P2-UE6-Guihard-Semiologie-telephonique-02-09

UE6 – Sémiologie générale
Date : 02/09/2015 Plage horaire : 14h/16h
Promo : P2 2015/2016 Enseignant : Dr. GUIHARD Bertrand
Ronéoistes : CHANE-CHAN Amélie / NATIVEL Mathilde
Organisation des urgences en France: régulation médicale et
sémiologie téléphonique
Introduction
1.1. Un peu d’histoire…
1.2. Le SAMU
2. Urgences pré-hospitalières
2.1. La régulation médicale
2.1.1. Signes fonctionnels dans l ’ interrogatoire.
2.1.2. Signes physiques dans l ’ examen.
2.2. L’entretien téléphonique
3. Quelques situations
3.1. La détresse respiratoire
3.1.1. Crise d’asthme
3.1.2. Laryngite
3.1.3. OAP
3.2. Douleur thoracique
3.2.1. Douleur thoracique I
3.2.2. Douleur thoracique II

Introduction
1.1. Un peu d’histoire…
Je me présente Bertrand GUIHARD, je suis médecin aux urgences et au SAMU à St Denis (CHU nord).
Dans ce cours, on va parler de sémiologie un peu particulière : la sémiologie téléphonique. Ce ne sont donc
pas les pathologies du téléphone ou liées au téléphone, mais la sémiologie au travers du téléphone.
Sur cette partie « Un peu d’histoire », on va passer assez vite, juste pour expliquer :
Pourquoi parler de sémiologie téléphonique ? Et pourquoi l’outil téléphone ?
Une originalité française : la médicalisation pré-hospitalière (le « stay and play » qui s’oppose au
« scoop and run » anglo-saxon)
Le système de médicalisation pré-hospitalier, fait intervenir des SMUR, qui interviennent en dehors de
l’hôpital et vont intervenir sur le lieu de l’accident ou dans des soins à domicile.
Ces équipes médicales sont constituées d’un médecin, d’un infirmier et d'ambulancier. Les anglo saxons
disent que les français font du « Stay and Play », cad que les médecins sortent de l’hôpital, restent auprès
du malade et jouent avec celui-ci, sous-entendu, ils perdent du temps.
C’est une particularité française, bien qu’elle soit reprise dans d’autres pays d’Europe.
Ce système est en opposition avec celui des anglo-saxons, Ils font ce qu’on appelle du « Scoop and run » (
ils ramassent le patient et courent vers l’hôpital).
Il n’y a pas de médecins à l’extérieur de l’hôpital aux Etats-Unis ou en Grande Bretagne. Ils ont donc des
équipes paramédicales (ambulanciers et « super infirmiers ») qui interviennent seuls et ramènent le plus vite
possible les malades vers l’hôpital. Ceux ci sont appelés paramédics.
Alors, est ce que c’est mieux ou pas? Certaines études vont dans un sens plus que dans l’autre, c’est très
discuté et il n’y a probablement pas de système idéal. Il faut un juste milieu entre les deux.
Vers la fin des années 50, on assiste à la création des premières équipes mobiles de réanimation
(SMUR = Structres Médicales d'Urgences et de Réanimation) qui assuraient au début le transport de
malades en détresse respiratoire lors de l'épidémie de poliomyélite.
L'épidémie de poliomyélite (maladie qui entraine des paralysies respiratoires) en France, provoquait des
patients qui se retrouvaient en détresse respiratoire et qu’il fallait ventiler par des moyens mécaniques de
ventilation. Ceux-ci n’étaient pas encore bien développés et n’existaient que dans certains centres très
spécialisés. Les patients qui étaient assez instables, devaient être transportés dans ces centres spécialisés.
On a donc commencé à mettre dans les ambulances des médecins pour accompagner ces malades graves.
On a alors commencé à sortir les médecins des hôpitaux, des cabinets et des cliniques pour qu’ils aillent
dans les ambulances et en dehors de l’hôpital, prendre en charge les malades en détresse.
Finalement ces médecins ont pris goût à aller dans les ambulances, sortir des hôpitaux
et ils se sont dit : « On pourrait aussi faire de la médicalisation d’autre chose et notamment des accidents
graves ». En effet, la traumatologie routière est toujours gravissime mais était encore pire dans la deuxième
partie du XXème siècle, avec des accidents catastrophiques, donc « pourquoi ne pas aller directement sur les
lieux d’accidents pour prendre en charge les patients les plus graves ? ». Ca a donc été la création des
SMUR, avec ces équipes médicales qui travaillent conjointement en France avec les pompiers,
essentiellement sur la voie publique ou avec les sociétés d’ambulance.

La nécessité de coordonner les secours médicaux et les moyens amène à la création des SAMU en 1968
à Toulouse (SAMU = Service d’Aide Médicale Urgente)
Suite à la mise en place des secours médicaux, des moyens (envoie des médecins à l’extérieur), on a
commencé à réguler, cad à choisir où on envoie les médecins, sur quelles types d’intervention, à quel
moment, combien de médecins sont disponibles.
Ça a été la création des premiers SAMU en 1968 ( il y a une cinquantaine d’années), qui sont des centres
d’appels téléphoniques qui vont gérer tous les appels concernant les urgences vitales et qui vont envoyer si
besoin les SMUR (véhicules avec médecins, infirmiers et ambulanciers) pour aller intervenir auprès des
malades. Donc le SAMU c’est ce qu’on appelle le centre 15 (112 en Europe ou le 911 aux USA) et pas les
véhicules jaunes avec les sirènes que sont les SMUR.
Cette régulation permet d’optimiser au mieux les moyens, car les médecins dans les ambulances coûtent
cher. C’est le reproche que nous font les anglo-saxons : « Votre système, il est peut être pas mal, mais il
coute très très cher. De ce fait, vous n’avez pas beaucoup d’équipes. Alors que les paramédics coûtent
moins cher, donc nous on en a pleins et on va beaucoup plus vite que vous. Cependant les malades arrivent
un peu en vrac à l’hôpital, mais c’est pas grave à l’hôpital on a de bons médecins. » En France, on essaye
de faire en sorte que les malades n’arrivent pas dans un état catastrophique à l’hôpital. Par contre il est
vrai qu’on a moins d’équipes disponibles et des équipes qui coûtent chères d’où l’intérêt de réguler, encore
une fois, et de choisir au mieux les interventions les plus pertinentes d'où l'interêt des médecins au bout du
fil, pour répondre et choisir sur quelles types d’intervention envoyer les équipes.
L'Extension du rôle des SAMU aux différents domaines de l’urgence (psychiatrie, médico-social,
permanence de soin, situations d’exception, urgences vitales ).
Le rôle des SAMU s’est finalement développé jusqu’à devenir ce qu’il est aujourd’hui: le centre 15, un
numéro dédié, gratuit et une réponse médicale permanente, H24, 7 jours sur 7, sur tout le territoire
francais, que ce soit pour les urgences les plus sévères comme pour les simples conseils médicaux.
Question élève : « Qui est-ce qui gère cette réponse ? Le SAMU en premier ou les pompiers ? »
Tout dépend alors du numéro de téléphone que vous appelez. Lorsque vous avez besoin de faire appel à un
secours médical pour une aide à personne, le premier numéro a composé est le 15. Vous allez tomber au
SAMU, parler d’abord un permanencier puis à un médecin. Ce dernier va pouvoir ensuite envoyer des
moyens à votre dispositio: Soit des équipes SMUR, mais l’on peut aussi envoyer des équipes pompiers (en
les contactant par un ligne dédiée), des ambulanciers ou encore appeler des médecins pour qu’ils reçoivent
tel patient dans leur cabinet.
Si jamais vous faites le 18, vous allez appeler les pompiers qui n’ont pas le même mode de fonctionnement.
Vous n’aurez pas de médecin au téléphone, ni de régulation de l’appel. Vous les appelez, ils envoient un
moyen 9 fois sur 10, car ils ont plus de moyens que le SAMU. Ils n’essaient pas d’identifier plus précisément
la demande. Par contre, à partir du moment où ils envoient un véhicule, ils appellent le SAMU par une ligne
dédiée aussi pour prévenir : « On a envoyé un véhicule à tel endroit pour tel problème et on vous tient
informer pour être sûr qu’il n’y ai pas un problème médical plus important ».
C’est ce qu’on appelle de l’interconnexion : on est pas au même endroit (même si dans quelques années à la
Réunion, on sera sur le même site à l’hôpital) mais on travaille en lien.
Par contre si vous faites le 17 et que vous appelez la police et là ça va moins marcher.
2. Le SAMU
Le SAMU, centre 15:

Définition: Service d’Aide Médicale Urgente
Il y en a en général un par département (en général Préfecture), le plus souvent dans un CHU parce qu’il
faut de la place, des moyens, du monde...
On parle aussi de CRRA (Centre de Réception et de Régulation des Appels) ou centre 15.
A la Réunion il est situé à St Denis, sur le site de Bellepierre.
Les médecins qui y exercent sont formés à la régulation.
Les Permananiers Auxiliaires de Régulation Médicale (PARM) participent également au SAMU et ont
un rôle précis: identifier le besoin, prendre les informations essentielles et passer l’appel au médecin dans les
meilleures conditions pour le patient et pour le médecin. On ne les considère pas comme des secrétaires pour
autant
Par contre il n'y a pas d'infirmier, d'aide-soignats ou d'ambulanaciers au SAMU.
Question élève : De quels médecins s’agit-il ?
Cela dépend du mode de fonctionnement du SAMU, c’est très variable d’un SAMU à l’autre. Il existe des
médecins qui ne font que ça mais c’est très rare.
A la Réunion, ce sont des médecins urgentistes qui font jusqu'à 4 fois par mois leur journée en régulation,
puis le reste du temps sont aux urgences ou déplacent dans les véhicules SMUR. Tous les médecins
urgentistes ne font pas de régulation. Par contre, la régulation médecine d’urgence n’est faite que par des
médecins urgentistes formés à la régulation.
Et le soir, la nuit et les weekends, on a un renfort au niveau de la régulation, de médecins classiquement
généralistes qui viennent, parce que le SAMU est aussi là pour répondre à des demandes de conseils
médicaux. Donc ces médecins généralistes qui sont formés à la régulation et donc connaissent les
techniques de régulation et la sémiologie téléphonique vont être présent pour répondre à d’autres types de
demandes. Ca ne se fait pas partout en France mais on a la chance de l’avoir nous ici malheureusement que
la nuit et le weekend, plus souvent ça serait mieux.
Classiquement ce sont des médecins urgentistes.
On retrouve une interconnexion du centre 15 avec le 18 ( pompiers ) et 17 (service policier).
Par exemple :Sur certaines situations, on va avoir besoin de renfort police, soit sur des troubles de l’ordre
public, soit sur des agressions par arme blanche, par arme à feu, soit sur certains accidents où il faut qu’on
soit en lien avec la police rapidement pour pouvoir envoyer les moyens prévus.
Le SAMU assure donc plusieurs rôles:
Une réception et un tri des appels, une écoute permanente.
Quand vous faites le 15, vous allez tomber sur une personne qui va prendre votre appel le plus rapidement
possible (normalement le temps de décrocher ne doit pas être long). Il y a 3 ou 4 personnes dédiées à la
prise d’appel. Cela 7J/7 et 24h/24
L’envoi et la coordination des moyens de secours les plus adaptés dans les délais les plus rapides (à
savoir ambulance, pompiers, SMUR si besoin...)
Soit des pompiers si on a juste besoin de secouristes, soit des ambulanciers, soit une équipe médicale, soit
un médecin traitant ou un médecin qui serait amené à se déplacer au domicile d’un malade.
La vérification de la disponibilité des lits d’hospitalisation publiques ou privés (gestion des flux).
L’avertissement du service receveur pour faire préparer l’accueil du patient
Après la pris en charge un malade à l’extérieur de l’hôpital, il faut souvent l’amener à l’hôpital. Le SAMU
doit donc organiser l’accueil du patient de façon à perdre le moind de temps possible.
Soit on l’amène vers les urgences, c’est assez simple, on prévient rapidement les urgences que le malade va
arriver ou on envoie un fax ou un mail au service qui va recevoir le patient et ils voient apparaitre les

données de régulation : tel type de patient à appelé le 15, il a tel problème, il va arriver dans quelques
minutes dans votre service.
Parfois c’est plus compliqué, le SMUR est parti au domicile d’un patient qui fait un infarctus, l’infarctus est
confirmé, on va pas passer par les urgences mais aller directement dans un service de cardio-
interventionnel pour prendre en charge cet infarctus. Donc il faut que la régulation, le centre 15 prévienne
le cardiologue, organise les choses pour que le patient soit accueilli dans la salle de coronarographie.
Dans certaines pathologies notamment les AVC, si c’est bien régulé, ça va très vite à l’arrivée, on ne perds
pas de temps et on sait que pour le coeur et le cerveau, le temps c’est de la vie. Il faut essayer d’aller le plus
vite possible et là pour le coup les américains se disent qu’on est peut-être un peu meilleurs.
Vidéo : ambiance en régulation.
Il s’agit d’un permanencier. On peut voir son outil informatique. Il n’y a plus de téléphone. Le téléphone il
l’a à l’oreille et un des quatre écrans qu’il a devant lui est un téléphone de téléphonie avancé. Il peut à la
fois prendre des appels, rejeter des appels, appeler rapidement telle personne, se mettre en conférence, en
interconnexion, avoir 4, 5, 6 appels en même temps dans une salle d’attente. C’est de la technique de
téléphonie comme quand vous appelez pour votre ligne internet qui ne marche pas, sauf que nous on n’a pas
le droit de dire : « votre temps d’attente est estimé à moins de 6 minutes, cet appel sera enregistré etc ».
Nous devons répondre vite et ce n’est pas « Pour une urgence vitale appuyez 1, pour une urgence pas
vitale appuyez 2 », ceci dit on le fait quand même un peu , pour essayer de prioriser les appels.
Le permanencier voit qu’il y a un appel qui tombe dans sa salle d’attente, sur son ordinateur. Il prend
l’appel. Il a le numéro de téléphone de l’appelant qui s’affiche automatiquement. Il va alors prendre les
informations les plus importantes pour les secours.
Il n’est pas médecin mais permanencier, formé à la prise d’appel. Une de ses priorités est d’identifier le
numéro de l’appelant, pour pouvoir tout de suite rappeler, mais il apparait automatiquement. Il doit aussi
connaitre l’identité de la personne concernée (p mais surtout où se situe la situation, puis des informations
générales sur le motif de l’appel pour savoir si c’est vraiment urgent ou si ça peut attendre un peu.
En fonction de ces informations initiales, le permanencier va trier et catégoriser l’appel : « appel très
urgent à passer directement au médecin » ou « simple demande de conseil médical qui peut un peu attendre
selon que le médecin se libère d’autres appels pour répondre ».
C’est pour cela que si on appelle le 15 juste pour un conseil médical, vous aurez le permanencier
rapidement mais vous serez mis en attente avec une musique un peu longue, si jamais il y a des gens qui
appellent vraiment pour des urgences et qui sont déjà en ligne avec le médecin ( il en n’a généralement 2 ou
3 médecins et 4 à 5 permanenciers la journée au SAMU)
Dans la video, on entend que pendant que le permanencier prend les premières informations importante, il y
a un médecin qui régule un appel. On peut donc être un peu parasité. Même si on est dans une ambiance
confortable et dans les meilleures conditions possibles pour prendre un appel, on peut parfois être perturbé
par l’ambiance en salle de régulation avec un collègue qui parle un peu fort.
II. L’urgence en pré-hospitalier
• La régulation médicale
Le rôle du permanencier est de recueillir les informations importantes, pour ensuite les transmettre au
médecin. Par la suite, on va faire de la régulation médicale, c’est-à-dire commencer à faire de la médecine
par téléphone. Le médecin va utiliser ses compétences au téléphone, et essayer d’apporter une réponse qui
sera adaptée à la situation.