Electrophysiologie périnéale

ELECTROPHYSIOLOGIE PERINEALE
INTRODUCTION : Les explorations électriques périnéales
Pr. Gérard Amarenco
• investiguent les différentes voies neurologiques
végétatives et somatiques, motrices et sensitives,
proximales et distales, impliquées dans le contrôle des
Au mieux, et paradoxalement, l’analyse des courbes doit se faire de manière neutre, détachée
fonctions
vésico-sphinctériennes,
ano-rectales et génitodu contexte
clinique
sexuelles.
• intérêt diagnostique : complétent les données cliniques
et morphologiques; mise en évidence d'une atteinte
neurologique ; intérêt topographique
Service de Rééducation Neurologique et d’Explorations Périnéales
• intérêt pronostique : emg + stimulo détection;
intérêt médico-légal.
Hôpital Rothschild Assistance Publique Hôpitaux de Paris
Electromyographie de détection : principe
Motor Unit Potential (MUP)
Striated Muscle
Single Potential, Phases < 3
Polyphasic Potential, Phases > 3
Motor Unit
1
Turns
Segment
2
Baseline Crossing
Amplitude
Phase
Satellite
électromyographie
100 ms
20 ms
Group of Muscle Fibers generate MUPs.
5 ms
MUP
EXAMEN DE DETECTION : principes
• lors d’une atteinte du motoneurone affectant le corps cellulaire ou
l’axone, le tracé est souvent de type intermédiaire ou simple lors
de l’effort maximal (1), traduisant la perte en UM.
Au mieux, et paradoxalement, l’analyse des courbes doit se faire de manière neutre, détachée
• la perte de force
générée tend à être compensée dans une faible
du contexte clinique
mesure par une augmentation de la frèquence de dècharge des
UM intactes, donnant un tracè accéléré : sommation temporelle
(2)
Different Fibers different MUPs.
Rising Time
7 Turns
3 Phases
6 Segments
Duration
Anatomie du périnée chez
la femme :
1
2
3
4
5
6
ischio caverneux ;
bulbo-spongieux ;
transverse superficiel;
sphincter anal ;
Élévateur de l’anus ;
grand fessier.
• les atteintes de la fibre musculaire ont pour conséquence de
solliciciter un nombre plus important d’UM pour une même
tension développée, le tracé devenant rapidement interférentiel à
faible niveau de contraction : sommation spatiale (3).
(1) : problème de la commande / (2) : problème de sa fréquence
(3) : non (peu) décrit
1
L’anatomie …
… rien de nouveau
Repères topographiques du périnée masculin
Bulbo-caverneux
Bulbo-caverneux chez la femme : repérage
Chez l’homme : les differentes structures musculaires
Bulbo-caverneux chez l’homme : repérage
2
Mise en place d’une électrode aiguille dans le muscle bulbocaverneux
Mise en place d’une électrode aiguille dans le muscle bulbocaverneux contro latéral (droit)
Mise en place d’une électrode aiguille dans le muscle bulbocaverneux chez l’homme
Analyse du tracé du muscle bulbo-caverneux lors de la
contraction volontaire
Mise en place d’une électrode aiguille dans le sphincter anal
Mise en place d’une électrode aiguille dans le muscle bulbocaverneux gauche
3
Effort de contraction volontaire dans un muscle
bulbo-caverneux
Tracé électromyographique normal, avec recrutement,
sans sommation temporelle
MUP Analysis
Multi-MUP - Averaging
•
•
•
•
Turns/Amplitude
Myopathy
• peu de sites ds même muscle
• 20 mesures à des forces
différentes
Short Segments / Amplitude / Activity
Polymyositis
tib ant
Amplitude
Turns
• Nombre de Tours > 100 µV
• Amplitude moy des tours
T2
A3
A = Amplitude
S = Segment
S2
S1
A2
S3
• 500 ms EMG signal then x 2
• NSS Number of Small Segments
• UCA Upper Centile Amplitude
Myopathy
Small Segment
NSS
Amplitude
Yes
Yes
No
< 0,5 mV
0,5 > < 2mV
> 2 mV
Duration
< 1,5 ms
< 3 ms
< 5 ms
Polio Sequele
tib ant
Activity
T4
A1
A4
Neuropathy
Single - Triggering
Moderate Contraction
Simple/Polyphasic Potentials Ratio
Amplitude
Duration
• signal EMG de 1 seconde
• aiguille Concentrique ou
Monopolaire
Manual Selection
Neuropathy
Amplitude
S4
Turns
T3
T1
T5
Change in signal direction = Turn
Segment Amplitude > 100 µV
Sum of activity periodes
in % of full IP
4
Stimulation par
électrodes bagues du
nerf dorsal de la verge
Latence du réflexe
bulbo-caverneux.
Réflexes sacrés.
Latence du réflexe bulbo-caverneux chez l’homme
Latence du réflexe bulbo-caverneux chez la femme
Stimulation par
électrode de
surface de la
région clitoridienne
Enregistrement du réflexe bulbo-caverneux
Réflexe sacré : les
différents sites de
recueil
strié
Recueil à l’aiguille
dans le bulbocaverneux
Réflexe bulbo-caverneux : réflexe polysynaptique
anus
Bulbo
caverneux
5
Réflexe Bulbo-caverneux : les différentes composantes
R1
R2
Enregistrement du réflexe sacré :
1) Mise en place d’une électrode aiguille dans le muscle
bulbo-caverneux
2) Stimulation du nerf dorsal de la verge
Réalisation du réflexe bulbo-caverneux chez la femme
Réflexe bulbo-caverneux : effet de l’intensité de la stimulation
sur le raccourcissement de la latence
Réflexe bulbo-caverneux : distribution
Réflexe bulbo-caverneux : effet de l’intensité de la stimulation
sur l’augmentation de l’aire de la réponse motrice
expérience de désafférentation unilatérale du R.B.C par bloc
sélectif et complet d'un NDV :
- la distribution du RBC reste strictement ipsilatérale
lorsqu'on utilise les conditions habituelles d'évocation du réflexe
(choc unique délivré de façon aléatoire, recueil simultané de l'EMG
des muscles droit et gauche) ;
- l'activité réflexe enregistrée ne se modifie pas en terme de
seuil d'évocation ni de latence de la réponse R1.
=> On peut tester de façon indépendante les voies périphériques
respectives droite et gauche de l'arc réflexe somatique sacré par
recueil simultané des deux muscles bulbo-caverneux : délai interlatences de 3 ms (pour 3 déviations standard) lors du recueil
simultané des activités droite et gauche.
6
Latences du réflexe bulbo-caverneux
mécaniquement induit
Technique
• stimulation : mécanique nerf pudendal marteau
électronique (région clitoridienne ou gland)
• recueil : électrode aiguille dans muscle bulbocaverneux droit et gauche
Réponse du bulbo-caverneux après stimulation mécanique
Valeurs normales
Stimulation
électrique
Stimulation
mécanique
Latences du réflexe bulbo-caverneux
mécaniquement induit
Droit
Gauche
LRBC électrique
33 ms
(SD : 4,2)
33,3 ms
(SD : 3,1)
LRBC
mécanique
31,5 ms
(SD : 4,1)
31,3 ms
(SD : 4,5)
7
méthodologie de recueil et l’interprétation
des latences distales du nerf pudendal
Coupe vertico frontale au niveau du canal pudendal
d’Alcock. Noter le caractère profond du nerf à l’intérieur
de l’aponévrose de l’obturateur interne, appliqué contre
l’ischion
Latence distale motrice du nerf pudendal
Voies rectale/vaginale
Stim n. pudendal
Recueils :
- Anal
- BC
Mise en place de l’électrode du St Mark’s Hospital pour
la réalisation des latences distales du nerf pudendal
Copyright JJ. Labat 2001
8
Introduction endorectale de l’électrode du St Mark’s Hospital
pour la réalisation des latences distales du nerf pudendal
Rotation de l’électrode du St Mark’s Hospital pour la
réalisation des latences distales controlatérales, et
déplacement de l’électrode aiguille de réception
Latences distales : limites interprétation
• limitations techniques : LMTNP sur branche anale (artefact,
reproductibilité); br périnéale techniquement parfaite mais
moins spécifique et pb recueil aiguille.
• limitations … épidémiologiques : les anomalies électriques
sont fréquentes en raison de la multiplicité des facteurs
causaux (grossesse, accouchement, intervention pelvienne,
diabète, éthylisme, …) et il est toujours difficile de faire la part
entre ces différents mécanismes.
• limitations fonctionnelles : des anomalies constatées peuvent
être infra cliniques et ne sont pas forcément responsables du
trouble fonctionnel considéré.
Latence distale sensitive du nerf pudendal
Stimulation
endorectale
Latence distale sensitive du nerf pudendal après
stimulation endorectale. Noter la mesure non pas au
début de la déflexion négative, mais au pic en raison
de la non stabilité fréquente de la ligne de base.
9
PES par stimulation endourethrale ou vésicale
PES nerf pudendal
Stimulation
Nerf dorsal
Cz-2 - FPz
P40
Stimulation
clitoris
Enregistrement sur le scalp
FPz
Ground
2 cm
Cz-2
Latence P40
typ. 39 ms
(nl < 44 ms)
Les nerfs somatiques d’origine thoraco-lombaire
Nerf ilio inguinal
Nerf ilio-hypogastrique
Nerf cutané latéral de la cuisse
Nerf génito-gémoral
Branche génitale du génito-fémoral
Potentiels Evoqués Moteurs par stimulation magnétique
Vitesse de conduction sensitive du nerf dorsal
de la verge
Stimulation Magnetique
Voie pyramidale descendante
Trigger
enregsitrement
Nerf
moteur
Muscle
10
Nerf dorsal de la verge
Bilatéral et tortueux !
Réalisation de la vitesse de conduction sensitive du
nerf dorsal de la verge
1) Mise en place de l’électrode de stimulation distale dans
le sillon balano-préputial
Réalisation de la vitesse de conduction sensitive du
nerf dorsal de la verge
3) Obtention en temps réel du potentiel sensitif
Réalisation de la vitesse de conduction sensitive du
nerf dorsal de la verge
2) Etirement de la verge, respect de l’écartement interélectrodes, et stimulation en tenant les deux él. distales
Réalisation de la vitesse de conduction sensitive du
nerf dorsal de la verge
4) Mesure de la distance entre l’électrode distale située
dans le sillon balano-préputial et l’électrode à la racine.
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Reponse Cutanée Sympathique
Stim.
Réponse cutanée sympathique pénienne
variation de résistance des tissus cutanés induite par la
stimulation des glandes sudoripares, secondaire à
l'activation des fibres non myélinisées de type C des nerfs
efférents
qui innervent
ces
glandes.
variation de résistancesympathiques
des tissus cutanés induite par la stimulation
des glandes sudoripares,
secondaire à l'activation
des fibres
non myélinisées de type C des nerfs
Enregistrement
sympathiques efférents qui innervent ces glandes.
• explore les voies végétatives impliquées dans le contrôle
des voies sexuelles ;
5”
• exploration simple, atraumatique ;
Réponse cutanée sympathique pénienne
- patient confortablement installé, bien détendu, yeux ouverts,
dans une atmosphère calme, de niveau sonore très bas et à
température douce et constante. Tout stimulus extérieur évité;
- entre chaque enregistrement du PECS, un délai de 30 secondes
est respecté pour éviter le phénomène d'habituation .
- 5 stimuli successifs et la latence la plus courte retenue.
Abolition réponse pénienne
- l'amplitude de la réponse n'est pas étudiée, seule la présence
ou non d'une réponse est prise en compte (loi du « tout ou
rien »)
Persistance réponse plantaire
et palmaire
Réponse cutanée sympathique
Réalisation des potentiels cutanés sympathiques
Sympathetic Response
Recording :
Surface electrodes
Across Penis
Typ. Lat. 1,5 s
Amplitude : 2 - 3 mV
Recording :
Surface electrodes
Act. Vaginal Lips
Ref. Pelvic area
Stimulation Median nerve, Intensity 3 times
sensory threshold.
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Réponses cutanées sympathiques
Explorations électriques périnéales : apport diagnostique
Au cours des pathologies neurologiques :
• encéphaliques : syndrome extra pyramidal : MSA ?
Au mieux, et paradoxalement, l’analyse des courbes doit se faire de manière neutre, détachée
du contexte clinique
• lésion médullaire : double étage ? Syringomyélie post-trauma ?
• neuropathies périphériques : arguments pour la responsabilité
de l’atteinte neurogène ? Dysautonomie ?
• queue de cheval : arguments pronostisques (?)
Explorations électriques périnéales : apport diagnostique
Parasympathetic Response
Ring Electrode
mounted on Foley
catheter
Au cours des pathologies non neurologiques :
Stimulation
Bladder Neck or
Urethral Mucous
• dysurie : atteinte neurologique ? (racines, plexus, n. périph,
Au mieux, et paradoxalement, l’analyse des courbes doit se faire de manière neutre, détachée
méningo-radiculites,
du contexte clinique…)
• dysurie idiopathique femme : Clare Fowler sd ?
• incontinence urinaire d’effort : défaut de soutien activo-passif ?
• incontinence urinaire par impériosité : lésion du cône ?
Recording:
Recording Junction Reflex
Averaging : 50 to 200
Typ. Lat. 55 - 70 ms
Anal Plug Electrode
Motor E.P.
Maglite Compact
Magnetic Stimulation
Descending
Trigger
Record
Motor
Nerve
Muscle
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