Chapitre 11

Manuel pratique d'anesthésie locorégionale échoguidée
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Chapitre 11
Bloc axillaire
Indication
Le bloc axillaire est indiqué pour la chirurgie du
coude, de l'avant-bras et de la main.
Qu'il soit effectué au niveau axillaire, supraclavi-
culaire ou infraclaviculaire, le bloc du plexus bra-
chial n'inclut ni le nerf cutané médial du bras, ni
le nerf intercostobrachial (issu de T2), tous deux
responsables de l'innervation sensitive de la partie
médiale et proximale du bras, ni le nerf axillaire,
responsable de l'innervation sensitive de la partie
inférolatérale du bras, parfois jusqu'au coude :
• les deux premiers sont bloqués par une infiltra-
tion sous-cutanée de la face médiale du bras,
juste en dessous du creux axillaire, pour la
chirurgie du bord médial du coude ;
• le dernier par une infiltration traçante au bord
inférieur du deltoïde, pour la chirurgie du bord
latéral du coude.
Anatomie
Le bloc axillaire implique les branches terminales du
plexus brachial, soit les nerfs radial, ulnaire, médian,
cutané médial de l'avant-bras et musculocutané,
généralement situés à moins de 1 cm sous la peau :
• les nerfs radial, ulnaire, médian et cutané médial
de l'avant-bras, protégés par le biceps, le triceps
et le muscle coracobrachial, entourent l'artère
axillaire (fig.11.1) ;
• le nerf musculocutané, issu du faisceau latéral,
quitte généralement le plexus avant l'apophyse
coracoïde. Il se situe à distance de l'artère axil-
laire, en position latérale, entre les muscles
biceps brachial et coracobrachial.
Le nerf intercostobrachial, issu de T2, chemine
dans le tissu sous-cutané. Il est responsable de
l'innervation sensitive de la partie proximale
interne du bras conjointement avec le nerf cutané
médial du bras.
L'utilisation de l'échographie a permis d'observer
de nombreuses variations anatomiques : on peut
par exemple trouver le nerf musculocutané à proxi-
mité du nerf médian. Un large repérage préalable
est donc indispensable pour déterminer la position
exacte de tous les nerfs avant de procéder au bloc.
Procédure
Installation et matériel
• Installez le patient en position dorsale, le bras
en abduction à 90°.
• Prenez une sonde linéaire à haute fréquence.
• Posez-la en plan transverse dans le creux axil-
laire, contre le muscle grand pectoral (fig.11.2).
• Sélectionnez une profondeur de champ entre 2
et 3 cm afin d'avoir une vue d'ensemble des
structures.
• Utilisez une aiguille 21–22 G, d'une longueur
de 50 à 80 mm.
Sonoanatomie
• Identifiez (fig.11.3) :
– l'artère axillaire, pulsatile ;
– les veines axillaires, facilement compressibles ;
– le tendon conjoint des muscles grand dorsal
et grand rond (limite profonde), en dessous
de l'artère, s'insérant sur l'humérus ;
– le fascia brachial (limite superficielle) ;
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88 Blocs des plexus brachial et cervical
– le nerf radial, hypo- ou hyperéchogène,
niché entre l'artère axillaire et le tendon
conjoint ;
– le nerf ulnaire, hypo- ou hyperéchogène,
médial, au-dessus de l'artère ;
– le nerf médian, hypo- ou hyperéchogène,
latéral, au-dessus de l'artère ;
– le nerf musculocutané, hyperéchogène, généra-
lement situé entre le muscle biceps brachial
(latéral à l'artère) et le muscle coracobrachial
(en dessous de l'artère) ; sinon, recherchez-le à
proximité de l'artère axillaire ou du nerf
médian.
• Cherchez à visualiser les quatre nerfs sur la
même image ; le nerf cutané médial de l'avant-
bras, plus difficile à identifier (voir infra
« Astuces cliniques »), est systématiquement
bloqué lors d'injection d'AL à proximité des
nerfs médian ou ulnaire.
• L'utilisation du Doppler est indispensable pour
distinguer les vaisseaux des nerfs hypoécho-
gènes.
Côte
mDel
mBi
mCB
nM
nCMAB
nR
nU
aAx
vAx
nMC
vSSc
aSSc
mDA
côte
humérus
tmGdPe
tmGdDo
mIC
mSSc
mBi
mCB
humérus
mGdRo
vAx
tmGdRo
aAx
Ant.
Post.
Lat. Méd.
Fig. 11.1. Coupe anatomique
transverse de la région axillaire.
aAx : artère axillaire ; aSSc : artère
subscapulaire ; mBi : muscle biceps
brachial ; mCB : muscle coraco-
brachial ; mDA : muscle dentelé
antérieur ; mDel : muscle deltoïde ;
mGdRo : muscle grand rond ; mIC:
muscles intercostaux ; mSSc :
muscle subscapulaire ; nCMAB :
nerf cutané médial de l'avant-
bras ; nM : nerf médian ; nMC : nerf
musculocutané ; nR : nerf radial ;
nU: nerf ulnaire ; tmGdPe : tendon
du muscle grand pectoral ;
tmGdRo: tendon du muscle grand
rond ; vAx : veine axillaire ; vSSc :
veine subscapulaire.
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Chapitre 11. Bloc axillaire 89
• Suivez le trajet de chaque nerf par un balayage
systématique pour confirmer son identité.
Approche et injection d'AL
• Les approches dans et hors du plan peuvent être
utilisées ; en cas d'approche dans le plan, insérez
l'aiguille au bord antérieur de la sonde, en
direction postérieure, selon un angle aigu car les
nerfs sont très superficiels.
• Quel que soit le type d'approche, un seul point
d'insertion est habituellement suffisant ; une
deuxième ponction est parfois nécessaire si le
nerf musculocutané est à distance de l'artère.
• Injectez successivement 5–10 ml d'AL dans
l'ordre suivant pour ne pas masquer les struc-
tures profondes par l'injection d'AL ; un volume
total de 20 ml est généralement suffisant
(fig.11.4) :
– nerf radial ;
– nerf ulnaire ;
– nerf médian ;
– nerf musculocutané.
• Observez la diffusion de l'AL autour des nerfs
par un large balayage distal et proximal.
B
A
Céph.
Caud.
Lat.
Méd.
Fig.11.2. Bloc axillaire : position de la sonde et insertion de
l'aiguille dans le plan (A) en direction antéropostérieure, et
hors du plan (B) (patient en position dorsale, bras droit en
abduction).
mBi
mCB
tCo
aAx
vAx
fBr
H
nM
nU
nR
nMC
mTr
nCMAB
C
Céphalique Caudale
1
2
3
A
mBi
mCB
tCo
aAx
vAx
fBr
H
nM
nU
nR
nMC
mTr
nCMAB
B
Fig.11.3. Bloc axillaire droit (profondeur de champ : 2–3 cm).
A. Image échographique native.
B. Image échographique annotée.
C. Représentation schématique.
aAx : artère axillaire ; fBr : fascia brachialis ; mBi : muscle
biceps brachial ; mCB : muscle coracobrachial ; mTr : muscle
triceps brachial ; nCMAB : nerf cutané médial de l'avant-bras ;
nM : nerf médian ; nMC : nerf musculocutané ; nR : nerf
radial ; nU : nerf ulnaire ; tCo : tendon conjoint ; vAx : veine
axillaire.
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90 Blocs des plexus brachial et cervical
Bloc continu
L'insertion d'un cahéter axillaire est déconseillée
en raison des risques de retrait accidentel du
cathéter, d'infection et de distribution inconstante
d'AL au sein du plexus. Les avantages d'une
approche dans le plan pour insérer un cathéter par
la face postérieure de l'artère axillaire (à 6 heures)
restent à définir [1].
Les cathéters supra- et infraclaviculaires sont plus
appropriés pour l'anesthésie et l'analgésie conti-
nue du bras et de la main.
Astuces cliniques
Couplage à la neurostimulation
La neurostimulation reste utile pour identifier
des nerfs difficiles à visualiser, bien que la diffu-
sion de l'AL puisse altérer certaines réponses
musculaires (ex : une injection à proximité du
nerf médian ou du nerf cubital peut atténuer ou
faire disparaître la réponse du nerf musculocu-
tané à la stimulation).
La stimulation :
• du nerf radial provoque l'extension du coude, la
flexion dorsale de la main, ou des doigts ;
• du nerf ulnaire entraîne une inclinaison médiale
de la main, l'abduction des doigts 2 à 5 et l'ad-
duction du pouce ;
• du nerf médian déclenche la flexion palmaire de
la main ou des doigts ;
• du nerf musculocutané induit la flexion du coude.
Injection périartérielle
Le bloc axillaire peut être effectué plus simple-
ment (fig.11.4) :
• bloquez le nerf musculocutané ;
• placez l'extrémité de l'aiguille derrière l'artère,
à 6 heures, et injectez 10–15 ml d'AL ;
• placez ensuite l'extrémité de l'aiguille derrière
l'artère mais à 12 heures, et injectez 10–15 ml
d'AL ;
• suivez la diffusion périartérielle de l'AL.
Reconnaissance du tendon
conjoint des muscles grand
dorsal et grand rond
La visualisation du tendon conjoint des muscles
grand dorsal et grand rond indique une approche
optimale : dans cette configuration, les différents
éléments anatomiques sont au contact de l'artère
axillaire.
Variations anatomiques
En 2001, Retzl etal. ont réalisé la première étude
anatomique de la région axillaire sous échographie
1
2
3
4
A
Céphalique Caudale
1
2
3
1
B
2
3
Céphalique Caudale
1
2
3
Fig.11.4. Bloc axillaire droit : techniques d'injection.
A. Technique périneurale : insertion de l'aiguille dans le plan
et injection de l'anesthésique local à proximité des nerfs
radial (1), ulnaire (2), médian (3) et musculocutané (4).
B. Technique périvasculaire : insertion de l'aiguille dans le plan
et injection de l'anesthésique local à proximité du nerf muscu-
locutané (1), puis derrière l'artère à 6 heures (2) et au-dessus
à 12 heures (3). L'anesthésique local doit diffuser tout autour
de l'artère.
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Chapitre 11. Bloc axillaire 91
[2]. Les auteurs ont été critiqués pour n'avoir pas
confirmé les descriptions à l'aide de la stimulation
électrique. L'observation ultrasonographique cou-
plée à la stimulation électrique a permis de préciser
les variations anatomiques de la région axillaire
chez 153 patients [3]. Dans près de 90% des cas
(fig.11.5) :
• le nerf radial se situe entre 3 et 6 heures ;
• le nerf ulnaire se situe entre 12 et 3 heures ;
• le nerf médian se situe entre 9 et 12 heures ;
• le nerf musculocutané entre 7 et 9 heures.
Le repérage préalable permet de confirmer la loca-
lisation précise des nerfs autour de l'artère.
La figure11.6 et la figure11.7 présentent d'autres
variations anatomiques des nerfs musculocutané,
ulnaire et radial.
Technique de balayage
Afin d'identifier et de localiser les branches termi-
nales du plexus brachial dans le creux axillaire, il
est conseillé de suivre le trajet de chacun des nerfs,
du creux axillaire jusqu'au coude.
Identification du nerf ulnaire
Le nerf ulnaire se situe généralement entre l'artère
et la ou les veines axillaires. Il peut être utile de
comprimer puis de relâcher les veines axillaires
pour le faire apparaître. Si le repérage est difficile,
il est conseillé d'identifier le nerf ulnaire dans la
fosse épitrochléo-olécranienne et de le suivre
jusqu'au creux axillaire.
Identification du nerf radial
Le nerf radial est presque toujours situé entre l'ar-
tère et le tendon conjoint des muscles grand dor-
sal et grand rond. Le déplacement de la sonde en
direction du coude permet de le voir pénétrer
dans le triceps et réapparaître derrière la diaphyse
humérale.
Identification du nerf médian
Le nerf médian se trouve généralement en posi-
tion latérale, au-dessus de l'artère, qu'il suit
jusqu'au coude.
nM
nR
nU
6
3
9
Céphalique Caudale
nMC
7
Fig.11.5. Position des nerfs médian, musculocutané, radial et ulnaire dans la région axillaire. Dans près de 90% des cas, le
nerf ulnaire (nU) se situe entre 12 et 3 heures, le nerf radial (nR) entre 3 et 6 heures, le nerf musculocutané (nMC) entre 7 et
9heures, et le nerf médian (nM) entre 9 et 12 heures.
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