Fiche de liaison avec l'élève et les représentants légaux

ASH 63 : Commission départementale d’orientation vers les enseignements adaptés du second degré
Fiche de suivi d’orientation en fin de 6e SEGPA
CDOEASD
Commission départementale d'orientation vers les
enseignements adaptés du second degré.
Orientation en fin de 6e SEGPA
Direction des Services Départementaux de
l’Éducation Nationale – bâtiment A – bureau 128
Cité administrative
Rue Pélissier
63034 Clermont-Ferrand Cedex 1
Établissement :
Tél. 04 73 60 98 62
Courriel. [email protected]
Identité de l’élève :
NOM :
Prénom :
Classe :
Date de naissance :
Sexe :
REPRESENTANTS LEGAUX :
□
M.
Mme
□
M. et Mme
□
M.
□
Mme
□
NOM :
NOM :
Prénom :
Prénom :
Adresse :
Adresse :
Domicile actuel de l’élève : oui – non
Domicile actuel de l’élève : oui - non
Tél. fixe :
Tél. fixe :
Tél. mobile :
Tél. mobile :
Courriel :
Courriel :
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ASH 63 : Commission départementale d’orientation vers les enseignements adaptés du second degré
Année scolaire :
Nous avons été informés de la proposition de l’équipe éducative de la
SEGPA envisageant une orientation de notre enfant en :
Rencontre entre l’élève, les
représentants légaux et le
Directeur adjoint de SEGPA
5e
(Rayer la mention inutile)
5e SEGPA
Le :
Nom et signature
du Directeur adjoint
de SEGPA :
……………………….
Elève :
NOM :
Prénom :
……………………….
Signature :
Je suis :
favorable
(Rayer la mention inutile)
opposé
à cette orientation
Signature de l’élève :
Représentants légaux :
Nous sommes :
favorables
(Rayer la mention inutile)
opposés
à cette orientation
Signature des représentants légaux :
Qualité (mère – père – autre responsable légal (préciser)) :
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