UE8- Ectoparasites, Ectoparasitoses De l’agent infectieux à l’hôte Dr. Masson
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UE8- Ectoparasites, Ectoparasitoses De l’agent infectieux à l’hôte Dr. Masson Date : 06/04/2016 Promo : DFGSM2 2016/2017 Ronéistes : Plage horaire : 16h-18h Enseignant : Dr. Masson LE NABAT Géraldine. I. Entomologie médicale II. Sarcoptes (Sarcoptes scarbiei) : Gale 1. Description 2. Diagnostic A. Diagnostic Clinique a. La gale commune b. La gale profuse c. La gale en croûtes B. Diagnostic de certitude : Biologie 3. Traitement III. Acariens des cils (Demodex folliculorum, Demodex brevis) IV. Poux (Pediculus capitis, Pediculus corporis, Phthirus pubis) : Pédiculose 1. Poux A. Description B. Les différents types de poux a. Poux de tête (Pediculus capitis) b. Poux de corps (Pediculus corporis) c. Poux du pubis ou morpion (Phthirus pubis) C. Transmission D. Cycle parasitaire 2. Pédiculoses A. Symptômes B. Particularités a. Typhus épidémique b. Fièvre des tranchées c. Fièvre récurrente cosmopolite C. Diagnostic biologique V. Puces D. Traitement 1. Description 2. Espèces A. Pulex Irritans a. b. c. d. Généralités Cycles parasitaire Clinique Maladies véhiculés B. Puce chique : Tunga Penetrans 1 VI. Punaises des lits VII. Tiques 1. Description 2. Espèces A. Les ixodidés : Tiques dures B. Les Argarides : Tiques molles 3. Maladies Véhiculés A. Borréliose de Lyme a. Clinique b. Conduite à tenir B. Autre pathologies liées aux tiques VIII. Larves de diptère : (Dermatobia Hominis, Cordylobia, anthropophago) : Myiases, Hypodermoses 1. Myiases A. Définition B. Modes d'apparition C. Clinique et traitement 2. Hypodermoses A. Définition B. Clinique IX. Sangsues Items ECN en rapport N°43 Trouble du sommeil de l’enfant et de l’adulte (gale) vous vous grattez toute la nuit N°87 Infections cutanéo-muqueuses bactériennes et mycosiques (Diagnostic différentiel) N°79 Ectoparasitoses cutanées : gale et pédiculose (+ puces, punaises et tiques) N°91 Infections nosocomiales (gale dans centres de personnes âgées avec contamination du personnel aussi) N°102 Pathologie infectieuse chez les migrants N°107 Voyage en pays tropical : conseils avant le départ, pathologies du retour N°288 Troubles des phanères N°329 Prurit Les ectoparasites sont toutes les petites bêtes qui nous montent dessus, soit qui boivent notre sang, soit qui restent sur notre peau. On a l’impression que ce n’est pas grave mais ça peut l’être en fait, et pas qu’un peu. Ce sont des vecteurs de maladies potentiellement très graves. 2 I. Entomologie médicale Nos ectoparasites sont souvent des vecteurs mais il y a aussi toute une partie d'entomologie médico légale très importante pour les diagnostics et pour permettre aux forces de l'ordre d'avoir une idée de l'heure du décès... On parlera ici des insectes, acariens en situation de pathogènes, sur des patients encore vivants. Les ectoparasites les plus fréquents sont des arthropodes. Il existe deux classes d'arthropodes : • Les insectes (avec un corps en 3 parties : tête, thorax, abdomen, 6 pattes) • Les acariens (tête, corps globuleux, le corps est une grosse boule, non segmenté, pas de thorax et d'abdomen, 8 pattes, ça ressemble à une araignée) Leurs caractéristiques communes sont une cuticule chitineuse (un exosquelette), une évolution par mues : oeufs=>larve=>nymphe. (Un ou plusieurs stades larvaires, un ou plusieurs stades nymphaux, certains se développent comme les papillons avec une chrysalide : la pupe chez la puce). Ça provoque des prurits, c’est gênant mais ça peut être un élément diagnostic : si ça commence au niveau des doigts, des poignets, on pense à la gale, si ça commence aux cheveux bien sûr il faut penser aux poux. Ce sont aussi des vecteurs de maladies qui peuvent être très graves pour les poux du corps: certains typhus par exemple, la tularémie, des maladies bactériennes qui peuvent être excessivement graves, tout ça parce qu’on a été infesté par un parasite. Il y a deux types de comportements : A RETENIR • Les ectoparasites hématophages (poux, puces, punaises, tiques) : ectoparasite en tant que vecteur avec des maladies liées. Ils vont manger du sang et ne vont pas pouvoir vivre sans sang. • Les ectoparasites non hématophages (sarcopte : la gale, reste dans l'épiderme et consomme de la kératine, puce chique = agent de la tungose, larves des myiases). II. Sarcoptes scarbiei var. hominis = le sarcopte : Gale 1. Description Acarien non hématophage ! (Royaume Animalia, Phylum Arthropoda, Classe Arachnida, Ordre Acarina, Famille Sarcoptidae). La pathologie = scabiose = la gale. Le nom de la bête = sarcoptes scabieri. Sur l'image ci-contre on ne voit pas de thorax et d'abdomen mais bien un corps globuleux avec une tête dessus et 4 paires de pattes. C'est un acarien. On la voit en vue ventrale Il y en a chez d'autres animaux, chez le porc par exemple. Sarcoptes scabieri = la variété hominis. On demande au labo une recherche de sarcopte. C'est une pathologie assez fréquente (4-5 demandes / semaine à St Benoît). Ne sont pas toutes positives car prélèvement assez difficile. A la limite de la visibilité à l’oeil nu, assez gros en microscopie On voit la tête avec deux petites excroissances qui s’appellent les chevicères On ne rencontre généralement que des femelles et là on voit qu'elle a un œuf dans l'abdomen. Les œufs figurent sur l'image de droite. Dans l’œuf, on voit une structure qui n’est pas l’adulte. Ce qui est quand même le principe de l’œuf en général. 3 C’est une larve, qui n’a que 4 pattes. Vous avez des œufs qui sont vides, la larve est partie et d'autres qui sont pleins. Le mâle n’a aucune importance au labo. Lui il est sur la peau, et une fois qu’ils ont copulé, fiouuuu (petit sifflement genre il dégage), mais il ne reste pas dans la peau. Sarcoptes scabei variété hominis est strictement adapté à l'homme. On ne le rencontrera pas chez le cochon et chez nous on ne va pas retrouver le sarcopte du cochon. (Il prend l'exemple du cochon car c'est celui le plus fréquemment vu au labo.) La femelle (350- 400µm) vit dans l'épiderme, y creuse des galeries et pond quelques œufs tous les jours. Elle fait ses petites crottes aussi, c’est ça qui est à l’origine du prurit. La femelle progresse dans l'épiderme, se nourrit de kératine, de cellules mortes et est assez mobile. On trouve rarement le mâle mais il existe. Dans la forme classique = la forme commune, on a 10 ou 15 femelles sur l'ensemble du corps. Contamination : Le sarcope n'a pas de pattes postérieures puissantes. Il ne saute pas et reste sur la peau, il faut donc un contact direct de peau à peau par contacts cutanés prolongés ou plutôt le partage d'un lit par exemple ou d'un canapé = contamination indirecte qui est quand même la plus fréquente. Le meilleur moyen d’être sûr qu’on ne va pas se recondamner à partir d’une femelle qui vous attend sur un rebord de salle de bain ou autre, c’est de quitter les lieux pendant quelques jours (survie courte en dehors de l’hôte). Ça ne sert à rien de mettre du Baygon partout. On peut, ça rassure, mais ça ne sert à rien Peut être considéré comme une IST (comme le morpion qu'on verra par la suite.) La plupart du temps contamination suite à : voyage, séjour dans auberge de jeunesse, dans environnement précaires. Va ramener ça à la maison et contaminer les frères et sœurs et les parents Dans collectivités : il y a des formes spécifiques qu'on va décrire et qui peuvent toucher l'ensemble d'une maison de retraite, le personnel aussi. C'est une maladie nosocomiale, l’hygiéniste est prévenu, déclenchement d'un processus de désinfection. -> Epidémies familiales ou collectivités (=communautaire). Cycle parasitaire : La femelle pond quelques œufs par jour dans les galeries. Le maître symptôme de la gale = prurit. On se gratte surtout le soir et énormément. Ca provoque des troubles du sommeil, ça gratte tellement que les gens ne pensent qu’à ça, ils ont des lésions de grattage. Ce qui gratte ce sont les déjections. Le trajet inflammatoire de la femelle gratte aussi mais ce sont surtout les déjections, là où elle est déjà passée. Incubation : 4 10 - 20 jours, lors d'un voyage les symptômes n'arrivent pas tout de suite mais au bout de qqs semaines. Le symptôme = prurit. Les patients ne consultent pas au début, ils se grattent surtout le soir. Il peut y avoir une errance diagnostique qui peut durer assez longtemps, le médecin pourra penser à une autre cause de prurit... Le patient a le temps de contaminer toute la famille. C'est sur la diapo mais le prof n'en parle pas: La femelle pond quelques œufs par jour (150µm). Eclosion des œufs en 2 à 4 jours -> Larve hexapode puis nymphe octopode Incubation larvaire : 10 à 20 jours -> adultes, durée de vie des adultes : 2 mois Survie en dehors de l’hôte : courte (2 jours), sauf hygrométrie et température favorables (jusqu’à 4 jours) Les œufs peuvent survivre jusqu’à 10 jours Au niveau diagnostique on trouve très peu de mâles. Le prof pense que le mâle n'a pas de galerie mais serait plutôt sur la peau. La gale = scabiose : Fréquence : 300 millions de cas / an, ubiquitaire. Touche tous les milieux socio-économiques La gale c'est extrêmement fréquent, c'est une maladie honteuse, les gens n'en parlent pas, pensent que c'est la maladie des pauvres, des gens qui ne se lavent pas, c'est toujours connoté mais c'est faux. Elle touche tous les milieux socio-économiques, peut toucher n'importe quel foyer. Ce n'est absolument pas lié à l'hygiène. C'est l'histoire de la rencontre entre un parasite et un hôte et après il ne vous lâche pas, ça ne guérit pas spontanément. Mais sa transmission est favorisée par la promiscuité. Infection nosocomiale dramatique en maison de retraite surtout que chez la personne âgée il y a des formes plus graves, peut durer des mois et des mois + personnels qui vont ramener ça chez eux. (maisons de retraite : prévalence 6,6%, longs séjours : 14%) Cliniquement, une phrase à retenir : Prurit intense à recrudescence nocturne : les gens ne dorment plus tellement ils se grattent avec des lésion de grattage 5 2. Diagnostic A. Diagnostic clinique a. La gale commune Prurit intense, à recrudescence nocturne, 2 à 3 semaines après contamination – Sillons souscutanés : plis interdigitaux, poignets, coudes, ceinture, cuisses, OGE, creux axillaires, plis mammaires Surinfection bactérienne possible Les zones où on se gratte c'est entre les doigts = une des premières zones atteintes avec des petits boutons. Ce n'est pas une veine qu'on voit sur la 1ère image mais un sillon si on regarde en gros plan. Il y a aussi d'autres zones comme face antérieure des poignets... + formes généralisées, évoluées. Mais d'abord les mains, puis bas du dos, la ceinture. Pas forcément les pieds sauf chez le nouveau-né. On cherche les sillons et on prélève au niveau de ces sillons On prélève de préférence sur les peaux où il n’y a pas de croûte, car s’il y a de la croûte, ça veut dire que ça fait longtemps que c’est guéri, la femelle n’est plus là, elle a eu le temps de progresser. Quand vous avez une réaction inflammatoire avec un trajet plus ou moins rectiligne, le parasite est plus loin encore. Il n'a pas eu le temps de développer la réaction inflammatoire. Peut-être sexuellement transmissible, toutes les parties du corps peuvent être atteintes. Il peut y avoir une hyperkératose qui se développe surtout dans les formes chroniques avec quand on frotte on a une espèce de farine. Là ce n'est que le début. C'est poudreux. Quand il vous serre la main il ne vous contamine pas forcément, c'est trop bref comme contact. On a possiblement des surinfections avec le petit liquide qui est dans les vésicules qui est blanc (vésicules perlées). Piège diagnostic : ça peut être juste des croûtes qui changent d’aspect. Chez le nouveau-né : localisation particulière juste au-dessus de la plante des pieds. La gale commune donc vous avez des petits boutons, ça gratte, ça s'arrête là. C'est même parfois très discret au niveau cutané. Après il y a les autres formes. 6 b. La Gale Profuse («Gale norvégienne ») : à retenir car dramatique. – Hyperkératose marquée : croûtes +++ sur tout le corps y compris visage et cuir chevelu – Prurit inconstant, voire absent – Parfois nosocomial – Gale disséminée inflammatoire Sur l'image de gauche : gale surinfectée. L'éminence acarienne est remplacée par des vésicules avec un contenu un peu plus jaune, voire des pustules qui sont bcp plus grosses puis des croûtes. On est dans la pathologie bactérienne donc là il faut utiliser des ATB. Ça peut venir chez certains terrains bien particuliers mais même chez l'enfant on peut voir ça. Sur la main, sur chaque phalange il y a une couche de 5 "bons vrais" mm d'hyperkératose. Ça se fractionne un peu comme du pain, comme du sable mouillé et ça vous laisse une croûte en forme de phalange et ça s'effrite. Surtout sur les extrémités. C'est ce qu'on voit sur la gale profuse. Anciennement "gale norvégienne" (c'était toujours l'autre qui apporte la maladie). - Chez l'ID (VIH, corticoïdes, brûlés), la personne âgée. - Dans la gale classique : 10 - 15 femelles / patient, là vous avez plusieurs milliers de sarcoptes. Vous entrez dans la chambre, vous êtes contaminé, il y en a partout. - 4-5 femelles / lamelle de microscope, donc sur le corps, surement des milliers. Le malade est en isolement mais il y a de forte chance qu'il en sème dans tout le service et le meilleur vecteur = les soignants qui passent de chambre en chambre, malgré les précautions "contacts". -> Contagiosité +++ : épidémies Par contre les patients ne se plaignent plus de prurit (ils se sont gratté mais ne se grattent plus) : les femelles sont dans la partie de l’épiderme qui est non innervée. La gale profuse c'est dramatique. c. La Gale Croûteuse C’est une forme un peu particulière avec des croûtes, et là vous avez une impédigination des lésions. Là-dedans, c’est du pus, avec des PNN avec des staph dorés et quelques choses comme ça! Normalement la gale, il n’y a pas de pus. B. Diagnostic de certitude: Biologie A gauche vous avez un sillon scabieux, c'est très rare de voir ça. C'est le trajet suivi par la petite bestiole. Elle se trouve à l'une des extrémités mais avec un petit peu d’avance, le temps que la réaction inflammatoire se fasse. On recherche les œufs, les déjections, l'adulte, les larves, vivantes ou mortes, ça dépend comment on prélève. A droite : microscope optique, grossissement x40. L'examen biologique consiste en un prélèvement au laboratoire. Long. On va percer et racler les vésicules à l’aide d’un vaccinostyle ou d’un scalpel, ou une lame de bistouri, on essaye de ne pas faire saigner. On va faire sauter les petits boutons, les mettre sur une lame où il y a de l'eau. Si on trouve la femelle, qui est à la limite de la visibilité à l'oeil nu (400 nm), si on met de l'eau elle sera vivante, ça bouge bien. On gratte les sillons, on gratte les chancres, on gratte longtemps : 2 * 15 min (15min de prélèvement, 15min de prélèvement). Le résultat peut être rendu dans l'heure. 7 On peut aussi prélever une fois, voir au microscope tout de suite et de retenter sa chance parce que c'est une histoire de chance. Il y a 15 femelles sur le corps, on essaye de multiplier les sites de prélèvement et il est fort possible qu'on tombe à coté, à 1mm près, qu'elle n'ait pas pondue dans ce sillon là, pas encore... Ce n'est pas un diagnostic de certitude. Souvent les médecins ne demandent pas de prélèvement et traitent. Quand on rend un résultat négatif il y a une petite phrase qui dit que le prélèvement n'est pas performant. Même si c'est négatif, si le médecin y croit, il faut qu'il traite. Généralement on prélève l’enfant, les personnes âgées, le cas princeps Le premier cas suffira au diagnostic : on traitera tout le monde. On peut trouver par hasard d’autres acariens à l’endroit du prélèvement et on regarde les caractéristiques. 3. Traitement Traitement local par scabécide + environnement. Inconvénients : effets secondaires et son prix, le ttt n'est pas remboursé. Il est indispensable de traiter le malade et l’entourage (le ou les partenaires sexuels & les membres de la famille). Toute personne ayant des démangeaisons peut suivre un traitement. -> Traiter le malade, son entourage et son environnement (lit, poussette, doudou des enfants, jouets...) Quand il y a une gale authentifiée dans la famille on traite tout le monde sans refaire de prélèvement. S’ils se grattent, c'est la gale. (!) dès qu'on parle de gale les gens commencent à se gratter, c'est psychologique. (C’est effectivement l’impression que ça donne quand on lit ce cours ^^) • Lotion anti gale : Ascabiol® 24H • Spray anti gale : Sprégal® 12H • Elénol® (lindane = anti poux aussi, organochloré, effets secondaires++), n'est presque plus utilisé Tous ces produits sont non remboursés. Protocole à suivre, mauvaises observances → échec thérapeutique car on a pas pensé à tout, on a mal expliqué au patient Ascabiol : remarques importantes - Après une douche, partout sauf sur le visage et les muqueuses, appliquer au pinceau, 2 applications séparées de 15min et laisser en place 24 heures ou 2x 24 heures (chez la femme enceinte & les enfants laisser de 6 à 12h et ne faire qu’une application) Assez embêtant, une des causes des échecs de ttt : difficulté à mettre le ttt, dépend compliance du patient, pb des jeunes enfants, des femmes enceintes qui sont difficiles à traiter, pb du pinceau qu'il faut utiliser, en respectant les 15 min, en gardant 24H alors qu'on a un emploi du temps chargé et qu'on a pas envie d'attendre le week end pour se traiter. Tant pis pour eux, ils vont racheter la petite bouteille car ça ne marchera pas. - La lotion est gardée la nuit, passée dans des draps lavés à >60°C (acariens tués à 56°C), douche le matin. Pb de l'environnement : si vous ne lavez pas vos draps, ce qui est étrange... vous ne serez pas guéris. - Insister sur les plis, sous les ongles. Chaque cm2 compte… Sinon il peut y avoir des récidives. - Doit être rincé après application (douche) - Deux semaines plus tard : refaire une application d’ASCABIOL. 8 Le ttt n'a pas d'action sur les œufs. Il faut attendre que les œufs qui ont été pondu éclosent pour remettre un coup dessus. Le patient va oublier la deuxième fois -> ne sera pas guéri. - Il faut faire attention aux yeux, aux muqueuses : irritant ++ - S’il y a une bonne observance: 90 à 95 % d’efficacité On revoit 8-15 jours après fin du traitement pour dire au patient de faire la 2ème partie du ttt. Si persistance : peu d'échec thérapeutique lié à résistance, surtout recontamination. Il y a des gens qui continuent de se gratter alors qu'ils n'ont plus de parasites -> parasitophobie, acarophobie. Echec thérapeutique : on peut faire un prélèvement si on y pense. Le plus souvent le médecin re traite. Possibilité d’irritations, d’eczéma de contact, de persistance de nodules scabieux : infiltrats dermiques par stimulation de cellules de l’immunité par les antigènes scabieux, disparaît au fil des mois. Embêtant mais assez discret quand même. La femelle survit peu en dehors du corps humain. Soit on quitte la maison, soit on lave, on prend tout ce qui a été porté récemment, on le met en machine à 60°C. Si vous ne pouvez pas laver, la Baygon ça suffit, vous mettez dans un sac poubelle, vous ouvrez et il n’y a plus rien. Attention à l’odeur quand même. Il faut être sérieux, et ça ne reviendra pas. Traitement gale profuse : Isolement en chambre seul. Solution magique = Stromectol® (Ivermectine), en respectant contre-indications : grossesse, petits enfants. Remboursé mais n'a pas l'AMM pour le ttt en 1ère intention d'un patient ayant une gale. Il a l'AMM pour gale profuse et épidémie nosocomiale. (Le médecin peut toujours prescrire hors AMM.) Désinfection des vêtements, draps, matériel, etc… - prise orale en dehors des repas (1 à 4 cp selon poids) - n’agit pas sur les œufs : 2ème prise à J14 Associer un traitement local (Ascabiol® et acide salicylique) Collectivités : long séjours • • Gale commune ou croûteuse : traiter en même temps le malade et tout le personnel soignant au contact du patient ayant un prurit o Ascabiol® o Stromectol® pour les sujets contact si pas de lésion Collectivités d’enfants : éviction de l’enfant 3 jours (et pour les gales profuses jusqu’à négativation de l’examen parasitologique) Prévention des récidives Laver les vêtements portés les 4 derniers jours, les draps, les serviettes à 60°C Une température de plus de 56 °C tue les sarcoptes Pulvérisation de poudre antiparasitaire : spray APAR ou BAYGON / Catch (24 H dans un sac plastique) ou TUPIC ! = dérivés du pyrèthre, marchent très bien, coûtent moins chers. Tout dans un sac poubelle avec une bonne dose de BAYGON -> 24H plus tard il n'y a plus personne. Mais sur la peau il ne vaut mieux pas. 9 III. Acariens des cils (Demodex folliculorum, Demodex brevis) = pas grave :)) Vous voyez la tête, 4 paires de pattes, la queue, ce sont des acariens. C'est très fréquent, la majorité des gens en a sur la peau. Retrouvés chez une grande majorité d’adultes sains. Ce sont des acariens parasitant les cils, la peau follicules pileux et glandes sébacées. Ils sont enchâssés dans l’osmium du poil Tout le monde a des démodex. Aiment bien le gras. Principalement au niveau de la face, du nez, des pommettes, du sillon naso-génien, des cils. Intéresse l’ophtalmo car peut entraîner une infection des paupières. Il n’y a pas de pathologie associée, sauf : - Blépharites : picotement, douleurs, signes d’inflammation au niveau des cils. Les ophtalmos nous envoient des patients avec ça. Avec une pince plate de 5mm de large vous lui arrachez une dizaine de cils d'un coup sec (vous ne le refaites pas une 2ème fois, il vous laissera pas). On analyse au microscope, vous voyez le demodex. C'est bcp plus petit qu'un poux, qu'un morpion ou une puce. Si vous en voyez 2 ou 3, c'est normal. Par contre si vous en avez 9, 10, 15 / cil, là vous le signaler à l'ophtalmo qui donnera un ttt efficace et ça s'en va. - Acné ? (les demodex pourraient avoir un rôle puisqu'on en trouve bcp plus dans la région du sillon nasogénien = ailes du nez chez les patients qui ont une forme d'acné que chez d'autres patients mais c'est peut être aussi parce qu'il y a plus de sébum). Pour enlever les démodex ,il faut les retirer avec une pince au niveau des cils . IV. Poux (Pediculus capitis, Pediculus corporis, Phthirus pubis) : Pédiculose 1. Poux A. Description Aussi appelé Pédiculose, il existe 3 types de poux répertorié selon le lieu principalement où on les trouve : • Poux de tête (Pediculus Capitis) • Poux de corps (Pediculus Corporis/ humanus) • Pour du Pubis ou Morpion (Phthirus Pubis) : bien carré, avec pinces adaptés aux poils pubiens et à leurs diamètres--> extrêmement bien adaptés à leur habitat, vraiment comme dans la nature. Ne survit pas longtemps dans les cheveux, d'ailleurs il n'y en a pas dans les cheveux. Adapté au pubis, aux sourcils, aux cils et aux poils des oreilles. 10 Les poux se présentent dorso-ventralement quand on les étudie ! (à retenir) contrairement aux puces (de profil). Les 3 types de poux ont un réflexe d’agrippement. Pour les mettre dans une boite de pétrie vide : dès qu'ils sont en contact ils s'accrochent. Vous les ramassez tous en une fois en passant votre cheveu dans la boite. Ce sont des insectes (pas de corps globuleux, vraiment type fourmi avec tête, thorax, abdomen et 3 paires de pattes.), hématophages (ne peut vivre que gorgé de sang, privés de nourriture, meurent en 1-3 jours, très sensibles à la chaleur, à la déshydratation). Cosmopolites, durée de vie : 6 - 8 sem. Les 3 types de poux n'ont rien à voir, ne sont pas retrouvés chez les mêmes personnes : - Poux de tête : enfants, très très rarement chez l'adulte (patients psy), pourquoi ? On ne sait pas. - Poux du corps : adultes et généralement ceux qui vivent dans une extrême précarité, chez les gens qui ne peuvent pas se laver, qui ne peuvent pas laver leur vêtements (SDF, précarité, migrants). C'est un très bon vecteur de maladies infectieuses potentiellement graves surtout quand vous n'avez rien à manger... - Poux du pubis, très rare en France : IST, c'est comme ça qu'on se contamine. Il y en a de moins en moins (à cause des pratique d'épilation totale : pas de poil → pas de poux :). Quasiment absents au niveau des cils, ça se voit, ça fait quelques millimètres voir 1 cm. Ils vont faire des repas sanguins, pas forcément de la même manière mais meurent au bout de qqs jours sans repas. Si vous quittez la maison pdt 1 semaine, tout ce que vous avez abandonné sur les oreillers... est mort. Le pou pond des œufs = lentes, qui vont éclore -> larves puis poux adulte. B. Les différents types de poux a. Poux de tête (Pediculus capitis) De 2,7 mm pour les femelles et 1,6 mm pour les mâles (un pou adulte est assez gros, ça se voit). Vous avez des pinces. Ce sont des insectes et pour les reconnaitre par rapports aux puces : les poux sont aplatis comme s'ils étaient écrasés par le dessus = aplatis dorso ventralement. La puce : on la voit tjs sur le côté avec les pattes en dessous. C'est facile à reconnaitre. Le pou quand il va se déplacer vous le verrez par le dessus alors que la puce elle saute trop vite mais si vous voyez une puce lente, elle sera aussi sur le flanc. Ils sont de couleur gris quand ils sont à jeun et apparaissent rougeâtre quand ils sont gorgés de sang. Sont hématophages et se nourrissent plusieurs fois / jour. On le prélève dans les cheveux, rarement dans la barbe ou dans les sourcils. Les poux de la tete ne sont pas vecteurs de maladie. Il y a des têtes à poux, et des gens qui n’auront jamais de poux. C’est à priori lié au diamètre des cheveux, ils s’accrochent moins bien. Les poux de la tête vivent sur la tête, ce n’est pas le cas des poux du corps qui peuvent aller sur les vêtements. Pour enlever les lentes, il faut vraiment aller les chercher avec un peigne fin, à la base du cheveu. b. Poux de corps (Pediculus corporis) 11 On est dans des situations de grande précarité. Les poux vont vivre dans les vêtements, pondre et venir sur l'hôte uniquement pour se nourrir. On a commencé à s'intéresser à lui dans les tranchées, c'est le vecteur de la fièvre des tranchées. Les soldats avaient bcp de signes cutanés mais peu de poux sur eux. On les faisait se déshabiller et on les traitait mais ils reportaient ensuite les mêmes vêtements, du coup ils n’étaient pas guéris. Il y a des petites différences avec les poux des cheveux mais morphologiquement si on en emmène un au prof, il ne saura pas faire la différence comme ça. Il faut vraiment l'étudier... c. Poux du pubis ou morpion (Phthirus pubis) Aspect trapu et globuleux. Il est costaud, il est carré. C'est difficile de le louper. Vous en avez sur les cils aussi. Pas qu'au niveau du pubis (aisselles, thorax, nez, sourcils) mais en tout cas ils ne vont pas se gratter les cheveux, ils ne vont pas se gratter le corps. Les patients savent ce qu'ils ont en général, ils n'ont pas besoin d'aller chez le médecin. De plus en plus rare : parallèle avec les changements de mode d'épilation notamment chez les femmes. On parle de disparition peut être de ce genre de parasite. C. Transmission • Essentiellement par contact direct, ils ne sautent pas, passent d'un hôte à l'autre en s'accrochant à un cheveu. • Indirecte : vêtements (cagoule, écharpe) literie, objets de toilette Infection sexuellement transmissible, Question/Réponse: Il y aura tjrs des têtes à poux dans les écoles mais les parents n'en ont jamais. Ou aucun ne va s'en plaindre en tout cas. Les rares adultes = patients psy. Cycle parasitaire : Aucune question la dessus. Lentes seront accrochées à poils, cheveux, fibres vestimentaires. 2. Pédiculoses A.Symptômes Ça reste une symptomatologie assez simple : • Prurit intense • lésions de grattage, si vous ne trouvez pas les poux, vous verrez que le patient s'est gratté. Il faut penser aux vêtements pour les poux du corps. • Surinfection bactérienne possible mais rare. Cependant, le pou du corps transmet plusieurs maladies graves : • Typhus épidémique (Rickettsia prowazekii) • Fièvre des tranchées (Bartonella quintana) • Fièvre récurrente cosmopolite (Borrelia récurrentis) 12 B.Particularités a. Typhus épidémique Maladie bactérienne due à Rickettsia prowazekii, intracellulaire. La transmission se fait par les fèces du poux du corps. = maladie du pou rouge. Quand le pou est contaminé à Rickettsia prowasekii, le poux est malade et devient très rouge, il aura une sorte de diarrhées et ce sont ses selles/fèces qui sont contaminants et pendant longtemps. Fréquent dans les Pays en Développement, mais ça peut être une pathologie liée aux migrants qui vient avec leurs poux, et dans un centre de rétention il peut contaminer tout le monde. C’est lié au manque d’hygiène. Sur les supports inertes fréquentés par d'autres SDF par exemple, s'il y a des fèces de poux contaminés, vous pouvez vous contaminer vous-même. Va entrer dans une peau saine et déterminer une infection qui peut être sévère. Reste infectant durant 3 mois dans les fèces : infecte des individus non infestés par P. corporis. Ça donne des signes généraux un peu comme le chikungunya en fait, les Rickettsioses ne sont pas assez diagnostiquées à la Réunion parce qu’il y en au moins, et qu’il y a sûrement un sous-diagnostic. 10 à 30 % mortalité chez les ID sans ttt avec un retard diagnostique. Sous ttt, se passe généralement assez bien. Signes cutanés, signes neuro et surtout un contexte fébrile : fièvre élevée 100%. b. Fièvre des tranchées Quintana fever ; maladie bactérienne due à Bartonella quintana, germe intracellulaire facultatif. C'est anecdotique, ça n'existe plus, sauf dans certains pays et sur certains terrains. La transmission se fait à partir des fèces de P. corporis (et non pas l'hémolymphe). Il peut contaminer des individus non infestés par P. corporis (persistance +++ dans les fèces) Il y a une primo-infection donnant de la fièvre 3J, puis tous les 4 à 6 jours, des céphalées, douleurs membres inférieurs, vertiges, AEG. Puis on voit apparaitre une bactériémie chronique > 1 an, asymptomatique ++ et une endocardite chez certains individus. On peut voir ça dans les endocardites avec des gens qui ne vont pas se plaindre forcément de la fièvre mais chez qui on va trouver des valves cardiaques pathologiques. Dès qu’on dit « suspicion d’endocardite », le labo va chercher automatiquement les germes pouvant être à l’origine d’une endocardite et on va dire au clinicien « pensez aux sérologies bactériennes. Ce sont des fièvres à longue durée, ondulantes, sur un an. Ce ne sont pas des bactéries facile à mettre en évidence, il y a un centre de référence à Marseille du Prof Raoul mais vous ne le trouverai pas dans les bactériologies classique, il faut faire des sérologies. Il faut éliminer ces pathologies par des sérologies. Il n’est pas éliminé par l’Amoxcilline, même à haute dose, il revient et c’est potentiellement un enfer. Angiomatose bacillaire : IDP, VIH (B. quintana, B. henselae) (on s’en fiche :)) 13 C. Diagnostic biologique a. Diagnostic biologique Diagnostic biologique se fait par la recherche des adultes et lentes. Généralement on n’envoie pas les jeunes patients au laboratoire. Pour les lentes ça sert à rien de peigner la longueur du cheveu, c’est sur cuir chevelu qu’il se nourrit et pond les œufs accrocher la base du cheveu. Vous en avez sur les sourcils. Trouver des morpions chez l’enfant c’est assez embêtant, pour le médecin c’est très compliqué : il y a une notion de maltraitance, de signalement d’abus sexuel de la part des adultes autours. Là il faut se poser les bonnes questions. b. Enfants en communauté Dans le cadre d’enfants vivant en communauté, il apparaît évident d’examiner et de traiter tous les enfants au cours d’un examen systématique, et d’apporter des mesures de traitement environnemental. Il faut traiter les objets de l’intimité (bonnets, peluches, écharpes, doudous, draps et oreillers) par un lavage à 60°C. Il faut savoir que les répulsifs vendu dans le commerce ne servent à rien. Les répulsifs ce sont des sprays pour que votre enfant n’attrape pas de pédiculose. Vous prenez une boite de pétri vous mettez des poux, vous prenez une touffe de cheveux vous videz la bombe de répulsif, vous en avez plein les doigts, vous le donnez aux poux ils vont grimper dessus et se sentir très bien sur ce cheveu recouvert de répulsif. Ne jamais conseiller ou acheter du répulsif c’est de l’arnaque total. Il faut prévenir les parents par écrit (« Attention poux » dans les cahiers d’élèves de primaire), même s’il n’y a aucune obligation de traitement des poux par les parents ; les enfants ne sont pas tenus de rester chez eux en cas de pédiculose, qui est un phénomène très fréquent. D. Traitement La règle de base du traitement de la pédiculose est qu’il faut tuer les adultes et les œufs par pédiculicide et lenticide. C’est la pierre angulaire du traitement. Les shampooings sont insuffisants. Le répulsif ça ne sert à rien. Il faut utiliser des lotions et des crèmes qui ont des effets nettement supérieurs aux autres traitements. Ils collent aux cheveux, c’est plus embêtant à mettre mais au moins c’est efficace. L’application doit se faire en badigeonnant tout le cuir chevelu. Malheureusement comme pour la gale l’inconvénient majeur est qu’aucun de ces traitements n’est remboursé et qu’ils sont tous assez chers. Certaines pratique comme le peignage par le peigne a poux ça marche mais il faut avoir du temps, le faire par exemple le soir tout le temps, il faut enlever les adultes et les lentes aussi. 14 Il faut impérativement après le traitement initial (lotion, crème, peigne) refaire un traitement à J10 (pour les lentes qui auraient échappé au peigne). Tout pharmacien qui se respecte est censé vous le conseiller. Sur ce tableau ne sont à retenir que lotions, cremes, shampoing, la perméthrine (ce sont des dérivés du piretre) et le malathion. Le Lindane il ne faut pas l’utiliser, du aux effets secondaires neurologiques, risques de convulsion, hématologiques (cytopénie), et hépatique, ce qui est embêtant pour une simple histoire de poux Il faut garder à l’esprit cependant que n’importe quel traitement anti poux peux donner des effets secondaire même si c’est en vente libre. C’est comme une boite de doliprane, c’est en vente libre mais on peut faire une hépatite comme dans le cas du chikungunya. On peut se suicider avec, on ne peut pas se suicider avec de l’anti poux mais on peut provoquer des effets secondaires chez ces enfants. L’efficacité thérapeutique Elle n’est pas toujours avérée. A J2, il faut contrôler car les produits ne marchent pas à chaque fois. S’il y a toujours des parasites à J2, c’est qu’il peut y avoir des problèmes de résistance ou que le produit a été mal appliqué. Ce qu’il faut faire, c’est changer de produit. S’il y a un ré infestation à J15, il faut refaire un traitement : c’est qu’il y a un problème de poux. Les causes d’échec - résistance au traitement, de plus en plus, même si peu fréquent (10% des cas) - produit inadapté : confusion répulsif / lotion / shampooing - traitement insuffisant en termes de durée et surtout de retraitement à J2 et J10 - ré infestation (l’enfer c’est les autres ! là c’est les autres enfants qui vont contaminer le vôtre). - hyper infestation (certains ont des « têtes à poux », malade psychiatrique) - non compliance au traitement : mauvaise information, négligence, coûts 15 V. Puces (Pulex irritans, Tunga Penetrans) Il y a deux types de puces : les puces hématophages et Tunga penetrans. Comment différencier les puces des poux : la puce se présentera sur le côté, de profil dans la boîte de pétri alors que le pou sera aplati dorso-ventralement. La puce a toujours les pattes arrières plus développées que les pattes de devant, c’est pour sauter. C’est gros plus d’un mm. Il en existe plus de 1000 espèces, on va retenir ces 4 -là : Pulex irritans= puce de l’homme Xenopsylla cheopis=puce du rat Ctenocephalides felis= puce du chat, c’est la plus fréquente Tunga penetrans (Puce chique, différentes des autres mais c’est une puce, elle saute) 1. Description Les puces sont des insectes (abdomen, thorax, tête et 3 paires de pates), sous ordre des siphonaptères (décrit leur appareils suceur, en forme de siphon ça peut être assez gros ca dépends des espèces). Elles font 1mm (ex puce humaines) à 8 mm de longueur (chez certains animaux). Elles font généralement 2-3 mm. Les puces « mangent » (un repas par jour minimum), elles sont hématophages dans les deux sexes, sauf une, Tunga penetrans, qui va s’enkyster dans les tissus et grignoter les artères pour sucer le sang. Il y a trois grands types de contact avec l’hôte : ✓ puces de fourrure : elles vivent en permanence sur l’hôte (dans la fourrure du chat ou dans les vêtements de l’homme par exemple), et ne le quittent que pour passer à un autre hôte (Pulex irritans = puce de l’Homme). Elles y restent car elles ont un besoin assez fréquent de sang, sinon ça elles ne vivent pas très longtemps. ✓ espèces nidicoles : elles attendent leur hôte dans le terrier ou le nid de l’oiseau par exemple car il y a aussi une puce chez l’oiseau ✓ espèces sédentaires : elles sont fixées voire enchâssées dans les tissus (Spilopsyllus cuniculi, Tunga penetrans). Tunga penetrans est dans vos orteils, ça fait pas si mal que ça mais c’est un peu gênant quand on voit son petit doigt de pied avec un truc de 5 mm dedans, vous allez voir le chirurgien. Mais il ne va pas y avoir de réaction inflammatoire, elle est très sédentaire. Elle est là, elle dissémine ses œufs dans vos chaussures et si vous marchez pied nu dans le sol et l’adulte sautera sur quelqu’un d’autre. Les puces sont vectrices de maladies infectieuses. Une puce, ça a besoin de se nourrir. S’il n’y a pas de rat il passera à l’homme, s’il n’y a pas de chat il passera à l’homme aussi. On est l’objet de prédation de différentes espèces de puces pas forcement adaptées à nous. Il y a peu de spécificité de l’hôte. C’est l’histoire de la peste : si vous éliminez tous les rats, il y aura plus de cas de peste chez l’homme car celle-ci changera d’hôte. 16 2. Espèces A. Pulex irritans a. Généralités C’est la puce historique de l’Homme, puce la plus fréquente ; c’est la puce qui saute. Elle peut aussi affecter tous types d’animaux (lapins…). La puce de l’Homme est petite, moins de 2 mm : 1,5 mm pour la femelle et 1 mm pour le mâle, donc visible à l’oeil nu. Elle est aplatie latéralement. Elle présente une troisième paire de pattes surdéveloppée, lui permettant de sauter. Elle produit une protéine élastique dans les cellules musculaires, la résiline, capable d’emmagasiner de l’énergie puis de la relâcher brutalement. b. Cycle parasitaire •La puce adulte pond 10 à 20 œufs par jour pendant un mois dans la literie et la poussière des sols. Il s’agit d’un insecte holométabole (comme les papillons), elle pond des œufs qui donnent les larves, celles-ci bougent beaucoup, ne sont pas hématophages et vont donc rester par terre et se nourrir de débris sanguin (dans l’eau en général). • Ces œufs évoluent en larves minuscules (1 mm) mais agiles, capables de fendre le parquet et de créer des interstices. Elles se nourrissent de débris cutanés et de sang séché. •Autour de la larve se crée un cocon filé : c’est le stade de la pupe. La pupe c’est une nymphe fixée, immobile dans son cocon, dans les poussières et les sols. Ce stade dure en moyenne 1 à 2 semaines, mais peut aussi s’étendre à un an (on parle de survie des nymphes, c’est la diapause en raison d’une absence de stimuli extérieur). Notamment la puce du chien et du rat. Pendant cette diapause, elles attendent. Par ex dans une maison fermée pendant longtemps dans laquelle vivaient des chiens qui avaient des puces, les nymphes peuvent survivre jusqu’aux prochaines vacances dans les sols et la poussière, sans besoin (nourriture …). Vous revenez vous n’avez plus de chien par contre des que vous poussez la porte et marchez sur le plancher les pupes éclosent, apparaissent les adultes, sur un stimulus mécanique. La première chose 17 qu’elles font c’est chercher à manger, 2 minutes après être rentrée dans la maison elles vous sautent dessus, font des bonds de 10-15 cm, vous avez la cheville avec un cercle rouge autour. Elles sont toutes venues se nourrir sur la première cheville qui passait, c’est classique sa s’appelle les puces de plancher. c. Clinique Il y a tout d’abord la piqûre de puce : c’est une piqûre irritante et prurigineuse provoquant un érythème bien localisé. Elles peuvent être associées des lésions de grattage (qui peuvent être un motif de consultation), avec possibilité de surinfection par une bactérie. Elles sont généralement plus actives la nuit Quand vous êtes fortement atteint vous pouvez ne plus dormir. Quand on vous parle de prurit vous examinez le patient car vous pouvez facilement faire le diagnostic de parasitisme par les puces. Vous verrez le bouton de la puce sur le patient. Vous lui donnez quelques conseils et ça ira. La gale c’est une maladie plus mystérieuse, vous ne voyez pas forcement les lésions alors que pour la puce on les voit tout de suite. Elles peuvent aussi piquer petit à petit dans une même région, ce qui va faire des points de piqûre en ligne Ont été décrites des réactions allergiques chez certains individus seulement. Il y a une sensibilisation par rapport à la salive de la puce. Il peut y avoir des sensibilisations par voie d’inhalation, ce sont des gens qui vont se plaindre du chien mais qui sont en fait allergique à la puce, c’est ce qu’on voit dans les tests cutanée d’allergie. Il peut y avoir des intolérances sans que les puces aient été mises en évidence : ce sont des restes de larves et d’adultes dans les poussières de maison. Il peut aussi y avoir des troubles psychiques de parasitophobie. d. Maladies véhiculées Les puces ça a l’air de rien, on soigne les chiens, tue les rats mais ça amène des maladies pouvant être grave. ✓ La peste : Yersinia pestis (bacille gram -) ✓ Le typhus murin / Typhus endémique : Rickettsia typhi (puce du rat : Xenopsylla cheopis) Nouveauté avec 8 cas de typhus endémiques décrits dans le sud de la Réunion, il y a une étude de l’ARS la dessus. Le problème c’est d’arriver à faire le diagnostic, c’est potentiellement mortel. C’est la cause de syndromes grippaux en plus de la dengue et du chikungunya. Surtout rencontré en Méditerranée. Ce sont les fèces de la puce qui sont contaminants. Le typhus se présente un peu comme celui vu précédemment : signes généraux, atteintes de plusieurs types d’organes, menant pour 10% en réanimation. ✓ Helminthiase : Hymenolepis nana (cestode) Je vous ai mi ce qui se trouve dans les selles mais on est contaminer par la puce qui va déposer ses fèces, sa salive, ses petites pattes sur les objets, et vous allez vous contaminer comme ça. C’est une voie possible de contamination ✓ Maladie des griffes du chat (puce du chat Ctenocephalides felis) / Lymphoréticulose bénigne d’inoculation / Lymphogranulome bénin / Endocardite : Bartonella henselae Ensemble de maladies liées au chat infesté par les puces. N’est pas seulement du au chat et à ses griffes. Pour Bartonella henselae on peut se contaminer à cause du chat et de la puce du chat qui va vous piquer. C’est elle qui va vous donner la maladie. ✓ Tularémie : Francisella tularensis (coccobacille Gram –) Il s’agit d’une bactérie très contagieuse de classe 3, donnant des ganglions de taille assez volumineuse. Le vecteur c’est la puce. Manipulées dans des laboratoires hautement sécurisés Je ne vous demanderais pas les noms des maladies. 18 B. Puce chique, Tunga penetrans Il s’agit d’une toute petite puce, qui ne fait que de tout petits bonds et qui surtout va manger la chair, surtout celle des pieds. Elle ressemble beaucoup à la précédente sauf qu’il s’agit d’une puce sédentaire qui va aller se placer sous l’épiderme des pieds. Elle ne saute pas mais se loge dans les tissus. Les femelles fécondées s’enkystent sous la peau (la tête vers la chair et l’abdomen en surface qui leur permet de respirer) et pondent dans les tissus cutanés. C’est arrivé à mon collègue biologiste qui avait marché pieds nus à Madagascar. Ça ne part pas tout seul, c’est le chirurgien qui vous l’enlève. C’est bien toléré, si vous ne regardez pas vos pieds vous pouvez ne pas vous en apercevoir. Apres ça peut se surinfecter car vous avez quand même un trou dans la peau et la bête a une flore digestive aussi, elle va aussi pondre et libérer des œufs et vous allez contaminer les gens autour de vous. Cliniquement, c’est un phénomène assez bien toléré : de légères douleurs et des démangeaisons locales. Ça gratte plus que ça ne fait mal. C’est associé à la précarité, a des situations d’absence de soins. Mais il peut y avoir des complications : abcès, lymphangite, tétanos, ou encore une gangrène gazeuse. C’est normalement peu douloureux, sauf en cas d’infection. Le traitement est une extraction qui se fait de manière chirurgicale. 19 VI. Punaises des lits (Cimex lectularius, Cimex hemipterus) On voit ici principalement 2 espèces : -Cimex lectularius (celles qu’on retrouve à la Réunion) -Cimex hemipterus (tropicale : c’est celle-là qu’il faut retenir) : . Adulte : peut rester sans se nourrir pendant 1 an . 5-6 mm de long . Aplatie • Repas le plus souvent nocturne, sur la peau exposée (face, membres, cou, épaules,…) Elles se nourrissent de sang mais ne piquent que la nuit sur les zones découvertes. Elles font ainsi des rangées de piqûres. • Symptômes variables selon les patients : dans une même chambre l’un peu avoir de toutes petites piqûres et n rien sentir alors que l’autre aura de gros boutons avec une hypersensibilation. • Asymptomatique (exposition prolongée) - - > Hypersensibilité • Infestation souvent méconnue On sait qu’il y a infestation massive car on a plein de boutons tous les matins. Les piqûres qu’elles laissent vont faire penser à celles de puces sauf que la puce peut aller sous les vêtements donc si vous dormez ventre nus et que vous vous réveillez avec des piqûres au ventre ou autre parties découvertes, on sait que ce sera des punaises de lit. Sur l’image en bas à droite c’est ce que vous verrez de vos piqûres, vous ne verrez jamais une punaise. • Œdème blanchâtre et dur saignant, papules • Ne transmettent pas de pathologies infectieuses !!! Heureusement elles n’ont jamais transmis de maladies jusqu’à présent. Il est très dur de s’en débarrasser, elles se cachent souvent derrière les tableaux suspendus aux murs, au niveau des sommiers de lit ou sous les lattes de plancher en attendant la nuit. On peut appliquer de la pommade et pourquoi pas un antihistaminiques mais il n’y aura aucun traitement. On a alors recours à une désinsectisation de la maison. Elles sont très résistantes et peuvent rester des mois sans manger. Par ailleurs se sont des « machines à pondre » 20 VII. Tiques (Argasidae, Ixodidae) La tique ici c’est une nymphe ce n’est pas un adulte. Elle est gorgée de sang. Quand elle n’est pas gorgée de sang elle est à peine plus grande que son écusson mais là elle est en plein repas et elle est bien attacher. Ça fait partie des Ixodidae, le genre à connaitre c’est Ixodes. 1. Description Les tiques sont de gros acariens : les larves hexapodes mesurent 1 mm et les adultes (vu surtout chez les animaux, on n’a pas d’adulte chez l’homme) peuvent mesurer 1 à 2 cm. Leur corps est globuleux avec une sorte d’écusson postérieur. La tique présente un rostre crochu de sorte à ce qu’une fois planté, il ne peut pas ressortir. De plus, elle produit une salive qui cimente le rostre à la peau, c’est pourquoi lorsque l’on retire une tique avec les doigts, le rostre s’arrache et reste accroché à la peau, c’est à l’origine de granulomes, de petites taches et de petites bosses sous la peau. Les tiques sont hématophages. Ce sont des parasites qui n’ont pas trop de spécificité d’hôte. Nous on sera plutôt mordu par les nymphes qui une fois leur repas prit se laisseront tombées et chercheront un autre animal. En métropole par exemple c’est le cerf. Il y a des régions très touchée avec des associations avec la concentration des cervidés et la maladie dont elles sont vectrices qui est la maladie de Lyme, maladie dont tout le monde est paranoïaque aux États-Unis, mais n’existe pas à la Réunion. 2. Espèces Il existe 2 familles de tiques : ✓ les ixodidés ou tiques dures (Ixodes ricinus, Dermacentor). Ce qui est dure ce n’est pas le reste du corps quand il est chargé de sang, c’est leur écusson. ✓ les argasidés ou tiques molles (Ornithodoros). A. Les ixodidés : tiques dures Elles présentent un écusson dorsal et un rostre terminal leur permettant de se nourrir (morsure, fixation et nutrition). Contrairement aux tiques molles qui sont très douloureuses, les tiques dures ont une morsure lente et indolore. Les tiques adultes et les nymphes attendent le passage d’un hôte (le petit animal, le mammifère, l’oiseau ou l’homme) dans la nature des années durant. Elles sont exoophiles, c’est-à-dire qu’elles ne vivent pas dans les maisons, mais vivent dans les forêts des régions tempérées. Pattes en avant, le moindre contact fait qu’elle adhère en se fixant et en plantant son rostre 21 pour se nourrir. Tant qu’elle n’a pas fini de se nourrir elle restera accrochée. Elle restera accrochée de la sorte quelques jours, puis elles se laissent tomber. Leurs repas, qui sont assez conséquents, leur permettent de passer au stade suivant de leur cycle (qui nécessite en général trois hôtes différents, pour se gorger en 3X8J). B. Les Argasidés : tiques molles Ornithodoros moubata adulte Elles c’est les one shot, elles arrivent elles vous mordent ça fait mal et elles s’en vont alors que l’autre (Ixodes) vous ne la sentez pas, même quand vous en avez 4 ou 5 sur vos jambes, vos avant-bras, le dos, le cou en rentrant de foret. Ces tiques ne présentent pas d’écusson dorsal (d’où leur surnom de tiques molles), mais gardent un rostre ventral. Leur corps est coriace et ridé (leur appellation de tiques molles est due à l’absence d’écusson, et non ne sont pas vraiment molle sur le corps tout entier). Ce sont plutôt des tiques africaines d’Afrique sub-saharienne, des tiques qui font mal. En effet, la morsure est rapide et douloureuse. Après avoir mordu, elles se laissent tomber au sol. Ce sont des parasites temporaires, endophiles (ces tiques vivent autour et dans les habitations) et sédentaires. Tout comme les tiques dures, elles attendent leur hôte mais elles ne vivent pas dans la nature mais dans les villages. Elles peuvent survivre moins longtemps que les tiques dures soit 1 an voire 10 sans repas. Une tique c’est vraiment quelque chose qui attends et elle attend longtemps. 3. Maladies véhiculées A. Borréliose de Lyme Cette maladie est véhiculée par Ixodes ricinus. Elle est assez fréquente et peut être dramatique, même si généralement ça se passe bien. C’est une maladie chronique causant des rhumatismes articulaires. Certaines borrélia sont plus en Amérique du Nord (le nom de la maladie vient du comté de Lyme, aux EtatsUnis, sur la côte est, ou a était décrit beaucoup de cas), en Allemagne++, en Autriche et en Pologne. La maladie de Lyme n’est pas du tout rencontrée à la Réunion, mais est très fréquente aux Etats-Unis et en Europe. La borréliose de Lyme a une incidence variable selon les régions, mais est particulièrement fréquente en Lorraine, en Alsace et dans le Limousin (là où il y a beaucoup de cerfs). Je suis de Lorraine j’ai fait mes premières années de médecine à Nancy et mon internat a Limoge et c’est la même phobie dans ces deux régions. Vous avez des rhumato qui se prescrivent des antibiotiques à chaque fois qu’ils vont faire un tour en forêt car c’est plutôt embêtant comme maladie. 22 Les campagnes de prévention dans ces zones prônent l’usage de vêtements couvrants, de répulsifs et surtout d’inspection de la peau après des balades en forêt. Je me suis personnellement faire mordre après une simple balade de 2hr en forêt, je suis revenu avec 3 nymphes, je ne les avais pas vus et on ne sent rien ! Donc inspection++ + !! Il faut retirer la Tique en moins de 24h, elle n’a pas le temps de transmettre de maladie. Il n’y a pas de vaccination et l’infection est non immunisante. Ixodes ricinus, en général au stade de nymphe, est contaminé par Borrelia. Il y a plusieurs espèces de Borrelia dont les noms ne sont pas à retenir. Il faut juste savoir que l’on retrouve le plus souvent Borrelia burgdorferi. Le retrait précoce du parasite est recommandé, mais si on arrache la nymphe qui fait 3 mm en moyenne, la tête restera dans la peau. a. Clinique ✓ Stade primaire : c’est le stade cutané A ce stade c’est facile ça se soigne, ce n’est pas douloureux. Erythème chronique migrant(ECM) : Il est très caractéristique (pathognomonique) et peut être évoqué dès l’interrogatoire (questions à poser : Est-ce que vous avez fait une balade en forêt récemment ? Est-ce que vous auriez enlevé une tique ?). L’érythème va bouger. Le diagnostic est clinique. C’est un érythème avec un renforcement en périphérie et possibilité de cocarde. Il n’y a pas de squame ni de vésicule. Le point de départ est la morsure et l’extension est centrifuge. C’est le stade où l’on peut soigner la maladie, mais il est inconstant (20% des patients ne présentent pas ce stade) et certains patients présentent directement les signes secondaires. Il faut éviter de demander une sérologie car à ce stade, elle revient souvent négative, ce qui n’exclut pas le diagnostic de borréliose. Cet érythème peut faire le tour du ventre, c’est chronique, ne disparait pas en quelques jours. Dans le Limousin, en Loraine et en Alsace les médecins traitent très facilement. Mais tout le monde ne fait pas cet érythème, tout le monde ne le voit pas, ne s’en plaint pas. Dès ce stade primaire on peut avoir des arthrites, des signes neurologiques et même des signes cardiaques. Dans les régions avec beaucoup de Lyme, c’est quelque chose qui intéressent beaucoup les internistes et sont des diagnostiques extrêmement demander. Donc si vous vous faites piquer ce n’est pas grave vous enlevez la tique et c’est bon. ✓ Stade secondaire Il peut commencer soit quelques jours après l’ECM, soit quelques mois après la morsure de tique. Il s’agit en général de cas où le stade primaire était asymptomatique, ou que l’ECM est passé inaperçu (30 à 50% des cas) ou encore qu’il y a eu un traitement en parallèle aux antibiotiques (pour une angine par exemple) ayant fait disparaître l’ECM, sans avoir traité la borréliose. 23 Le stade secondaire donne des arthrites (Arthrite de Lyme, genou++, les arthrites chroniques sont extrêmement handicapant), des signes neurologiques (neuroborréliose : meningoradiculite, PFP, méningite, GB…) avec plusieurs signes associés (non cités), vous avez aussi une fatigue chronique. Il y a des gens qui viendront qui n’auront pas eu érythème migrant et qui viendront avec de l’arthrite et le diagnostic de l’arthrite de Lyme est extrêmement compliquée. Aux Etats unis la première chose à laquelle on pense quand il y a une fatigabilité chronique ce n’est même pas la mononucléose infectieuse c’est la maladie de Lyme. ✓ Stade tertiaire C’est encore pire. Il apparaît quelques mois à quelques années après la morsure. • Complications cardiaques • Lymphocytome bénin • Neuroborréliose tardive : fait penser à la neurosyphilis tardive, pathologie extrêmement invalidante • Atteinte multiviscérale chronique : extrêmement difficile à soigner • Acrodermatite chronique atrophiante (Europe central) : forme bien particulière de lésions cutanées atrophiante handicapantes Au stade tertiaire, la guérison est très difficile à obtenir. Par le traitement antibiotique vous pouvez éradiquer la chose/bête (ce n’est pas sure déjà) mais le plus souvent ça ne marche pas et ça ne sert plus à rien. Vous êtes sur une maladie chronique et il y a de plus en plus de cas, de pathologies associés, ex rhumato et neurologique chronique, a cette maladie de Lyme. Rétrospectivement grâce à des sérologies, à des PCR, on en trouve dans le LCR. C’est une maladie émergente. b. Conduite à tenir Devant une morsure de tique, il faut enlever la tique très rapidement à l’aide d’un tire-tique (Tire-tic / Tick-twister) par des mouvements de rotation et de traction douce. Il restera un petit érythème autour. Dans les pharmacies il y a les tires tiques. La tique à son ciment si vous l’enlevez avec les doigts ou une pince à épiler vous allez laisser la tête implantée dans la peau. Le ciment n’est pas indestructible mais il faut savoir s’y prendre. Le tire tique vous le mettez en dessous de la tique et il faut tourner. Si vous ne faites pas ça la tête reste plantée il y a de la salive, c’est toujours infectant. Surtout que vous allez faire un granulome au milieu de la jambe vous aurez une petite bosse du a l’inexpérience alors qu’avec le tire tic qui coute 3euros c’est réglé. En Lorraine tout le monde a ca à la maison. 24 Le risque de transmission de maladies infectieuses une fois la tique retirée (bien ou mal retirée) avant 24h est nul : on ne donne pas d’antibioprophylaxie, mais on informe le patient. Les tiques peuvent transmettre la maladie de Lyme à partir de 24 à 48h. Si vous avez fait votre balade du dimanche et que vous voyez que vous avez était piqué que le mercredi vous allez voir votre médecin et généralement il vous donne un traitement même s’il n’y a pas d’érythème dans ces régions. S’il y a un érythème il faut traiter impérativement. C’est un traitement assez long, 2-3 semaines d’antibiotiques Il y aura une antibiothérapie en cas d’apparition d’un érythème au site de morsure ou sur le cuir chevelu. Sur certains terrains : femme enceinte, les nourrissons, certains traitent systématiquement. Pour les manifestations cutanées, le traitement est : • Amoxicilline 500mg 3/jour pendant 14 à 21 jours Ou • Doxycycline 200mg 1/jour pendant 14 à 21 jours Parfois ce traitement s’avère inefficace. B. Autres pathologies liées aux tiques • Il y a énormément d’espèces de tiques qui seront contaminantes. La maladie de Lyme oui mais je dirai aussi les maladies a tiques, certaines tiques vont vous injecter une neurotoxine qui provoqueront une paralysie ascendante à tiques. • Babésiose : mime le paludisme au niveau du frottis (40% de mortalité si le patient a subi une splénectomie). En Amérique du nord du cote de New York sur la côte est, vous avez la Babésiose de Babésia microti, chez un splénectomiser (quelqu’un qui n’a plus de rate) ou un drépanocytaire, On a alors 40% de mortalité. Ça ressemble au paludisme, c’est un parasite intra érythrocytaire. Diagnostique différentielle du palu. La tique est le seul vecteur de cette maladie. • Tularémie. La tularémie il n’y a pas que la puce, il y a la tique aussi. • Ehrlichiose • Rickettsioses à tiques : Les fièvres boutonneuses par exemple, avec une morsure de tique suite à une visite du parc Kugar ou comme à St Benoit où on a eu 2 cas. On a alors des escarres d’inoculation qui sont des lésions d’1 cm nécrotiques, caséeuses (enduit et collection blanchâtre avec une zone noire autour). • Bartonellose • Fièvre Q ? coxiella burnetti, pathologies plus rares • Encéphalite à tiques (TBEV, Flavivirus) : maladie à laquelle le médecin pense aussi fréquemment que la maladie de Lyme. le tick borne encephalitis virus, le TBEV, c’est quelque chose que l’on recherche très fréquemment en Allemagne, en Alsace et en Lorraine avec des tableaux neurologique en plus du Lyme car il y a beaucoup de tiques dans ces régions. Une morsure de tique ça peut aller très loin. Ainsi on ne trouvera pas la tique mais la maladie associée, en Allemagne une personne jeune se présentant avec des troubles neuro, on pensera tout de suite à un certain type de tiques. 25 VIII. Larves de diptère (Dermatobia hominis, Cordylobia anthropophaga) : Myiases ou Hypodermoses On retrouve ici en bas le nom des mouches. Ici on peut voir un « Gnoccus Lustucrus » 1. Myiases Myiase c’est la maladie, ça a à voir avec les mouches. La larve se met sous la peau, elle respire par un petit ostium respiratoire. Quand elle est sous la peau les crochets sont orientés vers le haut vers la surface de la peau. Si vous allez la chercher avec une pince les crochets pénètre dans la chair et vous n’arriverez pas à l’enlever. Si elle ne veut pas sortir elle ne sort pas avec une pince. Elle respire par le pore anal. A. Définition Une myiase ou myase est une infection cutanée ou sous-cutanée ectoparasitaire par une larve de diptère (mouche) qui mesure environ 1 cm. Plus ou moins surinfectée, assez bien tolérer. B. Mode d’apparition En effet, la mouche aura pondu sous la peau (ou sur la peau pour y pénétrer après) et la larve y restera fichée grâce aux picots tout autour de la larve. La piqûre de la mouche est indolore, de même que la pénétration des larves et leur croissance. Ce n’est qu’à partir du moment où les larves mesurent 1 à 1,5 cm que l’on s’aperçoit de la présence d’un gros furoncle (une sorte de bubon absolument déguelasse, le patient le décrit comme un bouton qui bouge). Ronéo d’il y a 2 ans : On a eu un cas récemment, une jeune qui était chez sa mère qui habite à St Benoit. Elle s’était rendue en Amérique du Sud. Elle avait ça au niveau de l’os iliaque. On a mis une heure et demie à la lui extraire. Il y a une manière simple de le faire mais dans les livres ! La larve a besoin de respirer, vous mettez de l’huile de paraffine, de la vaseline puis un pansement compressif et comme la larve a besoin de respirer, elle sortira toute seule. Mais en pratique vous la voyez bouger sous la peau, vous avez envie de la prendre à la pince. Au final vous la prenez a la pince mais c’est infernal en plus il faut éviter de la détruire sinon elle répandra son contenu dans le derme du patient. Normalement dans les livres ca sort tout seul, là on était 3 et on a réussi au bout d’une heure et demie. On a eu une jeune dame au costa rica qui en avait à la fesse, on a mis 3 heures à l’enlever ! Ne cherchez pas myiase sur google image si vous etes en train de manger… ;) 26 C. Clinique et traitement C’est une pathologie qui vient de loin, en Amérique du sud, centrale et en Afrique, ce sont des mouches qui pondent généralement dans le bétail. Elles font des trous qui percent la peau du bétail et on ne peut plus la vendre. Ils appellent ça la mouche Tumbu. En médecine on appelle ça le vers macaque en Guyane ou par ex le vers de Cayor en Afrique Formes principales : • Le vers macaque (2-3cm) : Dermatobia hominis, présent en Amérique du Sud, a une expression clinique assez forte avec des douleurs. Cette forme américaine s’accompagne de sérosités et de débris fécaloïdes. • Le vers de Cayor : Cordylobia anthropophaga ou mouche tumbu, en Afrique tropicale, va pondre plusieurs œufs, et peut d’ailleurs pondre sur les vêtements qui sèchent à l’extérieur (si les vêtements sont repassés, les larves sont tuées dans l’œuf, sinon, elles passent dans la peau). ! Ça peut aussi être une découverte fortuite du chirurgien ; chez quelqu’un qui ne vous dit pas que ça bouge, qu’il vient d’Amérique du sud ou qu’il est allé en Afrique subsaharienne, ou si c’est dans un endroit du corps avec une innervation particulière donc le patient ne le sent pas forcement. Le chirurgien peut tomber là-dessus par hasard La larve produit des débris fécaloïdes, il peut donc y avoir une surinfection, aussi avec du staph, du strepto, des germes de la flore cutané. On peut aussi avoir des larves dans les plaies. Une myiase ça peut aussi être une surinfection de plaie d’ulcère variqueux. Vous ouvrez le pansement fait avec un chiffon de cuisine et vous avec des larves en dessous. Ce ne sont pas les mêmes myiases que les mouches pondent sous la peau, là c’est une colonisation par la mouche qui a pondu en surface, la mouche qui a peut-être pondu dans le fromage, le pain, la viande, le poisson et votre peau. Il ne faut pas oublier de traiter les complications (antibiotiques). 27 2. Hypodermoses A. Définition Les hypodermoses sont des infections dues à la ponte de mouches telles Hypoderma bovis ou Hypoderma lineatum. Elles sont majoritairement observées chez l’animal (ovidés et bovidés), mais il peut y avoir des contaminations humaines (au contact animal parasité). Si vous respirez vous pouvez avoir une larve de mouche dans le nez et dès fois même dans l’oeil. On a des cas où dans des pays émergents, des enfants ont une otite chronique, qui est en fait due à ses larves de mouche. Si vous en avez dans le tube digestif, vous pouvez avoir une péritonite, … B. Clinique Le tableau clinique est ici général : fièvre, asthénie, amaigrissement, prurit. Il y a aussi des tuméfactions ambulatoires (= mouvantes), des ecchymoses, des œdèmes, des douleurs articulaires. Chez l’animal, les larves migrent du tube digestif vers la peau. Vous avez des tuméfactions, ces petites choses vont repter, bouger dans votre épiderme. Vous n’allez pas nécessairement développer une surinfection ça ne va pas perforer un organe mais si c’est mal placé exemple au niveau du genou, ça peut venir au niveau du liquide articulaire ce qui est très embêtant Dans d’autres cas, on peut avoir des ophtalmomyases : les larves de mouche ont migrés vers le globe oculaire. Généralement c’est en dehors du globe au niveau du muscle, mais il y a des formes décrites, dans les pays en voie de développement, à l’intérieur du globe oculaire. Là il n’y a rien à faire à part l’énucléation. C’est un piege diagnostique : tout peut etre touché. IX : Linguatula serrata : Linguatulose : Attention nouveauté 2017 : Pathologie du Moyen Orient. Se met dans le nez et ne bouge pas trop. C’est un parasite de l’animal normalement on voit ça chez le mouton (contamination en mangeant du mouton) Fait quelques centimètres (jusqu’à une dizaine de cm) Créée une rougeur, un larmoiement unilatéral du coté de la fosse nasale affectée. C’est très bien toléré, on peut porter ça pendant des années car il y a une obstruction nasale. C’est un ectoparasitose, ni un acarien, ni un insecte. 28 X. Sangsues Ce sont des macro-parasites, on les voit, on les enlève. Elles peuvent être utilisées en médecine, elles aident beaucoup pour la vascularisation, par exemple quand vous faites des greffes de doigt (elles vont être prélevées pour ça), elles ne sont pas stériles et peuvent contaminer le patient si on ne fait pas gaffe. Entraine des infections Aeromonas hydropila. Ronéo d’il y a 2 ans : Elles ont une utilisation médicale pour revasculariser les greffes en orthopédie. Par exemple, si vous greffez un membre, mettre des sangsues en aval de la greffe va permettre d’augmenter la vascularisation par des facteurs de croissance vasculaire et les anticoagulants dans la salive de la sangsue et elle va aussi mécaniquement pompé, favorisant l’afflux sanguin dans le greffon. C’est des sangsues élevées pour ça, normalement de manière aseptique mais il peut y avoir des pathologies bactériennes associées. Il y a une bactérie associée aux sangsues (je ne me souviens plus du nom) qui donne des diarrhées. 29 Annales 2013-2014 : 23. Concernant les parasites : A. L’hôte définitif héberge les formes adultes. B. L’hôte intermédiaire héberge les formes larvaires ou la reproduction asexuée du parasite. C. Il ne peut y avoir plus de 2 hôtes intermédiaires. D. Le cycle direct fait intervenir un seul hôte. E. Le cycle indirect fait intervenir plusieurs hôtes. 24. L’ascaridiose : A. est une parasitose de l’homme et des chiens. B. Des complications chirurgicales sont possibles, liées à la migration d’individus dans les voies biliopancréatiques. C. A la phase d’invasion, on peut observer le syndrome caractéristique de Loefler. D. La contamination peut se faire par les mains sales. E. E. L’examen de selles retrouve toujours des œufs pendant l’épisode de migration larvaire. 25. Concernant les Némathelminthes : A. Ce sont des vers plats. B. Ce sont des vers ronds. C. Ce sont des hermaphrodites. D. Ils n’ont pas de tube digestif complet. E. Ils sont tous transmis par ingestion d’œufs. 26. La (les) forme(s) infestant(s) de d’amibe dysentérique est (sont) : A. Entamoeba histolytica forme végétative B. Entamoeba histolytica kyste C. Entamoeba histolytica forme végétative minuta D. Entamoeba coli E. Entamoeba dispar 27. L’agent de la gale est : A. Pediculus corporis B. Sarcoptes scabiei C. Ixodes ricinus D. Hirudo medicinalis E. Pulex irritans 28. Parmi les propositions suivantes, quelle(s) est (sont) celle(s) qui caractérise(nt) les tiques dures ? A. Absence d’écusson B. Morsure rapide et douloureuse C. Morsure lente et indolore D. Rostre terminal E. Vivent aux alentours des villages 30 2014-2015 : 1. Parmi les ectoparasites suivants, le(s)quel(s) est (sont) hématophage(s) ? A. Pediculus capitis B. Sarcoptes scabiei C. Phtyrius pubis D. Pulex irritans E. Ixodes ricinus 2. Concernant les tiques : A. Elles sont hématophages. B. Elles vivent toujours près de leur hôte (vêtements, chevelure, objets hygiène intime). C. Elles ne peuvent passer plus de 48 heures sans se nourrir. D. Leur morsure est toujours douloureuse. E. Leur morsure peut passer inaperçue. 3. Concernant les poux de la tête : A. Ce sont des acariens. B. Ce sont des insectes. C. Ils nécessitent une éviction scolaire jusqu’à leur éradication. D. Ils vivent dans les vêtements et viennent se nourrir plusieurs fois par jour sur le cuir chevelu. E. Ils peuvent transmettre des maladies graves 4. Parmi les ectoparasites suivants, le(s)quel(s) peut (peuvent) être le(s) vecteur(s) de maladies infectieuses A. Sarcoptes scabiei B. Les tiques C. Demodex folliculorum D. Les puces E. Pediculus corporis 31 Annales : 2015-2016 : 32
