prot-obs n°03 menace d`accouchement

Réseau PERINAT-SUD
80 rue Brochier
13005 Marseille
Protocole Obstétrique
PROT-OBS N°03 V2 MAP
PROT-OBS N°3 MAP V2 1/5
PRISE EN CHARGE DE LA MENACE D’ACCOUCHEMENT
PREMATURE A MEMBRANES INTACTES
Date de la diffusion :
Version : 2
Rédaction : Dr CHAU C Ŕ Dr GUIDICELLI B-Dr PUPPO S
Validation: Pôle Gynécologie Obstétrique
Reproduction CHU Marseille
MENTION RESTRICTIVE : « Ce protocole de soins est proposé à titre indicatif, et ne saurait être opposable au
cas où le praticien en charge du patient estimerait qu’une conduite différente serait plus appropriée, dans le
cas général ou dans un cas particulier »
1. OBJECTIF
 permettre une prise en charge homogène des patientes
 aider à la mise en place des moyens diagnostiques
 aider à la conduite thérapeutique
2. PROTOCOLE
DIAGNOSTIC : Modifications cervicales + CU
FACTEURS CLINIQUES DE MAUVAIS PRONOSTIC : métrorragie, RPM, infection
materno-fœtale, grossesse multiple, ATCD d’accouchement prématuré.
FACTEURS UTILES A L’EVALUATION PRONOSTIQUE : en fonction des habitudes, on
choisira entre :
TV prédiction médiocre (en dehors des situations extrêmes)
ECHOGRAPHIE ENDOVAGINALE (vessie vide) : +++ (voir fiche technique n°1)
Mesure de la longueur cervicale (1) seuil à 25mm.
Présence d’une protrusion des membranes ou non.
FIBRONECTINE FŒTALE dans les sécrétions cervico-vaginales
Technique peu répandue.
PRISE EN CHARGE INITIALE
TRANSFERT MATERNO-FŒTAL : cf protocole de transfert
Cellule de régulation au centre 15 : de 9h à 21h tous les jours (tel :
0491499191).
CORTICOTHERAPIE ANTENATALE : entre 24SA - 34SA
Bétaméthasone-CELESTENE CHRONODOSE amp 6mg
2 amp soit 12 mg IM à renouveler à 24 heures d’intervalle

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1 seule cure préconisée.
Seule CI formelle: syndrome infectieux clinique sévère.
Adaptation équilibre glycémique chez les patientes diabétiques.
TOCOLYSE : Avant 34 à 36 SA (selon le type de soin)
But = retarder l’accouchement de 48h, permettant la maturation
fœtale par corticothérapie et un éventuel transfert materno-fœtal.
L’Efficacité des tocolytiques est identique. Seuls les effets
secondaires diffèrent selon le traitement et le contexte.
En l’absence de contractions utérines, arrête de la tocolyse au bout de
48h00 (en dehors de l’Atosiban° qui pourra être arrêté à la fin de
chaque poche.)
BILAN ETIOLOGIQUE : bilan infectieux, échographie obstétricale.
TOCOLYSE EN FONCTION DU TYPE DE GROSSESSE ET DU CONTEXTE MATERNEL DANS
LES CAS DE MENACE D’ACCOUCHEMENT PREMATURE A MEMBRANES INTACTES
CAS N°1 : GROSSESSE MONO FŒTALE, SANS ANTECEDENT CARDIOVASCULAIRE,
NI DIABETE, ET TRANSFERT MEDICALISE
ANTICALCIQUES
Nifédipine-ADALATE per os : (nb : jamais en sublingual) (le mieux validé dans
la littérature)
Dose d’attaque : Adalate cp10mg : 1cp/ 15 min jusqu’à CU=0 4 cps max,
Dose d’entretien à débuter 4 à 6 h après : Adalate lp 20mg : 1cp x 3 / 24h
Nicardipine-LOXEN IV :
5 amp à 10 mg dans 500ml de G5% : débuter à 25ml/h. Dose maximale 45cc/h.
2 MIMETIQUES
Salbutamol-SALBUMOL FORT IV :
1 amp 5mg dans 500ml de G5% :
Débuter à 20ml/h, augmenter par pallier de 5ml/h, adapter en fonction des CU et
de la fréquence cardiaque maternelle. Surveillance ECG, kaliémie.
En cas d’échec ou de mauvaise tolérance maternelle : voir cas n°2.

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 CAS N°2 :
 GROSSESSE MULTIPLE, METRORRAGIE, HYDRAMNIOS,
 CONTRE INDICATION AU CAS N°1,
 ECHEC OU MAUVAISE TOLERANCE CAS N°1,
 OU TRANSFERT NON MEDICALISE
ANTAGONISTE DE L’OCYTOCINE
Atosiban- TRACTOCILEIV
1° La durée moyenne de traitement est de 20 heures (si efficace).
2° A la fin de chaque poche, faire un monitoring avec arrêt du traitement si pas de
contraction (sauf grossesse multiple)
3° Le traitement peut être prolongé à la dose d’entretien 48h au maximum
SURVEILLANCE
 Echo du col à la fin de la tocolyse en moyenne à 48 h00.
 Si col stable et absence de facteurs de risque : contrôle à J4 (cf protocole de re-
transfert de MAP)
 En cas de nouvel épisode de CU nécessitant une tocolyse, et en l’absence de
contre-indications, choisir une tocolyse par Anticalciques ou 2 mimétiques (cf
protocole MAP).
PAS D’INTERET DEMONTRE
 pour : Antibiothérapie prophylactique
Cerclage à chaud.
3. DOCUMENTS DE REFERENCE

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 J Gynecol Obstet et Biol Reprod 2002 ; 31:5S7-2S1128 : CNGOF :
Recommandations pour la pratique clinique : la menace d’accouchement prématuré
à membranes intactes.
 Cochrane database Syst Rev 2002 ;2 :CD002255 : Calcium Channel blockers for
inhibiting preterm labor. King JF & coll.
 Obstet Gynecol 2002;99:518-9 : Tocolysis with Nifedipine or betaadrenergic
agonists : a meta-analysis. Tsatsaris V & coll.
 Am J Obstet Gynecol 2000;182:1173-83 : An oxytocin receptor antagonist
(atosiban) in the treatment of preterm labor : a randomized double blind placebo
controlled trial with tocolytic rescue. Romero R & coll.
4. GLOSSAIRE
Néant
5. DIFFUSION
 Aux maternités des établissements adhérents au réseau Périnat-Sud,
 Aux sages femmes régulatrices
 Aux équipes SAMU et SMUR

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Fiche technique n°1 : MESURE DE LA LONGUEUR DU COL PAR
ECHOGRAPHIE
1) Voie Vaginale
2) Vessie vide +++
3) Appliquer la sonde sur le col jusqu’à le visualiser, puis retirer doucement la
sonde jusqu’à ce que l’image devienne floue. Ré appliquer ensuite délicatement
la sonde sur le col jusqu’à ce que l’image réapparaisse clairement, de manière à
exercer un minimum de pression sur la lèvre antérieure. Puis balayer l’espace
latéralement, de droite à gauche, de manière à visualiser le canal cervical (hypo
ou hypereéchogène).
4) Critères de bonne mesure : visualisation de l’OI et de l’OE ; et épaisseurs
égales des lèvres antérieures et postérieures du col.
5) Mesure de la longueur cervicale = entre OI et OE fermés.
6) Indiquer s’il existe une protrusion des membranes ou procidence conoïde.
Exemples :
COL NORMAL COL COURT + PROTRUSION