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UE 10: TISSU SANGUIN PELLUARD Date : 06/02/17 Promo: DFGSM2 2016/17 ronéistes : DROUET Priyanka & IBRAHIM Ilmah Plage horaire: 8h30-10h30 Enseignant : Dr. Pelluard ED 1: SANG , HÉMATOPOIÈSE , LYMPHOPOIÈSE PRIMAIRE I-Les cellules du sang A)Frottis sanguin B)Cellules sanguines II-La moelle hématopoïétique A)Myélogramme B)BOM= Biopsie Ostéo-Médullaire III-Oragnes lymphoides primaires A)Organes lymphoides primaires B) Lymphopoièse B primaires( moelle osseuse) C) Thymus D)Lymphopoiese T primaire ( Thymus) E)Observation Lames NB: pour ceux qui comprennent pas, quand je mets #QCM c’est que ça peut tomber à l’examen. Thème du cours : Frottis sanguin Myélogramme Moelle hématopoïétique Thymus Remarque : Frottis sanguin et myélogramme il y aura forcément des QCMs là dessus au examens, car c’est vraiment la base. Concernant la lymphopoiese primaire , elle mettra quelques QCMs dessus mais des QCMs simple , elle dit de retenir uniquement l’essentiel et pas tous les détails dont va parler. Introduction : LE SANG Il y a 5 à 6L de sang chez l’adulte. Dans notre sang qui circule en périphérie , on a normalement que des cellules sanguines MATURES, à la différence de la moelle hématopoïétique où sont fabriquées toutes ces cellules et donc dans les organes qui vont fabriquer le sang , on va retrouver les éléments matures et des éléments immatures. Dans le sang , ces ¢ sanguines elles sont en suspension dans un milieu liquide le : plasma (55%). Ce plasma contient: -Eau (essentiellement) -sels inorganiques 1 sur 28 -protéines ( albumine , globulines , fibrinogène) ( on reverra quand on fera l’hémostase car y’a une partie des protéines dans le plasma qui vont participer au phénomène de coagulation comme par ex. le fibrinogène). Dans les cellules sanguines (45%), on aura 3 grandes lignées: -la lignée des rouges : les érythrocytes(GR) -la lignée des blancs : les leucocytes (GB) -les plaquettes = thrombocytes I-les cellules du sang A)Frottis sanguin ! Pour étudier le sang, on fera une prise de sang mais /!\ en sang VEINEUX. Pour étudier cellules , donc faire un examen CYTOlogique , on devra étaler sur une lame puis fixer (/!\ on fixe systématiquement avant de faire coloration) puis coloration cytologique Giemsa ( /!\ c’est HES qu’on utilise car ceci cette coloration c’est pour les Tissus) On voit les 2 tubes avec du sang : -le tube foncé : sang veineux désoxygéné -le tube + clair : sang artériel ( c’est quand on fait un gaz du sang en général on pique dans l’artère radiale ) /!\ #piègeQCM: on ne prélève PAS en artériel , mais on PEUT faire un frottis à partir du sang en artériel car il y a les mêmes éléments c’est juste que c’est beaucoup plus invasif pour le patient parce que du coup faut bien trouver l’artère, après faut comprimer un peu plus longtemps … bref c’est plus compliquer que de piquer au pli du coude dans une veine. Donc on peut faire un frottis sur du sang artériel ou veineux mais dans la pratique on fait sur une goutte de sang , d’une ponction veineux 2 sur 28 ! Le frottis est facile à réaliser. B)Les cellules sanguines ! Ceci est un dessin , cela sert à nous montrer les différentes cellules MATURES que l’on peut trouver sur un frottis sanguin. Sur un vrai frottis sanguin, on aura la représentation de la formule sanguine normale. On verra essentiellement un champ hématies, quelques(qqs) polynucléaires neutrophiles( PNN) et ;qqs lymphocytes mais on arrivera pas à voir les PNE, PNB, le monocyte sur le même champ. ! Elle ne demande pas de retenir les tailles des cellules mais elle se sert de l’hématies pour décrire les autres cellules. -Les hématies sont des disques biconcaves ce qui explique que lorsqu’on met de la coloration le centre apparaît beaucoup plus clair, ce qui est valable lorsque l’hématie est face à vous, si on la voit de biais on ne va pas forcement voir ce centre clair. Les hématies sont donc ces éléments arrondis qui mesurent 7µm, en théorie, ce qui fait office de référentiel pour reconnaître les autres cellules : 3 sur 28 est-ce que c’est plus gros qu’une hématie ? est-ce que c’est plus petit qu’une hématie ? combien d’hématies on peut rentrer dans cette cellule ? -Les plaquettes sont plus petites que les hématies. ! -Les lymphocytes : 1 noyau homogène (qui fait environ 1,5 fois l’hématie) /!\ pas polylobé+ peu cytoplasme autour . Les grands lymphocytes ont un peu plus de cytoplasme autour comme on peut le constater sur les images suivantes. ! -Les PN ont a l’impression de voir plusieurs noyau en faite c’est 1 seul noyau qui est plurilobé (tous les lobes sont rattachés les uns avec les autres.) -> le PNN : on peut avoir jusqu’à 5 lobes visibles( polylobé) + cytoplasme saumon-beige ->le PNB : pleins de grains à l’intérieur ,très basophiles et très bleu foncé ->le PNE : bilobé + son cytoplasme contient pleins petits grains rouge-éosinophiles ! -Les monocytes , on le reconnait car il est très gros càd 2 à 3 fois hématies donc la cellule la + grande. Son noyau : aspect réniforme ( forme de rein en général quand il est bien de profil mais parfois il on ne voit pas bien l’aspect rein et donc du coup se fier à la taille de la ¢ ) Son cytoplasme: on peut remarquer comme des « bulles de savon » = vacuoles, c’est le seul à avoir ces espèces de vacuoles à l’intérieur. 4 sur 28 ! Si on regarde sur de vraies images et non sur un dessin on observe bien : - des hématies - des plaquettes qui sont bien plus petites que l’hématie - le lymphocyte avec son noyau très rond et peu ou quasiment pas de cytoplasme autour - le neutrophile qui paraît plurilobé avec un cytoplasme rose saumon - l’éosinophile avec ses granulations éosinophiles - le basophile avec ses granulations basophiles - le monocyte qui est plus grand, avec si on regarde bien le noyau réniforme et les vacuoles NB : Pour voir toutes ces cellules et les différencier, il faut vraiment un grossissement très important sinon on ne voit pas les granulations. II-La moelle osseuse hématopoiétique Dans la moelle hématopoiétique on a des cellules matures et immatures ( contrairement au frottis sanguin où on a QUE des cellules matures). La moelle osseuse hématopoïétique on en retrouve dans ( os spongieux): -os plats ( crâne , côtes ,sternum , bassin) -vertèbres -extrémités proximales des fémurs Ce qui va surtout nous intéressé c’est le sternum et le bassin car à aucun moment on ne fera de prélèvement dans le crâne de notre patient donc retenir surtout : -sternum : on ne retrouve pas en général du tissu adipeux trop épais, et on ne peut que faire un prélèvement avec une aiguille dans la moelle des cellules hématopoïétiques, à partir duquel on réalisera un frottis médullaire. -et bassin :il sera possible ici de réaliser une réelle biopsie, de réaliser une carotte d’os mais aussi un frottis médullaire). 5 sur 28 ! Dans le sang périphérique, on ne retrouve que les éléments sanguins matures là on retrouve l’analyse et l’étude de ces cellules sanguines. La production de ces cellules se fait dans des endroits bien spécifiques et variables selon l’âge. Chez le fœtus initialement on la retrouve autour de la vésicule vitelline. Ensuite elle se fait essentiellement au niveau du foie et de la rate. Et progressivement au cours de la croissance elle se met en place au niveau osseux uniquement au niveau de l’os spongieux, pas de l’os compact, qui est comme une sorte de maillage au milieu duquel on peut mettre en évidence les cellules hématopoïétiques à différents endroits. L’hématopoiese c’est la fabrication et la maturation des cellules sanguines. À la différence du frottis sanguin , on verra des cellules immatures. Ce qui sont facilement à reconnaitre pour nous , ce sont les mégaryocytes et les érythroblastes, les restes des précurseurs pas besoin de savoir les reconnaitre. De façon spécifique on y retrouvera des mégacaryocytes et des érythroblastes, qu’on ne voit pas sur le frottis sanguin. Tous les précurseurs en règle générale sont très volumineux et la maturation va toujours aboutir à des cellules de plus petite taille. Le précurseur par exemple de l’érythrocyte, fait 20µm alors que l’érythrocyte va lui mesurer 7µm. On voit donc qu’il y a là une belle diminution de taille, avec une condensation puis une expulsion du noyau. En effet le globule rouge est une des seules cellules qui sera anucléés. Dans le cas d’une anémie, la moelle se met à produire des globules rouges pour compenser la perte, si elle se met à produire énormément on aura la possibilité d’avoir des cellules immatures de la lignée rouge qui vont passer dans le sang et qu’on va donc retrouver sur le frottis sanguin. Ce sera ainsi une des rare fois ou on aura des cellules immatures dans la circulation sanguine et où on ne sera pas dans une situation pathologique, cela signalera juste que la moelle fabrique beaucoup de globules rouges pour compenser l’anémie. Contrairement lorsqu’on retrouve des précurseurs de la lignée blanche on est plus sur une pathologie tumorale. Pour la lignée blanche on est sur le même principe sauf que le précurseur initial va pouvoir se différentier de sorte à donner les 3 lignées : éosinophile, basophile, neutrophile. Le principe là aussi, est que le noyau va diminuer de taille et devenir polylobé, les granulations vont apparaître au fur et à mesure de la maturation. L’érythroblaste : son noyau : noir picnotique et le mégacaryotype = > c’est une cellule géante. Pour étudier la moelle hématopoïétique , on 2 types examens : #QCM -Myélogramme : on étudie les CELLULES (cytologie) On fera une étude quantitative et aussi qualitative ( morphologie des différentes cellules si elles se sont bien fabriquées) -Biopsie Ostéo-Médulaire = BOM : on va étudier le TISSU (histologie). On va regarder l’architecture càd l’organe dans lequel va être fabriqué cette hématopoïèse , voir si l’architecture de se tissu permet une bonne hématopoïèse. Par exemple si sur un frottis ou un myélogramme on a très peu d’éléments, sans anomalies de la morphologie cellulaire, on peut avoir la réponse en faisant une BOM : on peut voir qu’à la place du tissu hématopoïétique on a du tissu fibreux ou un envahissement cancéreux. 6 sur 28 Savoir cela va nous permettre de savoir si on choisi de faire à notre patient un myélogramme ou BOM ou les deux.Ainsi ces deux examens myélogramme et BOM sont très souvent complémentaires et associés. Les indications se sont essentiellement : -les maladie hématologiques ( leucémies, lymphoïdes ) -certaines anomalies NFS(= Numération Formule Sanguine) Cependant pour une petite anomalie de la NFS, comme une légère anémie due à un saignement chronique, on ne réalisera pas ce type d’examens qui sont relativement invasifs, qui peuvent être douloureux et surtout impressionnant lors de leur réalisation. Avant chacun de ces examens il est important de réaliser une NFS et un bilan d’hémostase. En effet avant de les réaliser il faut s’assurer que le patient n’a pas de thrombopénie ou qu’il n’a pas de troubles de l’hémostase. Ces 2 méthodes études sont relativement invasif. A)myélogramme: ex. ponction sternale Il est réalisé par une ponction sternale, SANS hospitalisation. risque hémorragique, donc sans Les indications sont le plus souvent hématologiques (thrombopénie, certaines anémies, éléments anormaux sur la NFS ...) ou infectieuses (tuberculose, lechmanie ...). Les contres indications sont de ne pas avoir accès à un sternum normal, une irradiation sternale, les malformations sternales ou encore des antécédents de sternotomie car quand le chirurgien à ouvert le sternum de notre patient il a mis des aggraffes et donc c’est fibreux. On prépare des lames pour réaliser des étalements du prélèvement et parfois des tubes pour pouvoir envoyer ces prélèvements en laboratoire de génétique ou autre. Matériels :-lames -gants -produits de désinfection -aiguilles -anesthésique local -un trocart -des compresses -pansement. On note la présence de tubes , cela signifie qu’on peut d’autres examens que de regarder des cellules. ! 7 sur 28 Et bien sûr il faut le trocart, à usage unique, avec un mandrin qu’on remplace après avoir perforé l’os, par une seringue pour prélever. Ça peut être impressionnant pour le patient, parce que tout cela se passe juste devant lui et proche de son visage, il faut donc au préalable bien lui expliquer l’acte qui va être réalisé. ! Ce prélèvement doit être réalisé proprement et en conditions stériles. Il faudra du désinfectant pour nous et pour le patient et travailler sur un champ avec des gants stériles. ! Tout d’abord, il faudra ensuite faire une prise de repères, ou il n’est pas encore nécessaire de travailler en conditions stériles, pour être sûr de piquer par la suite dans le manubrium sternal (#QCM). On doit arriver à palper la fourchette sternale puis manubrium sternal puis on a tout le corps sternale et enfin appendice xiphoïde (dont le sens est variable d’un individu à l’autre). ! ! Ensuite, on fait une anesthésie local, comme par exemple de la xylocaïne, pour la peau uniquement on ne pourra pas anesthésier l’os. L’aspiration médullaire est en générale un peu douloureuse car on n’anesthésie pas os qui lui est innervé donc parfois on lui fait inhalé des gaz hilarant. 8 sur 28 Puis, on va donc commencer par enfoncer le trocart, on peut ensuite dévisser le bouchon et y adapter une seringue pour l’aspiration, on réalise les frottis et on remplit les tubes. C’est pas tellement au moment où on va piquer le patient va avoir mal , c’est plutôt quand on va aspirer qu’il aura des douleurs. On pose une goutte sur la lame et on étale . On peut faire comme sa une dizaine lames, on ne crache/souffle pas dessus , on laisse sécher à l’air. Ne pas oublier de noter le nom du patient ! ! On peut re-aspirer pour remplir les tubes et ces tubes sont envoyés en génétique en caryotype ou pour autres examens moléculaires. voici nos tubes et nos lames 9 sur 28 Et enfin on n’oublie pas de retirer la Bétadine et de mettre un pansement. On s’assure ensuite que le patient se sent bien et il peut repartir mais attention il peut faire un malaise vagal qu'il se relève doucement et faire encore plus attention si on lui a donné un gaz hilarant le faire attendre 1-2h, histoire qu’il reprenne ces esprits puis il reparte. ! Sur le myélogramme, on cherche donc à voir des éléments immatures, notamment le mégacaryocyte qui est une énorme cellule ou on pourrait rentrer 5 à 6 hématies.Ceci signifie qu’on est sur un frottis Médullaire et non sanguin. On reconnaît les hématies et les PNN. Si on se rapproche on peut voir des plaquettes, des monocytes. ! Pour la lignée érythroblastique le plus facile à reconnaitre serait une cellule de la même taille et de la même couleur que l’hématie mais avec un noyau: un érythroblaste = précurseur de l’hématie. /!\à ne pas confondre avec lymphocyte qui est plus gros que l’hématie. 10 sur 28 ! Quand on fait un myélogramme , on doit apprécier le pourcentage des éléments nucléés et d’apprécier la maturation des lignées. Normalement, chez les adultes : -les précurseurs des granuleux sont les plus importants(50-75%) -les précurseurs érythroblastiques ( 8-30%) , -et autres éléments mononucléose ( lymphocytes, monocytes) (<15%) -et mégacaryocytes rares mais facilement reconnaissables. B)BOM Cet examen comportant un risque hémorragique( #QCM), il faudra donc réaliser le prélèvement lors d’un séjour du patient en ambulatoire et il sera aussi important de poser les bonnes indications. Les indications de la BOM sont: -d’aplasie ( = quand on a une diminution de toutes les lignées cellulaires), -les bilans de lymphomes -et les bilans d’extension de certains cancers ( dans certains cancers qui vont tendance a donner des métastase osseuses et si ces métastases viennent se mettent sur le lieu fabrication de l’hématopoïèse, on pourra avoir des troubles de l’hémogramme parce que notre cancer à envahis les os ). En temps normal les cellules reposent sur une trame ostéo-médullaire de réticuline qui dans les cas de myélofibrose est surdéveloppée ce qui va étouffé nos cellules, ce qui aboutit à une aplasie donc le diagnostic est posé à la suite d’une BOM. Les contres-indications sont : -thrombopénie -troubles de l’hémostase -antiagrégants plaquettaires. Néanmoins, on peut shunter ces contres-indications càd si on peut faire stopper temporairement les antiagrégants plaquettaires ou si il a une thrombopénie on peut le transfusé avant BOM. Matériels: Là encore on travaille dans des conditions d’hygiène strictes : du désinfectant, un champ opératoire, un anesthésique local, un bon sparadrap pour refermer la plaie par la suite, les aiguilles et les lames. On a toujours notre trocart, mais ce qui va changer c’est qu’on aura aussi un bistouri puisqu’il faudra ouvrir un peu pour faire passer le trocart qui est plus important et faire une carotte. Tout d’abord on fait un repérage, dans ce cas étant donné que le prélèvement se fait sur la crête iliaque postéro-supérieur, le patient nous tourne le dos. 11 sur 28 L’examen peut être plus délicat chez les sujets obèses, ou chez un sujet jeune ou les os seront plus solides. En effet sur l’os iliaque avant d’arriver sur l’os spongieux il faudra traverser l’os compact. En revanche sur une personne âgée ostéoporotique cela sera plus facile. Ensuite on fait une anesthésie locale. On se lave de nouveau les mains et on remet des gants stériles propres, on met le champ puis on réalise l’incision avec le bistouri. On met ensuite le trocart, on remet ensuite la tige à l’intérieur pour estimer la taille de notre carotte qui doit être supérieure à 1cm pour être sûr d’avoir prélevé de l’os spongieux et non que de l’os compact. ! ! ! Une fois qu’on a récupéré la carotte, qui est un tissu solide, on va réaliser des empreintes sur lames ce qui permet d’avoir aussi un examen cytologique. Pas besoin étalé , les cellules s’étalent toutes seules .On aura que 1 à 2 lames empreintes et non une dizaine comme pour le myélogramme. ! 12 sur 28 On met ensuite un pansement de style stériltrip pour être sûr de bien fermer les berges. Une fois qu’on a la carotte on fait l’empreinte puis on fixe au formol puis on met du décalcifiant. /!\ on ne peut fixer qu’après avoir réaliser les empreintes. On garde suite à la biopsie le patient en observation pendant une demi-heure minimum pour être sûr que le pansement tient bien, que le patient n’a pas de douleurs et qu’on n’a pas d’hémorragie. Pour ce qui est de l’histologie on va observer des travées osseuses avec à l’intérieur la moelle rouge avec les cellules hématopoïétiques. Photo ci dessous: Les trous blanc c’est du tissu adipeux. Plus on est vieux, plus on a du tissu adipeux. A la surface on a de l’os cortical et dessous on a de l’os spongieux, entre les travées on parle de logettes interosseuses ou on aura les cellules hématopoïétiques et des adipocytes, qui peuvent permettre d’identifier l’âge du patient. Cependant dans certaines pathologies on peut avoir un ratio moelle rouge/adipocytes anormal. On va pouvoir regarder de loin l’architecture globale, en cherchant des nodules qui seraient des métastases d’un cancer ou rechercher de la fibrose. #QCMs: Qu’est-ce qu’on cherche sur BOM?: -la richesse càd le % cellules hématopoietiques et le % adipocytes par rapport au reste du tissu hématopoïétique -l’architecture : si y’a fibrose ( on le verra pas trop sur un HES , il faudra faire un trichrome) ou si y’a un nodule -les éléments anormaux (métastase de cancers) -analyse de la maturation des lignées 13 sur 28 -Moelle riche càd réactionnelle: par ex. si on a un patient qui a fait une anémie et qui est déjà entrain de régénérer ces Globules Rouges(GR).On observe les différentes lignées cellulaires en croissance -Moelle pauvre avec fibrose : on voit bien les mégaryocytes cela signifie que le reste est pauvre et de plus toutes les cellules sont étouffés et du coup ça ne peut pas régénérer les GR.Dans le cas d’une fibrose importante on voit une nette diminution des précurseurs de toutes les lignées, dû à une surproduction de réticuline. Dans cette BOM, on distingue dans la moelle deux éléments principaux avec : -la trame de réticulaire avec une trame de fibres de réticuline et myofibroblastes entourés de capillaires sinusoïdes qui permettent l’acheminement des cellules matures au niveau de la circulation générale et des adipocytes ( qui augmentent avec l’âge). -on retrouve les cellules hématopoïétiques immatures et matures à différents stades de maturation et de différentiation. ( Précurseurs médullaires= cellules souches pluripotentes). ! Schéma ci-dessus :On retrouve aussi les adipocytes, les hématies des capillaires sinusoïdes, des mégacaryocytes et souvent on voit aussi des mitoses. Dans les tissus matures il peut être de mauvais pronostic de voir des mitoses, qui peuvent évoquer un processus tumoral, en revanche dans la moelle hématopoïétique c’est physiologique. NB : Vous devez être capables sur une lame de flécher l’adipocyte, le mégacaryocyte, le PNN. 14 sur 28 ! Lorsqu’on ne peut pas distinguer précisément un type cellulaire, ce n’est pas une faute de dire que ce sont des cellules hématopoïétiques. Il faut savoir que les cellules dans l’os s’appellent les ostéocytes. Cette image ci dessous: sert juste à montrer qu’on peut voir des sinusoïdes qui sont les espaces blancs qui n’ont pas la taille d’un adipocyte, dans lequel on peut voir des hématies qui sont en train de passer dans le sang. Le mégacaryocyte est une cellule reconnaissable ici. ! ! ! Photo Gauche :Ici le sinusoïde est bien délimité. Pour la zone entourée : Quand on a des petits points noirs en renforcement, en général, ce sont les précurseurs des globules rouges et on appelle ça les îlots érythropoïetiques. Les précurseurs des érythroblastes ne sont jamais éparpillés, ils sont en petits nids. La flèche du granulocyte est mal placée, on ne peut pas vraiment dire que c’est un granulocyte, on peut juste dire que c’est un polynucléaire. On va maintenant passer à une partie un peu plus dure, avec les organes lymphoïdes primaires, la moelle avec la lymphopoïèse B, et aussi le thymus avec la lymphopoïèse T 15 sur 28 IV-Lymphocytes et organes lymphoïdes : A). Organes lymphoïdes primaires ! Les organes lymphoïdes primaires sont la moelle osseuse et le thymus. La moelle osseuse (MO) est le lieu de fabrication de tous les lymphocytes précurseurs (= lymphoblastes). Une partie de ces lymphoblastes se différencie en lymphocytes B dans la MO et une autre partie passe dans le sang (sans rencontrer d’Ag) pour rejoindre le thymus afin de s’y différencier en lymphocytes T. Ces lymphocytes B et T produits par les organes lymphoïdes primaires sont dits naïfs, car ils n’ont jamais rencontré d’antigènes. Rq : La lymphopoïèse primaire, c’est la maturation et différenciation du lymphocyte avant d’avoir rencontré un antigène (Ag), tandis qu’on parle d’organes lymphoïdes secondaires pour la maturation des lymphocytes B et T naïfs une fois qu’ils rencontrent l’Ag. Ensuite, lymphocytes B et lymphocytes T rejoindront la circulation sanguine pour tourner dans les organes lymphoïdes secondaires où ils vont rencontrer des cellules présentatrices d’Ag et vont finir leur maturation. Reconnaissance du soi et élimination des cellules pouvant être toxiques : Pour reconnaître les différents Ag, il faut produire des lymphocytes qui auraient des récepteurs pour tous les Ag possibles qu’on peut rencontrer dans notre vie. Pour se faire, il y a un réarrangement des 16 sur 28 gènes des récepteurs aux Ag mais les clones qui reconnaissent les Ag de l’individu (auto-réactifs) sont détruits. ! Ici on voit que la moelle osseuse donne des lymphocytes B naïfs et NK naïfs et les lymphoblastes thymiques donnent des lymphocytes T naïfs qui passent ensuite dans le sang. Ils peuvent faire des allers-retours mais surtout, ils peuvent aller dans les organes lymphoïdes secondaires pour finir leur différenciation et rencontrer l’Ag et ensuite, repartir dans le sang. Ils peuvent aussi aller dans certains tissus conjonctifs et certains lymphocytes, mais que les T, peuvent aller dans certains tissus épithéliaux également. Les lymphocytes ont la capacité aussi, quand ils sont dans les organes lymphoïdes secondaires (ganglions lymphatiques etc), de repasser dans le sang en utilisant un autre chemin : le système lymphatique. Ainsi, dans les tissus conjonctifs on a un lymphatique borgne où se jettent l’eau et certains lymphocytes, qui vont remonter tout le système lymphatique (ils passent donc par les ganglions qui sont des organes lymphoïdes secondaires) pour aller jusqu’au canal thoracique où il y a une jonction avec la circulation sanguine. Rq : Ainsi, les lymphocytes peuvent circuler un peu partout dans le corps mais pas dans certains tissus, comme le tissu nerveux par exemple, sauf s’il y a une méningite virale où, à ce moment, c’est la réaction immunitaire qui va les appeler. B). Lymphopoïèse B primaire (moelle osseuse) : La lymphopoïèse B primaire se situe dans la moelle osseuse pour la maturation et, une fois que les lymphoblastes seront matures, les lymphocytes B naïfs passeront dans le sang. Ainsi, pour la lymphopoïèse B, on part du lymphoblaste pro-B qui est capable d’auto renouvellement mais aussi de se différencier en lymphoblaste pré-B, lui aussi capable d’auto 17 sur 28 renouvellement et de se transformer en lymphocyte B immature puis en lymphocyte B naïf qui passera dans le sang. Les lymphoblastes ont à leur surface des Clusters de Différenciation (CD) qui permettront de les reconnaître au niveau de la moelle osseuse. De fait, on sait que le lymphoblaste pro-B exprime à sa surface le CD34 et le CD10 donc en technique d’IHC sur moelle avec un Ac anti CD34 et un Ac anti CD10, si la cellule est doublement positive pour ces deux Ac, on sait qu’on est devant un lymphoblaste pro-B. De même, si la cellule n’exprime que le CD10 on sait que c’est un lymphoblaste pré-B et si elle n’exprime ni l’un ni l’autre on est sur une cellule B immature ou un lymphocyte B naïf. A retenir pour les QCM : le cluster de différenciation d’immaturité est le CD34 (c’est le même pour le lymphocyte B et T). Pour reconnaître les lymphocytes B des lymphocytes T matures : le CD20 permet de reconnaître les lymphocytes B naïfs qui circulent dans le sang. Les lymphocytes fabriquent des immunoglobulines (Ig) pour participer à la réaction immunitaire. Pour ça, ils doivent fabriquer des Ig différentes pour les différents Ag qu’ils pourraient rencontrer ultérieurement : chaque lymphocyte va donc avoir une fabrication d’Ig différente. Pour produire cette diversité, les gènes qui vont permettre la fabrication des Ig vont connaître des réarrangements. H = heavy = chaîne lourde des Ig κ et λ sont les chaînes légères des Ig L’Ig, qui est plantée sur le lymphocyte, est une association de 2 chaînes lourdes (H) et de 2 chaînes légères (qui peuvent être soit κ soit λ). 18 sur 28 Il y a une partie constante : le fragment Fc (cristallisable) et deux fragments Fab représentant la zone d’interaction avec l’Ag et qui devront donc être hypervariables pour s’adapter à tous les Ag possibles que l’on pourrait rencontrer. Le gène qui permettra la fabrication de la chaîne lourde possède des exons qui coderont pour la partie constante (C) et des exons codant pour la partie variable (3 types d’exons : V,D,J). Pour les chaînes légères, il y a un exon pour la partie constante (C) et deux pour la partie variable (V,J). ! Réarrangement pour la chaîne lourde : La configuration initiale du gène de la chaîne lourde est la configuration germinale (G) qui n’est pas fonctionnelle. On choisit ensuite 1 V parmi 300, 1 D parmi 30 et 1 J parmi 6. Pour la partie constante il y a différents C mais au démarrage on ne va utiliser que le µ et le δ. On sélectionne donc un V, un D, un J et un µ ou un δ et on a notre transcrit VDJ : c’est ce qui permet de différencier les lymphocytes B dans la moelle osseuse. Rq : µ correspond ensuite aux IgM et δ aux IgD, donc quand on est dans la moelle, on ne lâche dans le sang que des lymphocytes B naïfs ayant à leur surface des IgM et des IgD. Comme au démarrage, les lymphocytes B naïfs ne sont capables de fabriquer à leur surface que des IgM et des IgD, ceci explique que dans la réaction immunitaire, lorsqu’on croise un Ag, la première réaction donne des IgM. De ce fait, si dans le sang on dose des IgM, ça veut dire qu’on est en train de rencontrer la maladie puisque les lymphocytes se différencient en produisant des IgM. 19 sur 28 ! Le lymphoblaste pro-B est sous forme germinale (= toutes ses chaînes sont sous forme germinale) donc il ne peut rien reconnaître pour l’instant (= non fonctionnel) Il se transforme en lymphoblaste pré-B et à ce moment, au niveau de la chaîne lourde il va sélectionner son VDJ mais garde son κ et λ sous forme germinale. S’il rate à ce niveau le réarrangement des Ig, il entre en apoptose. Ensuite, il se transforme en cellule B immature et, en plus de son VDJ, il va aller choisir κ ou λ et sélectionner un V et un J pour ces chaînes légères. ex : il sélectionne V et J pour κ et garde λ sous forme germinale (ou inversement). Il va ensuite tester pour voir s’il reconnaît les Ag du « soi » : si oui, il s’autodétruit ; sinon il passe dans le sang. Dans le sang on aura donc des lymphocytes B naïfs avec une chaîne H et une chaîne κ ou bien une chaîne H et une chaîne λ. Ainsi, on fabrique 108 lymphocytes/jour. C). Le thymus : C’est un organe lymphoïde primaire (=central) qui va permettre la maturation, la différenciation et la prolifération des lymphocytes T, comprenant la reconnaissance du soi, le réarrangement des gènes des récepteurs à l’Ag et la destruction des clones auto-réactifs. Le thymus a une spécificité : il est capable de fabriquer des hormones thymiques -> c’est la seule chose que la moelle ne fait pas ! 20 sur 28 Ici, on peut voir un HES de thymus, et on peut estimer l’âge du patient en regardant la proportion d’adipocytes sur la coupe : ici c’est un patient très jeune voire un fœtus puisqu’on ne voit pas d’adipocytes. Le thymus est un organe encapsulé qui a une architecture lobulaire (il forme des lobules). Chaque lobule possède: -un centre clair = la médullaire -et une zone périphérique foncée = le cortex. Dans la médullaire il y a de gros ronds = les corpuscules de Hassal qui sont des cellules épithéliales. Et tous les petits points violets à côté, ce sont des lymphocytes T. Si on zoome encore, on voit un champ de lymphocytes. On voit parfois quelques capillaires pour le passage dans le sang des lymphocytes -> c’est un organe qui aura énormément de capillaires. 21 sur 28 Cortex thymique : On a aussi de grosses cellules appelées macrophages (elle ne nous demande pas de les reconnaitre) puisqu’il y a toute une partie des lymphocytes qui reconnaîtront le « soi » qui vont entrer en apoptose et devront donc être nettoyées par les cellules macrophagiques dans le thymus. Il y a quelques cellules épithéliales thymiques : Ce sont des « nurses » qui sont en soutien avec des petits prolongements cytoplasmiques pour aider le thymocyte (le lymphocyte T) à maturer. Ces cellules épithéliales sont des cellules de soutien et des nourricières pour les lymphocytes en différenciation. Médullaire thymique : Ici on voit bien qu’on ne peut pas distinguer la cellule précurseur, du lymphocyte mature sans immunomarquage. 22 sur 28 Corpuscules de Hassal (médullaire thymique) : En revanche on voit très bien les corpuscules de Hassal = cellules épithéliales ayant tendance à se mettre en bulbe d’oignon (on a l’impression que les cellules s’encastrent les unes dans les autres) avec les thymocytes (= lymphocytes T) autour. La kératine met en évidence les cellules épithéliales et en l’occurence ici, toutes les cellules nourricières qui sont là pour servir de nursing. Elle ne nous demande pas de retenir l’Ac anti-CD1 De manière physiologique, notre thymus va involuer. A gauche, on a le thymus d’un sujet très jeune : on voit les lobules et c’est très violet puisqu’il y a plein de lymphocytes à l’intérieur. Tandis que chez le sujet adulte, à droite, il ne reste que quelques îlots de thymus et tout le reste est en involution adipeuse. 23 sur 28 D). Lymphopoïèse T primaire (thymus) : ! Le progéniteur médullaire (capable d’auto renouvellement) rejoint le thymus sans rencontrer d’Ag. Dans le thymus, le lymphoblaste pro-T (capable d’auto-renouvellement) donne la cellule pré-T qui donnera le lymphocyte T naïf qui passera dans le sang. - Pour les clusters de différenciation, le CD34 n’est pas spécifique et marque les lymphoblastes ici pro-T tout comme le pro-B vu précédemment. - #QCMs:Pour différencier un lymphocyte B d’un lymphocyte T, le B est marqué par le CD20 tandis que le T est marqué par le CD3. D’autres clusters de différenciation, qui sont le CD4 et le CD8, servent lors de la numération pour caractériser les lymphocytes T car il y a des lymphocytes T qui sont soit CD4 soit CD8. Ainsi, le lymphoblaste pro-T est CD34+ et CD3+ ; la cellule pré-T quant à elle, est CD3+ et à sa surface elle exprime à la fois CD4 et CD8 et c’est quand elle va se transformer en lymphocyte T qu’elle va faire un choix et sera donc soit CD4 soit CD8 ; en revanche, elle sera toujours CD3. Réarrangement des gènes du TCR (récepteur du lymphocyte T) : Au niveau du lymphoblaste, tout est sous forme germinale et au niveau de la cellule pré-T, la chaîne α est sous forme germinale et β, γ et δ commencent à sélectionner respectivement leur VDJ, VJ ou VDJ. QCM : il y aura plus de questions sur le B que sur le T car elle trouve que c’est plus facile d’accès. 24 sur 28 ! Il y a trois types de lymphocytes T qui vont circuler dans le sang : des CD4+, des CD8+ et des γδ. Les lymphocytes CD4 et CD8 sont αβ et les lymphocytes T qui sont ni α ni β, sont forcément γδ. - Au départ on a α, β, γ, δ qui sont sous forme germinale pour le lymphoblaste pro-T, donc tout est non fonctionnel. - Quand il se différencie en pré-T, il va d’abord essayer de fabriquer des γδ (V et J pour γ et V, D, J pour δ). Si ce TCR γδ est fonctionnel, le lymphocyte T passe dans le sang directement. - Si non, il va alors essayer de faire un récepteur αβ (V et J pour l’α et VDJ pour β) et il regarde si c’est fonctionnel. Si ce n’est pas fonctionnel, puisqu’il a déjà essayé γδ et αβ et que ça n’a pas marché, il s’apoptose. -> Jusqu’à maintenant il exprime aussi bien le CD4 que le CD8. - Si le récepteur αβ est fonctionnel, on teste la reconnaissance du « soi » et si la cellule est dangereuse pour soi, elle se suicide. - Si non, elle va continuer sa différenciation et là, soit elle perd le CD4, soit le CD8 car le lymphocyte T ne peut pas exprimer les deux à sa surface. Et donc on va avoir dans le sang des lymphocytes T soit qui vont produire du CD4, soit qui vont produire du CD8. E). Observation de lames : (je n’ai pas les images mais je met quand même les commentaires) Frottis sanguin : = QUE des cellules matures Si on veut voir les cellules, il faut aller regarder à l’extrémité de l’étalement sinon elles ne seront pas assez séparées les unes des autres (ça fait des petites chenilles). Il faut aussi beaucoup se rapprocher pour vraiment voir les cellules (les hémato peuvent aller jusqu’à x100). 25 sur 28 L’hématie est un disque biconcave avec un centre clair mais sur les coupes elle est rarement bien de face. Pour ce qui est des plaquettes, on les reconnaît à leur petite taille. Dans une formule sanguine, on retrouve principalement des hématies et des plaquettes, ensuite le PNN et éventuellement un lymphocyte. En revanche, le basophile et l’éosinophile sont statistiquement plus difficiles à observer. Myélogramme : A faible grossissement : - A l’inverse du frottis sanguin où on voit un champ complet, on observe des trous qui sont les vacuoles des adipocytes, éclatés lors de l’étalement du prélèvement. Ainsi, on est sûr de ne pas être dans le sang s’il y a des adipocytes. - Déjà à faible grossissement, on voit qu’on n’a pas que des hématies et des plaquettes mais aussi plein d’autres cellules donc on est sûr là aussi d’être sur un myélogramme. En se rapprochant à x40 on reconnaît facilement, à part les hématies et les plaquettes, le neutrophile, les érythroblastes et surtout le mégacaryocyte qui est plurinucléé. Ex pathologie : La zone périphérique est très densément cellulaire et on voit beaucoup de cellules, un peu plus grosses que l’hématie, qui ont un gros noyau et très peu de cytoplasme : ce sont des lymphocytes. -> C’est caractéristique d’une leucémie (ça se voit dès le myélogramme) : on a des nids de lymphocytes. Carotte de moelle osseuse (biopsie ostéo médullaire) : cellules matures et immatures La moelle osseuse est un organe très vascularisé avec de nombreux sinusoïdes permettant aux cellules matures de passer dans le sang. - On a une zone avec de l’os compact (cortical) et ensuite on a l’os spongieux. - On estime la richesse en adipocytes. - En se rapprochant, on voit dans les logettes des ostéocytes dans un ostéoplaste. On voit aussi de grosses cellules multinucléées géantes qui sont les mégacaryocytes. - On demande qu’il y ait 1cm derrière l’os cortical car très souvent la moelle qui est sous l’os cortical n’est pas la plus productive. Ex pathologie : Quand on a beaucoup de blanc, cela implique qu’on a peu d’îlots d’hématopoïèse -> aplasie (le patient est à l’hôpital car on a déjà vu cette aplasie à la NFS : plus de GR, plus de plaquettes, plus de GB) et le patient est souvent sous antibiotiques car il risque de mourir à la moindre infection. Ex pathologie : Quand on colore la réticuline (traits noirs) et qu’on voit beaucoup de fibres -> fibrose. Normalement on a un très fin maillage de fibres et on devrait même avoir des difficultés pour voir la réticuline. Cette fibrose entraîne l’aplasie car elle étouffe les cellules qui ont donc du mal à se multiplier. Thymus : Architecture lobulaire avec des travées qui délimitent les lobules. Dans un lobule on a deux zones : en périphérie on a la corticale et au centre la médullaire. 26 sur 28 Les gros éléments qu’on peut voir de loin sont les corpuscules de Hassal qui sont des cellules épithéliales et en se rapprochant, on voit essentiellement un champ de lymphocytes T. Annales 15/16 : session1 13.Le myélogramme : A.- consiste à prélever la moelle osseuse. B.- permet d’apprécier la richesse médullaire. C.- permet d’établir le diagnostic de leucémie aigüe. D.- permet d’apprécier la richesse en mégacaryocytes. E.Aucune des propositions ci-dessus n’est exacte. Annales 15/16 session 2: 12.Les polynucléaires éosinophiles : A.- sont des cellules appartenant à la lignée granuleuse ; B.- leur noyau est fait de 2 lobes réunis par un pont chromatinien assez épais ; C.- leur cytoplasme contient de grosses granulations violettes ; D.- leur cytoplasme contient de grosses granulations orangées ; E.Aucune des propositions ci-dessus n’est exacte. 25.A propos de la ponction sternale, celle-ci : A.- est réalisée préférentiellement au niveau du manubrium sternal ; B.- nécessite l’hospitalisation du patient pendant 24h ; C.- permet d’étudier l’architecture du tissu hématopoïétique ; D.- permet la réalisation d’un frottis sanguin ; E.Aucune des propositions ci-dessus n’est exacte. 26.A propos de la lymphopoïèse T primaire : A-Elle a en grande partie lieu au niveau du thymus ; B-Elle comprend la reconnaissance du soi ; C-Elle est dépendante des antigènes ; D-Elle aboutit à l’élaboration des Lymphocytes T CD4+ et CD8+ ; E-Aucune des propositions ci-dessus n’est exacte. 27. Sur une lame de frottis sanguin, peuvent être retrouvés : A-des polynucléaires neutrophiles ; B- des plasmocytes ; C- des mastocytes ; D- des érythrocytes ; E-Aucune des propositions ci-dessus n’est exacte. 28.Les lobules thymiques : A. - sont séparés par des trabécules ; B. - leur zone corticale renferme des macrophages, des cellules épithéliales et mésenchymateuses ; C. - leur zone médullaire renferme des macrophages, des cellules inter digitées, des cellules. épithéliales et le corpuscule de HASSAL ; D. - le corpuscule de Hassal est spécifique du thymus ; E. Aucune des propositions ci-dessus n’est exacte. 27 sur 28 29.La Biopsie ostéo médullaire : A. - consiste à prélever du tissu médullaire osseux ; B. - nécessite une étude par cytométrie en flux ; C. - permet d’évaluer l’architecture médullaire ; D. - permet d’établir le diagnostic des syndromes myéloprolifératifs ; E. Aucune des propositions ci-dessus n’est exacte. Annales 14/15 : session 1 : pas vue les questions de pelluard Annales 14/15: session 2 : pas session 2 Annales 13/14 session 1: 39. Concernant le myélogramme : A.Il permet une analyse rapide des différents précurseurs médullaires. B.Il permet d’affirmer une aplasie médullaire. C.Il permet d’observer des plasmocytes et des lymphocytes. D.Les cellules de la lignée érythroblastique sont plus nombreuses que les cellules de la lignée granuleuse. E.Aucune des réponses ci-dessus 40. Concernant la biopsie ostéo-médullaire : A.Elle est réalisée au niveau de l’os sternal. B.Elle permet une analyse histologique de la moelle dans les 3 heures suivant le prélèvement. C.Elle est contre-indiquée en cas de troubles de l’hémostase. D.Elle est la seule méthode permettant d’affirmer une fibrose de la moelle osseuse. E.Aucune des réponses ci-dessus 28 sur 28
