des pratiques diérentes au sein des pays participants
(Belgique, Espagne, Finlande, Pays-Bas, Suède, Suisse).
Cependant, malgré ces diérentes modalités de prise en
charge, les résultats de chaque centre étaient compa-
tibles avec les données nales de l’étude.
Tableau I. Comparaison de l’incidence et des caractéristiques des cancers
prostatiques dans les deux bras (étude ERSPC).
Groupe
dépistage Groupe contrôle
Incidence du cancer (%) 8,2 4,8
Gleason ≤ 6 (%) 72,2 54,8
Gleason ≥ 7 (%) 27,8 45,2
Métastases osseuses
ou PSA >100
0,23/1 000/an 0,39/1 000/an

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Arguments pour le dépistage du cancer prostatique
L’étude ERSPC est ainsi la première grande étude rando-
misée qui a mis en évidence un rôle bénéque du dépis-
tage sur la mortalité spécique du CaP. D’un point de
vue méthodologique, cette étude peut être considérée
comme supérieure à l’étude PLCO, au moins pour deux
raisons : son eectif est beaucoup plus important (plus
du double) et, surtout, elle comporte moins de biais
de contamination dans le groupe témoin. Le groupe
dépisté était réellement diérent du groupe témoin, ce
dont témoignent l’incidence très supérieure de cancers
et la plus forte proportion de tumeurs localisées dans
le groupe dépisté. ERSPC représente donc, à ce jour,
l’étude de référence concernant l’impact du dépistage
sur la mortalité liée au CaP.
Questions non résolues
Impact nancier
Le coût nancier d’un dépistage de masse représente
l’un des principaux freins à sa mise en place. Les études
économiques sont diciles à réaliser, car de nombreux
facteurs sont à prendre en compte. En eet, le coût du
dépistage inclut non seulement le coût des consulta-
tions et des tests de dépistage (PSA, biopsies), mais
également celui des examens (bilan d’extension) et
des traitements qui en découlent. Même si le dosage
du PSA est en soi peu coûteux (environ 20euros), un
dépistage de masse aurait probablement des réper-
cussions nancières importantes.
Cependant, il faut considérer qu’un bénéce nan-
cier est également possible, du fait de la détection
précoce des tumeurs. Le coût d’un traitement curatif
(prostatectomie radicale, curiethérapie, radiothérapie
externe, voire surveillance active) est certainement
moindre que celui d’un traitement palliatif (hormo-
nothérapie, chimiothérapie, soins de support, théra-
pies ciblées) [tableauII]. Il n’est donc pas certain qu’en
termes économiques le dépistage soit coûteux. Il pour-
rait même, au contraire, engendrer des économies.
D’un autre côté, la guérison d’un cancer induit elle-
même un coût, puisque la survie du patient est aug-
mentée, ce qui l’expose à développer ultérieurement
d’autres pathologies “coûteuses” (maladies cardio-
vasculaires, démence,etc.). C’est dire la relativité avec
laquelle toute analyse économique doit être prise en
compte en matière de santé publique.
En raison de la complexité de ces analyses économiques
et du fait du manque de données publiées, l’impact
nancier du dépistage du CaP demeure aujourd’hui
inconnu. L’analyse économique de l’étude ERSPC devrait
être disponible dans les années à venir.
Surdiagnostic et surtraitement
Le risque de surdiagnostic associé au dépistage est
un autre facteur à prendre en considération. Certaines
études suggèrent qu’il existe des formes “non signi-
catives” de CaP, qui seraient associées à un risque
minime, voire nul, de progression. La dénition du CaP
non signicatif repose essentiellement sur des critères
anatomo-pathologiques. Les dénitions les plus cou-
ramment utilisées sont : moins de 3biopsies envahies,
sans grade4 ou5, et moins de 50 % d’envahissement
par biopsie ; un foyer unique de cellules cancéreuses
inférieur ou égal à1mm ou inférieur à5 % du volume
des biopsies prostatiques ; ou encore un foyer unique
de cellules cancéreuses inférieur ou égal à3mm sur
une seule biopsie(3).
Le dépistage, tel qu’il est actuellement réalisé à titre
individuel, a beaucoup augmenté la proportion des
tumeurs non signicatives. D’après les données de
l’ERSPC, le taux de surdiagnostic du CaP serait d’ environ
50 %. Il est logique de penser qu’un dépistage de masse
pourrait encore accroître ce taux.
Les opposants au dépistage mettent en avant ce
risque de surdiagnostic, et lui associent le problème
du surtraitement. Pour eux, les tumeurs indolentes
ne justient pas un traitement, à la fois inutile sur le
plan carcinologique et délétère pour la qualité de vie
des patients.
Cependant, au moins trois arguments peuvent contrer
ce point de vue. Tout d’abord, il est aujourd’hui impos-
sible de prévoir l’indolence d’un CaP. Les résultats de
l’essai Prostate Cancer Prevention Trial montrent que,
pour un PSA compris entre 2,6 et 4 ng/ ml, c’est-à-dire
considéré comme normal, presque 20 % des cancers
détectés sont potentiellement incurables(6). Ensuite,
surdiagnostic ne signie pas forcément surtraitement.
Il est tout à fait possible, après avoir diagnostiqué un
Tableau II. Surcoûts et économies que pourrait induire un dépistage
généralisé du CaP.
Surcoûts Économies
– PSA
– IRM
– TDM
– Scintigraphie osseuse
– Prostatectomie
– Radiothérapie
(externe, interstitielle)
– Hormonothérapie
– Chimiothérapie
– Dérivations palliatives
(sondes doubleJ,
néphrostomies)
– Traitements ciblés
– Soins de support

Correspondances en Onco-urologie - Vol. I - n° 1 - avril-mai-juin 2010
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dossier thématique
Dépistage
dans le cancer de la prostate
CaP à faible risque, d’instaurer une surveillance. Cette
option est de plus en plus utilisée. Certaines études
préliminaires suggèrent que, sous réserve de critères
d’inclusion stricts et d’une surveillance rigoureuse, la
surveillance active n’induit pas de perte de chance sur
le plan carcinologique. Le cancer est alors traité de
manière diérée, uniquement en cas de progression
clinique, biologique et/ ou biopsique, ou encore à la
demande du patient. Enfin, aucune preuve n’a été
apportée concernant l’impact négatif du surdiagnostic
(ou du surtraitement éventuel) sur la qualité de vie
des patients. En eet, aucune étude n’a comparé la
qualité de vie d’hommes non dépistés pour le CaP
à celle d’hommes traités ou surveillés pour un CaP.
Sur ce sujet, les résultats complémentaires de l’étude
ERSPC sur la qualité de vie apporteront des données
intéressantes.
Modalités optimales du dépistage
Aujourd’hui, les diérentes associations d’urologues
recommandent un dépistage annuel à partir de 50ans
(ou 45ans chez les hommes à risque) et jusqu’à 75ans.
Des biopsies prostatiques sont habituellement recom-
mandées si le toucher rectal est anormal ou si le PSA est
supérieur à 4 ng/ ml. En eet, on estime qu’à partir de
50ans le risque de cancer prostatique devient signi-
catif, et qu’après 75ans l’espérance de vie devient trop
réduite pour qu’un traitement curatif soit bénéque.
Cependant, le rythme du dépistage et les indications
des biopsies pourraient probablement être adaptés aux
facteurs de risque individuels : l’âge, l’origine ethnique
et les antécédents familiaux. Est-il logique de proposer
des biopsies à un homme sans antécédent familial qui
a un PSA à 4,1 ng/ ml, et de ne pas en proposer à un
homme dont le frère soure d’un CaP et qui a un PSA à
3,9 ng/ ml ? Le PSA ne doit pas être considéré comme un
test normal ou anormal ; son taux est corrélé au risque
de CaP et au pronostic du CaP.
Certains auteurs s’intéressent donc à d’autres modalités
de dépistage du CaP, dont l’objectif serait de réduire
son coût en améliorant son rendement. Le dépistage
pourrait ainsi être adapté à la valeur initiale du PSA :
il semble que l’intervalle entre deux tests puisse être
augmenté chez les hommes ayant un PSA initial bas.
Par exemple, il a été suggéré que si, à l’âge de 45ans, le
PSA initial est inférieur à 0,6 ng/ ml, le prochain dépis-
tage pourrait n’être réalisé que 5ans plus tard. Si, après
50ans, le PSA initial est inférieur à 1 ng/ ml, le dépistage
pourrait n’être eectué que tous les 2ans.
Conclusion
L’étude ERSPC, qui est aujourd’hui l’étude de référence
sur l’impact du dépistage du CaP, montre que ce dépis-
tage est associé à une réduction de 20 % de la mortalité
spécique dès 7ans de suivi. On peut logiquement
penser que ce bénéce sera encore plus important après
un suivi plus long. Cette étude apporte des éléments
essentiels dans le débat actuel portant sur le dépis-
tage du CaP. Le dosage du PSA étant un test simple et
peu coûteux, il semble dicile aujourd’hui de nier le
bénéce clinique du dépistage. Restent à clarier deux
questions essentielles : celle de l’impact économique
qu’aurait un dépistage généralisé du CaP et celle des
modalités optimales de ce dépistage. ■
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R é f é r e n c e s
Points forts