26/02/2015 MAGNAN Camille L3 CR : REYNAUD Théo

HORMONOLOGIE – Bases scintigraphiques de la thyroïde et de la parathyroïde et du traitement par l'iode 131
26/02/2015
MAGNAN Camille L3
CR : REYNAUD Théo
Hormonologie - Reproduction
Pr. TAIEB
10 pages
Bases scintigraphiques de la thyroïde et de la parathyroïde et du traitement par l'iode 131
A. Les parathyroïdes
I. Quelques rappels
Combien y-a-t-il de parathyroïdes ? Quatre, deux supérieures et deux inférieures. Elles sont situées au niveau
du pôle supérieur de la thyroïde en situation interne et du pôle inférieur de la thyroïde en situation externe.
Les parathyroïdes supérieures sont aussi appelées P4 (provenant du 4ème arc branchial) et les inférieures P3
(provenant du 3ème arc branchial). Celles qui dérivent du 3ème arc branchial vont avoir un trajet de migration
beaucoup plus long que celles qui dérivent du 4ème arc. Ceci explique qu'il puisse y avoir des lésions qui se
développent sur des glandes en situation anormale.
Le thymus dérive aussi du 3ème arc branchial et migre avec les P3 que l'on peut retrouver dans le thymus lors
d'excès de migration (elles peuvent descendre jusqu'à la crosse de l'aorte). Il peut également y avoir des
défauts de migration des P3.
Les P4 ont un trajet beaucoup plus court, les défauts de migration de P4 donnent des glandes assez haut
situées au niveau du cou. Il y a peu d'excès de migration pour les P4 d'origine congénitale. Les excès de
migration sont acquis par gravité en cas de lésions parathyroïdiennes volumineuses.
Il peut y avoir aussi des glandes parathyroïdes surnuméraires :
–Quand le tissu parathyroïdien est stimulé en permanence de façon chronique comme lors d'une
hypocalcémie très prolongée dans le cadre d'une insuffisance rénale.
–Lors d'une stimulation liée à une aberration génétique comme lors de la Néoplasie Endocrinienne
Multiple de type 1 (NEM-1), ici le tissu parathyroïdien possède une mutation qui le rend très actif et
entraîne une prolifération du tissu.
Si on résume on peut avoir le développement d'une tumeur sur :
–une ou plusieurs des 4 glandes en situation normale (eutopique),
–des glandes en situation anormale (ectopique) par défaut ou excès de migration,
–des glandes surnuméraires en situation ectopique → ce sont des situations pathologiques, on le retrouve
soit chez le sujet dialysé, soit lors d'une mutation héréditaire.
On peut donc développer une tumeur sur des glandes en situation normale ou anormale.
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Plan
A. Les parathyroïdes
I. Quelques rappels
II. Imagerie des parathyroïdes
B. Utilisation diagnostique et thérapeutique des isotopes radioactifs de l'iode
I. Hyperthyroïdie
II. Cancer de la thyroïde

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II. Imagerie des parathyroïdes
1) Clinique et biologie
Quels sont les symptômes les plus fréquents d'hypercalcémie?
•La lithiase rénale entraînant des coliques néphrétiques récidivantes et bilatérales ;
•Les affections articulaires de type chondrocalcinose (plus rare) ;
•Il existe des symptômes plus vagues qui n'orientent pas vraiment vers ce type de pathologie.
On a donc le diagnostic d'hypercalcémie, comment fait-on le diagnostic d'hyperparathyroïdie primaire ?
On dose la parathormone (PTH 1-84) qui est normale ou augmentée, ce qui est inapproprié lors d'une
hypercalcémie (elle devrait être diminuée), et la calciurie n'est pas abaissée.
→ on diagnostique alors une hyperparathyroïdie primaire.
Le diagnostic est biologique et non radiographique.
2) Imagerie
Une fois que l'on a tous les éléments pour dire qu'on se trouve face à une hyperparathyroïdie primaire, on
cherche à localiser les glandes pathologiques afin de pouvoir les opérer.
Dans 80% des cas on retrouve un adénome sur une seule des parathyroïdes, dans les 19% des cas on retrouve
soit des adénomes multiples soit une hyperplasie de l'ensemble du tissu parathyroïdien et dans les moins
d'1% restant on peut retrouver un carcinome parathyroïdien.
On fait alors deux examens efficaces et pas trop coûteux :
–L'échographie : elle est efficace mais manque un peu de spécificité (on peut avoir du mal à faire la
différence entre un petit adénome et une glande juste hypertrophique). Elle et a une sensibilité de 75%
environ.
–La scintigraphie parathyroïdienne : elle donne une information fonctionnelle, et permet un champ
d'exploration plus large que l'échographie (qui ne permet que d'aller jusqu'à la partie la plus supérieure
du médiastin antérieur).
Techniques de scintigraphie
•Technique à un traceur et avec double phase. (à savoir +++)
[Cette technique utilise un traceur appelé le sestamibi : ce sont 6 molécules de mibi marquées au Tc99m.
Ce traceur n'est pas spécifique de la parathyroïde, il s'accumule dans les cellules riches en mitochondries.
Les parathyroïdes pathologiques sont très actives sur le plan endocrinien et contiennent donc beaucoup de
mitochondries ce qui provoque une accumulation de sestamibi à l'intérieur. Si un adénome se développe dans
une glande parathyroïde, alors le sestamibi s'accumule dans cette glande.
Le sestamibi s'accumule aussi dans la thyroïde, il faut donc une méthode pour arriver à différencier les deux.
On sait qu'il y a une rétention préférentielle du traceur dans la parathyroïde par rapport à la thyroïde.
On observe un wash-out du traceur de la thyroïde : c'est à dire qu'au bout d'un certain temps le traceur sort de la
thyroïde et ne persiste que dans la parathyroïde pathologique. En faisant des images précoces et tardives, on
peut réussir à individualiser des parathyroïdes pathologiques avec un traceur non spécifique.
Ce protocole est le protocole double phase à un seul traceur, une phase précoce et une phase tardive.]
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On observe sur cette image un marquage de la thyroïde dans un premier temps puis le début du wash-out entre
15 et 60 minutes, pour enfin ne plus voir plus que la parathyroïde pathologique au bout de 180 minutes.
•Technique à deux traceurs
Le deuxième protocole est plus pertinent.
On utilise deux traceurs :
–du sestamibi marqué au Tc99m qui marque la thyroïde ET la parathyroïde,
–un second traceur uniquement thyroïdien comme l'iode 123 ou le Tc99m,
On réalise ensuite une soustraction des deux marquages et on ne voit alors plus que la parathyroïde.
L'iode 123 est très intéressant car il émet des photons qui n'ont pas la même énergie que les photons du 99mTc-
sestamibi. On a des photons provenant du 99mTc-sestamibi et d'autres provenant de l'iode 123. Si on est
capable de séparer les informations lors de l'acquisition avec la gamma-caméra, on peut alors faire une
acquisition concomitante des deux traceurs.
Par exemple, on injecte l'iode au patient, 2h après on lui injecte le sestamibi, puis on fait une acquisition
synchrone des deux isotopes en on séparant les deux images.
On peut utiliser comme traceur thyroïdien le 99mTc. Mais comme le sestamibi contient le même isotope, si on
fait une acquisition synchrone on ne pourrait pas distinguer les images (les deux traceurs émettant des photons
de la même énergie).
Il faut faire dans ce cas une acquisition asynchrone. On administre le 99mTc, on fait une image de la thyroïde,
puis on administre le sestamibi et on fait une image de la thyroïde et des parathyroïdes. Enfin on soustrait les
deux images. L'inconvénient c'est que lors d'une acquisition asynchrone, les mouvements du patient peuvent
créer des images artefactées (notamment du fait de la rotation du cou).
Le meilleur protocole de soustraction est donc le sestamibi avec l'iode 123.
Image de soustraction : on ne voit pas à l’œil nu la différence entre l'image A et l'image B.
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•Comparaison des deux protocoles
Le protocole à un seul traceur est très physiologique et n'oblige pas à manipuler une image.
Le protocole à deux traceurs oblige à soustraire des images ce qui est très opérateur-dépendant. Si on soustrait
trop les images on peut faire disparaître des tumeurs ou les voir plus petites qu'elles ne le sont en réalité. Il est
également plus coûteux car il faut acheter de l'iode 123 en plus. Ceci dit, le temps d'occupation de caméra est
plus court dans le protocole à deux traceurs (car le wash-out du sestamibi de la thyroïde dans le protocole à un
seul traceur peut prendre beaucoup de temps). La sensibilité est meilleure dans le protocole à deux traceurs,
on gagne environ 10% de sensibilité.
Question d'étudiant : Pourquoi le protocole à un traceur est-il moins sensible ?
On fait la supposition que tous les adénomes fixent préférentiellement le traceur, mais en réalité, certains font
quand même des wash-out. La rétention préférentielle du traceur n'est pas absolue.
Tomoscintigraphie
Cette acquisition cherche à repérer dans l'espace les glandes pathologiques. On utilise des détecteurs qui
tournent autour du sujet ce qui permet d'avoir une acquisition en trois dimensions de l'imagerie fonctionnelle et
aussi une acquisition scanographique.
Pour les premières images statiques, on utilise des collimateurs pinhole (sténopés) que l'on rapproche du cou du
sujet pour être le plus proche possible de la thyroïde.
Collimateur Image de la thyroïde
Les lésions sont positives avec le Tc99m, et elles sont négatives avec l'iode 123.
Chirurgie
Il est important d'avoir une imagerie dans les 3 plans de l'espace pour le traitement de l'hyperparathyroïdie par
la chirurgie.
Si on n'a pas d'imagerie pré-opératoire, on fait une cervicotomie bilatérale, et on regarde in situ les 4 glandes
parathyroïdiennes pour enlever celle(s) qui est (sont) pathologique(s). Le taux de succès est de 95%.
Mais 8/10 fois on n'a qu'une seule glande malade, donc on pourrait opérer un seul côté en ayant la localisation
de la glande au lieu d'aborder les deux côtés.
Si l'on fait une chirurgie focalisée sans image pré-opératoire, c'est à dire que l'on aborde que d'un côté, on a une
chance sur deux de se tromper de côté. De plus il est possible d'avoir plusieurs glandes pathologiques et on doit
alors avoir recours à un contrôle per-opératoire : on dose la parathormone pendant l'opération qui normalement
chute de 50% si on enlève la glande pathologique. Le problème est qu'on complique la chirurgie en avançant à
tâtons (on ne sait pas par quel côté commencer, on enlève une glande, on doit attendre les résultats du dosage de
la parathormone, ce qui prend du temps, éventuellement refaire l'opération de l'autre côté...)
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Il faut donc faire une imagerie avant la chirurgie pour aller directement à l'endroit où se trouve la glande
pathologique et un dosage de la parathormone en per-opératoire pour valider la guérison. La demi vie de la
parathormone est très courte (<4 minutes) donc elle chute très vite pendant l'opération.
En pratique :
–on dit au chirurgien où se trouve la glande pathologique,
–quand il la trouve, on fait un dosage de parathormone,
–le chirurgien résèque la glande,
–on dose la parathormone à 5, 10 et 15 minutes après le retrait
–on envoie le patient en salle de réveil
–si la parathormone a bien chuté c'est qu'on a enlevé la bonne glande et le patient retourne dans sa
chambre, dans le cas contraire on le rendort et on le réopère.
On ne laisse pas le patient endormi en attendant les résultats des dosages car cela voudrait dire qu'il reste
endormi au moins 45 minutes de plus que le temps de la chirurgie (dosage parathormone 15 minutes après la fin
de la chirurgie + 30 minutes d'attente des résultats), ce qui est assez long.
Il existe une approche antérieure pour les glandes antérieures ; mais les glandes postérieures sont très profondes
et sont proches du nerf récurrent. Lors d'une approche antérieure on aurait du mal à les atteindre et on
risquerait de léser ce nerf.
Une approche endoscopique a alors été développée, qui a permis par de petites incisions de très bien voir les
glandes postérieures.
On a donc 3 possibilités de chirurgie :
–Soit l'imagerie n'est pas contributive et n'a pas permis de localiser la glande pathologique →
cervicotomie bilatérale,
–Soit l'imagerie a permis de localiser la glande en antérieur → petite incision antérieure qui permet de
la réséquer,
–Soit l'imagerie a permis de localiser la glande en postérieur → abord endoscopique vidéo-assisté.
Abord endoscopique Abord antérieur
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