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UE8 – De l’agent infectieux à l’hôte
Date : 30/01/2017
Promo : P2 2016-2017
Ronéistes :
GAMBLIN Pierre-Louis
LEMEE Audrenn
Plage horaire : 16h15-18h15
Enseignant : Dr Lugagne
Accidents d’exposition au sang ( et aux liquides biologiques) :
AES
I. Introduction
II. AES au Bloc
III. La prévention des AES
IV. AES : soyons vigilants !
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I. Introduction.
Quelles sont les professions les plus à risque d’accident du travail ?
Nombr e d’accidents du tr avail en Fr ance par br anche (pour 100 s alar iés)
Données 2000-2001
Qu’est-ce qu’un accident exposant au sang (AES) ?
•Tout contact accidentel :
- Effraction cutanée (piqûre, coupure, égratignure)
-Projection : sur muqueuses (œil, bouche) ou sur peau lésée (dermatose, plaie…)
•Avec :
-du sang
-un liquide biologique potentiellement contaminant
Principaux agents en cause :
Les trois principaux
VIH
VHC
VHB
Autres cas recensés
Paludisme
Syphilis
Fièvres hémorragiques…
Spécificité des risques infectieux professionnels dans les établissements de soins :
Le risque infectieux professionnel fait partie intégrante du risque nosocomial
Patient
Soignant
Patient
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TRANSMISSION SOIGNANT / SOIGNE DU VHB :
•50 cas publiés : 36 chirurgiens,9 dentistes… 1 cas récent français : 1 IDE-> 500 patients contaminés
Infection active, charge virale élevée
•Souvent méconnue,parfois masquée par une vaccination :
-1 chirurgien contamine 1 patient en 1998


Vacciné en 1985 -> non répondeur -> doses additionnelles ->
9
ADNVHB > 10 copies/ml
-1 chirurgien contamine 3 patients en 2001

Vacciné en 1990 non répondeur -> doses additionnelles -> AcantiHBs = 232 Ui/l

6
ADNVHB > 10 copies/ml
Les risques :
Tuberculose :
•Transmission par aérosols de particules infectieuses
•Mycobactéries
•Contagiosité majorée par :
-toux , kiné , expectorations,éternuements
-Excavation pulmonaire
-Promiscuité
-Facteurs individuels de risque
M orsures,
griffures
3%
3
INFECTIONS PROFESSIONNELLES PAR LE VIH DANS LE MONDE : TOUS LES CAS
RAPPORTÉS, PAR CORPS DE MÉTIER (2001) :
► VIRUS de l’HEPATITE C :
Le virus est retrouvé principalement dans le sang.
Cependant, l’ARN du VHC a été retrouvé en faible quantité dans d’autres liquides biologiques :salive,
liquide d’acite, sperme,LCR.
ATTENTION !!!
Le virus survivrait plusieurs semaines à l’extérieur de l’hôte, dans du sang séché (transmission épidémiques
décrites en hémodialyse).
INFECTIONS VHC PROFESSIONNELLES SELON LA PROFESSION (France
01.01.2006) :
TRAITEMENT HEPATITE C :
• PAS DE TRAITEMENT PROPHYLACTIQUE
• LE DIAGNOSTIC DE PRIMO INFECTION se fait par détection de l’ARN virale, confirmé par 2 tests
successifs
• TRAITEMENT PRECOCE EST POSSIBLE (par interferon associé éventuellement à la Ribavirine si la
PCR se positive et/ou les ALAT augmentent et/ou hépatite aigu
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Enquête du GERES 1990-1992 :
Évolution de la sécurité (GERES 1990-2000) :
Il existe des progrès...
•prélèvements intraveineux (divisé par 4)
•les perfusions (divisé par 4)
•prélèvements capillaires
•hémocultures (grâce au matériel de sécurité +++)
Mais...
•Stabilité sur les prélèvements artériels
•Le risque infectieux n’est jamais nul.
Facteurs de risque de transmission d’un virus :
Aiguille creuse contenant du sang
Profondeur de la blessure
Quantité de virus circulant chez le patient source
Quantité de sang contaminé inoculée : 3 VIH : 0,1 ml ;
Absence de protection (port de gants).
Hépatite : 0,00004 ml
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Risque de séroconversion avec du sang contaminé (du + au – fréquent) :
• Hépatite B (30% si pas de vaccination): hépatite fulminante
avec décès, hépatite chronique (10%)… Ne pas oublier qu’il
existe un vaccin!
• Hépatite C (3%): hépatite chronique (80%), cirrhose,
hépatocarcinome...
•VIH (0,3%):...
Attention : 52,5 % des AES seraient évitables par l’application des mesures simples que les précautions
standard.
Les 7 précautions standard :
•AES
•Hygiène des mains
•Port de gants
•Port de masque, lunettes, surblouses
•Matériel souillé (Collecteur piquant / tranchant)
•Surfaces souillées
•Transports de prélèvements biologiques, de linges et matériel souillés.
Réseau de surveillance national : région Sud Est :
► Données du RAISIN 2012 : réseau de surveillance national : région Sud Est
• Sur 2012: 3533 AES pour 277établissements
• Incidence des AES pour 100lits:5.5%
• Incidence des AES pour 100lits:5.5%
• pour 100 lits de CHU : 6%
• pour100 lits de centre anti cancéreux:12%
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►Taux par catégorie de personnel (en AES /100 ETP )
Personnels de soins : 3.3 %
Médecins : 4
%
ibode : 20.8 %
Chirurgiens : 5.5 %
Internes :
10.3 %
Dentistes
10.3 %
Sages femmes :
6.7 %
• 77 % des AES chez des personnels avec moins de 5 ans d’ancienneté ( dont la moitié avec moins
d’un an d’ancienneté )
• 45.3% des accidents au niveau du lit du patient
• 70 % des cas : AES par piqûre
• aucun port de gant dans 28 % des cas
•Absence de collecteur dans 25 % des cas
• 18 % des cas : AES par projection
• aucun moyen de protection anti projection (masque ou lunette) dans 57 % des cas
► Répartition des AES selon les tâches les plus fréquentes :
Réalité du risque :
Statut des patients sources dans les 3533 AES :
•
154 VHC+
•
86 VIH+
•
47 VHB+
II.
AES au bloc :
A. FRÉQUENCE DES AES AU BLOC :
• AES :
6% à 30% des interventions
10 Fois plus fréquents qu’en médecine
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Moins de risque :
- aiguille de sutures pleines (moins dangereuses que les aiguilles creuses)
- prédominance des contacts cutanéo-muqueux
Incidences des accidents percutanés(APC) : 0,4 –10 APC / chir / an ( Heald 1990-Geres,1991)
B. FACTEURS DE RISQUES D’AES AU BLOC :
L’opérateur est le plus exposé
Facteurs de ris que :
. Fermeture pariétale
. Utilisation de doigts pour tenir les tissus
. Suture de plans profonds à l’aveugle
. Procédure > 3 hrs
. Saignement > 300 ml (Gerberding)
. Utilisation d’aiguilles droites
MESURE DE PROTECTION :
Double paire de gants : diminution de 60 à 70% des contacts de la main avec le sang
Matériel non-tissé renforcé = barrière d’une efficacité incomparable
25% des AES = face et cou  bavettes renforcées
protection oculaires
Aiguille à bout mousse (fermeture pariétale) divise par trois le taux de piqûre
Collecteur stérile dans le champ opératoire
Agrafeuses
C. Un exemple : celui du CHU nord
► Résultats 2005-2006-2009-2010 :
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► Résultats 2009-2010 :
► Résultat 2006 :
• Prévention :
-
Port des gants : 81,8 % de personnes portaient des gants
18,2 % de personnes n’en portaient pas
-
Le conteneur :
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• Evitabilité des piqûres au regard des précautions standard
-
39 % des AES (41 sur 104) auraient pu être évités.
• Attitude à la suite de l’AES :
Immédiatement :
- 103 lavages effectués, et 1 cas de non lavage en 2006 vs 7 en 2005
- Au moins un antiseptique utilisé pour les 88 AES le nécessitant
III. La prévention des AES :
Un puzzle :
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► En pratique : la prévention des AES.
•Anticipation/organisation
•Précautions standard
•Matériel de sécurité
•Formation
C’est une approche méthodique et rigoureuse de long terme qui passe aussi par la déclaration des AES.
► Les précautions standard : (dire et redire sans cesse les mêmes choses…)
Port de gants
Port de masque
Port de lunettes
Collecteur piquant/tranchant
Rappel (au cas où…) : Le gant retient une partie de l’inoculum.
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•PREVENTION : collecteurs à objets perforants :
-
Choisir le volume adapté à l’élimination attendue
-
Lire la notice de montage du collecteur
-
Placer le collecteur à proximité du soin
-
Placer le collecteur à proximité du soin
-
Eliminer directement après le soin
-
Respecter les limites de remplissage
-
Fermer hermétiquement avant d’éliminer
-
Ne pas jeter dans un sac à DASRI
► Qu’est-ce qu’un matériel de sécurité ?
Matériel conçu pour limiter les risques d’exposition au sang lors des gestes de soins.
Établit une barrière entre le soignant et le matériel ou le produit biologique à risque.
► Evolution de la sécurité (GERES 1990-2000) :
Il existe des progrès...
-
prélèvements intraveineux (divisé par 4)
les perfusions (divisé par 4)
prélèvements capillaries
hémocultures
(grâce au matériel de sécurité +++)
Mais… le risque n’est jamais nul.
► Le maté riel dit de sécurité pe rmet :
- Prélèvements sécurisés
- Perfusions sécurisées
- Injections sécurisées
- Elimination sécurisée
Il doit être adapté et à portée de mains.
► La declaration des AES est indispensable :
-Pour faire avancer la prévention
-Pour une prise en charge médicale qui diminue le risque de séroconversion
-Pour une prise en charge légale
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CAT après AES :
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Soins immédiats dans les premières minutes
Évaluations des risques par un médecin
Prophylaxie
Déclaration accident du travail
Suivi medical
Conseil , soutien par l’établissement
► Conduite à tenir :
• Contacter un médecin référent dans les 0 à 4 heures après l’accident
- Il doit évaluer le risque de transmission des VIH, VHB, VHC (prélèvement pour sérologie au patient
source avec son accord et sur prescription médicale),
- Il prescrira éventuellement un traitement prophylactique.
•
Déclarer l’accident dans les 0 à 24 heures après l’accident
Cet accident du travail doit être déclaré au responsable du service ou de l’établissement pour permettre
une éventuelle indemnisation en cas de séroconversion.
• Mettre en place un suivi médical et sérologique dans les 0 à 8 jours après l’accident
Ce suivi médical est mis en place après évaluation du statut sérologique du patient.
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CAT : évaluation du risque :
L’évaluation doit se faire par un médecin formé
Dans les établissements hospitaliers :
- aux services des urgencies
- Et/ou service d’immunologie
• L’accident : - profondeur de la blessure
-aiguille creuse
-geste IV ou IA
-temps de contact
• La source : - clinique (SIDA, hépatite active)
-charge virale
-traitement/résistance
CAT : Prophylaxie :
• Traitement anti VIH ? Si nécessaire à débuter le plus précocement possible dans les 4 premières heures
• Traitement antiVHB ? Pour non vacciné Immunoglobulines spécifiques +/- vaccination
La seule urgence est la consultation après d’un médecin.
La consultation doit avoir lieu dans les 4 heures après l’accident
afin d’évaluer le risque infectieux VIH et Hépatites
* à défaut, auprès du médecin de garde du service des urgences
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QUE FAIT LE MÉDECIN CONSULTÉ ?
L’évaluation du risque infectieux en fonction
1.
2.
3.
4.
:
De la profondeur de la blessure
Du type d’aiguille ou du matériel en cause
Du liquide biologique
Du statut sérologique de la personne source (si possible)
LA DECLARATION D’ACCIDENT DE TRAVAIL


Le salarié doit déclarer l’accident à son employeur dans les 24h (48h pour
les Ets publics)
L’employeur doit informer de l’accident le médecin du travail
Pour bénéficier de la prise en charge au titre de l’accident du travail tous les
résultats d’examens doivent être adressés sous pli confidentiel au médecin responsable
pour les Établissementspublics.
EN CONCLUSION :
Soins locaux
Evaluer le risque : interrogatoire (source, type de la blessure, …)
Déclaration accident de travail (libéral : souscription d’une assurance spécifique)
Traitement :
VIH : trithérapie pendant 4 semaines, dans les 4 heures qui suivent l’accident de travail (48 heures maximum)
VHB : si pas d’imunisation :Igg spécifiques + vaccin VHC : surveillance avec possibilité du traitement
Le suivi jusqu’à 6 mois est obligatoire pour la prise en charge en accident de travail.
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IV. AES : soyons vigilants !
• Cathétéris me veineux périphérique :
Le matériel sécurisé pour les CVP divise par 3 le
risque d’AES.
• Seringues sécurisées :
Les seringues sécurisées pré remplies d’héparine, permettent de diviser par 14 le risque d’AES.
• Stylo à insuline :
Les stylos à insuline sécurisés permettent de
diviser par 3 le risque d’AES.
• Chambre implantable :
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• Chambre implantable :
Les aiguilles de Huber sécurisées pour chambre implantable permettent de diviser par 2 le risque d’AES.
Bon maintenant vous savez tout sur les AES. Ne pleurez pas si vous vous faites asperger de sang sur vous 
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