P2-UE6-Guihard-Semiologie-telephonique-02-09
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UE6 – Sémiologie générale Date : 02/09/2015 Promo : P2 2015/2016 Ronéoistes : CHANE-CHAN Amélie / NATIVEL Mathilde Plage horaire : 14h/16h Enseignant : Dr. GUIHARD Bertrand Organisation des urgences en France: régulation médicale et sémiologie téléphonique Introduction 1.1. 1.2. Un peu d’histoire… Le SAMU 2. Urgences pré-hospitalières 2.1. La régulation médicale 2.1.1. Signes fonctionnels dans l’interrogatoire. 2.1.2. Signes physiques dans l’examen. 2.2. L’entretien téléphonique 3. Quelques situations 3.1. La détresse respiratoire 3.1.1. Crise d’asthme 3.1.2. Laryngite 3.1.3. OAP 3.2. Douleur thoracique 3.2.1. Douleur thoracique I 3.2.2. Douleur thoracique II Introduction 1.1. Un peu d’histoire… Je me présente Bertrand GUIHARD, je suis médecin aux urgences et au SAMU à St Denis (CHU nord). Dans ce cours, on va parler de sémiologie un peu particulière : la sémiologie téléphonique. Ce ne sont donc pas les pathologies du téléphone ou liées au téléphone, mais la sémiologie au travers du téléphone. Sur cette partie « Un peu d’histoire », on va passer assez vite, juste pour expliquer : Pourquoi parler de sémiologie téléphonique ? Et pourquoi l’outil téléphone ? Une originalité française : la médicalisation pré-hospitalière (le « stay and play » qui s’oppose au « scoop and run » anglo-saxon) Le système de médicalisation pré-hospitalier, fait intervenir des SMUR, qui interviennent en dehors de l’hôpital et vont intervenir sur le lieu de l’accident ou dans des soins à domicile. Ces équipes médicales sont constituées d’un médecin, d’un infirmier et d'ambulancier. Les anglo saxons disent que les français font du « Stay and Play », cad que les médecins sortent de l’hôpital, restent auprès du malade et jouent avec celui-ci, sous-entendu, ils perdent du temps. C’est une particularité française, bien qu’elle soit reprise dans d’autres pays d’Europe. Ce système est en opposition avec celui des anglo-saxons, Ils font ce qu’on appelle du « Scoop and run » ( ils ramassent le patient et courent vers l’hôpital). Il n’y a pas de médecins à l’extérieur de l’hôpital aux Etats-Unis ou en Grande Bretagne. Ils ont donc des équipes paramédicales (ambulanciers et « super infirmiers ») qui interviennent seuls et ramènent le plus vite possible les malades vers l’hôpital. Ceux ci sont appelés paramédics. Alors, est ce que c’est mieux ou pas? Certaines études vont dans un sens plus que dans l’autre, c’est très discuté et il n’y a probablement pas de système idéal. Il faut un juste milieu entre les deux. Vers la fin des années 50, on assiste à la création des premières équipes mobiles de réanimation (SMUR = Structres Médicales d'Urgences et de Réanimation) qui assuraient au début le transport de malades en détresse respiratoire lors de l'épidémie de poliomyélite. L'épidémie de poliomyélite (maladie qui entraine des paralysies respiratoires) en France, provoquait des patients qui se retrouvaient en détresse respiratoire et qu’il fallait ventiler par des moyens mécaniques de ventilation. Ceux-ci n’étaient pas encore bien développés et n’existaient que dans certains centres très spécialisés. Les patients qui étaient assez instables, devaient être transportés dans ces centres spécialisés. On a donc commencé à mettre dans les ambulances des médecins pour accompagner ces malades graves. On a alors commencé à sortir les médecins des hôpitaux, des cabinets et des cliniques pour qu’ils aillent dans les ambulances et en dehors de l’hôpital, prendre en charge les malades en détresse. Finalement ces médecins ont pris goût à aller dans les ambulances, sortir des hôpitaux et ils se sont dit : « On pourrait aussi faire de la médicalisation d’autre chose et notamment des accidents graves ». En effet, la traumatologie routière est toujours gravissime mais était encore pire dans la deuxième partie du XXème siècle, avec des accidents catastrophiques, donc « pourquoi ne pas aller directement sur les lieux d’accidents pour prendre en charge les patients les plus graves ? ». Ca a donc été la création des SMUR, avec ces équipes médicales qui travaillent conjointement en France avec les pompiers, essentiellement sur la voie publique ou avec les sociétés d’ambulance. La nécessité de coordonner les secours médicaux et les moyens amène à la création des SAMU en 1968 à Toulouse (SAMU = Service d’Aide Médicale Urgente) Suite à la mise en place des secours médicaux, des moyens (envoie des médecins à l’extérieur), on a commencé à réguler, cad à choisir où on envoie les médecins, sur quelles types d’intervention, à quel moment, combien de médecins sont disponibles. Ça a été la création des premiers SAMU en 1968 ( il y a une cinquantaine d’années), qui sont des centres d’appels téléphoniques qui vont gérer tous les appels concernant les urgences vitales et qui vont envoyer si besoin les SMUR (véhicules avec médecins, infirmiers et ambulanciers) pour aller intervenir auprès des malades. Donc le SAMU c’est ce qu’on appelle le centre 15 (112 en Europe ou le 911 aux USA) et pas les véhicules jaunes avec les sirènes que sont les SMUR. Cette régulation permet d’optimiser au mieux les moyens, car les médecins dans les ambulances coûtent cher. C’est le reproche que nous font les anglo-saxons : « Votre système, il est peut être pas mal, mais il coute très très cher. De ce fait, vous n’avez pas beaucoup d’équipes. Alors que les paramédics coûtent moins cher, donc nous on en a pleins et on va beaucoup plus vite que vous. Cependant les malades arrivent un peu en vrac à l’hôpital, mais c’est pas grave à l’hôpital on a de bons médecins. » En France, on essaye de faire en sorte que les malades n’arrivent pas dans un état catastrophique à l’hôpital. Par contre il est vrai qu’on a moins d’équipes disponibles et des équipes qui coûtent chères d’où l’intérêt de réguler, encore une fois, et de choisir au mieux les interventions les plus pertinentes d'où l'interêt des médecins au bout du fil, pour répondre et choisir sur quelles types d’intervention envoyer les équipes. L'Extension du rôle des SAMU aux différents domaines de l’urgence (psychiatrie, médico-social, permanence de soin, situations d’exception, urgences vitales ). Le rôle des SAMU s’est finalement développé jusqu’à devenir ce qu’il est aujourd’hui: le centre 15, un numéro dédié, gratuit et une réponse médicale permanente, H24, 7 jours sur 7, sur tout le territoire francais, que ce soit pour les urgences les plus sévères comme pour les simples conseils médicaux. Question élève : « Qui est-ce qui gère cette réponse ? Le SAMU en premier ou les pompiers ? » Tout dépend alors du numéro de téléphone que vous appelez. Lorsque vous avez besoin de faire appel à un secours médical pour une aide à personne, le premier numéro a composé est le 15. Vous allez tomber au SAMU, parler d’abord un permanencier puis à un médecin. Ce dernier va pouvoir ensuite envoyer des moyens à votre dispositio: Soit des équipes SMUR, mais l’on peut aussi envoyer des équipes pompiers (en les contactant par un ligne dédiée), des ambulanciers ou encore appeler des médecins pour qu’ils reçoivent tel patient dans leur cabinet. Si jamais vous faites le 18, vous allez appeler les pompiers qui n’ont pas le même mode de fonctionnement. Vous n’aurez pas de médecin au téléphone, ni de régulation de l’appel. Vous les appelez, ils envoient un moyen 9 fois sur 10, car ils ont plus de moyens que le SAMU. Ils n’essaient pas d’identifier plus précisément la demande. Par contre, à partir du moment où ils envoient un véhicule, ils appellent le SAMU par une ligne dédiée aussi pour prévenir : « On a envoyé un véhicule à tel endroit pour tel problème et on vous tient informer pour être sûr qu’il n’y ai pas un problème médical plus important ». C’est ce qu’on appelle de l’interconnexion : on est pas au même endroit (même si dans quelques années à la Réunion, on sera sur le même site à l’hôpital) mais on travaille en lien. Par contre si vous faites le 17 et que vous appelez la police et là ça va moins marcher. 2. Le SAMU Le SAMU, centre 15: Définition: Service d’Aide Médicale Urgente Il y en a en général un par département (en général Préfecture), le plus souvent dans un CHU parce qu’il faut de la place, des moyens, du monde... On parle aussi de CRRA (Centre de Réception et de Régulation des Appels) ou centre 15. A la Réunion il est situé à St Denis, sur le site de Bellepierre. Les médecins qui y exercent sont formés à la régulation. Les Permananiers Auxiliaires de Régulation Médicale (PARM) participent également au SAMU et ont un rôle précis: identifier le besoin, prendre les informations essentielles et passer l’appel au médecin dans les meilleures conditions pour le patient et pour le médecin. On ne les considère pas comme des secrétaires pour autant Par contre il n'y a pas d'infirmier, d'aide-soignats ou d'ambulanaciers au SAMU. Question élève : De quels médecins s’agit-il ? Cela dépend du mode de fonctionnement du SAMU, c’est très variable d’un SAMU à l’autre. Il existe des médecins qui ne font que ça mais c’est très rare. A la Réunion, ce sont des médecins urgentistes qui font jusqu'à 4 fois par mois leur journée en régulation, puis le reste du temps sont aux urgences ou déplacent dans les véhicules SMUR. Tous les médecins urgentistes ne font pas de régulation. Par contre, la régulation médecine d’urgence n’est faite que par des médecins urgentistes formés à la régulation. Et le soir, la nuit et les weekends, on a un renfort au niveau de la régulation, de médecins classiquement généralistes qui viennent, parce que le SAMU est aussi là pour répondre à des demandes de conseils médicaux. Donc ces médecins généralistes qui sont formés à la régulation et donc connaissent les techniques de régulation et la sémiologie téléphonique vont être présent pour répondre à d’autres types de demandes. Ca ne se fait pas partout en France mais on a la chance de l’avoir nous ici malheureusement que la nuit et le weekend, plus souvent ça serait mieux. Classiquement ce sont des médecins urgentistes. On retrouve une interconnexion du centre 15 avec le 18 ( pompiers ) et 17 (service policier). Par exemple :Sur certaines situations, on va avoir besoin de renfort police, soit sur des troubles de l’ordre public, soit sur des agressions par arme blanche, par arme à feu, soit sur certains accidents où il faut qu’on soit en lien avec la police rapidement pour pouvoir envoyer les moyens prévus. Le SAMU assure donc plusieurs rôles: Une réception et un tri des appels, une écoute permanente. Quand vous faites le 15, vous allez tomber sur une personne qui va prendre votre appel le plus rapidement possible (normalement le temps de décrocher ne doit pas être long). Il y a 3 ou 4 personnes dédiées à la prise d’appel. Cela 7J/7 et 24h/24 L’envoi et la coordination des moyens de secours les plus adaptés dans les délais les plus rapides (à savoir ambulance, pompiers, SMUR si besoin...) Soit des pompiers si on a juste besoin de secouristes, soit des ambulanciers, soit une équipe médicale, soit un médecin traitant ou un médecin qui serait amené à se déplacer au domicile d’un malade. La vérification de la disponibilité des lits d’hospitalisation publiques ou privés (gestion des flux). L’avertissement du service receveur pour faire préparer l’accueil du patient Après la pris en charge un malade à l’extérieur de l’hôpital, il faut souvent l’amener à l’hôpital. Le SAMU doit donc organiser l’accueil du patient de façon à perdre le moind de temps possible. Soit on l’amène vers les urgences, c’est assez simple, on prévient rapidement les urgences que le malade va arriver ou on envoie un fax ou un mail au service qui va recevoir le patient et ils voient apparaitre les données de régulation : tel type de patient à appelé le 15, il a tel problème, il va arriver dans quelques minutes dans votre service. Parfois c’est plus compliqué, le SMUR est parti au domicile d’un patient qui fait un infarctus, l’infarctus est confirmé, on va pas passer par les urgences mais aller directement dans un service de cardiointerventionnel pour prendre en charge cet infarctus. Donc il faut que la régulation, le centre 15 prévienne le cardiologue, organise les choses pour que le patient soit accueilli dans la salle de coronarographie. Dans certaines pathologies notamment les AVC, si c’est bien régulé, ça va très vite à l’arrivée, on ne perds pas de temps et on sait que pour le coeur et le cerveau, le temps c’est de la vie. Il faut essayer d’aller le plus vite possible et là pour le coup les américains se disent qu’on est peut-être un peu meilleurs. Vidéo : ambiance en régulation. Il s’agit d’un permanencier. On peut voir son outil informatique. Il n’y a plus de téléphone. Le téléphone il l’a à l’oreille et un des quatre écrans qu’il a devant lui est un téléphone de téléphonie avancé. Il peut à la fois prendre des appels, rejeter des appels, appeler rapidement telle personne, se mettre en conférence, en interconnexion, avoir 4, 5, 6 appels en même temps dans une salle d’attente. C’est de la technique de téléphonie comme quand vous appelez pour votre ligne internet qui ne marche pas, sauf que nous on n’a pas le droit de dire : « votre temps d’attente est estimé à moins de 6 minutes, cet appel sera enregistré etc ». Nous devons répondre vite et ce n’est pas « Pour une urgence vitale appuyez 1, pour une urgence pas vitale appuyez 2 », ceci dit on le fait quand même un peu , pour essayer de prioriser les appels. Le permanencier voit qu’il y a un appel qui tombe dans sa salle d’attente, sur son ordinateur. Il prend l’appel. Il a le numéro de téléphone de l’appelant qui s’affiche automatiquement. Il va alors prendre les informations les plus importantes pour les secours. Il n’est pas médecin mais permanencier, formé à la prise d’appel. Une de ses priorités est d’identifier le numéro de l’appelant, pour pouvoir tout de suite rappeler, mais il apparait automatiquement. Il doit aussi connaitre l’identité de la personne concernée (p mais surtout où se situe la situation, puis des informations générales sur le motif de l’appel pour savoir si c’est vraiment urgent ou si ça peut attendre un peu. En fonction de ces informations initiales, le permanencier va trier et catégoriser l’appel : « appel très urgent à passer directement au médecin » ou « simple demande de conseil médical qui peut un peu attendre selon que le médecin se libère d’autres appels pour répondre ». C’est pour cela que si on appelle le 15 juste pour un conseil médical, vous aurez le permanencier rapidement mais vous serez mis en attente avec une musique un peu longue, si jamais il y a des gens qui appellent vraiment pour des urgences et qui sont déjà en ligne avec le médecin ( il en n’a généralement 2 ou 3 médecins et 4 à 5 permanenciers la journée au SAMU) Dans la video, on entend que pendant que le permanencier prend les premières informations importante, il y a un médecin qui régule un appel. On peut donc être un peu parasité. Même si on est dans une ambiance confortable et dans les meilleures conditions possibles pour prendre un appel, on peut parfois être perturbé par l’ambiance en salle de régulation avec un collègue qui parle un peu fort. II. L’urgence en pré-hospitalier • La régulation médicale Le rôle du permanencier est de recueillir les informations importantes, pour ensuite les transmettre au médecin. Par la suite, on va faire de la régulation médicale, c’est-à-dire commencer à faire de la médecine par téléphone. Le médecin va utiliser ses compétences au téléphone, et essayer d’apporter une réponse qui sera adaptée à la situation. La Régulation médicale est l'analyse des données recueillies par téléphone, c’est-à-dire les signes fonctionnels et physiques qui permettent une réponse adaptée. Lors de la prise en charge du malade, nous allons d’abord lui demander son Etat Civil donc son identité, son motif de venue, ses antécédents…Là, on va rechercher des signes : fonctionnels (ce que va ressentir le malade) qu’on va retrouver à l’interrogatoire et physiques, signes que qu’on va rechercher (à l’examen). On va alors faire appel à la sémiologie, c’est-à-dire essayer d'identifier des signes. Rappel des différentes étapes « Approche et Examen du Malade »: 1. On se présente 2. On commence l’interrogatoire pour la recherche des signes fonctionnels. On essaie de se rapprocher un maximum de la victime, de lui parler. L’entretien téléphonique est un échange donc il n’y a pas que le médecin ou ni le patient qui parle. C’est dans cet interrogatoire avec les premiers signes généraux (fonctionnels et physiques) que vous ferez part de vos bonnes orientations vers le diagnostic. L’interrogatoire permet aussi de récupérer les antécédents, son traitement et l’histoire de la maladie. Il faut donc s’exercer à bien interroger le malade. Par exemple : • Si vous les laissez s’exprimez en débutant par « Alors qu’est ce qu’il vous arrive ? ». C’est bien mais pour certains, vous n’aurez jamais fini car il leur arrive beaucoup de choses. Il va donc falloir à tout prix les recadrer ! • Au contraire, pour certains, vous devrez aller à la pêche. Il faut donc construire son interrogatoire et savoir où aller chercher les questions. 3 Examen du malade pour récupérer les signes physiques Lorsque l’on s’adresse au malade, il faut toujours s’adapter à son discours, d’où l’importance de : -> Utiliser des termes appropriés et décoder le discours de l’appelant Les termes médicaux sont à éviter. Par exemple, au lieu de parler d’hyperthermie, on préfèrera utiliser le terme de fièvre. On se devra aussi de s’adapter aux représentations socio-culturelles. A la Réunion notamment, le « mal à l’estomac » correspond réellement à une douleur thoracique. -> Employer des questions fermées (oui ou non) et semi-ouvertes (on laisse au patient plusieurs choix) Est-ce que vous avez mal à la poitrine ? = question fermée Que fait la douleur ? Elle pique, brûle, serre ? = question semi-ouverte /!\ Ne pas orienter le patient, il peut sentir que vous êtes sur une piste et inconsciemment aller là où vous l’emmenez pour ne pas vous décevoir. /!\ Le patient aura aussi tendance à répondre par le dernier mot utilisé dans vos propositions. Pour l’infarctus du myocarde, la sémiologie décrit la douleur comme constrictive, elle « serre ». Il est donc intéressant de noyer le mot voulu dans la liste des propositions (question semi-ouverte). /!\ aussi aux questions trop fermées : « C’est bien là que vous avez mal hein ? » -> Développer des techniques de communication permettant de gérer la panique, l’agressivité, l’angoisse. L’éloignement, la distance entre le médecin et le malade va augmenter son sentiment d’impuissance et de stress, qu’il faudra apprendre à gérer. La recherche des signes fonctionnels dans l’interrogatoire se fait fait par l'interrogatoire du patient ou de l’entourage (permet de recueillir également l’anamnèse et les antécédents). La plupart du temps, rechercher les signes fonctionnels, c’est entreprendre un interrogatoire. Si le malade vous dit « J’ai mal à la tête » vous êtes obligé de le croire, c’est seulement lui qui pourra vous dire qu’il a mal à la tête. → C’est un signe fonctionnel, il sera difficile de l’identifier, de l’objectiver autrement que par le discours du malade. Le signe fonctionnel est donc obligatoirement subjectif, puisqu’il s’agit du ressenti du patient. Question : "Les signes fonctionnels sont pas des symptômes ? " Non car dans les symptômes il peut y a avoir des signes fonctionnels et physiques » Par exemple:Un œdème d’un membre est un signe physique, car on peut le voir, le palper, l’examiner. Si le malade dit : « j’ai mal à la tête » autrement dit, on parle de la douleur c’est typiquement un signe fonctionnel ! Le mal de tête en tant que tel reste un signe fonctionnel car certains malades vont la ressentir très fortement alors que d’autres non. Nous ne sommes pas tous égaux devant la douleur, et le seul moyen de quantifier cette douleur c’est de faire appel au ressenti du malade. Donc c’est du fonctionnel ! S’il vous dit : « Je me sens gêné pour respirer », c’est du ressenti, après si vous me dites il respire vite, il est essoufflé là c’est un signe physique. Dans la « gêne respiratoire » qui peut être un symptôme, il peut y avoir la dyspnée qui est la sensation d’être gêné pour respirer, et puis à côté il peut y avoir des personnes en insuffisance respiratoire chronique (l’exemple du gars pour qui, il respire normalement alors qu’on l’entend respirer très fort ce qui peut traduire objectivement quelqu’un sujet à un frein respiratoire ou bien quelqu’un de polypnée), ce qui correspond à un signe physique car nous, on peut le voir, le quantifier. Donc lorsque vous ferez votre examen sémiologique, quel que soit la pathologie, le patient que vous aborderez, vous chercherez à la fois les signes fonctionnels ou physiques qui vous permettront de mieux appréhender votre malade. La Rechercehe des Signes physiques dans l’examen Signes physiques : participation des témoins (yeux et mains du médecin) et écoute du patient. Ce sont des signes que l’on va rechercher. Au téléphone, on peut donc interroger le malade ou bien son entourage, si celui-ci est inconscient. La sémiologie téléphonique se trouve limitée dans le sens où il faut aller chercher les signes. Les signes physiques sont d’ailleurs plus compliqués à chercher. L’exercice de l’interrogatoire est difficile, car il faut savoir le diriger sans l’orienter. Si le malade vous dit qu’il a des boutons dans le dos, vous êtes à même de le vérifier. Si à l’examen clinique vous constatez une anomalie pulmonaire à l’auscultation, vous allez objectiver cette anomalie : vous n’êtes pas le seul à pouvoir l’entendre. Ce sont des signes reproductibles, plusieurs examinateurs peuvent les mettre en évidence. Exemple : Un patient vous dit qu’il boîte et qu’il a mal au genou. Si ça se trouve, vous ne verrez rien à l’examen du genou, mais par contre vous constaterez qu’il a mal lorsque vous mobilisez la hanche, alors qu’il pensait avoir mal au genou. Il a mal au genou car c’est une douleur irradiée. Question élève : N’est-ce pas plus difficile de recueillir des signes physiques au téléphone ? Si le patient vous dit qu’il a des boutons, vous lui demanderez de vous les décrire. Bien sûr, le risque est que le malade puisse vous mentir… Mais oui, on peut recueillir des signes physiques à l’interrogatoire par téléphone, indirectement. Comment obtenir les signes physiques lors de l’examen clinique ? (importance des 5 sens): Inspection : On commence toujours par regarder le malade. La vue est probablement le sens le plus utilisé en sémiologie. Exemple : un malade qui boîte . Palpation : On touche le malade. Le toucher est ici utilisé. Percussion : On touche le malade tout en écoutant les effets. On utilise ainsi le toucher et l’ouïe. Auscultation: va faire appel à l'ouïe L’odorat (moins souvent utilisé) : vomissements, saignements digestifs… Ainsi, des odeurs très particulières caractérisent certaines maladies. Par exemple, un patient qui a une acidocétose aura une haleine qui sent la pomme reinette. Le goût : Auparavant, les médecins goutaient les urines pour savoir si le patient était diabétique et en hyperglycémie (urine sucrée). → Au téléphone, seule l’ouïe est mise à contribution. Il faudra donc aller chercher les informations et se baser sur les sens des témoins et du patient lui même. 2. Entretien téléphonique - Se présenter, décliner sa fonction. - Toujours chercher à parler au malade lui même (téléphone sans fil +++). S’il en est capable, c’est qu’il est conscient et qu’il n’est pas trop gêné pour respirer. - Se fonder sur le recueil téléphonique des signes cliniques et non sur des hypothèses ou diagnostics supposés. Ex : Un patient alcoolique chronique, vient vous voir pour un mal de ventre. Vous pensez de suite à une pancréatite parce qu’il en a déjà faite une et qu’il a vraiment très mal et parce qu’il a consommé de l’alcool ➔ C’est que l’on appelle le diagnostic présomptif sans même avoir vu le malade, avec une ou deux questions on obtient ce diagnostic qui risque souvent de diriger l’interrogatoire et les examens complémentaires qui suivent derrière. Il faut éviter de faire ça au début ! Plus tard avec l’expérience 8 fois sur 10 on ne trompe pas, et les 2 fois restantes il faudra savoir récupérer les bonnes directives et ça n’est pas toujours évident si l’on n’a pas appris la sémiologie générale et à examiner complétement un malade. - Avoir une démarche active, chercher les infirmations. • Rechercher les signes de gravité : si atteinte d’au moins une des 3 fonctions vitales (Respiratoire, Circulatoire, Neurologique). • Annoncer la décision, le délai et l’identité du moyen choisi. (NB : dire « SAMU » et non « SMUR » puisque les gens confondent, et ne comprendront pas forcément si on leur dit que le SMUR arrive.) • Toujours proposer de rappeler si l’état du patient se modifie avant l’arriver du moyen décidé ou si retard de celui-ci. • Donner des conseils d’attente. - Il est très inportant d'adapter son langage à celui de son patient: -> Utiliser des termes appropriés et décoder le discours de l’appelant Les termes médicaux sont à éviter. Par exemple, au lieu de parler d’hyperthermie, on préfèrera utiliser le terme de fièvre. On se devra aussi de s’adapter aux représentations socio-culturelles. A la Réunion notamment, le « mal à l’estomac » correspond réellement à une douleur thoracique. Si le patient vient de faire une crise d’épilepsie, de convulser, et qu’il est comateux, la première chose à faire et de le mettre en PLS. (NB : préférer « Mettez le sur le côté » à « Mettez le en PLS ») -> Employer des questions fermées (oui ou non) et semi-ouvertes (on laisse au patient plusieurs choix) Est-ce que vous avez mal à la poitrine ? = question fermée Que fait la douleur ? Elle pique, brûle, serre ? = question semi-ouverte /!\ Ne pas orienter le patient, il peut sentir que vous êtes sur une piste et inconsciemment aller là où vous l’emmenez pour ne pas vous décevoir. /!\ Le patient aura aussi tendance à répondre par le dernier mot utilisé dans vos propositions. Pour l’infarctus du myocarde, la sémiologie décrit la douleur comme constrictive, elle « serre ». Il est donc intéressant de noyer le mot voulu dans la liste des propositions (question semi-ouverte). /!\ aussi aux questions trop fermées : « C’est bien là que vous avez mal hein ? » -> Développer des techniques de communication permettant de gérer la panique, l’agressivité, l’angoisse. L’éloignement, la distance entre le médecin et le malade va augmenter son sentiment d’impuissance et de stress, qu’il faudra apprendre à gérer. III. Quelques situations. A. La détresse respiratoire. Ici les grands points de sémiologie pulmonaire sont abordés. - L’Anamnèse et les Antcédents - Signes fonctionnels : • La dyspnée (le malade a la sensation d’avoir du mal à respirer) « Je ne me sens pas bien pour respirer, j’ai l’impression d’étouffer » alors que si on regarde le malade, il a l’air de respirer normalement. A l’inverse parfois, il va vous dire « non je n’ai pas de mal à respirer » alors qu’il est complètement essoufflé. Il s’agit alors d’un signe physique, clinique de polypnée (néanmoins souvent associé à une dyspnée) • La douleur (en général thoracique) L’interrogatoire s’attache à déceler ces signes fonctionnels, qui pour certains sont corrélés à des signes physiques. Exemple : dyspnée + polypnée ou bradypnée. On cherche de plus à préciser le type de la douleur: ex : localisation/ irradiation/ intensité/ siège/ durée... Il y a environs une dizaine d’items a renseigner concernant la douleur. Ceci afin d’orienter une hypothèse de diagnostic. Si le patient ne peut répondre lui même il est possible de demander à un témoin de répondre. - Signes cliniques/physiques : • La polypnée / bradypnée : Fréquence respiratoire rapide pour la polypnée et lente pour la bradypnée. Audible au téléphone dans certain cas. La fréquence respiratoire se calcule sur 20 secondes et elle est de 12 à 16 respirations par minutes en moyenne chez l’adulte. On parle de polypnée au delà de 18-20 et on parle de bradypnée en dessous de 10. • La gène à la parole: Signe d’une faible réserve respiratoire (S'entend au téléphone) • La Cyanose: Le visage, les lèvres, l’extrémité des doigts ou zones irriguées par des capillaires qui sont juste sous une peau très fine, deviennent bleu/violacés, due à un déficit d’oxygénation des globules rouges et par conséquent le sang prend une coloration bleutée. La cyanose est un bon signe de détresse respiratoire, • Des bruits ventilatoires: Sifflement faisant penser à de l’asthme ; ronflement... • Des sueurs : Très important, peut être un signe de détresse respiratoire sévère. En général, les sueurs c’est mauvais signe chez un malade. Un malade dyspnéique (ayant du mal à respirer) et étant en sueur est en hypercapnie(= surcharge en CO2) Des sueurs + une douleur thoracique sont des arguments en faveur d’un infarctus. • Des signes de lutte respiratoire: Par exemple : le Tirage intercostal,tirage sterno-cléido-mastoïdien avec soulèvement des clavicules, les muscles du cou se tirent pour augmenter l'ampliation thoracique, un creux se forme entre les clavicules, le creux sus-sternal et parfois un balancement thoraco-abdominal. Ce phénomène est rapportable par un témoin. Chez le tout petit, on peut demander par téléphone à la maman « Est ce que son nez s’écarte ?» : on a un battement des ailes du nez qui est l'un des premiers signes de gène respiratoire. Le nouveau-né ne respire que par le nez (et pas par la bouche) ce qu’il fait que lorsqu’il est enrhumé, il ne peut plus trop respirer et un bébé qui est gêné pour respirer écarte les narines à l’inspiration. Ce que l’on voit moins chez l’adulte car il ouvre la bouche. • Des troubles de la conscience: agitation puis confusion et coma. • une position particulière est adoptée par le malade en détresse respiratoire, par ordre croissant de gravité: > Couché: Cette position ne correspond pas vraiment à une détresse respiratoire. > Assis dans le lit, puis assis penché en avant, puis assis penché en avant avec jambes pendantes (réel besoin de se verticaliser): Il a certainement une gêne respiratoire car c’est la position dans laquelle on est le mieux pour respirer >Debout à la fenêtre un peu penché en avant: Il est en train de chercher de l’air, c’est pas bon signe. Caractéristique de l’Oedème Aigu du Poumon. Meilleure position pour ouvrir le diaphragme. La position dans laquelle est le malade permet donc de nous renseigner. C’est un signe que l’on peut repérer au téléphone et qui permet de nous faire dire si c’est grave ou pas. La meilleur position pour un malade essoufflé est d’être assis car il sera au repos et tout de même verticalisé avec une ampliation thoracique acceptable. On ne l’allonge surtout pas, il y a un risque d’arrêt respiratoire • « Il ne tient plus en place » « il est agité » (cerveau en hypoxie et donc trouble des fonctions supérieures ; sueurs ; signes de luttes respiratoire : cas grave) A. Crise d’asthme Enregistrement d’un appel téléphonique pour une détresse respiratoire : La bande 1 concerne un garçon de cinq ans asthmatique dont les parents appellent pour une crise d’asthme : Le docteur : Oui. Bonjour monsieur je suis le docteur ***. Alors c’est pour Sami que vous nous appelez c’est ça ? Le témoin : Tout à fait. Le docteur : Donc là il est en position assise.. Le témoin : Euh, non là il est debout. Il est… euh comment dire il a les mains sur la baignoire donc en extérieur et puis ben euh... il s’est fait caca dessus donc ma femme l’a nettoyé et puis après donc on est en train de l’habiller parce qu’il a vraiment du mal, comment dire, à respirer. Et puis je pense cette position, il doit l’aimer quoi, ça lui fait du bien… Le docteur, interrompant : Il doit quoi ? Le témoin : Je pense que la position qu’il a, doit lui faire du bien. Le docteur : Donc la position debout ? Le témoin : Ouais debout mais un petit peu plié, vous savez. Le docteur : Plié en avant ? Le témoin : Tout à fait. Le docteur : D’accord. Est ce que je peux l’avoir au téléphone là pour lui parler à Sami ? Le témoin : Euh, oui Sami ? La dame elle veut te parler; je te la passe. *Mots incompréhensibles*…avec votre collègue, y pourra pas…Mais je vous le passe, je vous le passe. Le docteur : Allô Sami tu m’entends ? Sami, gémissant, faible : Mhh… Le docteur, cajolant : Bonjour Sami. C’est le docteur, comment ça va ? Sami : Mhh… Le docteur : Qu’est ce qui va pas ce soir Sami ? Sami : Mhhhh Le docteur : Sami tu m’entends ? Le témoin, parlant vite : Il vous entend madame, c’est moi, c’est moi, c’est le papa qu’a repris. Il peut pas vous parler. Le docteur : D’accord. Le témoin : Comme avec votre collègue c’est pareil. Le docteur : D’accord. Bon ! Là il a eu de la Ventoline, là ce soir ? Le témoin : Oui pendant une heure, euh toutes les dix minutes. Le docteur : Oui… Le témoin : Et euuuh Séretide aussi ma femme me dit. Le docteur : D’accord. De quelles couleurs sont ses lèvres ? Le témoin : Euh comme je disais à votre collègue tout à l’heure : ben normal et le bout de ses doigts pareil. Le docteur : D’accord. Il est pas bleu ? Le témoin : Non du tout madame. Le docteur : D’accord. Les secours sont partis pour vous aider hein ? D’accord ? Le témoin : Oui c’est ce qu’on m’a dit. Le docteur : En attendant vous allez pouvoir poursuivre… Vous avez toujours de l’inhalation ? Le témoin : Euh oui oui oui on a le babyhaler. Le docteur : D’accord et ben on continue on lui fait cinq bouffées. Le témoin : D’accord, ok merci. Le médecin continue à poser des questions sur les médicaments disponibles pour l’enfant et à donner des conseils à pratiquer en attendant l’arrivée des secours. Les secours arrivent. Dans la bande ce qui est remarquable, à première vue, c’est le calme du médecin, qui est important surtout dans des situations où ça peut être un peu tendu en face. Les parents eux, au contraire, parlent beaucoup et vite, on perçoit le stress sans qu’ils aient à l’exprimer. C’est un enfant, c’est toujours plus stressant même pour nous au téléphone. L’enfant est debout, penché en avant, il présente donc une position caractéristique d’une détresse respiratoire. De plus, l’enfant n’émet que des sons, il est incapable d’avoir une respiration suffisante pour prononcer un mot, ce qui est un signe de gravité (un enfant de cinq ans étant normalement apte à parler au téléphone) et on perçoit que cela perturbe le médecin. L’enfant a déjà eu des traitements (ventoline et corticoïdes), à priori bien menés car les parents ont l’air de bien connaitre la maladie et d’avoir fait ce qu’il fallait, mais ils ont été inefficaces. La question de la cyanose a été posée par la permanencière puis par le médecin qui a même fermé un peu plus la question : « il n‘est pas bleu ? », bien qu’il aurait été mieux de demander « Est ce que ses lèvres sont bleues ? » question fermée : oui ou non et pas « De quelles couleurs sont ses lèvres ? » car là c’est compliqué de repondre : « Blanches…brunes…normales quoi ! » . Pour autant on remarque que le père donne bien les informations, même s’il est inquiet, il ne panique pas. L’enfant n’a pas de cyanose, c’est plutôt rassurant. Le médecin donne des conseils d’attente en attendant les secours, c’est très important aussi. Un enfant ou un adulte qui se fait dessus est le signe d’un malaise grave, presque un équivalent de troubles de la conscience. La personne n’arrive plus a contenir ses sphincters. On voit qu’on arrive quand même en quelques minutes à obtenir des éléments et à se dire « là c’est grave ». B. Laryngite Bande 2 : Une mère appelle les pompiers qui redirigent l’appel vers le SAMU grâce à l’interconnexion entre le 18, le 17 et le 15. Une personne (un pompier ?) : Je t’ai envoyé un dossier … Ouais c’est un petit, tu vasvoir, il est complètement encombré, il est en train de tousser, mais a du mal, il est pour respirer. J’ai la maman en ligne, elle est toute seule, c’est plus elle qui est affolée que lui. L’infirmier (permanencier) : D’accord. Une personne (un pompier?) : Je te la passe. L’infirmier : Merci. Allô ? La mère : Oui allô ? L’infirmier : Bonjour madame, l’infirmier du SAMU en ligne. La mère : Oui bonjour. L’infirmier : Vous appelez pour un enfant ? La mère, voix inquiète : Oui qui a cinq ans et demi, qui a du mal a respirer, qui tousse. Sa voix je la reconnais pas, qui euh… L’infirmier : D’accord. Vous pouvez approcher le téléphone quelques instants que je l’entende ? L’enfant : *Bruits impressionnants de respiration difficile* L’infirmier : D’accord madame ?... La mère, coupant l’infirmier : J’ai donné de la Ventoline et il dit que euh… L’infirmier : Non vous allez arrêter de lui donner de la Ventoline, je pense que votre enfant est en train de faire une laryngite. D’accord ? Euh le médecin va vous répondre dans quelques instants. Son nom de famille c’est comment ? La mère : *** L’infirmier : D’accord. Son prénom ? La mère : Léo. L’infirmier : D’accord, vous êtes sur quelle commune actuellement ? La mère : En *** L’infirmier : 273 rue *** … La mère : Oui. L’infirmier :…Au 2e étage porte D. Porte droite ? C’est ça ? La mère : Oui numéro 16. L’infirmier : Numé…Porte droite numéro 16. D’accord. Il y a un interphone pour entrer ? *On entend l’enfant tousser* La mère : Non. C’est une entrée libre. L’infirmier : Non, c’est une entrée libre, ok. Euh est ce qu’il a de la température ce soir ? La mère : Bah euh là il est chaud, je lui est pas pris sa température mais il en a. L’infirmier : Ouais, d’accord bon. La mère : Je pourrai pas vous dire quoi par contre. L’infirmier : Ok. Le médecin va vous prendre dans quelques instants ; vous êtes toute seule avec lui ? La mère : Oui. L’infirmier : Ouais, est ce que la salle de bain est loin là, de là où vous êtes ? La mère : Oui il est dans les toilettes euh… L’infirmier : Il est dans les toilettes… La mère, en même temps : Oui. L’infirmier :…Ce qui serait bien en attendant, alors il est petit c’est vrai, ce qui serait bien se serait de faire couler dans la salle de bain de l’eau chaude dans la douche, pour que ça fasse une buée. D’accord ? La mère : D’accord. L’infirmier : Et cette buée permettra déjà de l’améliorer en attendant d’avoir le médecin. D’accord ? La mère : D’accord. L’infirmier : Est ce que votre téléphone va jusqu'à la salle de bain ou pas ? La mère : Oui j’y suis là. L’infirmier : Vous y êtes ? D’accord. La mère : Ouais. L’infirmier : Vous faites couler de l’eau chaude dans la baignoire… La mère, en même temps : Oui. L’infirmier :…hein ou dans le lavabo et vous fermez la porte hein ? La mère : Et je fais les deux… L’infirmier : Voilà… Non non vous restez dans la salle de bain ça va faire une ambiance moite. La mère : D’accord. L’infirmier : Hein et déjà ça l’améliorera sur le plan respiratoire. La mère, en même temps : D’accord. L’infirmier : Le médecin termine un appel madame, vous ne raccrochez pas il vous rappelle dans quelques instants. La mère, en même temps : Ouais. L’infirmier : D’accord ? La mère : Merci. L’infirmier : Bon courage madame au revoir. La mère : Merci. L’infirmier (dans certains SAMU, ex à Nantes) recueille des informations telles que l’adresse, le numéro de téléphone, l’âge etc. C'est un travail de permanencier. Il recherche aussi des éléments sémiologiques (fièvre, médicaments donnés etc) en attendant que le médecin se libère. Il va donc un peu plus loin que le simple rôle de permanencier. Il demande à avoir l’enfant au téléphone pour l’écouter, il entend sa respiration. "Idéalement, ça aurait été bien qu’il demande à l’enfant de parler, il aurait entendu une voix errayée mais un enfant qui arrive à parler, qui n’est pas en détresse respiratoire." Il pose ensuite un diagnostic. Le rôle du médecin va être de s’assurer de ce diagnostic en posant d’autres questions (par exemple : prise médicamenteuse antérieure) Une laryngite est une inflammation du larynx, elle est assez impressionnante mais rarement très grave . Lorsque l'orifice est petit à cause de l'inflammation, ça donne un bruit particulier que l'on appelle le cornage. La toux d'une laryngite est caractéristique, on l’appelle la toux aboyante. La laryngite est assez fréquente, classiquement entre deux et cinq ans. La dyspnée qui s’ensuit est dite inspiratoire, l’enfant fait du bruit à l’inspiration avec ce qu’on appelle un stridor ou un cornage qui ressemble à une sorte de raclement. En sémiologie on parle de « la toux du chien qui aboie ». C’est une toux très rauque et sèche avec une sorte d’aboiement. L’audition de ce type de toux permet de dire avec quasi certitude qu’il s’agit d’une laryngite, même si on pose habituellement très peu de diagnostic en régulation (on essaie plus d’évaluer une gravité) Ensuite, l’infirmier donne des conseils d’attente. Dans un tel cas la Ventoline ne fonctionne pas bien, et il sera préférable d’utiliser des corticoïdes si on veut la faire passer la laryngite. De plus une ambiance chaude et humide dilate un peu le larynx et permet de faciliter la respiration. Cette dyspnée est différente de la dyspnée expiratoire de l’asthmatique, qui siffle en expirant. C. Œdème Aigu du Poumon (OAP) Bande 3: La permanencière : … 67 ans qui est en difficulté respiratoire. Euh…Depuis 30 min il se sentait oppressé, il n’a pas de douleurs. Il arrive à parler. C’est dur, mais il arrive à parler. Je te le passe, tu me diras ce qu’on envoit dessus. Le médecin : Qu’est ce qui vous arrive ? Le malade, d’une voix pas tout a fait claire, essouflé : Alors y m’arrive… J’ai fait un effort *il tousse* et j’ai bien travaillé aujourd’hui, puis je jouais, on a fait l’amour avec ma femme. J’arrive pas à me remettre. Non pas du fait que je l’ai fais mais… Je peux plus respirer *il tousse*. Ah oui je me sens comme oppressé vous comprenez ? *Il tousse* Le médecin : Oppressé ? Le malade : Comment ? Le médecin : Vous êtes, vous vous sentez oppressé ? Le malade : Ben oui puisque j’arrive pas à… A comment…à reprendre mon souffle. Le médecin : Est ce que votre femme pourrait vous emmener à B*** ? Le malade : A l’occasion oui. Le médecin : Ou est ce que vous préférez que je vous envois une ambulance ? Le malade : Ben et l’ambulance elle va m’emmener où ? A B*** ? Le médecin : Non à l’hôpital. Le malade : ah non. Bon. Non j’y tiens pas. *Il tousse* Le médecin : Bon alors demandez à votre femme si elle veut bien vous emmener à B*** . Cette bande est typiquement une bande de non régulation, ce qu’a fait le médecin n’est pas bon : il ne pose pas de questions, alors que c’est un cas très grave. De plus, ce n'est pas au patient de savoir ce qu'il faut faire mais au médecin de prendre les décisions. On entend que le malade a du mal a respirer, il est essoufflé, il tousse et dit qu’il se sent oppressé (signe fonctionnel). Signe physique : bruits respiratoires (le graillonement, ça ronfle un peu). Il est dyspnéique, pour autant il arrive à parler bien qu’il soit obligé de reprendre sa respiration fréquemment : il y a une gène respiratoire à la parole. Il aurait été intéressant de lui demander si il a des antécédents cardiaques, si il fait de l’hypertension (f acteur favorisant l’OAP) des sueurs ; de la cyanose ; s’il a mal. Un œdème aigu du poumon (OAP) est dû une insuffisance ventriculaire gauche, c’est donc un dysfonctionnement cardiaque qui a un retentissement respiratoire. Le ventricule gauche ne fait pas son travail, il ne chasse pas assez le sang, ce qui entraine une stagnation sanguine en amont et donc au niveau des artères pulmonaires. Du coup, on a une surcharge vasculaire dans les poumons qui fait que sur la radio des poumons, ceux-ci sont tout blancs. De plus, il y a une suffusion, c’est a dire un passage de fluide de la circulation sanguine vers les alvéoles pulmonaires, ce qui va entrainer une détresse respiratoire. Dans le cas d’un OAP celle-ci est typiquement à la suite d’un effort. Plus on est âgé, plus on est à risque d’avoir des pathologies cardiaques, des complications d’hypertension, donc de faire un OAP (classiquement chez l’homme de plus de 60 ans). Mais toute personne qui a un problème cardiaque (connu ou non) ou ayant déjà fait des OAP sont également à risque. 2. La douleur thoracique La douleur thoracique de l’infarctus est une douleur que l’on cherche particulièrement à identifier, au téléphone. C’est un peu une obsession en régulation, on va surtout chercher à l’éliminer des hypothèses de diagnostic car le risque de l’infarctus c’est la mort rapide. On l’appelle la douleur coronarienne ou syndrome coronarien aigu. Il nécessite un traitement urgent. Les signes évocateurs d’une douleur coronarienne : • Le siège: cette douleur est en général rétrosternale, mais on voit de tout. Elle peut être aussi épigastrique dans les infarctus inférieurs. • L'irradiation : Dans la machoire, le bras gauche, l’épaule gauche, l’estomac. • Le type : plutôt constrictive en étau. • La douleur en général présente une persistance, et une invariabilité. Ce n’est pas une douleur qui augmente ou diminue avec la respiration ou la position. Les signes d'accompagnement : nausées, sueurs, vomissement, palpitation (impression d'arythmie, signe fonctionnel), dyspnée. Les Signes de gravité : malaise, perte de connaissance, déficit neurologique (fait penser à une autre pathologie grave qui s’appelle « la dissection de l’aorte »). Cependant la douleur typique, décrite dans les livres, n’est présente que dans 30% des cas ! Il est connu que cela survient plus facilement chez les hommes de plus de 40 ans avec des facteurs de risques cardio-vasculaires: -Le tabagisme -L’ hypercholestérolémie / La dyslipidémie -Le diabète (très important, forte population diabétique à la Réunion, 3x + qu’en Métropole) -L’ hypertension artérielle -Des antécédents médicaux /chirurgicaux/ familiaux. Il existe des formes familiales de pathologies coronaires, avec des personnes qui dans certaines familles font des infarctus à moins de 40 ans. Ce qui est tout à fait différent d’un infarctus a plus de 80 ans. - L’IMC/Le surpoids ; la sédentarité ; le stress sont des facteurs de risques supplémentaires mais ne sont pas les plus importants. -Les vols longs couriers -L'association tabac + pilule (chez la femme) - L'alitement ou d’une immobilisation plâtrée est à tenir en compte dans le cadre de l'infarctus. Il peut causer une mauvaise circulation sanguine et entrainer la formation d’un caillot (thrombose veineuse), principalement au niveau des veines d’un membre inférieur. Le caillot peut ensuite migrer jusqu'au ventricule droit avant de boucher une artère pulmonaire entrainant une embolie pulmonaire (le caillot bloque l’oxygénation du sang) / une détresse respiratoire, à l’origine d’une forte douleur thoracique et qui peut être très grave également. Question élève: Est ce qu’il y a une position du patient qui peut orienter vers un diagnostic d’infarctus ? Selon une étude des anglo-saxons, dans laquelle ils ont comparé des marqueurs de l’infarctus (troponine) avec la position du patient, ils ont montré que se tenir les 2 mains posées au milieu de la poitrine, un peu penché en avant est un bon signe d’infarctus (c’est un vieux signe, de la sémiologie à papa ou même papi mais qui reste bon). Après le malade peut souffrir d’une détresse respiratoire en plus de l’infarctus (mais pas nécessairement), qui s’accompagne alors des positions caractéristiques de détresse respiratoire. Des éléments « rassurants » : -Variabilité de la douleur: La douleur augmente a l’inspiration et est plus faible si le patient respire doucement. Elle ne fait pas penser à une douleur coronarienne, plutôt une douleur d’origine pulmonaire pour laquelle on a alors un peu plus de temps pour intervenir et on est pas obligé de prendre en charge en urgence absolue. -Facteur mécanique déclenchant: La personne a mal quand elle lève le bras ce qui fait penser à un problème articulaire ou tendineux ou autre. -Toux, hyperthermie : oriente plus vers une infection pulmonaire qu’il voit biensur falloir traiter mais on a un petit peu plus de temps -Reproductibilité à la palpation: La douleur augmente si on appuie dessus : traumatisme du thorax avec des côtes endommagées ou une inflammation des articulations entre les côtes et le sternum. -Contexte anxieux, stress, dépression: La douleur étant un signe fonctionnel, elle peut être d’origine psychogène mais malgré tout ressembler à une douleur coronarienne. Cependant la douleur de l’infarctus est anxiogène. C’est difficile de faire la part des choses dans ce cas là. A. Douleur thoracique 1 Bande 4: Le médecin : Allô ? Le malade, d’une voix très faible : Oui bonjour madame. Le médecin : Oui bonjour monsieur, je suis le docteur ***. Mon collègue m’a expliqué hein ce qu’il vous arrivait, donc vous avez une douleur en fait c’est ça ? Le malade : Oui. Le médecin : D’accord, est ce que vous avez déjà eu ça auparavant ? Le malade : Non jamais non. Le médecin : C’est la première fois. Vous n’avez pas de problème de santé actuellement ? Le malade : Non. Le médecin : D’accord, vous ne prenez aucun traitement ? Le malade :* souffle profondément* Heu non. Le médecin : D’accord. Là ça a commencé à quelle heure votre douleur ? Le malade : Ben là ben ça fait, je sais pas, une demie heure peut-être, trois quart d’heure. Le médecin : Ca fait trois quart d’heure à peu près. Le malade : Mhh Le médecin : D’accord. Ca a commencé brutalement ? Le malade : Oui absolument. Le médecin : Oui ? D’accord. Euh vous m’expliquez un petit peu la douleur, c’est donc entre les deux seins, c’est ça ? C’est au milieu ? Le malade : Oui c’est entre les deux ouais. Le médecin : D’accord euh, ça fait quoi ? Ca pique ; ça brule ; ça pince ; ça serre ? Le malade : Non beh euh oui une espèce de euh de euh pfff, comment vous dire euh j’ai une espèce de… pas de brulure, ouais mais enfin c’est comme si j’avais un poids quoi. Le médecin : Comme un poids. D’accord. Est ce que ça reste à cet endroit là, ça va pas dans les épaules, les bras, la mâchoire ? Le malade : Non mais euuuh les bras, je les ai en compote quoi. Vous savez c’est comme heuu lors d’une fatigue générale quoi. Le médecin : D’accord, et vous n’avez pas mal dans un des bras ? Le malade : Beh euh si j’ai un qui fait mal dans l’arrière des euuh…dans les tri…triceps quoi euuh en arrière du bras droit. Le médecin : D’accord. Est ce que quand vous respirez à fond ça change votre douleur ? Le malade : *bruit d’inspiration* Le médecin, en même temps : Essayez de gonfler les poumons alors fort, est ce que ça change quelque chose ? Le malade : *bruit de respiration* Ben non. Le médecin : Non c’est pareil ? Le malade : … Le médecin : C’est pareil. Vous toussez pas du tout là en ce moment ? Le malade : Non. Le médecin : D’accord, et ces jours ci ça allait bien ? Le malade : Mhh ben oui Le médecin : Oui vous étiez en forme ? Le malade : Ha oui ben oui Le médecin, en même temps : Oui ? Oui. D’accord heu mhhf… Là ça fait trois quarts d’heure et depuis trois quarts d’heure ça se modifie pas du tout votre douleur là ? Le malade : Mhh non. Le médecin : Et c’est la toute toute première fois que vous avez ça ? Le malade : Oui. Le médecin : C’est une douleur que vous trouvez forte ? De, de zéro à dix vous la cotez à combien votre douleur ? Zéro c’est pas de douleur, dix c’est la douleur la plus forte que vous ayez jamais eu. Le malade : C’est c’est c’est euh une espèce de gêne madame, bah euh tellement de gêne que voilà quoi euh j’ai euh… j’ai provoqué un vomissement. Le médecin : Ouais vous avez des nausées un peu là ? Le malade : Ben non non du tout j’avais pas de nausées. Le médecin : C’est vous ? C’est vous qui vous êtes forcé à vomir en faite ? Le malade: Oui euh c’est ça. Le médecin : Est ce que ça vous a soulagé ? Le malade : Beh euh j’ai eu l’impression enfin euh de sueurs froides après et puis hein là je suis allongé et puis euh… Le médecin : Et vous avez toujours l’impression d’avoir ce poids sur la poitrine ? Le malade : Oui oui, oui oui… Le médecin : Vous êtes tout seul à la maison là monsieur ? Le malade : Oui. Le médecin : Bon. Ne quittez pas je regarde, je vais voir si SOS médecin peut passer vous faire un électrocardiogramme rapidement. Ne raccrochez pas monsieur… Dans cette bande, la régulation est très bonne, le médecin dirige bien son interrogatoire, avec des questions semi-ouvertes etc. On voit où est ce qu’elle veut aller et quels éléments elle recherche (ex: variabilité de la douleur, elle fait respirer le malade à fond). Puis à un moment, on a l’impression que ça stagne et qu’elle est un peu perdu. Elle a une idée de ce que ça pourrait être, que c’est grave, qu’il faut faire quelque chose mais elle n’a pas de moyens à sa disposition. C’est un des problèmes des régulateurs, elle cherche une solution alternative, en essayant de faire venir un médecin de SOS le plus vite possible. Le malade, on « entend » qu’il a très mal. Il ne semble pas avoir de détresse respiratoire. Il a mal dans le bras droit (bras gauche dans 30% des cas, mais le bras droit n’est pas exclu). Parfois la douleur peut irradier dans les 2 épaules ou juste dans le poignet. Puis, même si le malade réponds « non » à la question semi-ouverte « Est ce que ça reste à cet endroit là, ça va pas dans les épaules, les bras, la mâchoire ? », le médecin n’exclut pas l’hypothèse de l’infarctus car il y a rarement tous les signes typiques (1 fois sur 5). Le malade parle aussi de vomissement, sachant que les signes digestifs associés à une douleur thoracique sont en faveur d’un infarctus (inférieur). Dans cette situation, il s’agissait bien d’un infarctus. Question éléve : Le patient dit que ça fait 45 min qu’il a mal, si c’était un infarctus, serait-il pas déjà mort ? Non pas forcément, mais c’est possible que ça aille très très vite, qu’en moins de 30 min, la personne soit en arrêt cardia-respiratoire. L’infarctus n’est pas la coeur qui s’arrête mais le coeur qui est ischémié, cad qu’il y a une artère coronaire qui est occluse soit par un thrombus, soit par une plaque athéromateuse soit par l’association des 2 (plaque + thrombus), qui entraine une hypoperfusion myocardique.. Le coeur est en souffrance, il y a toute une partie qui n’est plus oxygéné et qui ne peut plus travailler correctement. Si en plus, par malheur, la partie du coeur qui n’est plus vascularisée est en lien avec, par ex, le faisceau de His, cela entraine des troubles de la conduction et le coeur peut même s’arrêter. On peut donc parfois, avec une nécrose qui persiste pendant plusieurs heures, avoir une rupture du tissus, le coeur va se rompre (il y aura un « trou » dans le coeur). Dans ce dernier cas, le risque de mortalité est très élevé. Mais en trois quarts d’heure, l’ischémie n’a pas été trop longue, il est encore possible de récupérer le coeur. Plus on est rapide, plus on arrive à récupérer une grande partie des fonctions du coeur. B. Douleur thoracique II Bande 5: La permanencière : Le médecin du SAMU vous écoute allez y. Le malade, en même temps : Oui allô ? Le médecin : Allô ? Le malade, d’une voix normale : Oui bonsoir euh. Le médecin : Bonsoir monsieur *** je suis le docteur *** du SAMU… Le malade, en même temps: D’accord. Le médecin :… Donc qu’est ce qui vous arrive exactement ? Le malade : Euh je vous appelle parce que j’ai *il fait un peu trainer le « ai »* une douleur euuh au niveau du cœur. Le médecin : Au niveau du sein gauche ? Le malade : Oui. Le médecin : D’accord. Le malade : Euuh j’ai l’impression que j’ai le cœur qui est *il fait un peu trainer le « est »* qu’est comme dans un étau. Et j’ai le pouls qui v… qui bat très vite en fait. Le médecin : Vous avez des palpitations…? Le malade : Ouais. Le médecin : D’accord. Et ça, ça a commencé quand ? Le malade : Ca a commencé il y a une demie heure. Le médecin : D’accord. Ca va ailleurs cette gêne dans la poitrine. Le malade : Pardon ? Le médecin : Est ce qu’elle va ailleurs cette gêne dans la poitrine ? Le malade : Mhh peut être un petit peu dans le euuh le bras gauche mais euh… Le médecin : D’accord. Le malade : … mais c’est léger. Le médecin : Vous avez des sueurs ? Le malade : Non. Le médecin : Pas de sueurs. D’accord. Quand vous respirez fort est ce que ça change votre douleur ? Le malade : … *bruits de respiration* *un léger silence* Euh oui, un petit peu quand même. Le médecin : Ca fait quoi ? Le malade : Ca fait un peu plus mal hein oui. Le médecin : Ca augmente quand vous respirez fort ? Le malade : Un petit peu ouais. Le médecin : D’accord. Vous fumez ? Le malade : Oui. Le médecin : D’accord. Vous faites du cholestérol ? Le malade : Non. Le médecin : Du diabète ? Le malade : Non. Le médecin : De l’hypertension ? Le malade : *bruit d’inspiration* Non mais j’ai des antécédents familiaux au *il fait trainer le « au »* au euuh d’hypertension. Le médecin, en même temps : De quoi ? Le malade : D’hypertension. Le médecin : D’hypertension d’accord, et dans votre famille y a des gens qui ont eu des problèmes cardiaques, d’infarctus, d’angine de poitrine ? Le malade : Non. Non. Le médecin : D’accord. Vous… Le malade, en même temps : Enfin pas à ma connaissance parce que j’étais adopté donc euh… Le médecin : D’accord. Vous n’êtes pas en surpoids ? Le malade : Non. Le médecin : D’accord, vous n’êtes pas tout seul à la maison ? Le malade : Si, si je suis seul. Le médecin : D’accord, je vais voir si il y a un médecin d’SOS qui peut passer vous voir assez rapidement, ne raccrochez pas. Au téléphone, le malade semble détendu pour une personne qui fait un infarctus. On n’entends pas qu’il a mal contrairement au précédent. Il décrit sa douleur comme une douleur en étau. Il dit directement « j’ai une douleur au coeur» Il donne l’impression d’être quelqu’un ayant recherché les signes d’un infarctus sur internet car sa façon de décrire la douleur est « trop » précise. De plus, on remarque une hésitation de sa part lorsque le médecin lui demande si la douleur varie à la respiration, comme si il n’avait pas vu ça sur internet… Il répond comme « trop bien » au question ; ne paraît pas avoir de difficultés respiratoire ; a trop « mal comme il faut ». Pour autant cela n’exclu pas la vigilance : il se pourrait que se soit véritablement un infarctus. A la différence de la bande 4, où le malade semble avoir mal, celui de la bande 5 a l’air bien plus serein. Et cette différence que l’on perçoit fait parti de la sémiologie ! Le docteur a finalement pu avoir accès, en régulation, au dossier médical hospitalier du patient qui se trouve être un grand anxieux s’étant déjà présenté quatre fois dans le mois aux urgences, pour des douleurs. Ces douleurs ont été attribuées au stress, à des crises d'angoisse lors du premier bilan, ce patient étant sous anti dépresseurs. On va lui proposer de voir les psychologues et les psychiatres des urgences. Autres commentaires : • A la Réunion, il faut faire attention aux expressions communes comme « j’ai mal à l’estomac » qui désigne souvent une douleur thoracique et donc un risque d’infarctus ou encore le « j’ai mal au coeur » qui peut signifier « j’ai la nausée ». • Dans certains SAMU, il y a aussi des sages-femmes qui régulent les appels des parturientes. 3 . Déficit neurologiques NON TRAITE à partir d’ici • Ces signes sont demandées au témoin ou au malade s’il est a même de les fournir : - Signes neurologiques, mode d’installation et évolution - Signes d’accompagnement - Heure de début - Age - Traitements (anticoagulants) Toutes ces données permettent d’orienter/de faire le diagnostic. • De plus, sont recherchés des signes de gravité tels que : - Troubles de la conscience - Instabilité hémodynamique - Convulsions Concernant l’AVC (Accident Vasculaire Cérébral) les américains sont, comme dans beaucoup de domaines, bien plus fort que nous. En effet il y a très longtemps qu’ils utilisent l’échelle FAST. Echelle FAST : (Kleindorfer et al., 2007) F = Face (paralysie faciale). A = Arm (faiblesse du bras). S = Speech (troubles de la parole). T = Time to call 911 (numéro unique des urgences (police ; secours ; pompier)). Ce message de l’échelle FAST a été diffusé depuis longtemps aux Etats-Unis. Il a donné le jour à un équivalent Français : L’échelle VITE. V = Visage. I = Impotence d’un membre. T = Troubles du langage. E = En urgence appeler le 15. 4 . Les comas • Diagnostic d’un coma, la personne : - Ne parle pas - A les yeux fermés - Ne répond pas aux ordres / à la stimulation (est ce qu’il vous sert ou non la main ?) - Respire (respiration bruyante) Ce sont des données qu’un témoin est à même de recueillir. Le score de Glasgow, qui est un score évaluant la profondeur d’un coma (surtout valable pour les traumas crâniens), est réalisable par un témoin : est ce que le malade ouvre les yeux ? Parle-t-il ? Est il compréhensible lorsqu’il parle ? Est ce qu’il vous sert la main ? Réagit il si on le pince/si on lui met de l’eau sur la figure/ si on le stimule ? Secondairement on cherche à identifier une cause au coma. Le principal étant d’identifier le coma. • Importance de l’anamnèse (causes ?) : - toxique - neurologique (convulsions, AVC) - traumatique - métabolique (Aucun commentaire n’est fait sur la diapo ci dessus. Les 4 diapos suivantes- qui ne sont que des images- ne sont pas du tout traitées). En Conclusion : • Adapter ses connaissances sémiologiques à l’entretien téléphonique. • Importance de l’interrogatoire et de la communication. Ce qui est aussi valable en sémiologie générale, même en dehors d’une conversation téléphonique. • Utiliser les témoins à bon escient. • L’avenir... en image ? Probablement que dans l’avenir la sémiologie se fera par vidéo conférence.
