P2_UE2_Chirpaz_Epidemiologie-des-cancers_29-Aout-2016-word
publicité
UE2 – Biopathologie moléculaire, cellulaire et tissulaire E. CHIRPAZ Date : Promo : 29/08 2016/2017 Plage horaire : 10h45 - 12h45 Enseignant : E. CHIRPAZ Ronéistes : ENAULT Mélissa et LAM-HONG Matthias Surveillance Epidémiologique des Cancers Introduction I. Organisation II. Indicateurs III. Objectifs IV. Les différentes sources de données A) Les registres de cancers B) Données de mortalité C) Base médico administratives V. SNIIRAM Expositions professionnelles I. Définitions II. Cancérogène III. Epidémiologie des cancers expositions IV. Reconnaissance et prévention UE2 – Chirpaz Surveillance épidémiologique des cancers en France Introduction a. L’evidence Based Medecine De nos jours, tout ce qui est fait en médecine est basé sur des faits scientifiques prouvés. L'Evidence Based Médecine correspond donc à la médecine factuelle. L'Evidence Based Médecine a été développée par des épidémiologistes canadiens au début des années 1980. Il s'agit de fonder les principes de la pratique clinique sur des preuves. Ce concept est à intégrer dans une démarche globale de Santé Publique au « sens large ». b. Exemple : le dépistage des cancers L’idée de tout dépister est que plus on diagnostique tôt la maladie, mieux on peut la traiter, plus on a de chance de guérir le patient. Depuis le début des années 90, le dépistage du cancer de la prostate s’est naturellement mis en place avec les urologues et les généraliste. Le problème du dépistage du cancer de la prostate par le dosage PSA c’est qu’il ne remplit pas les critères d’efficacité d’un dépistage en santé publique. Selon l’OMS, il y a des critères qui définissent l’efficacité d’un dépistage d’une maladie: 1. La maladie doit se rapporter a un vrai problème de santé publique (une maladie grave et/ou fréquente) 2. la maladie doit avoir un stade latent identifiable (stade avant les 1er signes cliniques) 3. l’histoire naturelle de la maladie doit être connue 4. un traitement efficace doit être disponible 5. un test de dépistage doit être performant et acceptable 6. le bilan économique doit être positif (le dépistage doit être rentable économiquement) En général dans le dépistage des cancers, le critère d'évaluation est la diminution de la mortalité. L’efficacité des dépistages a été démontré pour certains cancer: ceux du col de l’utérus, du colon ou encore du sein. La pratique de ces dépistages à la bonne fréquence permet de diminuer la mortalité. La mortalité du cancer du col de l’utérus a baissé de 90 % en appliquant une fréquence d’un frottis tout les 3 ans. Celle du cancer du sein, ou celle du colon ont diminué de 15 a 30 % en effectuant tout les 2 ans un dépistage. (par mammographie pour le sein et par test hemoccult pour le colon) Pour certains cancer, on sait que le dépistage est inefficace. Pour le cancer du poumon, effectuer des radio (et/ou cytologie) ne change pas la mortalité. Pour le neuroblastome, le dosage des catécholamines urinaires entraîne un sur – diagnostic*, et ne change pas l’incidence des formes graves. *Sur- diagnostic : Un faux positif (ou) Une maladie dépisté qui ne modifie ni qualité, ni la durée de vie du patient. Le dépistage du cancer de la prostate par dosage PSA respecte une partie des critères d’efficacités : - C’est un problème de santé publique - Il possède un stade latent identifiable - Son histoire naturelle est comprise - Un traitement efficace est disponible - Le test est performant et acceptable (dosage sanguin d’une molécule produite lors d’un cancer) - Cependant, son bilan économique n’est pas fait - Et son efficacité en terme de diminution de la mortalité n’est pas prouvée . Le cancer de la prostate est un cancer que l’on diagnostique le plus souvent chez les personnes âgées (après 70 ans). Si on devrait faire une analyse autopsique des prostates des personnes mortes à 80 ans, on verrai que 80 % d’entre eux avaient un cancer de la prostate. . Le cancer de la prostate a la particularité d’avoir une évolution très lente. La plupart des hommes meurent sans savoir qu’ils avaient un cancer de la prostate. Si on va chercher a dépister des hommes de 50 ans pour le cancer de la prostate, on va trouver des cancers. Mais si on était pas aller les chercher, la personne n’aurait jamais su qu’elle avait un cancer. C’est ce qu’on appelle faire du surdiagnostic. La personne diagnostiqué devra alors effectué un traitement lourd (chirurgie ou radiothérapie) qui présente des pourcentages de complications non négligeables (20 a 30 % d’impuissance, 15 a 20 % d’incontinence urinaire). On s’est rendu compte que le dépistage du cancer de la prostate augmente le surdiagnostic, ainsi que le coût de sur-traitement (cad traiter des personnes qui n’avaient en théorie pas besoin) et que son efficacité en terme de diminution de la mortalité n’a pas fait ces preuves. Depuis le milieu des années 2000, on refait marche arrière : on ne traite pas tout cancer diagnostiqué, on n’oriente plus les jeunes vers la surveillance et on a baissé ce dépistage. Ces graphiques représentent les incidences et la mortalité du cancer de la prostate, aux Etats unis et en France. On remarque que l’incidence a explosé dans les années 90, simplement à cause du dépistage. Après notre réaction, l’incidence a diminué. La courbe de mortalité ne bouge pas beaucoup quant à elle. La baisse est plus imputable au progrès thérapeutique qu’au dépistage du cancer. Définition de l’épidémiologie L’épidémiologie (epi – dêmos :’’ science qui s’abat sur le peuple ‘’) peut être définis de 2 manières : C’est l'étude des facteurs influant sur la santé et les maladies des populations humaines. Il s'agit d'une science qui se rapporte à l’analyse de la répartition, à la fréquence et à la gravité des états pathologiques et des facteurs de risques des pathologies. Définition de Milos Jenicek et Robert Cléroux (1963) : ‘’ L'épidémiologie est un raisonnement et une méthode propre au travail objectif en médecine et dans d'autres sciences de la santé, appliqués à la description des phénomènes de santé, à l'explication de leur étiologie et à la recherche des méthodes d'intervention les plus efficaces. ‘’ Dans l'épidémiologie, on distingue 3 dimensions : - L’épidémiologie descriptive : qui s’attache à la description des phénomènes de santé (c’est le propre des registres des cancer). - L’épidémiologie analytique ou étiologique : on essaie de déterminé les déterminants de santé (on va chercher à faire des relations entre les maladies et les facteurs de risques) - L’épidémiologie évaluative : où l’on va évaluer les interventions (efficacité, efficience) (c’est notamment le cas des essais thérapeutiques) Dans ce cours nous allons nous intéressé plus particulièrement à l’épidémiologie descriptive, et l’épidémiologie analytique. I. Organisation Comment est organisée la surveillance épidémiologique des cancers en France ? InVS C’est l’InVS (Institut National de Veille Sanitaire) qui est chargé de la surveillance, de la vigilance et de l’alerte dans tous les domaines de santé publique. Elle récupère les données de plusieurs sources : les registres des cancers, le Centre Épidémiologique sur les cause de décès (CepiDC-INSERM), les hôpitaux (PMSI), les assurances maladie (remboursement des chimiothérapie, les déclarations ALD), les anatomopathologistes, les centres de luttes contre le cancer, le Centre International de Recherche contre le Cancer (CIRC qui dépend de l’OMS et se situe a Lyon), etc... L’institut récupère toutes ces données pour faire des statistiques et surveiller tout ce qui concerne l’épidémiologie des cancers en terme descriptif. INCa L’INCa (Institut National du Cancer) est un organisme d’Etat. Il prend en charge l’organisation de la lutte contre le cancer au niveau national, notamment la conception des plans cancers et leur mise en application. Depuis les années 2000, la surveillance des cancers est inscrite dans des plans quinquennaux dont les objectifs sont de lutter et d’améliorer la prise en charge des cancers à tout les niveaux . Pour chaque plan cancer, il y a des thèmes et des déclinaisons de mesures pour avancer sur la lutte contre le cancer. Dans le 3ème plan, il y a tout un volet sur la surveillance épidémiologique du cancer. Le 3e plan cancer 2014-2019 s’inscrit dans 4 dimensions : - Guérir plus de personnes malades, - Préserver la continuité et la qualité de vie, - Investir dans la prévention - Optimiser le pilotage et les organisations de la lutte contre les cancers. Le dernier point passe par la surveillance épidémiologique des cancers car il faut avoir des données objectives (dimension descriptive). Le 3ème plan cancer comprend 17 objectifs déclinés en une trentaine d’actions. L’objectif 15 : « appuyer les politiques publiques sur des données robustes et partagées ». On va organiser la santé publique en se basant les données. L’objectif 15 est notamment décliné en : Action 15.6 : « Mettre à disposition des indicateurs d’évaluation de la lutte contre les cancers ». L’action 15.7 : « Conforter la surveillance et l’observation épidémiologiques des cancers à partir des registres ». L’action 15.9 : « Valoriser l’observation et les données en permettant leur appropriation et exploitation par le plus grand nombre ». L’action 15.10 : « Assurer la synergie des acteurs dans le domaine de l’observation et de l’évaluation ». On remarque qu’une bonne partie se base sur la bonne classification et utilisation des données. II. Les indicateurs Quels sont les indicateurs utilisés en cancérologie au niveau national ? Les principaux indicateurs descriptifs sont : - Incidence - Prévalence - Mortalité - Survie On va les décrire par pathologie, géographiquement (c’est-à-dire par région), dans le temps, en fonction des pratiques médicales, des interventions de santé publique et des expositions aux facteurs de risques. Ils vont donc permettre d’évaluer l’efficacité des interventions en santé (dépistages, éducation pour la santé…). 1. Incidence, prévalence, mortalité L’incidence c’est un nombre de nouveaux cas de la pathologie pendant une période donnée. Le taux d’incidence qui est le quotient des nouveaux cas sur la population exposée. De T1 à T2, l’incidence est de 3. La prévalence à X serait le nombre de cas vivants jusqu’à X, donc si à X on a un patient qui a le cancer mais qui est décédé, on ne le compte pas. Elle serait donc de 2/nombre de patients présents à X, soit 2/19. Le taux de mortalité de T1 à T2 est de 2/19 (et non pas 3/19 de la diapo). Deux personnes sont décédées entre T1 et T2. L’incidence est donc le nombre de nouveaux cas sur une période donnée. La prévalence est le nombre de cas à un moment donné. La mortalité est le nombre de décès sur une période. 2. La survie Indicateur principal quand on veut mettre en place un nouveau traitement. On va mesurer la survie avec le traitement de référence par rapport à la survie avec le nouveau traitement. La survie représente la durée de vie entre 2 évènements : entre le diagnostic du cancer et, soit la récidive, soit le décès. La survie brute de cancer est la durée moyenne entre la date de diagnostic et la date de décès du patient. La survie brute à 5 ans des patients atteints d’un cancer du poumon est donc la proportion de patients vivants 5 ans après le diagnostic du cancer. On distingue : - La survie brute, qui représente la survie des patients quelles que soient les causes de décès. Elle se compte en jours, mois, années. En prenant une population de patients ayant un cancer du poumon, on regarde combien il en reste au bout de 5 ans, quelles que soient les causes de la mort. S’il en reste 50%, le taux de survie brute sera de 50%. - La survie spécifique par cancer ne prend en compte que les patients décédés par cancer (ou d’une complication du cancer). En reprenant le même exemple, si parmi les 50% seul 20% des patients sont décédés par cancer, alors la survie spécifique sera de 20%. - La survie sans récidive correspond à la survie entre le diagnostic de la maladie et la récidive. En général, on utilisera plutôt la survie spécifique par cancer : on n’est guère intéressé par les personnes décédant d’un accident de voiture même si cette personne avait un cancer du poumon… Certains patients guérissent, d’autres ne guérissent jamais et meurent, alors qu’un certain nombre guérisse mais récidive… Sur 100 patients ayant un cancer du poumon, suivis pendant 5 ans, 30% récidivent la survie sans récidive sera de 70%. On peut faire des taux de survie à 1 ; 3 ; 7 ; 10 ans. Le classique est de 7/10 ans. Courbes de survie brute par sexe des cancers pédiatrique (- de 15 ans) a la Réunion. En ordonnée il y a le taux de survie, et en abscisse il y a le temps en mois. On peut ainsi mesurer les taux de survie par mois : a 12 mois il est de 91 %, a 36 mois de 81 %, et a 60 mois il est de 78 %. Par rapport a la métropole, on remarque que l’on a des taux légèrement inférieurs. (82 % en métropole) 3. La standardisation (vu plus loin dans le cours) Prenons l’exemple du cancer du sein. On fait le taux de mortalité dans deux populations. On divise le nombre de décès, en haut 3800 et en bas 4150, puis on divise par le nombre total de la population : 100 000 ce qui fait un taux de mortalité de 0.038 soit 3.8% dans la population des jeunes et de 4.2% chez la population vielle. On dirait que le taux de mortalité jeune est inférieur au taux de mortalité chez les vieilles. Le problème est qu’en cancérologie et ce qui est naturel, c’est que les vieux ont plus tendance à mourir que les jeunes. Il y a donc un gros biais. Donc comparer les taux de mortalité comme ça, ne veut rien dire. L’âge est un facteur principal de risque, il faut donc prendre en compte le facteur âge, afin de ne pas conclure n’importe quoi. Pour équilibrer cela, on va les rapporter à une population fictive, ce qui va donner à des taux d’incidence et de mortalité standardisés. Cette population fictive a une structure d’âge donnée. On calcule le taux d’incidence pour chaque classe d’âge et le rapporte à une population standard (la même dans les deux tableaux) qui va donner des taux standardisés, qui sont comparables entre eux car le biais de l’âge a été effacé. Et l’on remarque donc, dans notre exemple, que l’on meurt plus du cancer du sein dans la population jeune que dans la population vielle. Cela nous permet aussi de comparer des taux dans le temps. III. Les objectifs de la surveillance épidémiologique La surveillance des cancers est utilisée afin d'assurer l’efficience du système de Santé par : – l’égalité de l’accès à la prévention, au dépistage et aux soins (et mettre l’accent sur les inégalités pour les prendre en compte). – Le développement de la recherche et l’intégration à la prise en charge des patients. Il y a donc l’aspect de surveillance, pour vérifier que ce qu’on fait est bon, et l’aspect de surveillance, pour donner des pistes qui nous permettent de savoir dans quel sens travailler les choses à améliorer. En quoi la surveillance permet de participer à ces objectifs ? Parce qu'elle va : • Aider au pilotage et à la planification de la santé publique et des moyens sur le territoire Lorsqu'on a besoin d'organiser les soins dans un département, une région, on a besoin de connaître des chiffres. Ces systèmes de surveillance permettent de piloter et de planifier les actions de santé. Par exemple si on dit à l’ARS qu’à la Réunion il y a une recrudescence des cancers du col ça va permettre de débloquer des fonds pour permettre la communication sur le dépistage par frottis, augmenter les moyens anatomo-pathologique. Elle permet de : – quantifier des besoins en termes d’équipements (lits d’hospitalisation, matériel lourd, imagerie, radiothérapie,...) – de mettre l’accent sur les insuffisances en termes de prévention, de dépistage, de prise en charge • Evaluer les programmes de santé publique Lorsqu'on met en place un dépistage, il est intéressant de savoir s'il est efficace. En effet, lorsque nous parlons d'efficience, on pense souvent au coût-efficacité, on regarde s’il y a une baisse de l’incidence, de la mortalité. L'observation des données permet d'évaluer l'efficacité, de cibler une tendance etc. L'Evaluation des programmes de santé publique peut concerner les problématiques : - de prévention - de dépistage - de prise en charge en termes de processus comme en termes de résultats • Faire des recherches cliniques et épidémiologiques : - La recherche étiologique c’est étudier les facteurs de risques - La recherche clinique étudie les facteurs pronostiques et aide a évaluer les prises en charges. Ci-dessus, des données sur les incidences des cancers par région datant de 2005. On remarque une sur incidence de cancer sur l’arc du Nord. En effet, il y a sur cet arc une surincidence de tabagisme et de consommation d’alcool qui explique les sur-incidence de cancer (notamment les cancer des voies aérodigestives supérieure, du poumon, de la vessie, de l’estomac) Il a été prouvé que 40 % des cancers sont liés a l’alcool et au tabac. Suivre ces cartes sur des années, nous permet de voir sur quelles régions il faut agir, mais aussi de voir si des directives ont été faites ou non et si elles ont eu un impact. Ci-dessus, nous pouvons observer des courbes de consommation de cigarettes et de mortalité par cancer selon les années. Les campagnes depuis les années 1980 contre le tabac ont fait fortement chutées les consommations de cigarettes, et la mortalité par cancer (ce qui s’observe mieux chez les hommes pour l’instant). Pour les femmes, les consommations ont augmenté de manière décalée par rapport aux hommes et elles chutent donc aussi de manière décalée. Il faudra donc attendre encore quelque temps pour observer l’effet chez celles-ci. (diapo non traité) Incidences du cancer du col de l’utérus 1988-2004 Source : Registre des Cancers de La Réunion Voici un graphique avec les courbes d'incidences des cancers du col de l'utérus. En bleu, c'est l'incidence en métropole et en vert c'est l'incidence à la Réunion. On a une sur-incidence du cancer du col de l’utérus à la Réunion. C’est un cancer qui est facilement dépister, or le dépistage fait baisser l’incidence. En effet, des lésions précancéreuses seront dépistées et une fois enlevées, le cancer n’apparaît plus. On voit déjà que la Réunion présente 2 fois plus de cancer du col de l'utérus qu'en Métropole. L'autre chose qu'on peut voir, c'est que ce sont des courbes qui diminuent au fil des années, ce qui permet de mesurer l'efficacité et la mise en place progressive des programmes de dépistage des cancers du col de l'utérus. On est efficace mais pas assez par rapport à la métropole. Tableau des années 2000 publié par l’IARC (C’est le CIRC, qui dépend de l’ OMS, qui gère la surveillance épidémiologique des cancers au niveau international) Ce tableau montre les facteurs de risques par cancer. On voit que plus de 40% des cancers sont liés au tabac et a l’alcool. L’obésité de surpoids est un facteur de risque qui touche beaucoup de cancer. En général c’est un facteur de risque qui est faible, il ne multiplie pas beaucoup le risque de cancer. Mais comme il touche de nombreux cancer (le colon, le sein, etc...), il a une incidence plutot élevé. Maintenant qu'on connait l'interêt de la surveillance épidémiologique des cancers, nous allons voir comment est assuré cette surveillance en France. IV. Les différentes sources de données Les grands types de sources de données dont nous disposons sont : - les Registres des Cancers (servant de base) dont le travail est l’enregistrement de données de référence sur le cancer. - les Données de Mortalité (venant du CépiDc, de l’INSERM) puisque chaque décès donne lieu à un certificat de décès sur lequel on trouve les causes du décès. - les Bases de données Médico-Administrative : le PMSI et les Bases de la Sécurité Sociale. Ces bases servent au niveau médico-économique à payer les hôpitaux pour leurs activités, ou pour la prise en charge de la Sécu. Elles ne servent théoriquement pas à faire de l’épidémiologie, mais elles nous donnent des idées sur les activités en France autour du cancer. - d'autres bases de données annexes. (base de recherche, de cohortes ..Ect) 1. Les registres des cancers Qu'est-ce qu'un registre? C’est une structure de recherches épidémiologiques d’une pathologie donnée, dans une population donnée. Il peut être départemental, régional ou même national. Ils sont départementaux en général (15 à 20). « Un registre est un recueil continu et exhaustif de données nominatives intéressant un ou plusieurs événements de santé dans une population géographiquement définie, à des fins de recherche et de santé publique, réalisé par une équipe ayant des compétences appropriées » (Arrêté du 6 novembre 1995 relatif au Comité national des registres) Il y a plusieurs registres : les registres des AVC, les registres des infarctus, les registres des malformations, les registres de périnatalité comme au GHSR, etc. Le comité national des registres est l'instance nationale qui gère les registres en France. Un registre concerne tous les cas de la pathologie qu'on enregistre. L'intéressant étant de suivre chronologiquement une donnée car les registres fonctionnent en continu dans le temps. Nous avons des événements bien déterminés dans une population géographiquement définie à des fins de recherches de santé publique. L'objectif principal est d'estimer l'incidence des différents types de cancers dans la population qu'il couvre et d'en étudier les variations géographiques et temporelles. De plus en plus, on s'oriente vers des objectifs secondaires : c'est à dire qu'on essaye de travailler sur des problématiques d'évaluations de survie (on ne s’occupe pas de la mortalité dans les registres), de travailler sur la prévalence, et la recherche épidémiologique comme on l'a vu dans l'arrêté du CNR (Comité National des Registres). Le Principe de fonctionnement Le fonctionnement est basé sur un enregistrement actif, c'est à dire que c'est nous qui allons chercher tous les nouveaux cas de cancer, par le croisement de différentes sources de données, complété par une analyse des dossiers cliniques, qui permet de vérifier le caractère incident et régional des cas et de recueillir les informations nécessaires pour chaque dossier. Toutes les tentatives de fonctionnement sur du déclaratif ont été un échec : nous ne sommes jamais exhaustifs ! Les principales sources de données sont les laboratoires d'anatomopathologies. On en a 5 à la Réunion. On essaie d'avoir auprès d'eux la liste des patients pour lesquels ils ont posé un diagnostic de cancer, puisque le diagnostic du cancer est un diagnostic histologique, posé par l'anatomopathologiste en général. Ceux qui posent le diagnostic du cancer, donc les anatomopathologistes en théorie, sont la première source de données. Les lieux où sont pris en charge les patients (hôpitaux et cliniques) représentent la seconde source de donnée. Dans chaque établissement public de santé en France, on a un système qui est le PMSI (Programme de Médicalisation des Systèmes d'Informations). C'est une base de données de toutes les hospitalisations dans chaque hôpital. Chaque établissement nous fournit toutes les listes des patients pour lesquels il y a eu une prise en charge du cancer. On demande également à la Sécurité sociale la liste des personnes atteintes de cancer chaque année. On croise toutes ses listes de manière à récupérer tous les nouveaux cas de cancer : on élimine les doublons, on vérifie que le patient n’existe pas déjà (c’est-à-dire que le patient n’avait pas déjà le cancer avant et fait une récidive). On va ensuite dans les dossiers médicaux pour récupérer les données qui nous intéressent (date de diagnostic, localisation, anatomo-pathologie, stade de diagnostic) pour pouvoir faire des statistiques. On a environ 10000 déclarations par an pour enregistrer 2000 cas. Source : P Grosclaude, FRANCIM Voici ci-dessus, un schéma du fonctionnement standard des registres. On croise le PMSI, les ALD, l'anapath par enregistrement actif. On va recueillir les données au diagnostic : – Des données socio-démographiques : l'âge et le sexe principalement. – Localisation, type, stade de la tumeur. La TNL est une classification qui permet de classer les stades de tumeurs selon la taille de la tumeur : local, locorégional ou métastasique. – Le mode de prise en charge en première intention, c'est-à-dire les traitements de première intention qui ont été faits sur la tumeur, le choix de la chirurgie etc. – Des données de suivi (notamment les données des dernières nouvelles et l’état aux dernières nouvelles : la date de décès s’il y a lieu pour pouvoir faire la survie). Organisation des registres Comment sont organisés les registres en France ? Il faut savoir que les registres des cancers ne sont pas obligatoires en France. Il n'y en a pas un dans chaque département (seuls certains en ont) ce qui signifie qu'il y a une couverture très partielle de la population française : Au total, il y a : - 14 registres généraux qui couvrent 20% de la population française, représentant 16 départements. Ils enregistrent tous les cancers de la région.(certains pays ont des registres nationaux qui couvrir toute la population.) Ce sont des registres qualifiés, donc reconnus par le Ministère de la santé. Les registres généraux enregistrent tous les cas de cancers quelque soit la localisation du cancer et quelque soit le cancer. - 9 registres spécialisés qui enregistrent les données pour certains types de cancer (cancer digestif, cancer de la thyroïde (National), cancer du sein et cancers gynécologiques (Région PACA), hématologie (Nancy) où l’on enregistre les données immunohistochimiques (ce que l’on ne fait pas ailleurs), système nerveux central, mésothélium (National) ) - 1 registre multicentrique des mésothéliomes et la thyroïde - 2 registres nationaux uniquement pour les tumeurs de l’enfant Le premier registre français a été mis en place en 1975 dans le Var. Le registre de la Réunion existe depuis 1988. Le tout premier registre des cancers s’est fait dans le Connecticut (USA) en 1935. Au niveau ultra-marin, on a 4 registres Guyane-Martinique-Réunion-Nouvelle Calédonie. Données FRANCIM Voici ci-dessus l'évolution dans le temps du nombre de registres entre 1980 et 2005 : on voit que les registres se sont multipliés au cours des années. Alors quelles sont les contraintes que l'on retrouve dans les registres? L'objectif est l'exhaustivité de l'incidence. Le problème reste que les données d’incidences départementales ne deviennent accessibles que 2/3 ans plus tard (travail lourd pour atteindre « l’exhaustivité »). On ne peut pas donner des chiffres de maniéres réactives. Ces registres sont fédérés dans le réseau FRANCIM (France Cancer Incidence et Mortalité) qui permet d'avoir des évaluations Nationales et Régionales des incidences. Ils standardisent les méthodes pour enregistrer un cancer : on le code, on code la topographie, la morphologie, on définit une date de diagnostic, etc. A côté des registres qualifiés par le CNR (sur cahier des charges), il y a des registres non qualifiés tel le Registre des Cancers de la Réunion. L’intérêt des registres est d’avoir une bonne qualité des données, une incidence pour la population couverte, des données validées et détaillées permettant des analyses plus fines (avec stades, histologie, traitement de première intention). Les registres des cancers sont les données de référence dans ce domaine : ils sont les seuls à avoir des données de cancérologie. Ils vont permettre de faire des analyses de survie (on essaye d’avoir les dates de décès, ce qui est très important) et des analyses Ad Hoc : si on veut faire une analyse sur les cancers du sein à la Réunion, on peut aller rechercher d’autres informations dans les dossiers pour faire des analyses particulières, d’étiologie par exemple. Ce sont des bases de données auxquelles on peut se référer pour faire des analyses rétrospectives sur un facteur de risque particulier. Le Registre des cancers de la Réunion est un registre qui a été créé en 1988 par le Conseil Général, actuellement sous la responsabilité du CHU de la Réunion, basé au Nord. Les dernières données validées datent de 2012. On a eu à peu près 2 250 cas enregistrés de cancer en 2012 ce qui représente ces dernières années 2000 cas/an. Et en 2011 on a enregistré 2275 cas exactement. Ce graphique montre les taux d’incidence brut ,par sexe, en fonction de l’âge a la Reunion. A la Reunion, ils sont de 297,3 pour 100 000 personnes chez les hommes, et de 232,9 pour 100 000 personnes chez les femmes. Ce sont des taux plus faible que ceux de la métropole. Si vous faites le calcul vous ne tomberez pas sur 2275 cas car il n’y a pas les tumeurs cutanées. Le registre des cancers de la Réunion fait partie du registre Africain des cancers, c’est pour cela qu’il est en anglais, et dans les registres internationaux, on ne présente pas les tumeurs de peau hormis les mélanomes. On voit que chez l’homme les 3 principaux cancers sont la prostate, le poumon et le colon (à eux 3, ils représentent 40% des cancers). Pour la femme, les trois principaux sont le colon, le sein, et le col de l’utérus : Ce qui est une particularité de la Réunion, car en France c’est le sein, le colon et le poumon. Le cancer de l’estomac est une autre particularité de la réunion. Chez l’homme, il est de 16.8/100000 alors qu’en métropole il est à peine de 7. Et chez la femme il est de 6.3/100000 alors qu’en métropole il est de 2.5 environ. Les taux, tous types confondus, chez la femme de 178.5/100000 et chez l’homme de 257.4/100000 sont des taux globalement inférieurs à la métropole puisque chez l’homme ils sont de 355/100000 et chez la femme de 252/100000 en 2012. On voit que globalement, les taux d’incidence a la Réunion sont inférieur a ceux de la métropole, chez les hommes, et de manière plus net chez les femmes. On remarquera que l’on n’a pas utilisé des Taux d’incidence Brute (nombre de cas/ population), mais des Taux d’incidence Structuraux : En effet, le facteur de risque principale du cancer étant l’âge, et que la Reunion et la Métropole ont des structure âge de très différente (âge élevé en métropole, population plus jeune a la Reunion) : Les taux d’incidence brute seraient plus élevé en Métropole qu’a la Reunion, et l’on aurait conclu qu’il y a plus de risque de faire un cancer lorsque l’on est en Metropole, qu’a la Reunion : ce qui est faux. C’est simplement un effet de l’âge. Pour comparer 2 populations qui ont une structure d’âge différente, on utilise : les taux d’incidence standardisée. C’est à dire que ce sont les taux d’incidences à structure de population équivalente. (pas de détails donné, il y a plusieurs méthodes statistiques). Les taux ne veulent pas dire grand-chose d’eux même, ils servent simplement à comparer les populations entre elles. Ici les taux standardisées montrent que le taux d’incidence chez les hommes (bleus) et les femmes (rouges) sont nettement au dessus des courbes réunionnaises. Ce qui permet de comparer la population Réunionnaise à la population Métropolitaine à structure d’âge équivalente c’est à dire qu’on enlève l’effet de l’âge dans l’incidence. Le taux d’incidence standardisée est également utilisée lorsqu’il y a des évolutions d’incidence dans le temps. La population Réunionnaise vieillit, donc naturellement on a plus de cancer directement liés au vieillissement de la population. Lorsqu’on standardise, cela permet de voir plus facilement le risque pur, sans l’effet de l’âge. Voilà quelques données sur les registres standardisées de la Réunion pour l’année 2011 (diapo pas réactualisé depuis l’année dernière). On peut voir que pour les hommes le 1er cancer c’est le cancer de la prostate avec un taux d’incidence standardisée de 104 pour 100 000, alors qu’en Métropole c’est 99,4 pour 100 000. Il y a également le cancer du poumon, du colon, des lèvres… Une des spécificités de la Réunion, c’est le cancer de l’estomac qui est très élevée avec un taux d’incidence standardisée de 7,4 contre 7 pour la Métropole. C’est le 5e cancer chez les hommes à la Réunion alors que c’est le 11eme en Métropole (on ne sait pas encore expliquer pourquoi). Les facteurs de risques du cancer de l’estomac, c’est l’inflammation chronique de l’estomac et notamment par la bactérie Helicobacter Pylori. On observe également une forte incidence chez les asiatiques. Chez les femmes, c’est comme en Métropole avec le cancer du sein, avec des taux légèrement plus faible. Actuellement on observe une forte augmentation du cancer colorectale récente, par rapport à la Métropole, peut être dû aux habitudes alimentaires. Le cancer du col de l’utérus est 11e en Métropole et 3e à la Réunion, probablement dû par un problème de dépistage. Toujours à la Réunion on observe une sur-incidence du cancer de l’estomac chez la femme. Voici des exemples d’évolutions de cancer par localisation chez les hommes entre 1990-2011. On peut voir que la prostate a augmenté assez fortement, le cancer du poumon se stabilise, et celui de l’estomac baisse mais reste toujours élevée. Chez les femmes on observe que le cancer du sein continue d’augmenter fortement et le cancer du col diminue légèrement mais reste toujours aussi élevée. Le registre des cancers restent le principal outils de surveillance des cancers en France. Mais c’est un outils qui est lourd pour être mis en place, cela demande des moyens, des équipes… Cela concerne une quinzaine de département. Conclusion réunionnaise : une sous incidence globale, mais avec des particularités au niveau de l’estomac et du col (pour les femmes) et par rapport au taux colorectaux une incidence même qu’en métropole, tandis que pour les autres cancers les taux sont plus bas. Vous remarquerez aussi que les registres ne couvrent pas toute la population française, mais seulement les départements couverts par les registres, on ne peut pas donc avoir un taux représentant toute la population française, mais on arrive à l’estimer. B/ Données de mortalité Dans les registres on ne fait pas de mortalité, car il y a un recueil automatique des mortalités via les certificats de décès qui sont gérés par CepiDC. Cette dernière est un laboratoire Inserm au niveau national, qui gère une base de donnée depuis 1968 dans laquelle il y a maintenant plus de 20 millions de décès et leurs causes. Le cancer c’est 150 000 décès sur 600 000 décès en France en 2015. C’est la 1ere cause de mortalité. Spécificité de la RU (Réunion) : Le cancer est bien la 1ere cause de mortalité chez les hommes mais pas chez les femmes qui sont plus touchées par les maladies cardiovasculaires. Avantage : - Propose des données nationales - Bonne réactivité : rapide car les informations sont misent automatiquement Inconvénient : - Données frustres : uniquement l’âge, le sexe et la localisation - Qualité des causalités des décès : erreur possible de la part du médecin Exemple de mortalité par cancer en France : → Chez l’homme : 1er cause de mortalité = cancer du poumon 3eme cause de mortalité = cancer de la prostate ; pourtant 1er en terme d’incidence. Ce classement s’explique par son évolution lente, donc très peu létale. → Chez la femme : 1ere cause de mortalité = cancer du sein et cancer colon-rectum (quasi identique) Ici l’étude à la Réunion nous montre bien la sur-incidence pour le cancer de l’estomac. C/ Dans les bases médicaux administratives : Des déclarations en ALD 30 : Le cancer fait parti des 30 affectations de longues durées (ALD) donnant lieu à l’exonération du ticket modérateur. Ces données sont centralisées depuis 2005 dans le Système d’Information Inter-régime de l’Assurance Maladie (SNIIR-AM) Comme les données de mortalité, elles sont : - nationales - avec une bonne réactivité (mis automatiquement) → pour apporter des données d’incidences. - de qualité moyenne - avec des données frustres (uniquement âge, sexe et localisation) Cependant ce ne sont pas des données exhaustives car d’une part un certain nombre de cancers ne sont pas déclarés à la sécurité sociale (ex : cancer de la peau qui se traitent facilement) et d’une autre part on observe une sur-déclaration (déclaration de récidive ou de rechute) qui ne sont pas de nouveaux cas. L’un des intérêts des ALD, c’est que l’on peut avoir une mesure de la prévalence des cancers. On peut donc savoir le nombre de patient prise en charge sous ALD, en cancérologie Programme de Médicalisation des Systèmes d’Information (PMSI) Le PMSI concerne uniquement les hospitalisations et elle se base sur des objectifs médicoéconomiques ( = tarification de l’activité). Avant le début des années 2000, les hôpitaux étaient payés au budget global. Chaque hôpital avait un budget qui augmentait d’année en d’année selon un pourcentage bien précis, que l’on appelait le taux directeur. Le budget n’était donc pas en relation avec l’activité des hôpitaux, ce qui engendrait des inégalités financières entre institutions. Au début des années 2000, il y a eut la mise en place de la tarification de l’activité qui permet de payer les hôpitaux en fonction de leur activités. Plus la prise en charge des patients est importante, plus le budget est conséquent. Pour chaque patient qui rentre à l’hôpital, on enregistre les diagnostics, les actes réalisées. Les données permettent de faire un tarif pour chaque patient pour payer l’hôpital. C’est le PMSI. Le système ci contre a donc codé toutes les maladies pour lesquels les patients sont prises en charges. Donc nous pouvons relever toutes les informations à propos des patients qui ont été pris en charge pour un cancer. Avantages : - Données nationales - Bonne réactivité Inconvénients : - Ne concerne que les activités d’hospitalisations - Uniquement les données d’activités autour du cancer → aucune donnée d’incidence ou de prévalence Ce sont des données importantes qui permettent de visualiser facilement les besoins de l'hôpital pour par exemple ouvrir de nouveaux services… Mais cela ne sert pas pour faire de l’épidémiologie en tant que telle. Autres sources de données - Données des réseaux régionaux de soins - Les registres hospitaliers - Données des laboratoires d’Anatomo-Pathologie et CRISAP (Centre de Regroupement Informatique et Statistique en Anatomie Pathologique) - Des études de Cohorte Certaines facultés suivent des milliers de patients pendant des années, pour des études de Cohorte. Ce sont des études épidémiologiques, qui coûtent chers, mais qui recueillent beaucoup de données, notamment pour les cancers. Elles sont principalement utilisés pour l’épidémiologie analytique. On observe alors le mode de vie, les habitudes alimentaires, etc. Cela nous permet de faire le lien entre les facteurs de risques et l’apparition du cancer. Les principales données à propos de l’étiologie des cancers proviennent généralement des études de Cohorte. Voici des RCP (Réunion de Concertation Pluridisciplinaires) : Ce sont le résultat des plans cancers qui ont débuté il y a 15 ans. Depuis la mise en place des « plans cancers », lorsque le diagnostic est posé, la décision thérapeutique doit être multidisciplinaire. Elle doit se faire lors d’une RCP. Actuellement un médecin n’a plus le droit de choisir seul, quel traitement il va donner à un patient pour un cancer. Lors d’une RCP il faut au moins 3 spécificités différentes (hématologue, radiothérapeute, radiologue, oncologue,…). Le médecin ayant fait le diagnostic présente le cas et le choix de la thérapeutique est fait de manière pluridisciplinaire en fonction des recommandations de bonnes pratiques. C’est l’un des effets du plan cancer mise en place par Chirac. Pour que chaque patient puissent avoir une RCP, il y a eut la mise en place de réseaux régionaux dans chaque établissement, chaque semaine. Toutes ces données sont bien évidemment enregistrées. Pour résumé : À propos de la surveillance épidémiologique des cancers, l’outils princeps reste le registre des cancers. C’est le seul outil qui permet d’avoir des données exhaustives de qualités et détaillés, mais au prix d’une certaine lourdeur et d’un certain délai. Cependant n’étant pas accessible dans tous les départements, il existe d’autres données beaucoup plus frustres au niveau nationale via les données médico-économique. Mais malgré son absence dans certaines régions, il est possible de faire des estimations nationales d’incidence avec le registre des cancers. Pour cela il faut poser l’hypothèse que le rapport incidence/mortalité pour chaque cancer est stable dans chaque département, car la prise en charge est considéré quasi identique. Dans chaque département nous avons la mortalité (MF), on se sert du rapport incidence/mortalité (qui a été calculé pour les département ayant un registre) pour calculer l’incidence. On ne descend pas en dessous de l’échelle régional car cela devient trop imprécis. On peut retrouver ces données dans les rapports nationaux, publié par l’INCA et l’INVS avec l’aide du réseau Francim. A propos de la survie des personnes atteintes de cancer : (uniquement donné pour illustrer le cours) - Elle est très variable selon les cancers (1% pour le mésothéliome pleural à 93% pour le cancer du testicule à 10 ans). - Elle est moins bonne en général chez les hommes que chez les femmes (proportion supérieure des cancers de mauvais pronostic), globalement parce qu’on a plus de cancers chez les hommes que chez les femmes. - Elle a augmenté entre 1989-2004 Avenir avec : Le SNIIR-AM : Le SNII-RAM, l’avenir de la surveillance épidémiologique des cancers, est à la base de la sécurité sociale. Depuis 5/6 ans, la sécurité sociale a rassemblé toutes les données de remboursement des médicaments, des consultations pour la médecine de ville, avec les données de mortalités et les données PMSI des hôpitaux. C’est une énorme base de données médicales pseudonymisés (pas de nom/prénom, uniquement des numéros). Enormément d’individus travaillent sur cette base pour créer un algorithme mathématique qui permettra d’évaluer l’incidence du cancer. Objectifs du SNII-RAM (non traités en cours mais présent sur les diapos) : - L’amélioration de la qualité des soins - Meilleur gestion de l’Assurance maladie et des politiques de santé - Transmettre aux prestataires de soins les informations pertinentes relatives à leur activité, à leurs recettes, et s’il y a lieu, à leurs prescriptions BILAN : Les bases de données sont des outils indispensables de Santé Publique pour la surveillance épidémiologique des cancers. Il y a cependant une problématique de l’accès à des données nationales de qualité et dans des temps compatibles avec les besoins. En sachant que les données de qualités sont obtenus avec les registres des cancers, mais elles ne sont pas nationales et elle sont un peu en retard. Cependant les bases médico-administratives, bien que de qualité moyenne, sont nationales et rapides. Cancers et expositions professionnels I/ Définitions Un cancer est dit « professionnel » (CP), s’il est la conséquence directe de l’exposition d’un travailleur à un risque physique, chimique ou biologique, ou s’il résulte des conditions dans lesquelles il exerce son activité. Le code de la Sécurité sociale, définit comme cancer professionnel, tout cancer primitif résultant d’une exposition professionnelle à certains produits ou procédés. II/ Le cancérogène 1. Présentation d’un cancérogène Un cancérogène ou carcinogène (synonymes) sont des substances, facteurs, ou situations susceptibles de provoquer ou de favoriser l’apparition d’une tumeur maligne. Il va soit : - provoquer directement le cancer, être à l’origine du cancer (lésion de l’ADN, …) - augmenter la fréquence. - favoriser une survenue plus précoce. Il peut intervenir à n’importe quel moment de la cancérogénèse. 2. La cancérogénèse Il y a 3 grandes étapes dans la cancérogenèse sur lesquels différents facteurs étiologiques vont pouvoir agir : 7. L’initiation, où ont lieu les lésions de l’ADN qui vont rendre la cellule cancéreuse (qui n’est plus irriguée, qui perd ses capacités d’apoptose, qui suscite l’angiogenèse, qui va avoir un pouvoir invasif…) 8. La promotion : la stimulation des cellules qui ont été initier 9. La progression : ici la cellule va se multiplier et proliférer. Chaque cancérogène va agir sur une ou plusieurs de ces phases. Il existe 2 grands types d’actions des carcinogènes. Il y a : - Les agents génotoxiques : ceux qui altèrent l’ADN des cellules normales, ceux qui sont dans la phase d’initiation du cancer. Exemple : les rayons ionisants, hydrocarbures polycycliques (produits de combustion, tabac), le benzène (industries pétrolières), l’aflatoxine*, virus (HBV, EBV…) *L’aflatoxine toxine est produite par un champignon lors de la fermentation de certaines céréales, conservées dans une atmosphère chaude et humide. Cette mycotoxine est à l’origine de l’hépatocarcinome (cancer du foie). - Les agents épigénétiques : qui agissent sur la prolifération cellulaire, une fois que l’ADN a été altéré. Elles entrainent pour la multiplication des cellules, donc lors de la phase de promotion et de progression de la cancérogenèse. Pour conclure, les agents génotoxiques agissent à la 1ere phase de la cancérogenèse et les agents épigénétiques agissent à la 2eme et 3eme phase. 3. Epidémiologie On estime que 80 % des cancers sont dû à des facteurs non génétiques. Il est difficile d’affirmer car les cancers sont dus à plusieurs facteurs. Par exemple : 1 paquet année = quand on fume 1 paquet par jour pendant un an. Quelqu’un qui fume 80 à 100 paquets année (ce qui correspond environ à 2 paquets par jour) pendant 50 ans, qui fait un cancer du poumon il n’y a pas trop de doute sur l’origine de son cancer. Mais on peut également observer dans un même contexte, que la personne n’a pas de cancer, ou au contraire un individu qui n’a jamais fumé peut développé un cancer. Souvent les cancers ont une étiologie à la fois génétique et à la fois causé par une exposition de facteur extérieur. Il est donc impossible d’incriminer pour chaque cancer une unique cause, même si pour certains cancer cela semble évident (foie, poumons…). On estime cependant qu’il y a entre 2,5 et 8 % des cancers qui sont liées à des expositions professionnelles. 4. Les types d’agents carcinogènes Il y a 3 grandes classes de cancérogènes, qui sont : → Les agents chimiques : - Les produits chimiques : le benzène, les huiles minérales, le goudron, les métaux lourds. - Les fumées : la cigarette pour ceux qui sont exposés, le diesel pour ceux qui travaillent sur les voies publiques,… - Et, il y a les poussières : amiante, bois (responsable des cancers des sinus de la face), … → Les agents physiques : Ce sont principalement les rayonnements ionisants (cabinet radiologie, central nucléaire), mais aussi les UV (risque cancer de la peau), les champs électromagnétiques. → Les agents biologiques : - Virus avec : hépatite B/C, Epstein-Barr, Papilloma virus pour 99 % du cancer du col de l’utérus. - Bactéries : Helicobacter Pilori - Mycotoxines (fermentation : aflatoxine). Toutes personnes travaillant à l’hôpital doit être vacciné au moins contre l’hépatite B, car c’est très transmissible et c’est un facteur de risque du cancer du foie (hépatocarcinome). 5. Modes d’actions Les modes d’actions vont être soit : - Direct, c’est à dire que le facteur de risque va agir directement sur la cellule (ex : amiante, arsenic...) - Indirect, c’est à dire qu’il y a une métabolisation dans l’organisme qui elle créer les molécules qui vont être cancérogène. C’est le cas pour les hydrocarbures aromatique polycycliques (que l’on retrouve dans le tabac), les afltoxines (fermentation des céréales), etc. - Ceux qui sont synthétisés in vivo à partir de précurseurs exogènes par autosynthèse. Exemple : nitrosamines… 6. Les 2 grandes classifications → Classification internationale du CIRC : Les cancérogènes ont été classés par le CIRC, Centre International de Recherche contre le Cancer, (OMS). Ils maintiennent tous les facteurs cancérogènes ou susceptibles d’être cancérogène. La classification repose sur les degrés de preuves de cancérogénicité chez l’Homme ou chez l’animal et elles sont mises à jour au fur et à mesure de l’évolution des connaissances. Voici les 5 groupes du CIRC : - Groupe 1 : agents dont on est sûr qu’ils sont cancérigènes pour l’Homme. Exemples : fumée de tabac, dioxines, aflatoxines, arsenic, nickel, chrome, benzène, rayonnements solaires et ionisants, amiante, radon, HBV, HCV… - Groupe 2A : agents probablement cancérigènes pour l’Homme. On sait qu’ils sont cancérigènes pour l’homme sur la base d’études en laboratoire mais les circonstances d’exposition ne donnent pas toujours une exposition qui est cancérigène. Indications de cancérogénicité pour l’Homme presque suffisantes ou indications suffisantes de cancérogénicité pour l’animal de laboratoire. Exemples : fumée de bois, nitrates ou nitrites, insecticides non arsenicaux… - Groupe 2B : avec les agents qui sont peut-être cancérigènes pour l’Homme (249 agents en 2010) mais on doute encore. Indications de cancérogénicité pour l’Homme presque suffisantes ou indications suffisantes de cancérogénicité pour l’animal de laboratoire. Exemples : gaz d’échappement des moteurs à essence, café… - Groupe 3 : on ne sait pas trop. Agent inclassable - Groupe 4 : agents probablement non cancérogènes pour l’Homme. → Classification européenne : La classification européenne ne présente que les facteurs de risques professionnels par rapport à la classification du CIRC qui présente les facteurs environnementaux. (Catégorie 1 à 3 non détaillée en cours) 7. Exposition professionnelle En France on estime à plus de 2 millions de salariés exposés à des facteurs cancérogènes dont 70 % sont des ouvriers et la grande majorité sont des hommes. Il y a 5 secteurs, qui concernent 50% de ces expositions : - La construction (18%) - Le commerce et la réparation automobile (10%) (avant il y avait de l’amiante dans les freins) - La métallurgie et la transformation des métaux (7%) - Les services opérationnels (7%) - La santé aussi (7%) avec la partie biologique (virus …), les laboratoires (produits chimiques...) et toute la partie irradiation (medecine nucléaire, radio, UV …). Ici l’enquête Sumer hiérarchise en fonction du type d’exposition le nombre d’exposés en France. III / Epidémiologie des cancers professionnels 1. La part attribuable aux cancers professionnels La part attribuable des différents cancers à l’activité professionnel est très difficile à évaluer car les cancers sont souvent d’origine multifactorielle. Il y a souvent un délai entre l’exposition et l’apparition de la maladie qui est grand. Cela peut être une exposition qui a eu lieu 20, 30, 40 ans avant, donc il faut refaire l’histoire professionnelle du patient, ce qui n’est pas évident. Un certain nombre de cancers sont diagnostiqués lorsque les individus sont déjà à la retraite. Les médecins n’ont donc pas forcément le réflexe de faire le lien entre l’exposition professionnelle et le patient. Il existe des fourchettes d’estimations qui sont de 4 à 8,5 % des cas de cancers qui seraient liées à une exposition professionnelle. Ce qui représenterai entre 14 000 à 30 000 cancer en France et 90 à 190 à la Réunion. Parmi les cancers professionnels (CP), le poumon est principalement touché. Il est suivi par le cancer du mésothélium, qui pourtant est un cancer rare mais qui est apparaît dans les 1er CP, il est suivi par le cancer de la vessie. La vessie est liée à beaucoup de facteur de risque chimiques, donc beaucoup d’exposition dans le cadre industrielle, pétrochimique, métallurgie etc. Le 1 er facteur de risque du cancer de la vessie est le tabac. La part attribuable à l’activité professionnelle dépend de la localisation du cancer. Certains cancers, comme le mésothélium, sont pratiquement dans tous les cas attribuable à une exposition professionnelle (85%), car l’exposition à l’amiante devient rarissime. Les cancers naso-sinusiens sont de même facilement attribuable aux CP, lorsqu’il y a des expositions à la poussière de bois. Ici juste pour illustrer, mais les chiffres ont peu d’intérêt. 2. Les principaux cancers et leurs facteurs de risques → FR cancers pleuro-pulmonaires : Le cancer du poumon et celui du mésothéliopleurale représentent le premier cancer professionnel. Les principaux agents en cause sont : - Les radiations ionisantes comme par exemple de radon qu’on retrouve dans l’industrie nucléaire mais aussi en radiologie ou médecine nucléaire. - Le tabac, pour les professions qui sont exposées, notamment par le biais du tabagisme passif. - Des produits chimiques (les hydrocarbures, l’arsenic, le chrome…), qu’on va retrouver dans différentes industries (métallurgie, chimie, caoutchouc, automobile). → FR cancers de la vessie : Le cancer de la vessie qui est un des 3 cancers professionnels les plus fréquents. Il est principalement lié à une exposition à des produits chimiques, qu’on appelle les amines aromatiques et les hydrocarbures aromatiques qu’on retrouve beaucoup dans les usines de chimie (la plasturgie) et dans certains colorants. → FR cancers hépatiques : Les cancers hépatiques et les angiosarcomes sont principalement liés : - Au chlorure de vinyle, qui est un produit chimique utilisé dans la production du PVC. - Et à certains virus, comme l’hépatite chronique B ou C, dans les activités liées au domaine de la sante. → FR cancers cutanés : Sont concernés surtout les individus qui travaillent à l’extérieur pour les UV mais aussi ceux qui travaillent dans le nucléaire ou les services de radiologie. Il y a toute une série d’agents chimiques présents dans le goudron par exemple qui sont mis en cause dans des cancers cutanés. → FR cancers des fosses nasales et des sinus de la face : La poussière de bois est le principal facteur de risque des cancers des fosses nasales. Et, les menuisiers sont particulièrement exposés. → Autres cancers : Les radiations ionisantes est un facteur de risque pour : - Cancer de la thyroïde - Cancer osseux (sarcomes) Les champs électromagnétiques peuvent être un facteur de risque pour les tumeurs cérébrales, mais cela n’est pas encore démontré. IV/ Reconnaissance et prévention 1. Reconnaissance par la sécurité sociale Le Code de la Sécurité sociale nous dit : « est présumée d’origine professionnelle, toutes maladies désignées dans un tableau de maladies professionnelles, et contractée dans les conditions mentionnées à ce tableau » (art. L461-1 Titre VI). Il suffit de présenter un cancer et d’avoir été exposé à l’un des facteurs de risques du cancer reconnu par la sécurité sociale pour être reconnu en CP. Il n’y a pas de preuve directe à avoir, c’est la seule condition. Ainsi si on fait un cancer du poumon parce qu’on a été exposé à l’amiante même si on est un gros fumeur et que le cancer peut ne pas avoir de lien avec l’amiante, on sera considéré comme cancer professionnel. Une grosse part des CP ne seraient pas déclarés en France, ce qui est au détriment du patient car le statut de CP offre plus de droit vis à vis de la sécurité sociale. Il y a un vrai effort à faire de la part des médecins car : ➔ Seulement 10% des « cancers potentiels » seraient reconnus selon l’INSERM. Les pourcentages de «sous-reconnaissance» sont très dépendants de la localisation du cancer : - Moins de 50% pour le mésothéliome car on recherche automatiquement une exposition à l’amiante grâce aux connaissances donc les cancers de mésothéliome sont le plus souvent reconnus. - Plus de 80% pour les leucémies Les causes de ces sous déclaration sont : - Les délais d’apparition de la maladie / exposition - L’insuffisance d’informations sur les expositions. - Méconnaissance des expositions du patient, dont celle responsable de la maladie 2. Prévention et suivi des travailleurs exposés Le travail de prévention revient : - Aux industrielles, c’est à dire ceux qui mettent en place sur le marché des produits cancérigènes. - Aux employeurs, pour que leurs employés soient le moins exposés possible Le Code du Travail impose au chef d’établissement d’évaluer les risques encourus, éviter ou limiter au plus bas les expositions à risques, développer les méthodes alternatives ou de substitution de moindre risque quand cela est possible. - À la medecine du travail pour tout ce qui concerne la surveillance, les diagnostics, etc. Il y a aussi la surveillance post-professionnelle par le médecin généraliste, afin de récupérer les cancers qui vont être diagnostiqués après l’exposition professionnelle pour améliorer le taux de déclaration en M.P. CONCLUSION : On rappelle qu’environ 5% des cancers sont liés à l’activité professionnelle soit 355000 cancers par an en France c’est quand même important, c’est pour ça qu’il faut penser avant tout à la prévention.
