UE6-Guihard-Organisation des urgences.2015

UE6 – Sémiologie générale
B. Guihard
Date : 02/09/2015 Plage horaire : 14h/16h
Promo : P2 2015/2016 Enseignant : GUIHARD Bertrand
Ronéistes :
CHANE-CHAN Amélie
NATIVEL Mathilde
Organisation des urgences en France: régulation médicale et
sémiologie téléphonique
I. Introduction
1.1 Un peu d’histoire…
1.2 Le SAMU
II. Urgences pré-hospitalières
2.1 La régulation médicale
a) Signes fonctionnels dans l’interrogatoire.
b) Signes physiques dans l’examen.
2.2 L’entretien téléphonique
III. Quelques situations
3.1 La détresse respiratoire
a) Crise d’asthme
b) Laryngite
c) OAP
3.2 Douleur thoracique
a) Douleur thoracique I
b) Douleur thoracique II

I. Introduction
1. Un peu d’histoire …
Je me présente Bertrand GUIHARD, je suis médecin aux urgences et au SAMU à St Denis (CHU nord).
Dans ce cours, on va parler de sémiologie un peu particulière : la sémiologie téléphonique. Ce ne sont
donc pas les pathologies du téléphone ou liées au téléphone, mais la sémiologie au travers du téléphone.
Sur cette partie « Un peu d’histoire », on va passer assez vite, juste pour expliquer :
Pourquoi parler de sémiologie téléphonique ? Et pourquoi l’outil téléphone ?
Une originalité française : la médicalisation pré-hospitalière (le « stay and play » qui s’oppose au
« scoop and run » anglo-saxon)
Le système de médicalisation pré-hospitalier, fait intervenir des SMUR, qui interviennent en dehors de
l’hôpital et vont intervenir sur le lieu de l ’ accident ou dans des soins à domicile.
Ces équipes médicales constituées d’un médecin, d’un infirmier et surement d’un ambulancier
C’est une particularité française, bien qu’elle soit reprise dans d’autres pays d’Europe.
Ce système est en opposition avec celui des anglo-saxons, Ils font ce qu’on appelle du « Scoop and run » (
ils ramassent le patient et courent vers l’hôpital).
Il n’y a pas de médecins à l’extérieur de l’hôpital aux Etats-Unis ou en Grande Bretagne. Ils ont donc des
é quipes param é dicales (ambulanciers et « super infirmiers » ) qui interviennent seuls et ramènent le plus
vite possible les malades vers l’hôpital. Ceux ci sont appel é s param é dics.
Par analogie les anglo-saxons disent des français qu’ils font du « Stay and Play », cad que les médecins
sortent de l’hôpital, restent auprès du malade et jouent avec celui-ci, sous-entendu, ils perdent du temps.
Alors, est ce que c’est vrai ou faux ? Certaines études vont dans un sens plus que dans l’autre, c’est très
discuté et il n’y a probablement pas de système idéal. Il faut un juste milieu entre les deux.
Toujours est-il qu’en France, on est actuellement sur cette politique la, on envoie des médecins en dehors
de l’hôpital pour faire de la médecine, aller chercher les malades les plus graves et les ramener à l’hôpital
(que ce soient des accidents de la route ou des malades à domicile)
• Création d’équipes mobiles de réanimation vers la fin des années 50 (Transport de malade en
détresse respiratoire-épidémie de poliomyélite)
Cette médicalisation pré-hospitalière date des années 50, où les premiers SMUR (= Structures Médicales
d’Urgences et de Réanimation) sont crées.
A cette époque il y avait une épidémie de poliomyélite (maladie qui entraine des paralysies respiratoires)
en France, avec des patients qui se retrouvaient en détresse respiratoire et qu’il fallait ventiler par des
moyens mécaniques de ventilation. Ceux-ci n’étaient pas encore bien développés et n’existaient que dans

certains centres très spécialisés. Les patients qui étaient assez instables, devaient être transportés dans ces
centres spécialisés. On a donc commencé à mettre dans les ambulances des médecins pour accompagner
ces malades graves.
Donc on a commencé à sortir les médecins des hôpitaux, des cabinets et des cliniques pour qu’ils aillent
dans les ambulances et en dehors de l’hôpital, prendre en charge les malades en détresse.
Finalement ces médecins ont pris goût à aller dans les ambulances, sortir des hôpitaux
et ils se sont dit : « On pourrait aussi faire de la médicalisation d’autre chose et notamment des accidents
graves ». En effet, la traumatologie routière est toujours gravissime mais était encore pire dans la
deuxième partie du XXème siècle, avec des accidents catastrophiques, donc « pourquoi ne pas aller
directement sur les lieux d’accidents pour prendre en charge les patients les plus graves ? ». Ca a donc été
la création des SMUR, avec ces équipes médicales qui travaillent conjointement en France avec les
pompiers, essentiellement sur la voie publique ou avec les sociétés d’ambulance.
• Nécessité de coordination des secours médicaux et des moyens : création des SAMU (1968-
Toulouse) = Service d’Aide Médicale Urgente.
Puis, après la mise en place des secours médicaux, des moyens (envoie des médecins à l’extérieur), on a
commencé à réguler, cad à choisir où on envoie les médecins, sur quelles types d’intervention, à quel
moment, combien de médecins sont disponibles.
Ça a été la création des premiers SAMU en 1968 ( il y a une cinquantaine d’années), qui sont des centres
d’appels téléphoniques qui vont gérer tous les appels concernant les urgences vitales et qui vont envoyer si
besoin les SMUR (véhicules avec médecins, infirmiers et ambulanciers) pour aller intervenir auprès des
malades. Donc le SAMU c’est ce qu’on appelle le centre 15 (112 en Europe ou le 911 aux USA) et pas les
véhicules jaunes avec les sirènes que sont les SMUR.
Cette régulation permet d’optimiser au mieux les moyens, car les médecins dans les ambulances ça coûte
cher. C’est un peu le reproche que nous font les anglo-saxons : « Votre système, il est peut être pas mal,
mais il coute très très cher. De ce fait, vous n’avez pas beaucoup d’équipes. Alors que les paramédics
coûtent moins cher, donc nous on en a pleins et on va beaucoup plus vite que vous. Cependant les malades
arrivent un peu en vrac à l’hôpital, mais c’est pas grave à l’hôpital on a de bons médecins. » En France,
on essaye de faire en sorte que les malades n’arrivent pas dans un état catastrophique à l’hôpital. Par
contre il est vrai qu’on a moins d’équipes disponibles et des équipes qui coûtent chères d’où l’intérêt de
réguler, encore une fois, et de choisir au mieux les interventions les plus pertinentes.
Donc des médecins au bout du fil, pour répondre et choisir sur quelles types d’intervention envoyer les
équipes.
• Extension du rôle des SAMU aux différents domaines de l’urgence (psychiatrie, médico-
social, permanence de soin, situations d’exception, urgences vitales ).
Le rôle des SAMU s’est finalement développé jusqu’à devenir ce qu’il est aujourd’hui: le centre 15, un
numéro dédié, gratuit et une réponse médicale permanente, H24, 7 jours sur 7, sur tout le territoire
francais, que ce soit pour les urgences les plus sévères comme pour les simples conseils médicaux.
Question élève : « Qui est-ce qui gère cette réponse ? Le SAMU en premier ou les pompiers ? »

Tout dépend alors du numéro de téléphone que vous appelez. Lorsque vous avez besoin de faire appel à un
secours médical pour une aide à personne, le premier numéro a composé est le 15. Vous allez tomber au
SAMU, parler d’abord un permanencier puis à un médecin. Ce dernier va pouvoir ensuite envoyer des
moyens à votre disposition, soit des équipes SMUR, mais l’on peut aussi envoyer des équipes pompiers, en
les contactant par un ligne dédiée ou encore des ambulanciers en leur disant « il faut que vous alliez à tel
endroit, prendre en charge telle personne » ou on va appeler des médecins pour qu’ils reçoivent tel patient
dans leur cabinet.
Il existe un SAMU par département, à la R é union il est situé à St Denis, sur le site de Bellepierre. Dans
tous les département,s il y a donc un SAMU ou ce qu’on appelle un CRRA= Centre de Réception et de
Régulation des Appels ou centre 15.
Si jamais vous faites le 18, vous allez appeler les pompiers qui n’ont pas le même mode de fonctionnement.
Vous n’aurez pas de médecin au téléphone, ni de régulation de l’appel. Vous les appelez, ils envoient un
moyen 9 fois sur 10, car ils ont plus de moyens que le SAMU. Ils n’essaient pas d’identifier plus
précisément la demande. Par contre, à partir du moment où ils envoient un véhicule, ils appellent le SAMU
par une ligne dédiée aussi pour prévenir : « On a envoyé un véhicule à tel endroit pour tel problème et on
vous tient informer pour être sûr qu’il n’y ai pas un problème médical plus important ».
C’est ce qu’on appelle de l’interconnexion : on est pas au même endroit (même si dans quelques années à
la R é union, on sera sur le même site à l’hôpital) mais on travaille en lien.
Par contre si vous faites le 17 et que vous appelez la police, ça va moins marcher.
2. Le SAMU
Le SAMU, centre 15:
Définition: Service d’Aide Médicale Urgente
➢ Il y en a en général un par département (en général Préfecture), le plus souvent dans un CHU.
(Parce qu’il faut de la place, des moyens, du monde).
➢ Les médecins qui y exercent sont formés à la régulation.
Question élève : De quels médecins s’agit-il ?
Cela dépend du mode de fonctionnement du SAMU, c’est très variable d’un SAMU à l’autre. Il existe des
médecins qui ne font que ça mais c’est très rare.
Par exemple, à la Réunion, ce sont des médecins urgentistes qui font 2,3 voire 4 fois par mois leur journée
en régulation, puis le reste du temps sont aux urgences ou ils se déplacent dans les véhicules SMUR. Tous
les médecins urgentistes ne font pas de régulation. Par contre, la régulation médecine d’urgence n’est faite
que par des médecins urgentistes formés à la régulation.
Et le soir, la nuit et les weekends, on a un renfort au niveau de la régulation, de médecins classiquement
généralistes qui viennent, parce que le SAMU est aussi là pour répondre à des demandes de conseils

médicaux. Donc ces médecins généralistes qui sont formés à la régulation et donc connaissent les
techniques de régulation et la sémiologie téléphonique, vont être présent pour répondre à d’autres types de
demandes. Ca ne se fait pas partout en France mais on a la chance de l’avoir nous ici malheureusement
que la nuit et le weekend, plus souvent ça serait mieux.
Classiquement ce sont des médecins urgentistes.
Et avec ses médecins, il n’y a pas d’infirmiers, d’aides soignant ou d’ambulanciers mais dans le SAMU:
➢ Il y aussi les Permanenciers Auxiliaires de Régulation Médicale (PARM).
Ce ne sont pas des secrétaires. Ils ont un rôle bien précis : identifier le besoin, prendre les informations
essentielles et passer l’appel au médecin dans les meilleures conditions pour le patient et pour le médecin.
➢ On retrouve une interconnexion du centre 15 avec le 18 ( pompiers ) et 17 (service policier).
Car sur certaines situations, on va avoir besoin de renfort police, soit sur des troubles de l’ordre public,
soit sur des agressions par arme blanche, par arme à feu, soit sur certains accidents où il faut qu’on soit
en lien avec la police rapidement pour pouvoir envoyer les moyens prévus.
Rôles : « Qu’est-ce qu’on y fait dans ces SAMU ? »
▪ Une réception et un tri des appels, une écoute permanente.
Quand vous faites le 15, vous allez tomber sur une personne qui va prendre votre appel le plus rapidement
possible (normalement le temps de décrocher ne doit pas être long). Il y a 3 ou 4 personnes dédiées à la
prise d’appel.
Dans les SAMU ont reçoit tous les appels des personnes qui font le 15, 24h/24 et 7j/7.
▪ L’envoi et la coordination des moyens de secours les plus adaptés dans les délais les plus
rapides à savoir ambulance, pompiers, SMUR si besoin.
Soit des pompiers si on a juste besoin de secouristes, soit des ambulanciers, soit une équipe médicale, soit
un médecin traitant ou un médecin qui serait amené à se déplacer au domicile d’un malade.
▪ La vérification de la disponibilité des lits d’hospitalisation publiques ou privés (gestion des
flux).
▪ L’avertissement du service receveur pour faire préparer l’accueil du patient
Quand on a pris en charge un malade à l’extérieur de l’hôpital, très souvent il faut l’amener à l’hôpital. Le
SAMU doit donc organiser l’accueil du patient. Soit on l’amène vers les urgences, c’est assez simple, on
prévient rapidement les urgences que le malade va arriver ou on envoie un fax ou un mail au service qui
va recevoir le patient et ils voient apparaitre les données de régulation : tel type de patient à appel é le 15,
il a tel problème, il va arriver dans quelques minutes dans votre service.
Parfois c’est plus compliqué, le SMUR est parti au domicile d’un patient qui fait un infarctus, l’infarctus
est confirmé, on va pas passer par les urgences mais aller directement dans un service de cardio-