Fiche de liaison avec l'élève et les représentants légaux

ASH 63 : Commission départementale d’orientation vers les enseignements adaptés du second degré
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Fiche de suivi d’orientation en fin de 6e SEGPA
CDOEASD
Commission départementale d'orientation vers les
enseignements adaptés du second degré.
Direction des Services Départementaux de
l’Éducation Nationale – bâtiment A – bureau 128
Cité administrative
Rue Pélissier
63034 Clermont-Ferrand Cedex 1
Tél. [phone]
Courriel. [e-mail]
Orientation en fin de 6e SEGPA
Identité de l’élève :
NOM :
Prénom :
Date de naissance :
Sexe :
Établissement :
Classe :
REPRESENTANTS LEGAUX :
M.□ Mme □ M. et Mme □ M. □ Mme □
NOM : NOM :
Prénom : Prénom :
Adresse : Adresse :
Domicile actuel de l’élève : oui – non Domicile actuel de l’élève : oui - non
Tél. fixe : Tél. fixe :
Tél. mobile : Tél. mobile :
Courriel : Courriel :

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Année scolaire :
Rencontre entre l’élève, les
représentants légaux et le
Directeur adjoint de SEGPA
Le :
Nom et signature
du Directeur adjoint
de SEGPA :
……………………….
……………………….
Signature :
Nous avons été informés de la proposition de l’équipe éducative de la
SEGPA envisageant une orientation de notre enfant en :
5e (Rayer la mention inutile) 5e SEGPA
Elève :
NOM : Prénom :
Je suis : favorable (Rayer la mention inutile) opposé
à cette orientation
Signature de l’élève :
Représentants légaux :
Nous sommes : favorables (Rayer la mention inutile) opposés
à cette orientation
Signature des représentants légaux :
Qualité (mère – père – autre responsable légal (préciser)) :