UE5 _Appareil Locomoteur Dr Dargai TD Fracture et luxation du membre supérieur

UE5 _Appareil Locomoteur
Dr Dargai
TD Fracture et luxation du membre supérieur
Ce TD correspond à la résolution de deux cas cliniques de type ECN , la correction a donc été prise par motclé comme demandé à l’examen .
Beaucoup de notions sont hors programme de D1. C’est surtout la méthodologie qui est à retenir.
En gros c’est inutile pour les partiels de D1.
Cas clinique 1
MADAME J est âgée de 75 ans. Célibataire sans enfant, elle vit seule sans le pavillon. Dans ses antécédents
on retrouve une hystérectomie, des coloscopies pour polypes et une hypothyroïdie supplémentée. Elle est
tombée ce matin au marché et se présente aux urgences avec un traumatisme isolé du poignet gauche sans
plaie cutanée.
L’interrogatoire que vous menez confirmer un traumatisme datant de quelques minutes avec une chute sur la
paume de la main. L’ensemble de votre examen clinique complet ne retrouve pas d’autre lésion. Vous
prescrivez une radiographie du poignet gauche de face et de profil.
Note du vp ronéo : ce ne sont pas les radios présentes dans le dossier (car la résolution serait trop médiocre)
c’est juste pour avoir une idée.
Question 1 : Interprétez les radiographies
- Cliché radiographique standard du poignet gauche en plan face frontal et sagittal
- Fracture extra-articulaire de l’extrémité inférieure du radius et de l’ulna
- Bascule postérieure
- Fort déplacement
- Horizontalisation de la ligne bi-styloïdienne
- Diminution de l’index radio-ulnaire distal
- Comminution
Question 2 : Quelles déformations cliniques observez-vous sur ce type de lésion ?
-
Patient arrive avec une attitude de traumatisé du membre supérieur
Main botte radiale
Dos de fourchette
Question 3 : Quelle complication immédiate recherchez-vous spécifiquement dans votre examen clinique
devant ce type de lésion et quels éléments de l’examen physique sont à rechercher en ce sens ?
- Recherche de la compression du nerf médian qui pourrait entrainer une hypoesthésie , paresthésie au
niveau de la pulpe du pouce et de l’index
Question 4 : Dans quel délai allez-vous prendre en charge cette patiente ?
- Fort déplacement è urgence chirurgicale vraie
- Si présence de fourmillements , argument en faveur de la prise en charge en urgence.
Question 5 : Sur quels arguments estimez-vous que l’intervention est satisfaisante ?
- Correction de la pente frontale et sagittale et l’index de la radio-ulnaire distale
- Alignement du radius et franchissement de la corticale antérieure (= bonne réduction , alignement des
corticales) .
- Orientation de la glène radiale . Ligne bi-styloidienne
- Bonne position des broches.
A J45, le résultat radiologique est satisfaisant la fracture est consolidée et les broches sont retirées sous
anesthésie locale. La rééducation est débutée à ce moment. Vous revoyez la patiente 45 jours plus tard pour
un contrôle systématique qui ne se révèle pas très encourageant. Le poignet est douloureux aussi bien le jour
et la nuit et il n’a pas retrouvé sa mobilité. Le poignet et la main sont globalement augmentés de volume mais
les cicatrices chirurgicales sont belles. L’examen clinique retrouve également une raideur des articulations
métacarpophalangiennes et interphalangiennes proximales. La mobilisation des doigts de la main est
globalement douloureuse. Il n’existe pas d’altération de l’état général.
Question 6 : Que pensez-vous de cette évolution ? Justifiez.
- Fracture consolidée à pas de pseudarthrose
- Broches retirées à pas de complications du matériel
- Cicatrices belles à pas d’infection
C’est une neuro-algodystrophie ou syndrome douloureux régionale de type 1à fréquent , souvent des
femmes (2/3cas )
- Pathologie pouvant survenir après une intervention chirurgicale (fracture du poignet)
- Cliniquement : Douleurs inexpliquées, raideur, œdème, une hyperpathie, modifications cutanées, troubles
vasomoteurs, hypersudation.
o Associée à une fragilité psychologique. Méconnaissance de la physiopathologie.
o
La patiente doit retrouver rapidement l’usage de sa main car elle a prévu un voyage 3 semaines plus tard. Ne
pouvant pas conduire sa voiture dans son état, elle vous demande d’intensifier la réeducation afin d’assurer
la récupération dans les plus brefs délais.
Question 7 : Qu’en pensez-vous ?
- Kiné douce
- Bain écossais
- Respecter l’antalgie
- Psychothérapie de soutien
- Pas de rééducation intensive, évolution imprévisible
Cas clinique 2
Madame L, 55ans, consulte aux urgences pour une tuméfaction douloureuse du pouce droit. Elle n’a pas
d’antécédents, en dehors d’unsrupoids notable (120 Kg pour 1m60) et d’un tabagisme à 40 paquets-année
non sevré. Elle raconte qu’elle a constaté cette tuméfaction à la suite d’une séance de manucure qu’elle l’a
d’abord négligée et qu’actuellement les douleurs qui étaient initialement modérée se sont amplifiées. Votre
examen clinique retrouve : une tuméfaction inflammatoire du pouce droit, douloureuse, avec une collection
sous-cutanée bien limitée.
Question 1 : Complétez l’examen clinique devant cette tuméfaction cutanée.
- Palpation des gaines digitales (cul de sac palmaire et cul de sac du poignet)
- Heure du dernier repas pour une éventuelle opération
- Profession
- Main dominante
- Traitement habituel
- Prise de température
- Palpation des aires ganglionnaires
- Recherche de signes locaux de diffusion lymphangique
- Recherche de phlegmon
- Recherche d’une endocardite par auscultation
- Fréquence cardiaque, allergie
- Glycémie capillaire car le terrain favorisant du panaris est le diabète
Le reste de l’examen clinique est normal.
Question 2 : Quel est votre diagnostic ?
- Panaris du pouce droit au stade collecté
Question 3 : Expliquez les principes de votre traitement.
- Traitement chirurgical
- Excision du panaris puis prélèvement bactério per-opératoire
- Antiseptique
- Mise à jour du statut anti-tétanique
- Arrêt du tabac
- Education de la patiente pour prévenir la récidive
- Auto-éducation
- Surveillance post-opératoire (dès qu’il y a un traitement quelconque , on met surveillance aux ecn)
Lors du bilan pré-op vous retrouvez
- Hb=12,5 g/dl VGM=88µm2
- Leucocytes=12 500/mm3 (80% PNN, 20% lymphocytes)
- Plaquettes= 250 000/mm3
- Glycémie= 2,52 g/L
Question 4 : Interprétez le bilan et concluez
- Diabète probablement de type 2 devant une glycémie à 2,52 g/L
- Hyperleucocytose à PNN témoignant d’un syndrome septique
Question 5 : Détaillez la prise en charge thérapeutique de cette nouvelle pathlogie
- Protocole d’insuline en urgence tout d’abord avec surveillance glycémique puis à distance mesure
hygiéno-diététiques (régime normo calorique ,50/30/15% de glucide , lipide , protéine , Hb glyquée < 7%
etc) , éducation , activité physique.
- On peut ensuite introduire de la metformine si besoin (antidiabétique oraux)
Malheuresement madame L n’est pas une patiente modèle et suit votre traitement et vos conseils de manière
aléatoire
Vous avez la surprise de la voir à nouveau aux urgences un mois plus tard pour une douleur du genou
gauche apparue de facon rapidement progressive sur quelques jours. A l’examen vous notez :
- Température : 39,2°C
- TA : 170/95 mmHg
- FC : 100/min
- Genou gauche augmenté de volume douloureux chaud toute mobilisation étant impossible
Les soins locaux au niveau du pouce droit semblent avoir été négligés et vous retrouvez à cet endroit le même
type de lésion que précédemment.
Question 6 : Quelles sont vos principales hypothéses diagnostiques ? Quelle est celle à privilégier ici ?
Justifiez
- Hypothèses :Arthrite aigue du genou gauche septique ou microcristalline ou inflammatoire ou
réactionnelle
- Le diagnostic à privilégier est une arthrite septique probablement staphylocoque du genou gauche devant
l’existence du diabète avec présence d’une porte d’entrée.
Question 7 : Quels examens complémentaires réalisez-vous en urgence ?
- Bilan sanguin
- Hémoculture ( car fièvre) aérobie et anaérobie + BU
- Bilan d’hémostase en vu d’une chirurgie
- Ionogramme
- Bilan rénal
- Radiographie
- Ponction exploratrice du genou avec analyse macroscopique , cytologique , bactériologique ,
microcristalline
Question 8 : Quelle va être votre prise en charge thérapeutique ?
- Hospitalisation en urgence
- Pose d’une VVP
- Rééquilibration hydro-électrolytique
- Repos au lit
- Instauration d’une double ATB par voie dirigée contre staphylocoque aureus à bonne diffusion intraarticulaire en associant FQ+rifampicine
- Rééquilibration du genou gauche par attelle
- Lavage articulation
- Prélèvement bactério
- Traitement de la porte d’entrée
- Prévention des complications décubitus ( anticoagulant , lovenox)
- Rééducation du genou droit par kiné
- Surveillance
- Vérification du statut anti-tétanique