Cancers de la cavité orale et de l'oropharynx : corrélation entre l'aspect clinique et l'imagerie K. Zaag*, A. Abid*, H. Oueslati* B. Mbarek**, C. Mendiburu***, E. Chevalier***, M. Cymbalista* *Service de radiologie **Service de radiothérapie ***Service d’ORL Centre hospitalier Le Raincy-Montfermeil 93370 MONTFERMEIL Objectifs • Savoir localiser les lésions cliniques en imagerie. • Connaître les difficultés des corrélations radiocliniques. • Connaître les manœuvres dynamiques facilitant le bilan d'extension. • Connaître les aspects cliniques des cancers de la cavité orale et de l'oropharynx. Savoir localiser les lésions cliniques en imagerie. Connaître les difficultés des corrélations radio-cliniques. Cavité orale et oropharynx • • * Palais mou M. Palatoglosse (pilier antérieur) La cavité orale est séparé de l’oropharynx par l’isthme du gosier. L’isthme du gosier contient les structures suivantes appartenant à l’oropharynx : – En haut : le palais mou – Latéralement : les piliers antérieurs des tonsilles palatines (muscles palatoglosses) – En bas : les papilles circumvallées Papilles circumvallées L’examen de la cavité orale Elle comprend : 1. La muqueuse des lèvres supérieure et inférieure 2. La muqueuse buccale de la face interne des joues 3. Les gencives supérieure et inférieure 4. La région rétro-molaire 5. Les vestibules supérieurs et inférieurs 6. Le palais dur 7. la langue mobile (Face dorsale et bords latéraux jusqu’au V lingual, face ventrale, pointe) 8. Le plancher de la bouche (sangle mylohyoïdienne et muscle géniohyoïdien) oropharynx D’après Sobotta Examen clinique de la cavité orale Face dorsale de langue mobile Bord libre de langue mobile Plancher latéral Examen clinique de la cavité orale Face inférieure (ventrale) de langue Sillon pelvi-lingual Plancher de bouche Vestibule inférieur Os alvéolaire de la mandibule Mandibule : os alvéolaire Os alvéolaire Émergence du nerf dentaire inférieur Important : préciser en imagerie si l’extension osseuse mandibulaire d’une tumeur ne touche que l’os alvéolaire : indications de mandibulectomie non interruptrice conservant la base osseuse de la mandibule ou de mandibulectomie interruptrice Le plancher de bouche disséqué m. mylohyoïdien Os hyoïde m. géniohyoïdien Ligne d’insertion mylohyoïdienne m. mylohyoïdien aclandanatomy.com Dissection : muscles génioglosse et hyoglosse m. génioglosse m. génioglosse Os hyoïde m. hyoglosse Points importants : le muscle génioglosse assure un continuum anatomique entre cavité orale et oropharynx Le muscle hyoglosse limite en dehors la partie postérieure de la langue aclandanatomy.com Cavité orale bouche ouverte Le raphé ptérygo maxillaire (RPM) oropharynx - Il n’est authentifiable facilement que bouche ouverte : il soulève la commissure intermaxillaire (CIM) - il limite : - la région rétromolaire appartenant à la cavité orale - du voile appartenant à l’oropharynx le raphé ptérygomandibulaire (RPM) Raphe ptérygomandibulaire : Bande fibreuse tendue entre l'hamulus (crochet de l'aile médiale) du processus ptérygoïde et la partie postérieure de la ligne mylo-hyoïdienne mandibulaire (au niveau de la corticale interne de la mandibule, en arrière de la 3éme molaire). Fascia pharyngo-basilaire hamulus du processus ptérygoïde Muscle constricteur supérieur du pharynx Muscle buccinateur Raphé ptérygo-mandibulaire Les m. buccinateur et constricteur supérieur se rejoignent au niveau du RPM. Le RPM est situé en arrière de la muqueuse du trigone rétromolaire. Muscle mylo-hyoïdien Muscle hyoglosse Modifié d’après Kamina P. Précis d’anatomie clinique Maloine 2004 Anneau musculo-aponévrotique : Buccinateur + RPM + m. constricteur sup. m. tenseur du voile Modifié d’après Gray’s anatomie Elsevier 2010 Régions cancérologiques de l’espace muqueux de la cavité orale • • • • • • • • Muqueuse des lèvres supérieure et inférieure Muqueuse buccale de la face interne des joues Gencives supérieure et inférieure La région rétro-molaire Vestibules supérieurs et inférieurs Palais dur Langue mobile face ventrale Langue mobile (Face dorsale et bords latéraux jusqu’au V lingual, PLANCHER face ventrale, pointe) Plancher de la bouche. VESTIBULE inférieur En IRM on ne différencie pas gencive, sillon gingivo-labial et gingivo-jugal, face interne de lèvre et de joue. Région rétromolaire, commissure intermaxillaire, trigone rétromolaire Commissure intermaxillaire soulevé par le RPM trigone rétromolaire : dépression limité en dehors par le ramus, en dedans par la CIM oropharynx Région rétromolaire M. Palatoglosse (pilier antérieur) La région rétromolaire comprend la CIM + le trigone rétromolaire D’après Sobotta Description clinique de l’oropharynx • L’oropharynx est constitué par 4 parois : – une paroi latérale qui comprend : • La tonsille (amygdale) palatine • la fosse tonsillaire et les piliers du voile (antérieur formé par le muscle palatoglosse et postérieur formé par le muscle palato-pharyngien) • Le sillon glosso-tonsillaire – une paroi supérieure qui comprend : • la face inférieure du voile du palais • L’uvule (luette) – une paroi antérieure qui comprend : • la base de la langue ou tiers postérieur de la langue (portion située en arrière du V lingual) • les vallécules – une paroi postérieure comprise entre la projection du bord libre du voile en haut, la projection de l’os hyoïde en bas et les piliers postérieurs latéralement. Base de langue pilier antérieur (palatoglosse) tonsille pilier postérieur (palatopharyngien) voile la base de la langue • • • • • • Elle est limitée cliniquement : • En avant par les papilles circumvallées qui correspondent cliniquement au V lingual • En DH par les sillons glosso-tonsillaires Presque parallèle à la paroi pharyngée postérieure, sa musculature est continue avec celle de la langue mobile et du plancher buccal . Elle est recouverte par les tonsilles linguales. Le bord libre de l’épiglotte limite en arrière la partie inférieure de la base de langue. Les 2 vallécules constituent des franges graisseuses qui servent de transition entre la base de langue et l’épiglotte. La base de langue correspond au 1/3 postérieur de la langue. Elle appartient à l’oropharynx. Papilles circumvallées Langue mobile Base de langue Aspect clinique de la base de langue Carrefour des 3 replis Base de langue Base de langue Sillon glosso-épiglottique médian Coupe sagittale T1 Nasopharynx Palais mou Palais dur M. génioglosse Base de langue M. Génio hyoïdien Corps de lamandibule M. Mylo hyoïdien Vallécule La base de langue correspond en imagerie au 1/3 postérieur de la langue. Le voile du palais Le voile du palais (ou palais mou) est constitué d’une aponévrose palatine sur laquelle s’insère 5 muscles : • le muscle uvulaire : axe musculaire médian (= la luette) • les muscles tenseur et élévateur du voile qui se dirigent en arrière vers le nasopharynx et la base du crane • les muscles palatoglosse (plier antérieur) et palatopharyngien (pilier postérieur) m. élévateur du voile m. tenseur du voile m. constricteur sup. m. palato-pharyngien (pilier post.) Modifié d’après Gray’s anatomie Elsevier 2010 Repérage en imagerie des muscles du voile depuis la base du crane (coupes axiales pondérées en T2 successives centrée sur le cavum et l’oropharynx ) 1 2 3 Fascia FB 4 5 6 uvule uvule Élévateur du voile Tenseur du voile Noter que le tenseur tourne autour de l’hamulus ptérygoïdien--> Palatopharyngien (pilier postérieur) Voile du palais • Le muscle palatoglosse s’insère sur la face inférieure de l’aponévrose palatine et se dirige en bas et en avant vers la face latérale de la langue pour s’insérer au niveau de la langue sur la zone de jonction. Il soulève un repli muqueux ou arc palatoglosse (= pilier antérieur). • le muscle palatopharyngien (pilier postérieur) nait de la face supérieure de l’aponévrose palatine. Il a un trajet descendant pour s’irradier dans les parois latérale et postérieure du pharynx Certains considèrent l’extension à la zone de jonction linguale comme une contre indication à la radiothérapie. M. palatoglosse M. palatoPharyngien Tonsille palatine Pour certains le traitement chirurgical d’une tumeur T1 du pilier postérieur est identique à celui d’un T2 du pilier antérieur ou de l’amygdale, compte tenu du trajet du muscle palato-pharyngien depuis la base du crane jusqu’à la partie postéro-latérale de l’hypopharynx. Extension antérieure vers la zone de jonction Sillon glossotonsillaire M. constricteur moyen Extension inférieure vers la face latérale du sinus piriforme Voile VOILE M palatoglosse (pilier antérieur) M palatopharyngien (pilier postérieur) Sillon glosso-tonsillaire Sillon glosso-tonsillaire * m. constricteur sup m. palato-pharyngien (pilier post.) Modifié d’après Gray’s anatomie Elsevier 2010 Aspects cliniques : pilier antérieur, zone de jonction, sillon glosso-tonsillaire Pilier antérieur Pilier antérieur Zone de Zone de jonction jonction Pilier antérieur Sillon glossotonsillaire Base Base de langue Extension des cancers de la région tonsillaire palatine • • • • • L’origine tumorale est habituellement le pilier antérieur. L’extension antérieure pure via le muscle palatoglosse est cependant rare. L’extension tumorale est le plus souvent antérolatérale le long du muscle constricteur supérieur, jusqu’au RPM. – Dans les atteintes moyennes l’extension se fait via le RPM jusqu’à la région rétromolaire. – Dans les formes basses l’extension se fait via l’attache du RPM sur la ligne mylohyoidienne à la base de langue, la cavité orale et le plancher de bouche – Dans les atteintes haute de l’ogive amygdalienne, l’extension se fait la base du crane via l’insertion haute du RPM L’atteinte de l'espace parapharyngé par transfixion du plan latéral des muscles constricteurs est rare. L’atteinte du muscle palatopharyngien (pilier postérieur) permet l’extension inférieure vers la face latérale du sinus piriforme. 10 trucs pour repérer sur l’IRM pratiquée bouche fermée les structures de l’oropharynx et de la cavité orale 1. Toujours utiliser le plan du palais osseux pour positionner les coupes et s’assurer de la symétrie de celles-ci 2. Utiliser les structures osseuses visualisée dans la coupe IRM comme premiers repères pour reconnaître son niveau. 3. Repérer les muscles sur les séquences pondérées en T2 par leur hyposignal et leur attache anatomiques en les suivant d’une coupe axiale à une autre. 4. Identifier en axial l’attache du muscle élévateur du voile sur l’uvule pour reconnaître la partie postéro supérieure du voile 5. Réaliser des coupes coronales et sagittales pour l’étude du voile 6. Identifier la partie postérieure de la langue grace au muscle intrinsèque longitudinal supérieur de la langue 7. Suivre le muscle constricteur supérieur du pharynx jusqu’à la région rétromolaire (où il s’insère sur le RPM) 8. Suivre le pilier postérieur 9. Identifier le muscle hyoglosse qui délimite latéralement la langue et la sépare du plancher postérieur 10. Regarder cliniquement le patient bouche ouverte !!! Tubérosité du maxillaire M. buccinateur Voile (palais mou) Région rétromolaire Région de l’ogive tonsillaire m. constricteur supérieur Ramus mandibulaire m. élévateur du voile Uvule Noter le niveau de coupe haut situé (tubérosité du maxillaire et ramus mandibulaire) A ce niveau : voile (dont on repère la partie postéro supérieure par l’attache du muscle élévateur sur l’uvule. Cette coupe se situe au niveau de l’ogive tonsillaire. Le muscle constricteur s’insère en dehors au niveau de la région rétromolaire sur le RPM qui n’est pas individualisable en IRM. En avant noter le muscle buccinateur (joue) qui poursuit l’anneau musculo aponévrotique (m. constricteur + RPM + m. buccinateur) m. .buccinateur Dents du maxillaire Langue mobile uvule m. Longitudinal sup. Région rétromolaire Pilier postérieur (m.palatopharyngien) Partie basse du ramus mandibulaire Tonsille palatine Noter le niveau de coupe plus bas situé (dents du maxillaire et partie basse du ramus mandibulaire) A ce niveau : tonsille palatine, voile et uvule. Noter la langue mobile limitéee en arriere par le muscle longitudinal supérieur. Le muscle constricteur s’insère en dehors au niveau de la région rétromolaire sur le RPM qui n’est pas individualisable en IRM. En avant noter le muscle buccinateur (joue) qui poursuit l’anneau musculo aponévrotique (m. constricteur + RPM + m. buccinateur) Muscle génioglosse muscle mylo-hyoïdien muscle hyoglosse Sillon glosso tonsillaire Base de langue Pilier postérieur Noter le niveau bas situé de la coupe : branche horizontale de la mandibule A ce niveau : sillon glosso-tonsillaire et base de langue Coupes coronales T2 m. Longitudinal sup. dur m. génioglosse m. buccinateur m. mylohyoïdien m. génio hyoïdien m .digastrique (ventre antérieur) Coupes coronales T2 M élévateur du voile Ramus mandibulaire uvule voile angle mandibulaire Connaître les manœuvres dynamiques facilitant le bilan d'extension Exemple T1 T1 gado FS Carcinome épidermoïde oropharyngé latéral gauche envahissant la tonsille palatine, le voile sans dépasser la ligne médiane, suivant le muscle constricteur supérieur jusqu’à la région rétromolaire envahissant le muscle buccinateur. La lésion suit également le muscle palatoglosse jusqu’à la zone de jonction envahit de façon superficielle la base de langue . Elle envahit le ramus. Même patient T1 gado FS T2 FS Intérêt chez ce patient de réaliser un scanner « dynamique » joues gonflées Le scanner « dynamique » réalisé joues gonflées et langue décollée du palais et du plancher buccal permet de différencier joues, gencives, langue et lèvres. Il permet de distinguer le muscle buccinateur (joue) , le RPM et le trigone rétromolaire et de mettre en évidence l’extension jugale de cette tumeur. Carcinome oropharyngé latéral envahissant en dd le voile et en avant et en dehors la région rétromolaire et un cm du muscle buccinateur ( ) En IRM la séparation des muqueuses de cette région peutégalement être réalisée avec une canule buccale. Henrot P et al. Radiographics 2003;23:1201-1213 Henrot P et al. Radiographics 2003;23:1201-1213 Henrot P et al. Radiographics 2003;23:1201-1213 Cette méthode décrite dans la littérature est peu utilisée en pratique : pensez à regarder dans la bouche ! Connaître les aspects cliniques des cancers de la cavité orale et de l'oropharynx Aspects cliniques des cancers de la cavité orale et de l’oropharynx • Les diapositives suivantes vont illustrer des cas cliniques de carcinomes épidermoïdes de la cavité orale et de l’oropharynx • Deux vidéos d’endoscopie réalisées chez des sujets sains par voie nasale et buccale seront présentées à la fin de cette présentation Atteinte bord libre de la langue mobile Atteinte face dorsale de la langue mobile Atteinte de la face interne de joue Atteinte de la face ventrale de la langue mobile Atteinte de la crête gingivale antérieure Petite de la crête gingivale interdentaire Atteinte du vestibule inférieur D Atteinte du vestibule supérieur D Atteinte du palais osseux Atteinte du plancher antérieur G Atteinte de la luette Atteinte du voile et de la loge amygdalienne D Endoscopie chez un sujet sain par voie endonasale Endoscopie chez un sujet sain par voie orale Messages à retenir • Penser à regarder cliniquement les lésions buccales facilite l’interprétation radiologique • Une petite lésion en bouche peut avoir une extension importante sous muqueuse en IRM • Les manœuvres dynamiques aident au bilan d’extension en séparant les muqueuses accolées bouche fermée QCM 1 : vrai ou faux ? 1. La commissure intermaxillaire (CIM) est soulevée par le muscle palatoglosse 2. La CIM appartient à la cavité orale 3. Le relief du pilier antérieur correspond au muscle palatoglosse 4. Le scanner pratiqué joue gonflée facilite l’étude de la région rétromolaire, de la muqueuse de la joue et de celle de la gencive. 5. Le relief du raphé ptérygo-mandibulaire n’est pas visible en imagerie car elle est pratiquée bouche fermée. QCM 1 : vrai ou faux ? 1. La commissure intermaxillaire (CIM) est soulevée par le muscle palatoglosse FAUX par le raphé ptérygomandibulaire 2. La CIM appartient à la cavité orale VRAI 3. Le relief du pilier antérieur correspond au muscle palatoglosse VRAI 4. Le scanner pratiqué joue gonflée facilite l’étude de la région rétromolaire, de la muqueuse de la joue et de celle de la gencive. VRAI 5. Le relief du raphé ptérygo-mandibulaire n’est pas visible en imagerie car elle est pratiquée bouche fermée. VRAI QCM 2 : Les structures suivantes appartiennent à l’oropharynx 1. Le palais mou 2. Le trigone rétromolaire 3. La tonsille palatine 4. Les vallécules 5. Les vestibules QCM 2 : Les structures suivantes appartiennent à l’oropharynx 1. Le palais mou VRAI 2. Le trigone rétromolaire FAUX 3. La tonsille palatine VRAI 4. Les vallécules VRAI 5. Les vestibules FAUX QCM 3 : les 5 muscles du voile sont 1. Le muscle palatoglosse 2. Le muscle hyoglosse 3. Le muscle palatopharyngien 4. Le muscle tenseur du voile 5. Le muscle élévateur du voile QCM 3 : les 5 muscles du voile sont 1. Le muscle palatoglosse VRAI 2. Le muscle hyoglosse FAUX : muscle extrinsèque de langue qui constitue sa limite postérolatérale 3. Le muscle palatopharyngien VRAI 4. Le muscle tenseur du voile VRAI 5. Le muscle élévateur du voile VRAI. Le cinquième muscle est le muscle uvulaire •AJCC Cancer staging manual. Springer Bibliographie 7th ed. 2009 •Ala Eddine C. , Piekarski JD, Imagerie des tumeurs de l’oropharynx et de la cavité orale JFR 2007 •Ala Eddine C, Williams M, Piekarski JD. L’IRM des tumeurs pharyngo-laryngées et de la cavité buccale : pourquoi, quand, comment ? JFR 2004. Formation médicale continue n°29. •Bonfils P, Chevalier JM. Anatomie ORL. Médecine-Sciences 2ème ed. 2005 •Caldemeyer KS, Mathews VP, Righi PD, Smith RR. Imaging features and clinical significance of perineural spread or extension of head and neck tumors. Radiographics 1998; 18: 97-110 •Chevrel JP. Anatomie clinique. Tête et cou tome 3. Springer ed. 1996 •Drake RL, Vogl W, Mitchell AWM. Gray anatomie. Elsevier 2010 •Doyon D, Marsot-Dupuch K, Francke JP. Nerfs crâniens. Anatomie, clinique, imagerie. Masson ed. 2002 •Halimi P, Bely N, Chevallier JM, Bernier P, Frija G. Radioanatomie de l’oropharynx. J Radiol 1999 ; 80:223-32 •Harnsberger HR, Osborn AG, Ross JS et al . 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