La consultation d'adhésion thérapeutique à Lausanne autour du interdisciplinaire (pharmaciens,
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Séminaire EDT, HUG, Genève 1211/10 Séminaire: Rôle de l’éducation thérapeutique pour les soins des malades chroniques - Genève La consultation d'adhésion thérapeutique à Lausanne autour du patient VIH-positif: une prise en charge interdisciplinaire (pharmaciens, médecins et infirmières) Dr Marie P Schneider, pharmacienne, Policlinique Médicale Universitaire 12 novembre 2010 10/11/10 1 Historique à la PMU • • • • • • • Prof. Michel Burnier…… Pharmaciens de la PMU Développement d’une activité de recherche dès 1995 Collaboration interdisciplinaire Utilisation d’un pilulier électronique Transfert de la recherche vers la routine Développement d’une consultation d’adhésion structurée à la PMU dès 2004 • Transfert de cette collaboration médecins-pharmaciens vers l’ambulatoire de ville 10/11/10 MSchneider – PMU - Lausanne 2 1 Séminaire EDT, HUG, Genève 1211/10 Objectifs du cours 10/11/10 3 La non-adhésion thérapeutique … mais qui peut nuire et qui doit être prévenu et pris en charge à travers une approche centrée sur le patient et interdisciplinaire 10/11/10 MSchneider – PMU - Lausanne 4 2 Séminaire EDT, HUG, Genève 1211/10 Adhésion thérapeutique et VIH La thérapie antirétrovirale (ART) requiert un niveau d’adhésion thérapeutique élevé afin d’ • - Obtenir une suppression de la réplication virale sur le long terme • - Eviter le développement de résistances médicamenteuses Gardner EM et al. AIDS 2009;23(9):1035-46 10/11/10 5 Lien entre adhésion et rebond virologique Glass T. et al. Antiviral Ther 2008;13:77-85 10/11/10 MSchneider – PMU - Lausanne 6 3 Séminaire EDT, HUG, Genève 1211/10 L’adhésion est un comportement complexe Ref.: www.who.org Adherence to long-term therapy. Evidence for action. 2003 10/11/10 7 Définition de l’adhésion • Processus actif durant lequel le patient œuvre à maintenir sa santé en collaboration avec le personnel soignant. – Compétences dans la gestion autonome de son traitement – L’adhésion est un comportement dynamique et évolutif en fonction des circonstances de la vie. • Facteur de risque modifiable 10/11/10 MSchneider – PMU - Lausanne 8 4 Séminaire EDT, HUG, Genève 1211/10 Définition des termes 10/11/10 9 Exemples 10/11/10 MSchneider – PMU - Lausanne 10 5 Séminaire EDT, HUG, Genève 1211/10 Consultationd’intervention d’adhésion thérapeutique à la Programme Pharmacie de la PMU Entretien motivationnel patient-pharmacien Pilulier électronique • Entretien individualisé, centré sur le patient et semistructuré • Mesure objective et dynamique de l’adhésion thérapeutique • Entretiens brefs, mais répétés • Affichage aidemémoire • Suivi à long terme • Intervention cognitive, motivationnelle, comportementale et sociale Rapport d’adhésion thérapeutique • Visualisation et interprétation des données • Feedback au patient • Continuité des soins • Gestion des données Modèle théorique (self-regulatory model) Patient = active problem solver Experiences (symptoms) Cognitive & emotional interpretation Taking meds or not ‘common sense’ Information (health care & other) Leventhal H. Cognitive Therapy and Research 1992; 16:143-163 10/11/10 MSchneider – PMU - Lausanne 12 6 Séminaire EDT, HUG, Genève 1211/10 Le système de soins caché: triangle 20/80 20% Prise en charge du patient par les professionnels de la santé 80% ‘Patient self-management’ Perception du patient Readiness to treatment Adhésion Management symptômes 10/11/10 Adapted from WHO 2001 13 Barrières et facilitateurs (partie intégrante de la théorie socio-cognitive) Facilitateurs Barrières « Vous savez, parfois je suis vraiment positif vis-à-vis de mes médicaments. Si je les prends, je vais être en bonne santé; je suis maître de ma destinée. Par contre, d’autres fois, je déteste ces médicaments. Ce sont seulement eux qui me rappellent que je suis malade. » 10/11/10 MSchneider – PMU - Lausanne 14 7 Séminaire EDT, HUG, Genève 1211/10 Barrières et facteurs facilitants rencontrés par 17 patients VIH 2.4.3 Résultats – barrières et facteurs facilitants ayant des problèmes d’adhésion thérapeutique Facteurs cognitifs, émotionnels et motivationnels Facteurs environnementaux et organisationnels Facteurs liés au traitement et à la maladie Krummenacher, Spencer, Cavassini, Bugnon, Schneider (manuscrit en préparation) Modèle théorique (Modèle de Fisher) Facteurs modulateurs: santé psychologique, situation sociale, addictions. Outcomes cliniques 10/11/10 MSchneider – PMU - Lausanne 16 8 Séminaire EDT, HUG, Genève 1211/10 Titre 10/11/10 17 2.3.1 – la Adhésion thérapeutique Quel est Résultats l’impact de consultation d’adhésion? Adhésion chez des patients VIH+ Adhésion durant 180 jours: - Groupe intervention: 93% - Groupe contrôle: 87% Estimateur Erreur-type Temps Paramètre -0.0132 0.0020 Intervalle de confiance (95%) -0.0170 -0.0094 <0.0001 Interaction (groupe*temps) 0.00113 0.0022 0.0070 0.0154 <0.0001 p Krummenacher, Cavassini, Bugnon, Spirig, Schneider. PWS (accepted for publication) MSchneider – PMU - Lausanne 9 Séminaire EDT, HUG, Genève 1211/10 Adhésion et paramètres cliniques (1) Etude rétrospective, descriptive Tous les patients VIH-positifs référés à la pharmacie entre août 2004 et fin avril 2008 (n=132) • Utilisation de piluliers électroniques (n=131) • Minimum trois entretiens avec le pharmacien (n=105) Données sociodémographiques et cliniques: base de données de l’Etude suisse de cohorte VIH (SHCS) Période d’analyse de l’adhésion thérapeutique basée sur la durée médiane du suivi des patients Krummenacher, Cavassini, Bugnon, Schneider. AIDS Care (accepted for publication) 10/11/10 19 Adhésion et paramètres cliniques (2) Analyse rétrospective de 104 sujets HIV+ inclus à la consultation d’adhésion de la PMU en raison de problèmes d’adhésion ou pour prévenir tout problème; analyse de 11 mois de suivi. ART= trithérapie; sujets naïfs= 1er traitement 10/11/10 Krummenacher, Cavassini, Bugnon, Schneider. AIDS Care (accepted for publication) MSchneider – PMU - Lausanne 20 10 Séminaire EDT, HUG, Genève 1211/10 Quels les patients VIH+ référés à la 2.4.2sont Résultats – Données sociodémographiques consultation d’adhésion? Patients inclus dans le programme Ensemble de la population VIHpositive Nb. de patients n1 = 73 n2 = 494 Patients inclus dans la SHCS 65 (89%) 494 (100%) (%), (médiane, quartiles) [IC 95%] Sexe Masculin Féminin 25 (34%) 48 (66%) [24%-46%] [54%-76%] 356 (61%) 192 (39%) Age (années) 40 (32.0, 48.0) [36-43] 44 Ethnicité Blanc Noir Autre ethnicité (37.0, 51.0) 38 (52%) 31 (42%) 4 (6%) [40%-64%] [31%-55%] [2%-13%] 356 (72%) 112 (23%) 26 (5%) Orientation sexuelle Hétérosexualité Homosexualité, bisexualité, inconnue 66 (90%) 7 (10%) [81%-96%] [4%-19%] 363 (73%) 131 (27%) [5-8] 9 (4.0, 16.0) (12%) (0.2%) Temps depuis le 1er test VIH-positif (années) 6 Situation de vie (n1=67; n2=493) Patient vit avec des enfants Données manquantes 16 (24%) 6 (8%) [14%-36%] 61 1 Niveau de formation (n1=64; n2=483) Elémentaire/inconnu Moyen/élevé Données manquantes 36 (56%) 28 (44%) 9 (12%) [43%-69%] [31%-57%] 165 (34%) 318 (66%) 11 (2%) Patients professionnellement actifs (n1=61; n2=493) Données manquantes 22 (36%) 12 (16%) [24%-49%] 261 (53%) 1 (0.2%) (4.0, 15.0) Vignette clinique: patient séropositif • Homme d’origine africaine de 45 ans; HIV-positif; diagnostiqué en 1998 • CD4: 150-200 cellules/µl (10%) • Virémie: <40 copies/ml (Juin 2006); 2370 c/ml (Nov 2006) • Co-morbidité: syndrome métabolique (insuline, statine, IECA) • Trithérapie: AZT/3TC 1-0-1, ritonavir 100mg 4-0-4, saquinavir 200mg 2-0-2 • SHCS questionnaire: patient rapporte >1 dose manquée/semaine 10/11/10 MSchneider – PMU - Lausanne 22 11 Séminaire EDT, HUG, Genève 1211/10 Premier rapport électronique: AZT/3TC (1-0-1) 10/11/10 23 Résumé des premiers entretiens avec le patient Connaissances Ok ☺ Motivation “Sur la défensive” Pas de support social Religion (protestant) ☺ Aptitudes Trop de comprimés Maintient 12h d’intervalle Facteur influençant Alcool ⇒ Intervention ciblée sur les aptitudes + l’alcool 10/11/10 MSchneider – PMU - Lausanne 24 12 Séminaire EDT, HUG, Genève 1211/10 Rapport électronique de suivi 10/11/10 25 Résumé des entretiens de suivi • Barrières rencontrées entre mars et mai 2007 – Le patient a intégré l’information mais n’a pas changé son comportement; s’endort sans avoir avaler la dose du soir. – ‘Tous les médicaments pèsent sur ma tête’ • Simplification du traitement – Tenofovir/emtricitabine 200/245mg 0-1-0 – Ritonavir 100mg 0-1-0 – Saquinavir 500mg 0-3-0 – Atazanavir 150mg 0-2-0 • Juin 2007 – La qualité de l’exécution est excellente – Virémie indétectable 10/11/10 MSchneider – PMU - Lausanne 26 13 Séminaire EDT, HUG, Genève 1211/10 Rapport électronique suite à la simplification du traitement (tenofovir/emtricitabine 200/245mg(1-0-0)) 10/11/10 27 Rapport électronique de juin 2007 à juin 2008 QualEx 83% 10/11/10 MSchneider – PMU - Lausanne 28 14 Séminaire EDT, HUG, Genève 1211/10 Rapport électronique 2008-2010 QualEx 77% Adhésion thérapeutique en tant que discipline • Professionnels formés: – Littérature – Communication (entretien motivationnel) – Entretien spécifique et structuré • Collaboration interdisciplinaire: – Pharmacien comme partenaire en ambulatoire, à proximité des patients – Réseau de soins autour des patients difficiles – Facilitateur 10/11/10 MSchneider – PMU - Lausanne 30 15 Séminaire EDT, HUG, Genève 1211/10 www.who.int/publications (libre accès) 10/11/10 31 MD Rapport OMS, Former les professionnels de santé du XXI siècle 10/11/10 MSchneider – PMU - Lausanne 32 MD 16 Séminaire EDT, HUG, Genève 1211/10 ? 10/11/10 33 pharm Approche interdisciplinaire Médecin Evaluation et décision cliniques Prescription Patient Infirmière psychosociale Pharmacien Validation et suivi pharmacologique Soutien de l’adhésion 10/11/10 MSchneider – PMU - Lausanne Finances Sexualité Alimentation Etc. 34 17 Séminaire EDT, HUG, Genève 1211/10 New England Journal of Medicine Editorial du NEJM, avril 2010 10/11/10 35 Conclusion Une collaboration efficace entre professionnels de la santé est essentielle pour dispenser des soins sûrs, efficaces et économiques. A nous tous de promouvoir activement ce changement 10/11/10 MSchneider – PMU - Lausanne 36 MD 18
