! UE10 – Système Neurosensoriel Dr. FREPPEL
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UE10 – Système Neurosensoriel Dr. FREPPEL ! Date : 26/01/2016 Promo : DFGSM 3 2015-2016 Plage horaire : 14h – 16h Ronéistes : ALBY Camille BARANES Charlotte LE TRONC CEREBRAL ET LE CERVELET I.Terminologie et rappels anatomiques II.Le tronc cérébral 1.Noyaux a) Substance réticulée b) Noyau du raphé c) Olive bulbaire d) Noyaux graciles et cunéiformes e) Locus coeruleus f) Noyau rouge g) Substantia negra 2.Voies ascendantes 3.Voies descendantes 4.Nerfs crâniens III.Le cervelet ! ! ! sur !34 1 I. Terminologie et rappels anatomiques L'encéphale comporte le cerveau, le tronc cérébral et le cervelet. Si l’on rajoute à ces éléments la moelle épinière, on a le névraxe ou SNC. Donc : − Encéphale = cerveau + tronc cérébral + cervelet, − Névraxe = encéphale + moelle épinière. L'encéphale, ce sont les centres d’intégration qui analysent les informations sensorielles afin de donner des réponses motrices ou cognitives, basées sur l’expérience et les réflexes. Au niveau de la terminologie on a : − Le pro-encéphale (cerveau antérieur) qui correspond à toute la partie supérieure, avec le télencéphale qu'on appelle communément le cerveau et le diencéphale qui est plus central. − Le mésencéphale qui étymologiquement veut dire le cerveau moyen. C'est la partie haute du tronc cérébral. − Le rhombencéphale (cerveau postérieur), plus bas, composé du métencéphale (cervelet + protubérance ou pont) et du myélencéphale (moelle allongée ou bulbe). Donc le tronc cérébral qu’on va maintenant aborder, stricto sensu le mésencéphale, la protubérance ou pont et le myélencéphale. Le cervelet ne fait pas partie en soi du tronc cérébral. ! ! ! sur !34 2 II. Le tronc cérébral En haut, on a les thalami en violet. Le tronc cérébral est visible en vert. On voit tout d'abord le chiasma optique, structure représentée ici en jaune. Elle est située au-dessus, entre les deux parties du mésencéphale. Juste au-dessous, entre les nerfs optiques, on a la tige pituitaire et de chaque côté de celle-ci, les corps mamillaires. Le pédoncule cérébral est une partie du mésencéphale, la partie la plus haute. Les nerfs crâniens seront revus en détail un peu plus loin dans ce cours. Le nerf III est à la jonction entre le mésencéphale et la protubérance. Le nerf trochléaire ou anciennement appelé nerf pathétique (IV) part de la face postérieure et s'enroule tout autour du mésencéphale pour finir sur la face antérieure. En dessous, on retrouve la protubérance annulaire mais il n'y a pas besoin de retenir ce terme (qui signifie protubérance ou pont). Le nerf trijumeau est le plus gros des nerfs qu'on voit sur cette représentation. Il part du pont. Il y a un relief sur la face antérieure de la face médiane du tronc cérébral. A la jonction entre le pont et le bulbe, on a la 6e paire crânienne qui s'appelle l'abducens et latéralement, c'est le paquet acoustico-facial. Ce n’est pas facile de faire la différence entre les paires 7 et 8 quand on regarde comme ça, puisqu’ils naissent de manière quasi-identique sur la face latérale entre le pont et le mésencéphale. Sous la protubérance et le pont, on va retrouver le bulbe en vert foncé, avec deux colonnes de chaque côté. La plus antérieure, la plus médiane qui s'appelle la pyramide. C'est elle qui va donner son nom au faisceau pyramidal, portion inférieure de la pyramide où va s'effectuer la décussation des voies descendantes. Plus latéralement, on a l'olive bulbaire, portion la plus latérale par rapport à cette zone pyramidale. Elle contient l’olive, qu'on étudiera un peu plus loin. Finalement, on a toutes les paires crâniennes restantes : le glosso-pharyngien (IX), le X, le XI et le XII. Sur la vue latérale, on voit le thalamus en violet avec la bandelette optique qui circule plus en arrière que le chiasma. On voit deux petites boules à l'arrière du tronc cérébral, les colliculi (colliculus au singulier). Il y a un colliculus inférieur et un colliculus supérieur de chaque coté du tronc cérébral. On retrouve le nerf throchléaire ou pathétique, qui part de la partie postérieure pour faire tout le tour. Puis la ! sur !34 3 protubérance ou le pont. Au-dessous, on voit les pédoncules cérébelleux, endroit où s'attache le cervelet. Il correspond aux trois pédoncules, parce que la représentation mentale qu'on a des pédoncules est souvent fausse : on pense qu'ils sont séparés les uns des autres, mais quand on regarde une tranche du tronc cérébral, on a l'impression qu'il y a un seul pédoncule cérébelleux. En effet, à l'intérieur ils sont divisés en fibres : ce qui permet la distinction entre un pédoncule cérébelleux supérieur qui est en haut en vert un peu plus foncé, un moyen vert plus clair et un inférieur. On a ensuite le bulbe, avec la portion la plus visible : l'olive bulbaire. Au niveau du tronc cérébral entre les deux pyramides, il y a un sillon qui s'appelle la fissure latérale ventrale, et latéralement entre la pyramide et l'olive, il y a une fissure latérale ventrale également qu’on peut voir sur ce schéma contrairement au précédent. On voit aussi la fissure latérale dorsale qu'on ne voyait pas sur le schéma précédemment, en arrière de l'olive. Sur la face dorsale, on retrouve les thalamis en violet. En dessous, on a l'épiphyse ou glande pinéale. Puis les colliculi, le gauche supérieur et inférieur et le droit supérieur et inférieur. Ils sont séparés par le sillon cruciforme, représentant une croix entre les colliculi. On retrouve les nerfs crâniens qui naissent sur la partie postérieure, c’est-à-dire le nerf trochléaire. On voit une autre structure importante : le voile épendymaire supérieur. Il faut imaginer à cet endroit qu'on a coupé le cervelet et que c'est le 4e ventricule complètement ouvert. On a donc un voile épendymaire supérieur et un voile épendymaire inférieur qui constituent le toit du 4e ventricule. Le tronc cérébral, c’est-à-dire la protubérance, correspond au plancher du 4e ventricule et ce voile épendymaire + le cervelet constituent le toit du 4e ventricule. Ensuite ce qu'on voit en rouge, dans le 4e ventricule, ce sont les plexus choroïdes. Il n' y a pas des plexus uniquement dans les ventricules latéraux et le 3e ventricule. Il y en a aussi des petits dans le 4e ventricule qui produisent le LCR. De chaque côté, sous le pédoncule cérébelleux, on a les foramens de Lutchka qui permettent au LCR de sortir du 4e ventricule. A la portion inférieure, on a le foramen de Magendie. On retrouve derrière un sillon médian dorsal. ! sur !34 4 1 – Noyaux a) La substance réticulée La substance réticulée fait partie du tronc cérébral. Elle s'étend sur toute sa hauteur (depuis le bulbe, voire même possède quelques cellules dans la moelle épinière) et on retrouve une partie de la substance réticulée à l'intérieur des thalamis. C'est une interface des systèmes nerveux autonome, moteur et sensitif. Elle va intégrer toutes les informations en provenance ou à destination de ces systèmes, en faire la synthèse puis transmettre au cerveau ou à la moelle épinière. Elle agit sur : ! ! ! − Les fonctions vitales : cycle veille/sommeil (par exemple, les patients qui ont eu une lésion de la substance réticulée peuvent être dans le coma uniquement parce qu'ils ont une absence de réveil), respiration automatique. − Les activités motrices réflexes et stéréotypées (posture) : par exemple, on va toucher immédiatement l'endroit qui nous fait mal pour atténuer la douleur. − L’activation des fonctions cognitives : globalement, la substance réticulée va augmenter le niveau d'attention. Avec des lésions de la substance réticulée, on peut avoir des patients hypersomniques, ou qui ne se réveillent pas d'un coma. On peut diviser la substance réticulée en deux : − La substance réticulée activatrice ascendante qui va se projeter jusqu'aux corticales pour avoir ces fonctions activatrices de l'attention et de l’éveil. − La substance réticulée activatrice descendante impliquée dans le contrôle de la posture, de l'équilibre, des gestes stéréotypés et réflexes. ! sur !34 5 Une portion importante de la substance réticulée est la portion bulbaire au niveau de la moelle allongée, qui contient le centre cardio-vasculaire. Elle va permettre le contrôle de la résistance vasculaire, de la pression artérielle et de l’activité cardiaque en fonction des données qu’elle reçoit du système autonome. Il y a également le centre respiratoire, avec le contrôle des mouvements inspiratoires et expiratoires de façon automatique. On dit qu’au-dessus de C4 on perd son autonomie respiratoire : on ne peut plus respirer volontairement. Si l’on a une lésion de la substance réticulée, on peut respirer volontairement quand on y pense mais dès qu'on n’y pense plus, on ne respire plus. Dès que ces patients dorment, ils s'étouffent automatiquement. Dans la mythologie, il existait le syndrome d'Ondine où Ondine avait été condamnée à devoir penser à chacune de ses respirations. Il y a des cas décrits de patients ayant subi des AVC ou des problèmes chirurgicaux touchant spécifiquement la substance réticulée, obligés d'utiliser un respirateur pendant leur sommeil. Sur ces coupes du tronc cérébral (de la portion bulbaire), la substance réticulée est représentée en hachuré : on peut voir qu’elle ne présente pas de limites nettes. Elle est assez importante au niveau du bulbe et a tendance à s'affiner quand on descend le long de ce dernier. Elle est plutôt à la partie latérale du bulbe et elle devient de plus en plus postérieure au fur et à mesure qu'on descend à l'intérieur du bulbe. ! sur !34 6 Le prof dit qu'il ne poserait jamais de question sur ces coupes en demandant de situer la substance réticulée ! b) Noyaux du raphé Les noyaux du raphé sont une partie de la substance réticulée. Cette structure est située à la partie complètement médiane et postérieure du tronc cérébral. Ils contiennent des neurones sérotoninergiques, vont interagir avec de nombreux autres noyaux vers le bas (moelle épinière) et vers le haut (encéphale) : − Avec la corne dorsale au niveau de la moelle épinière : inhibition de la douleur (diminution d'un stimulus douloureux trop important) par un mouvement réflexe qui est de stimuler la zone douloureuse pour activer le « gate control ». − Avec les noyaux supra-chiasmatiques de l’hypothalamus, qui permettent la régulation du rythme circadien (veille/sommeil). ! ! ! ! ! sur !34 7 c) Olive bulbaire ! ! ! ! ! ! L’olive bulbaire, portion immédiatement latérale aux pyramides, ne fait pas partie de la substance réticulée. Il s’agit d’un ensemble pair de noyaux situés au niveau de la face ventro-latérale de l'extrémité rostrale du bulbe rachidien (= juste sous la jonction entre le pont et le bulbe). L'olive bulbaire est constituée d'un noyau principal, d’aspect réniforme au contour festonné dont le hile s'ouvre en arrière et en dedans, flanqué dorsalement de deux olives accessoires médiales et latérales. C'est un noyau capital en collaboration étroite avec le cervelet. L'olive bulbaire a plusieurs fonctions : − Détecter les erreurs entre activité programmée et exécutée. Exemple : si l’on veut faire un geste précis et prendre son téléphone sur la table, il n'y a pas d'hésitation et on le prend directement. Pour arriver à cette action, l'olive va analyser le message que j'ai programmé dans mon cerveau - qui n'est jamais parfait (estimation de la distance, du mouvement à effectuer pour attraper le téléphone…). Au final, le message initial ne va jamais partir, et c'est l'olive qui va analyser la différence entre ce que je voulais faire et ce que je m'apprête à faire, puis envoyer cette information au cervelet pour qu'il corrige le mouvement. Ainsi, le patient cérébelleux pour prendre son téléphone va devoir faire une suite de petits mouvements qu'il va corriger, car il se rendra compte qu'il ne va pas au bon endroit, mais ça reste moins efficace. − Détection de la nouveauté, surtout sur le plan moteur lors de l'apprentissage de certains mouvements pour les rendre plus « automatiques » (ex : faire du vélo). L'olive détecte une séquence de gestes nouveaux et va l'envoyer au cervelet, qui garde en mémoire ces gestes. On parle de mémoire cérébelleuse. ! ! ! ! ! ! sur !34 8 d) Noyaux gracile (de Goll) et cunéiforme (de Burdach) Ils contiennent les 2ème neurones de la voie lemniscale (sensibilité fibrotactile et proprioceptive consciente). Les premiers neurones étant au niveau des ganglions spinaux. Ces noyaux sont un site de décussation. Ils sont situés à la partie haute du bulbe, sur la face postérieure. Le faisceau gracile le plus médian reçoit les informations du membre inférieur. Le faisceau cunéiforme le plus latéral reçoit les informations du membre supérieur, du tronc et du cou. ! Le premier neurone a une fonction de proprioception, son axone remonte dans la moelle épinière au niveau du cordon postérieur. La connexion avec le noyau est homolatérale. C'est le 2° neurone, situé au niveau des noyaux de Goll et Burdach, qui établit la décussation pour ensuite remonter au niveau du thalamus et du cortex cérébral. ! e) Locus coeruleus C'est un noyau de la partie postérieure et rostrale (= haute) du pont, au niveau du plancher du 4° ventricule. Coeruleus signifie qu'il est un petit peu bleu (il contient de la mélanine). On peut faire un mélanome primitif au niveau de ces zones. Ce sont des neurones noradrénergiques qui génèrent les sensations de peur et d'anxiété par des communications avec les amygdales, l'hypoccampe, le cortex et la substance réticulée. Ils communiquent aussi avec les noyaux du raphé, l'hypothalamus et le néocortex pour le cycle veille/sommeil. Plus ils déchargent de noradrénaline, plus l'individu est réveillé. Quand on prend des benzodiazépines ou un calmant, il y a une énorme influence sur le locus coerebelus qui se met à moins décharger. Il y donc une diminution de la peur et de l'anxiété mais aussi de l'éveil. ! sur !34 9 Le locus coeruleus est impliqué dans le syndrome de manque (quelque soit le type de manque). En cas de manque, ce noyau décharge de la noradrénaline : on est en situation de stress exacerbé. C'est le pacemaker cérébral, par son action sur le cycle veille/sommeil. Si l’on détruit complètement le locus coeruleus, on supprime le rêve. Des études sur l'animal ont aussi montré que si l’on détruit la partie caudale, on lève l'inhibition motrice, notamment quand on dort. Des expériences ont été menées chez le chat : le chat vivait systématiquement ses rêves. Encore endormi, il pouvait bondir pour attraper une souris imaginaire. En effet, quand on dort, on a une activité cérébrale très importante et le locus coeruleus s'occupe de couper la connexion entre le cerveau et la motricité. f) Le noyau rouge ! ! Il est situé dans la partie haute du tronc cérébral, dans le tegmentum du mésencéphale. Il est juste en avant de l'acqueduc de Sylvius. Il va avoir un rôle dans le contrôle du tonus et le maintien de la posture. Il fait partie du circuit extra-pyramidal et est intimement connecté au cervelet. Il va donc recevoir des afférences du cervelet, et ces informations vont être traitées au niveau des noyaux rouges pour ensuite descendre vers le tronc ou vers la moelle via le faisceau rubro-spinal. ! sur 34 10 ! Il est aussi connecté à une autre structure du bulbe, l'olive bulbaire, qui traite aussi des informations cérébelleuses (faisceau tegmental vers l’olive). g) La substantia nigra (substance noire) Elle est située sur la partie antérieure et supérieure du mésencéphale et remonte jusqu'au diencéphale. C'est une structure qui contient de la neuromélanine (il y a même quelque cas de mélanomes primitifs de la substance noire qui sont décrits : il est donc possible de faire un mélanome à ce niveau). Elle fait également partie du système extra-pyramidal et va avoir un rôle dans le contrôle du mouvement. ! Ronéo 2014/2015 Elle possède des connexions avec le noyau caudé et le putamen (forment le striatum) qui font partie des noyaux gris centraux situés de part et d'autre des ventricules latéraux. Elle a 2 parties : - pars compacta qui est dopaminergique et qui va contrôler le mouvement, - pars reticulata moins importante. !Ce noyau est impliqué dans une pathologie importante : la maladie de Parkinson, dans laquelle on note une baisse de l'activité de la substance noire, notamment au niveau de la pars compacta. Pars compacta dopaminergique → contrôle du mouvement dans le cadre des voies extra-pyramidales. La maladie de Parkinson est un syndrome extra-pyramidal, avec une difficulté à réguler les mouvements fins. ! ! ! ! ! ! sur 34 11 ! 2 – Voies ascendantes a) La voie lemniscale → Elle va permettre le tact fin, la sensibilité fibro-tactile et la proprioception consciente. Proprioception : capacité de connaître la position de ses membres dans l'espace. Toutes les informations sensitives vont être ascendantes, partant du tronc, des membres supérieurs et inférieurs pour remonter vers le cerveau. L'information proprioceptive passe par la racine dorsale pour rejoindre la moelle. On a un neurone dans le ganglion de la racine dorsale : le premier neurone dont les prolongements vont remonter dans la moelle épinière de façon homolatérale (l'information reste du même côté que le stimulus). Puis il y a décussation au niveau du bulbe dans les noyaux graciles et cunéiformes. A cet endroit, un 2° neurone remonte jusqu'au thalamus. Au niveau des noyaux du thalamus, un 3° neurone va faire remonter l'information au cortex. Au niveau du cortex, l'information va devenir consciente. Globalement, toutes les informations sensitives et beaucoup d'informations sensorielles vont passer par le thalamus. Il va être le « filtre » des informations reçues. Il faut bien retenir que l'information reste du même coté dans la moelle épinière et qu'il y a décussation dans les noyaux graciles et cunéiformes ! La décussation est importante à comprendre pour certaines symptomatologies neurologiques : si jamais on a un AVC du coté droit, il y aura atteinte de la proprioception du côté gauche, si l’on a une section de la moelle à gauche on aura toujours une atteinte de la proprioception à gauche. ! sur 34 12 ! " b) La voie extra-lemniscale ! ! sur 34 13 ! On a deux voies qui vont globalement avoir le même trajet : − Voie paléo-spino-thalamique : douleur, − Voie néo-spino-thalamique : sensibilité thermique, tactile grossière et douleur. " On commence avec un premier neurone dans la racine dorsale sensitive. On a un deuxième neurone au niveau de la moelle épinière dans la corne dorsale. On a une décussation directe. Puis l'information remonte du côté opposé jusqu'au thalamus où l’on retrouve un troisième neurone qui se connecte au niveau du cortex. Quand on tape en même temps sur son pied et son nez, on a l'impression de ressentir les choses au même moment, ce qui n'est physiquement pas possible car il y un temps de latence pour que l'information remonte au niveau du cerveau. Il y a besoin de plus de temps pour qu'elle remonte depuis la jambe que depuis le nez. Normalement, on devrait ressentir les choses de façon décalée, mais le cerveau est toujours en train d'attendre d'avoir toutes les informations. ALERTE QCM : c'est le genre de question que j'aime bien poser «Qu'est-ce qui croise et où ? », car c'est important de bien comprendre ces notions pour étudier les syndromes neurologiques. Sachez que votre cerveau vous ment, on en reparlera dans le dernier cours. Si vous tapez sur le pied et sur le nez en même temps, vous avez l’impression que vous sentez les choses au même moment, alors que c’est physiquement impossible parce qu’il y a un temps de latence pour la remontée de l’information jusqu’au cerveau (temps pour les jambes > nez). Le cerveau, constamment, attend d’avoir toutes les informations mais normalement, l’information devrait être décalée. ! ! ! ! ! sur 34 14 ! 3. Voies descendantes a) La voie pyramidale (principale) on ne s’attardera pas sur l’extra-pyramidale → Véhicule la motricité volontaire (information motrice) (commande au niveau de l'aire motrice primaire de Rolando) Cette voie part du cortex (aire de Rolando), pour descendre via le faisceau pyramidal jusque dans le bulbe, où a lieu une décussation au niveau des pyramides. La capsule interne véhicule l’information motrice du faisceau pyramidal. Pas d’intermédiaire, de corps cellulaire pour faire le relais, décussation directe. ! ! ! ! ! ! ! Il existe deux portions après le bulbe : - Faisceau cortico-spinal latéral (croisé) • La plus grande partie des fibres nerveuses (80%) vont croiser à cet endroit pour descendre jusqu'au niveau d'un motoneurone de la corne antérieure de la moelle (2° neurone). Ce dernier va s'occuper de la plupart des mouvements réalisés par les membres supérieurs et inférieurs (donc leurs muscles), surtout au niveau distal (motricité de la main, flexion du coude...). Donc info jambe droite provient du cerveau gauche. - Faisceau cortico-spinal ventral (direct) • 20% des fibres ne vont pas croiser et descendre jusqu'aux motoneurones en ligne droite. En général, elles s'occupent de la musculature proximale (cou) et axiale (musculature du tronc, muscles permettant le maintien d'un tonus, racines des membres…). Patient hémiplégique, jamais de fonte musculaire d’un côté du tronc mais conservation d’un tonus, car une partie des fibres change de côté (cerveau droit grillé, une partie des fibres du cerveau gauche vont se trouver dans cette partie : 20% des fibres se répartissent des 2 côtés => motricité + tonus). ! ! ! sur 34 15 ! b) Faisceau cortico-nucléaire ou géniculé (NON TRAITE) Ce faisceau part du cortex et descend jusqu'à l'intérieur du genou de la capsule et va avoir une distribution bilatérale de ses fibres jusqu’aux noyaux des nerfs crâniens. !- Contrôle l'activation des noyaux des nerfs crâniens Exemple : si je veux bouger une partie de mon visage, l’information part du cerveau jusqu’au noyau du nerf facial. SAUF pour 2 noyaux : - Partie inférieure du noyau du VII (nerf facial), Noyau du XII (hypoglosse). ! Les fibres sont alors toujours croisées. Au niveau clinique, dans la paralysie faciale périphérique, on a une partie du visage : soit le haut soit le bas. Dans la paralysie centrale, la partie haute du visage n’est pas atteinte parce que pour la partie supérieure du nerf facial, on a une distribution bilatérale et compensation controlatéral. c) Système moteur extra-pyramidal (juste pour le mentionner, pas de questions mais savoir qu’il existe, rôle = motricité involontaire) → Motricité involontaire Pyramidal => motricité consciente / extra-pyramidal => motricité inconsciente. ! ! sur 34 16 ! 5 faisceaux principaux (il en existe beaucoup plus) : ! • • • • • Rubrospinal (coordination), Vestibulospinal (équilibre), Réticulospinal (tonus, posture); Olivospinal (correction mouvement), Tectospinal (mouvements réflexes de la tête et du tronc). Ce système extra-pyramidal fait partie de la motricité involontaire : ensemble des mécanismes qui nous permettent de maintenir une posture en permanence, sans y penser. ! ! ! ! ! ! ! Ci-dessous : coupe et schéma de moelle, montrant la décussation massive du faisceau pyramidal. ! sur 34 17 ! 4.Les nerfs crâniens Les nerfs crâniens possèdent un noyau au niveau du tronc cérébral (2 exceptions : I/II). Ils sont destinés à l’innervation de la tête et de la sphère ORL (tête + cou). Ces noyaux reçoivent l’information ou la transmettent. A propos des exceptions (I et II) : ils sont comptés dans les nerfs crâniens mais n’en sont pas vraiment (sur le plan anatomique on ne peut pas les considérer comme des nerfs, plutôt comme des expansions de matière blanche cérébrale). Les nerfs crâniens sont souvent mixtes, avec une composante à la fois sensitive et motrice. Le nerf vague est un peu particulier : il a des projections jusqu’au niveau thoraco-abdominal (rôle viscéral et cardio vasculaire). Quand on parle d’un nerf moteur, son origine se trouve dans le pont cérébral pour aller jusqu’à son effecteur alors qu’un nerf sensitif arrive de la périphérie avec un relai des fibres nerveuses (noyau cellulaire) dans un ganglion sur le trajet du nerf. (NON ABORDE) 3 types d’informations peuvent être pris en charge : - sensorielle, - motrice, - sensitive. Certains nerfs ont une fonction végétative très importante : les plus connus sont les nerfs III et X, mais aussi le VII et le IX. ! On voit l'origine apparente des nerfs crâniens, mais en réalité ils sont issus de structures plus profondes : on a donc une origine réelle et une origine apparente (où on le voit sortir) pour les nerfs crâniens. Il aime poser des questions à propos des nerfs sur les orifices de sortie du crâne (origine apparente), pas de question sur les origines réelles ni sur où se situe le noyau (trop compliqué), mais pour ceux qui sont importants comme le trijumeau il est important de connaitre leur localisation (au niveau du mésencphale, ailleurs..?). I. Nerf olfactif ! Le nerf olfactif est un nerf sensoriel, il permet l’olfaction. L’organe récepteur est le 1er neurone. Son corps cellulaire se trouve au niveau de la muqueuse nasale, dans la tache olfactive. Les nerfs (il dit aussi piliers olfactifs) partent de cette tache puis traversent la lame criblée de l’ethmoïde, percée de petits trous au niveau de la base du crâne. Puis ils vont dans le bulbe olfactif (posé sur la lame criblée de l’éthmoïde) où se trouve le corps cellulaire du 2ème neurone, qui envoie des projections aux aires olfactives primaires se trouvant au niveau temporal et hippocampique. ! En résumé : des cellules réceptrices dans la muqueuse, un noyau cellulaire dans le bulbe olfactif dans un ganglion, l’information part directement vers l’aire olfactive primaire (pas de transit par le tronc cérébral à la différence des autres). ! sur 34 18 ! Les organes récepteurs de la muqueuse nasale sont les seules cellules apparentées neuro, capables de se régénérer (a entrainé plein d’espoir pour la régénérescence.., mais on attend toujours des nouvelles). Chez les fumeurs : en arrêtant de fumer, on récupère « le goût » mais il s’agit en réalité de la saveur donc l’odeur des aliments. Le goût (et donc la langue) est très limité, il ne s’agit que de sucré/salé/amer/acide, toute la complexité des aliments : leur saveur est due au nez. L’olfaction ne se limite pas qu’à l’odorat : elle permet également de sentir la + grande partie des saveurs fines lorsque l’on mange. Quand on mange, l’odeur remonte dans la sphère ORL, le nez perçoit les saveurs. Si les 2 nerfs sont sectionnés, il y a une anosmie; le patient ne sent plus rien. Il y a donc une perte de goût importante. Les gens ne sentent plus que le salé, le sucré et l’amer perçus par la langue. ! L’odorat est l’un des rares sens très peu filtré par le thalamus. Il peut nous permettre de nous remémorer les choses. C’est un sens assez faible chez nous, et justement le thalamus le filtre très peu, ce qui nous permet d’avoir ce pouvoir évocateur de souvenirs. II. Nerf optique ! Le nerf optique a son organe récepteur au niveau de la rétine, avec une 1ère couche cellulaire au niveau de la rétine (cellules de réception de la lumière) et une 2ème couche cellulaire, qui donne naissance au nerf optique (transmission de l’information des cellules 1 vers les cellules 2 donc le nerf optique). Le nerf optique envoie des informations vers l’arrière. ! sur 34 19 ! Une partie des informations change de côté. Après le chiasma, on va avoir les bandelettes optiques qui vont en arrière jusqu’au niveau du corps genouillé (relais dans le thalamus) où un 2ème corps cellulaire va envoyer des projections/radiations optiques jusqu’au cortex occipital dans l’aire primaire de la vision. " Il y a un croisement de fibres au niveau du chiasma optique; elles vont changer de côté. Les seules fibres qui changent de côté sont les fibres du champ rétinien nasal. Le champ rétinien est l’inverse du champ visuel. Le champ rétinien nasal correspond au champ visuel temporal/externe. Les fibres du champ rétinien temporal vont, elles, aller tout droit. Dans le chiasma optique, on retrouve donc les fibres qui croisent du champ rétinien nasal. - Certaines pathologies (macro-adénomes hypophysaires, tumeurs de l’hypophyse) vont venir comprimer le chiasma optique (comme si on coupait ce chiasma), ce qui donne une hémianopsie bitemporale (on perd la vision sur les côtés, on garde la vision du milieu). Le champ visuel des 2 yeux va être touché, c’est le champ visuel temporal qui va être atteint des 2 côtés. - Si l’« on coupe » l’un des nerfs optiques, on perd la vue d’un oeil. - Si le patient a un hématome au niveau des bandelettes optiques à gauche, il y aura une atteinte des fibres du champ rétinien temporal de l’œil droit et des fibres du champ nasal de l’œil gauche, ce qui donne hémianopsie latérale homonyme (HLH) à gauche, le patient ne verra plus du tout d’un côté. L’hémianopsie latérale homonyme correspond à une perte du champ visuel (le champ visuel perdu se situe du même côté pour les 2 yeux). Pour résumer : - HLH si l’on a une atteinte au niveau des bandelettes optiques. - Hémianopsie bitemporale si on a une atteinte du chiasma optique. - Si atteinte du nerf optique : cécité monoculaire; ce n’est pas une question de champ visuel. Organe récepteur : rétine ⇨ Nerf optique, ⇨ Chiasma optique. ! sur 34 20 ! ⇨ Bandelettes optiques ⇨ Cortex occipital Depuis l’orbite, le nerf optique va rentrer à l’intérieur du crâne par le canal orbitaire/ optique. Il s’agit d’un nerf sensoriel. ! ! ! ! III. Nerf oculomoteur On commence à entrer dans les nerfs, vraiment originaires du tronc cérébral. Origine apparente : sillon ponto-mésencéphalique (entre le pont et le mésencéphale) sur la partie antérieur. Origine réelle : calotte mésencéphalique par plusieurs noyaux. Orifice de sortie : fissure orbitaire supérieure, en arrière de l’orbite, un peu plus latéralement par rapport au canal optique. Innervation : les muscles extrinsèques de l’œil, sauf le droit latéral et l’oblique supérieur. Cela permet à l’œil d’aller en-dedans, vers le haut ou vers le bas. Rôle : motricité oculaire (extrinsèque), motricité intrinsèque (si l’on coupe le III, le patient est en mydriase), et parasympathique de l’œil + relever la paupière. ! Ronéo 2014/2015 On regarde d’emblée les pupilles pour voir s’il y a un engagement. Il existe plusieurs types d’engagements, l’engagement temporal étant l’un des plus graves. Tellement de pression à l’intérieur du crâne que le seul moyen pour le cerveau de s’échapper est de sortir par le bas. Il va descendre le long du tronc cérébral. Le 1er noyau qu’il va comprimer est le III, donc mydriase. Si les deux noyaux du tronc cérébral ne fonctionnent plus, on est en mydriase bilatérale => très mauvais signe. ! sur 34 21 ! Une mydriase sur effet de masse cérébral est un signe d’engagement, en général temporal. Il y a une souffrance importante. Et c’est une urgence chirurgicale. Le III a également un rôle parasympathique avec les sécrétions lacrymales. Quand on coupe le III : - la pupille est fixe, dilatée, en mydriase. - le patient ne peut plus bouger l’oeil ni vers le haut, ni le bas, ni vers l’intérieur, alors que l’autre oeil va bouger normalement => réception d’une image double car infos différentes = diploplie binoculaire (image nette si on ferme un oeil). Très handicapant, mais bien fait car la paupière tombe : donc on ne voit que d’un oeil donc vision nette. - Pour info : diplopie binoculaire = quand les deux yeux sont ouverts, le patient voit double car ils ne sont plus alignés de la même façon et reçoivent donc deux informations différentes. - Diplopie monoculaire = le patient voit double même avec un œil fermé. - Ptosis (le VII gère la fermeture : atteinte du nerf facial => impossible de fermer totalement la paupière même au repos; importance dans la gestion de la paralysie faciale car l’œil peut sécher la nuit, il faut mettre des gouttes). ! IV. Nerf trochléaire (= ancien pathétique) Origine apparente : face postérieure du mésencéphale. Particularité : fait le tour du tronc cérébral pour apparaître en avant. Origine réelle : toit du mésencéphale. Orifice de sortie : fissure orbitaire supérieure (comme le III). Passe par le sinus caverneux. Innervation : muscle oblique supérieur. Rôle : regard en bas et en dehors (seule fonction). ! ! ! ! ! ! sur 34 22 ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! Le IV est très accessoire. C’est un nerf extrêmement fragile, minuscule. Les rares fois où on le voit, il passe dans l’aspirateur tellement il est petit et fin. En général, on récupère bien avec quelques séances de rééducation orthoptique et les patients ne sont plus trop gênés après. ! V. Nerf trijumeau Il est divisé en trois. ⇨ V1 : nerf ophtalmique A ne pas confondre avec le nerf optique. Origine apparente : pont de Varole (face antéro-latérale, au niveau de la protubérance). Orifice de sortie : fissure orbitaire supérieure. Innervation : sensitive de la partie supérieur du visage => l’œil, l’orbite et les téguments péri-orbitaires (la peau, le front en remontant au-delà de la ligne des cheveux). ! sur 34 23 ! Le V est un nerf assez gros. Et on ne voit pas la différence entre V1, V2 et V3 à la sortie du tronc cérébral. ! ⇨ V2 : Nerf maxillaire Origine apparente : pont de Varole (idem). Orifice de sortie : foramen rond de la base du crâne. + une petite branche par la fissure infra-orbitaire (nerf zygomatique, à ne pas retenir). Innervation : massif facial. Rôle : sensitif pur => maxillaire, cavité orale et sécrétions nasales. " ⇨ V3 : Nerf mandibulaire Origine apparente : pont de Varole (idem). Orifice de sortie : foramen ovale (petit foramen juste à l’extérieur du foramen rond, au niveau de la base du crâne). Innervation : mandibule (+ peau en regard) et muscles masticateurs. Rôle : sensitif pour la mandibule et moteur (important) pour les muscles de la mastication (dont le masséter, le muscle temporal…). ! sur 34 24 ! Risque de lésion par les dentistes lorsqu’ils forent la mandibule (trajet intra-mandibulaire). ! Vous pouvez observez sur l’image de droite les trois orifices de sortie : ! - La fissure orbitaire supérieure (V1), - Le foramen rond (V2), - Le foramen ovale (V3). On a donc V1 qui sort au niveau de la fissure orbitaire supérieure, V2 qui sort au niveau du foramen rond de la base du crâne et V3 qui sort d’un trou plus en arrière et latéral qui est le foramen ovale Globalement, voici les zones de l’innervation sensitive : -V1 avec la partie supérieure (l’oeil, la paupière, une partie du nez) et qui remonte assez loin de la ligne de cheveux. -V2 avec la portion maxillaire du visage. -V3 avec la portion mandibulaire du visage. Il faut savoir que tout le monde n’est pas d’accord avec la délimitation des zones d’innervation et que ce schéma n’est pas tout à fait exact; notamment C2. ! sur 34 25 ! VI. Nerf abducens C’est un nerf oculomoteur, rôle d’oculomotricité. Origine apparente : sillon bulbo-pontique, entre le pont de Varole et le bulbe (en 2015 il disait entre le myélencéphale et la protubérance). Orifice de sortie : fissure orbitaire supérieure de la base du crâne (comme III, IV, V1). Innervation : muscle droit latéral qui permet de regarder vers l’extérieur (« abducens » : qui éloigne). Rôle : mouvements conjugués avec le III sinon diplopie. Il est très important que le III et le VI travaillent ensemble pour pouvoir regarder vers l’extérieur. Exemple : si quelqu’un vous appelle sur la gauche et que vous ne pouvez pas bouger la tête, vous tournerez les yeux sur votre gauche très rapidement. S’il fallait penser à bouger son œil gauche avec l’abducens et son œil droit avec l’oculomoteur commun, ce serait compliqué. Ainsi, il y a la bandelette longitudinale postérieure qui relie ces deux noyaux, assurant une connexion directe et permettant ce mouvement conjugué rapide des deux nerfs. Cette bandelette est l’une des premières localisations atteintes dans la sclérose en plaques. Ce qui fait que l’un des premiers signes de la SEP est la diplopie binoculaire. Si III et VI n’arrivent plus à bouger simultanément, on a une diplopie dans le regard latéral : on regardant sur le côté on voit double. (Diplopie monoculaire : je ferme un œil, je voie encore double; diplopie binoculaire : je ferme un œil, je ne vois pas double, mais je vois double avec les deux yeux ouverts.) Une diplopie binoculaire est en général corrélée à un problème sur un nerf oculomoteur. On a en quelque sorte un défaut de parallélisme entre les deux yeux du à un déficit oculomoteur. ! sur 34 26 ! On observe une coupe coronale montrant le sinus caverneux qui se situe de chaque côté de la selle turcique (où se loge l’hypophyse) au niveau de la base du crâne : gros carrefour veineux, avec un réseau de veines qui collectent tout le sang veineux du cerveau. On trouve dans le sinus caverneux l’artère carotide interne et tous les nerfs crâniens qui vont circuler au milieu de ces veines avant de sortir par la fissure orbitaire supérieure : III, IV, V1, VI et V2 même s’il est à la portion inférieure du sinus. Tous les nerfs qui sortent par cette fissure orbitaire supérieure passent par ce sinus caverneux. Zone non accessible chirurgicalement : en cas de tumeur dans cette zone, on ne fait que de la radiothérapie (car saignement ++ à cause des veines et tumeur englobant la carotide et les nerfs). ! sur 34 27 ! VII. Nerf facial (+ VII bis) Origine apparente : sillon bulbo-pontique mais + latéralement que le VI (forme avec le VIII le paquet acoustico-facial au niveau de ce sillon). Nerf compliqué car il a un trajet intra-osseux, raison pour laquelle sa partie sur l’orifice de sortie est un peu longue. Orifice de sortie : sort du tronc cérébral, pénètre dans le rocher (= mastoïde) par le conduit auditif interne (= porus) puis fait un parcours en baïonnette, labyrinthique (dans le rocher) avec une partie tympanique et une partie mastoïdienne, ressort de l’os par le foramen stylo-mastoïdien (à la base de l’oreille, à la pointe du rocher, en regard du processus styloïde de la mastoïde) pour aller dans la glande parotide et innerver tous les muscles du visage. Innervation : face, glandes salivaires et lacrymales, muscle tenseur du tympan, muscle stapédien, pavillon de l’oreille (via le VII bis) et langue (2/3 antérieur) Rôle : moteur (face, responsable de la mimique), sécrétoire (glandes salivaires + lacrymales) et gustatif, contraction du muscle tenseur du tympan et stapédien, sensitif (pavillon de l’oreille). ! ! ! ! ! Le muscle tenseur du tympan et le muscle stapédien expliquent (via le réflexe stapédien) qu’en sortant de boîte on ait l’impression d’avoir les oreilles bouchées. Grâce au nerf facial, pour protéger nos oreilles des sons trop forts, ces muscles se contractent pour empêcher que la transmission sonore par les osselets soit trop importante au niveau de la cochlée. C’est un mécanisme de défense et de protection de l’oreille interne face aux sons trop fort (dB). C’est pour ça que lorsqu’on sort, les sons sont atténués. Ça ne veut ! sur 34 28 ! pas dire qu’on a fusillé nos oreilles. Ça dure le temps que les muscles se détendent. C’est un réflexe testé par les ORL en envoyant un son fort au niveau de l’oreille et en observant la contraction de ces muscles. Question : où se situe le foramen stylo-mastoïdien ? Il se situe au niveau du processus styloïde de la mastoïde, juste à la base. (Le VII chemine ensuite dans les parties molles en avant du pavillon de l’oreille, en regard du tragus, dans la parotide.) Le nerf facial joue aussi un rôle sensitif : sensibilité du pavillon de l’oreille ou zone de Ramsay-Hunt. Il s’occupe aussi d’une grande partie du goût : 2/3 antérieurs de la langue (sucré/salé/amer/acide => facial). Une atteinte du VII se caractérise par une paralysie faciale, avec une sensation de brûlure de la partie antérieure de la langue (par atteinte du contingent sensitif) et parfois une anesthésie du pavillon de l’oreille. Schéma : on voit le VII qui sort du tronc cérébral, rentre dans le rocher au niveau du conduit auditif interne, et après son trajet en baïonnette sort par le foramen stylo-mastoïdien. Si le VII est coupé, on a une paralysie faciale périphérique : tout le côté homolatéral au nerf est paralysé. Voici une paralysie faciale du côté droit (visible sans que le patient bouge le visage) : - Atonie (même au repos), - Attraction vers le bas de la bouche du côté paralysé, - Absence de fermeture totale de la paupière. Quand les patients dorment, la paupière n’est pas totalement fermée. La cornée a tendance à sécher (risque d’ulcération cornéenne). Il faut mettre des gouttes sans arrêt. ! ! ! sur 34 29 ! C’est très gênant. Quand on mange, boit, se brosse les dents, on bave… Le prof a fait une paralysie faciale pendant 2 semaines. C’est une paralysie faciale a frigore ou transitoire. Suite à une otite, une infection virale, on peut faire une maladie auto-immune ; il y a une inflammation du nerf. Le corps se retourne contre soi et on peut faire une paralysie faciale transitoire. ! VIII. Nerf cochléo-vestibulaire Origine apparente : sillon bulbo-pontique (idem VII). Orifice de sortie : méat acoustique interne (CAI) ou porus => sortie par le même foraine que le précédent Innervation : cochlée et le vestibule. Rôle : audition (cochléaire) et équilibre (vestibulaire). Le vestibule a pour fonction de détecter les accélérations et la position globale de la tête par rapport à la gravité (différent de la proprioception qui permet une adaptation du corps par rapport à l’espace). Ce nerf fait partie du paquet acoustico-facial, issu du sillon bulbo-pontique. Au départ, il suit le même chemin que le VII, par le porus. Sauf qu’il ne sort pas de la mastoïde et va directement jusqu’à la cochlée et le vestibule. ! sur 34 30 ! ! IX. Nerf glossopharyngien Origine apparente : sillon collatéral postérieur de la moelle allongée. Orifice de sortie : foramen jugulaire (= trou déchiré postérieur anciennement où passe la jugulaire au niveau de la base du crâne). Innervation : langue, tout le pharynx (sensitif + moteur). Rôle : motricité du pharynx et voile du palais, gustation 1/3 postérieur de la langue et sécrétion des glandes salivaires. On verra qu’il y a en tout 3 nerfs qui passent par le foramen jugulaire, dont le nerf vague. X. Nerf vague Origine apparente : sillon collatéral postérieur de la moelle allongée (bulbe). ! sur 34 31 ! Orifice de sortie : Foramen jugulaire (idem IX) de la base du crâne Innervation : Pharynx, larynx, tonsille, cardio-pneumo-entérique (descend bas, innerve tout ce qui est en-dessous du IX), diaphragme Rôle : Motricité pharynx et larynx, motricité viscérale, partie de la phonation (non mentionné cette année : sensibilité de la partie profonde du conduit auditif externe Pour ceux qui utilisent des coton-tiges, on peut avoir un réflexe de toux, d’irritation de la gorge, lorsqu’il va un petit peu loin. C’est du à une stimulation de la portion sensitive du X. Ca ne le fait pas chez tout le monde. Le nerf vague (X) joue également sur le contrôle vasculaire et dans les épilepsies. On peut diminuer certaines épilepsies pharmaco-résistantes en stimulant le nerf vague. C’est assez complexe. XI. Nerf accessoire Origine apparente : sillon collatéral postérieur de la moelle allongée (reconnaissable car très étagé). Orifice de sortie : foramen jugulaire. Seul nerf à rentrer dans le crâne (a des branches sur la partie haute de la moelle épinière qui entrent par le foramen magnum, rejoignent les autres) puis à en sortir par le foramen jugulaire. Innervation : motrice majoritairement et sensorielle. Rôle : motricité du trapèze et du SCM. ! ! ! ! ! sur 34 32 ! SCM qui permet un mouvement d’inclinaison homo-latérale et de rotation controlatérale. Toujours penser qu’il rapproche la mastoïde du sternum quand il se contracte. Trapèze muscle plus superficiel du cou et thorax, inséré assez bas. Avant, on appelait le XI « nerf spinal ». Mais c’est un mauvais nom, même s’il a des origines qui proviennent de la partie la + haute de la moelle épinière. Comme nous l’avons dit, certaines radicelles de ce nerf vont rentrer par le foramen magnum depuis la moelle épinière pour rejoindre le reste des nerfs qui sortent du bulbe, puis ressortir au niveau du foramen jugulaire. Coupe du foramen jugulaire avec la jugulaire, le IX, le X, et le XI avec ses racines qui viennent d’assez bas (bas de la moelle allongée, haut de la ME). ! ! ! ! ! XII. Nerf hypoglosse Origine apparente : sillon collatéral antérieur de la moelle allongée (trompeur car origine apparente parfois plus haute que l’accessoire). Origine de sortie : canal de l’hypoglosse (canal minuscule latéral au foramen magnum). Innervation : langue. ! sur 34 33 ! Rôle : moteur pur (tirer la langue). En cas de paralysie du nerf hypoglosse : hémilangue un peu atrophiée avec une perte de tonus et des ondulations sur la langue. Si on lui demande de tirer la langue, elle va être déviée du côté paralysé. ! sur 34 34 !
