Le contrôle des voies aériennes, Université de Limoges

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Libération des voies aériennes
Les voies aériennes peuvent être obstruées accidentellement, gênant ou empêchant le passage de
l'air. Il faut alors libérer le passage de l'air, « assurer la perméabilité des voies aériennes supérieures », pour permettre la ventilation spontanée
ou la ventilation artificielle. C'est la libération des
voies aériennes (LVA). On parle aussi de contrôle
des voies aériennes.
La libération des voies aériennes est l'une des
premières préoccupations dans le cas d'une intervention de secours à personne ; c'est le A (airways)
de l'ABC de Peter Safar, bien que la première préoccupation doit être celle de l’environnement (E)
de la victime, pour la protéger, mais surtout pour
protéger l’entourage et s’assurer de la sécurité du
secouriste qui intervient en urgence sur la victime
elle-même (en français, on parle parfois de « faire
le PAS : protéger, alerter, secourir », même si
l’alerte a lieu en deux temps, d’abord auprès de
l’entourage immédiat des autres témoins s’il y en a
et dans le cadre de la protection, et ensuite après
les interventions vitales simples nécessaires en
quelques minutes, quand elles sont possibles pour
le secouriste ; la LVA est alors une des étapes du
secours effectuée par le secouriste qui intervient
avant de chercher à alerter une équipe médicale
par ses propres moyens mais dans un délai qui dépassera celui de l’urgence vitale).
Sommaire

1 En premiers secours
o
1.1 Obstruction totale
o
1.2 Obstruction partielle
o
1.3 Victime inconsciente

1.3.1 Cas général

1.3.2 Cas des laryngectomisés

1.3.3 Polémique dans le cas
d'une suspicion de traumatisme rachidien

2 Méthodes médicales

3 Liens externes
En premiers secours
Obstruction totale
Les voies aériennes peuvent être obstruées par un
objet, par exemple de la nourriture, ou chez les
jeunes enfants par une bille, une cacahuète... Chez
une personne consciente, l'obstruction totale se
reconnaît par les signes suivants :

la personne essaie de respirer mais n'y arrive pas ;

aucun son ne sort de sa bouche (pas de parole, pas de toux, pas de sifflement) ;

la personne a la bouche ouverte et porte
les mains à son cou.
Si l'obstruction est totale, il faut expulser l'objet en
créant une surpression d'air dans les poumons :

chez un adulte et un enfant (de 1 an à la
puberté) conscient, en donnant 5 grandes claques
dans le dos, avec le plat de la main, entre les 2
omoplates et en cas d'échec en effectuant la méthode d'Heimlich : on se place derrière la victime,
on place ses bras sous les aisselles de la victime,
une main fermée en forme de point au-dessus du
nombril, l'autre main par dessus, on décolle les
bras des côtes de la victime et on effectue un
mouvement de virgule. Répéter le geste 5 fois de
suite.
Renouveler les 5 claques dans le dos, puis les 5
compressions abdominales jusqu'à expulsion du
corps étranger, ou jusqu'à ce que la victime perde
connaissance. Une fois le corps étranger expulsé,
demander systématiquement un avis médical car
cette méthode est tout de même contraignante
pour l'estomac.

chez un nourrisson conscient (de 0 à 1 an)
on appliquera les 5 claques dans le dos (en maitrisant sa force), avec 5 compressions thoraciques.
(geste identique au massage cardiaque)

À partir du moment où la victime perd
connaissance, appliquez les manœuvres de réanimation (massage cardiaque externe) : 30 compressions - 2 ventilations (même si elles ne sont pas efficaces à cause de l'obstruction)
Obstruction partielle
Si les voies aériennes ne sont obstruées que partiellement (l'air passe mais difficilement), la vie de
la victime n'est pas menacée puisqu'elle peut malgré tout respirer.
On s'abstient de tout geste violent pour éviter de
faire bouger l'objet, et on installe la victime en po1
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sition assise ou semi-assise en dégrafant les vêtements pouvant gêner la ventilation (ceinture, bouton de pantalon, col, cravate, soutien-gorge, gaine,
collant gainant).
Il faut prévenir les secours médicaux (appeler le
112 dans l'Union européenne, préférer le 15 en
France), la désobstruction sera faite par un médecin.
Victime inconsciente
Cas général
Une victime inconsciente n'a plus de tonus musculaire, et n'a plus de réflexe permettant d'enlever
les objets gênant le passage de l'air (toux, déglutition). Les voies aériennes peuvent donc être obstruées par :

la langue, qui pend mollement dans la
bouche ;

l'épiglotte, qui sert normalement à empêcher les aliments de passer dans les poumons, et
qui reste fermée ;

les liquides (salive, sang, mucus nasal) ;

les aliments ou corps étrangers.
La libération des voies aériennes consiste donc à

dégrafer les vêtements pouvant gêner la
respiration (ceinture, bouton de pantalon, col, cravate, soutien-gorge, gaine, collant gainant) ;

basculer la tête prudemment en arrière en
surélevant le menton ;méthode : une main sur le
front, 2 ou 3 doigts sous le menton

inspecter visuellement la bouche et retirer
les corps étrangers (aliments, chewing-gum, prothèses dentaires qui se seraient décrochées).
En effet, les muscles commandant l'épiglotte
(muscles génio-hyoïdiens) sont attachés au menton, pour s'en convaincre, il suffit de demander à
quelqu'un de pencher la tête en arrière et d'avaler
sa salive, on voit deux muscles se tendre (cela se
voit mieux chez un homme à cause de la pomme
d'Adam). Donc, en levant le menton, on soulève
mécaniquement l'épiglotte en tirant sur les
muscles. Cela permet aussi de soulever la langue.
Puis, on ouvre la bouche et l'on retire tout objet
qui pourrait venir gêner la respiration. Les équipes
de secouristes disposant d'un aspirateur de muco-
sité peuvent venir aspirer les liquides dans la partie visible de la bouche.
Si la personne respire, il faut la tourner sur le côté,
en position latérale de sécurité (PLS) : cette position permet de maintenir la tête en bascule sans
les mains, et aux liquides (salive, sang, mucus, contenu de l'estomac) de s'écouler vers le sol. Si la
personne est à plat-ventre, elle est déjà en position protégée. Si la personne est assise (par
exemple dans une voiture),il faut l'allonger immédiatement.
Pour une personne inconsciente qui respire, le
maintien plat-dos avec un aspirateur de mucosités
à portée de main n'est pas considéré actuellement
en France comme une méthode efficace de protection des voies aériennes. En effet, les muscles
fermant l'estomac (cardia) n'ont pas de tonus,
donc celui-ci se vide dans le fond de la gorge sans
bruit. Lorsque l'on aperçoit le liquide dans la partie
visible des voies aériennes, celui-ci a déjà pénétré
dans les poumons et provoqué des dégâts
(syndrome de Mendelson). La PLS est donc impérative même pour une personne sur laquelle on
suppose une atteinte à la colonne vertébrale
(chute de hauteur, accident de la circulation).
Ce point est toutefois abordé différemment dans
d'autres pays. Le cas est différent pour les équipes
médicales, qui disposent de sondes permettant
d'aspirer dans la partie non visible de la gorge, et
qui peuvent prévenir ce risque en intubant.
Si la personne ne respire pas, il faut maintenir
cette bascule de tête pendant que l'on effectue la
ventilation artificielle (bouche-à-bouche, boucheà-nez...).
Cas des laryngectomisés
Un laryngectomisé (ou trachéotomisé) est une
personne qui respire par un trou (la stomie) pratiqué dans le cou. Cela représente environ 20 000
personnes en France.
En cas d'obstruction des voies aériennes (notamment la stomie sécrète une quantité de mucus importante qui peut former un bouchon), la désobstruction peut alors nécessiter une pince spéciale
pour sortir le corps obstruant (pince de Magill, ou
pince de Laborde à trois branche pour écarter les
bords du trou).
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Le trou se situe sous les cordes vocales au niveau
des anneaux trachéaux supérieurs, donc en dessous du carrefour aéro-digestif. Il n'y a donc pas de
risque d'obstruction des voies aériennes par la
langue ni l'épiglotte, mais il y a toujours un risque
d'invasion par le contenu de l'estomac et donc nécessité de mettre en PLS, mais la bascule de tête
n'a ici aucune importance. Cependant, on s'assurera que rien ne vient boucher le trou, en particulier,
on laissera le cou apparent lorsque l'on couvre.
plat-dos à l'arrivée du smur, mais bloque trois personnes.
Dans le cas d'une stomie, on peut laisser la victime
plat-dos puisque les voies aériennes et digestives
sont séparées ; il est cependant malaisé pour une
personne non formée de reconnaître cette situation, on mettra donc en PLS par précaution en cas
de doute.

Polémique dans le cas d'une suspicion de traumatisme rachidien
Lorsque l'on soupçonne un traumatisme rachidien,
les manœuvres sans matériel décrites ci-dessus
présentent un risque d'aggravation de ce traumatisme. La situation fait l'objet de débats d'experts
et il existe plusieurs doctrines ; il n'y a pas de solution non-médicale idéale en la matière.
La doctrine française en termes de premiers et de
prompts secours considère que

d'une part l'élévation du menton, contrairement aux autres mouvements de la tête, ne présente que peu de risques d'aggravation d'un traumatisme si elle est faite de manière prudente ;

que d'autre part, l'inhalation du contenu de
l'estomac est un risque certain à court terme, et
avec des conséquences quasi systématiquement
mortelle.
Les recommandations sont donc, si l'on trouve une
personne inconsciente et qui respire plat-dos,
d'agir de la même manière que l'on soupçonne un
traumatisme cervical ou pas, y compris pour un
sauveteur seul ne disposant pas de collier cervical.
Certains secouristes, lorsqu'ils sont en équipe à
plus de trois personnes, pratiquent une « pseudoPLS » : ils effectuent une PLS à trois secouristes,
mais s'arrêtent lorsque la victime est sur le côté ;
celle-ci n'étant pas stable, les trois équipiers restent pour la maintenir dans cette position ; cela
limite donc les mobilisations et facilite la remise
Dans d'autres pays, on considère que le risque
d'aggravation du traumatisme prime, et la doctrine
recommande :

dans le cas d'un sauveteur seul et sans matériel, de laisser la victime en position en attendant les secours (sauf dans le cas d'un délai important) ;
dans le cas d'une équipe de secouristes
formés, de pratiquer la subluxation mandibulaire
à la place de l'élévation du menton.
La subluxation mandibulaire consiste, en se mettant à genou derrière la tête de la victime, à saisir
la mâchoire inférieure, et à la pousser vers l’avant
de la face tout en entrouvrant la bouche de façon
à ce que les incisives de la mâchoire inférieure
soient devant celles de la mâchoire supérieure ; il
s'agit donc d'une élévation du menton mais sans
flexion de la nuque. Cette technique est largement
pratiquée par des équipes médicales et paramédicales pour l'intubation. Contrairement à l'élévation
du menton qui soulève les deux mâchoires en appui l'une sur l'autre pour faire basculer la tête vers
l’arrière, cette méthode ne peut se faire que si la
victime est allongée ; s'il faut de plus pratiquer une
ventilation artificielle, il faut un secouriste supplémentaire pour maintenir cette subluxation
(alors que l'élévation du menton peut être faite
par le secouriste qui maintient le masque). Par ailleurs, elle est un peu plus compliquée à faire, et
peut être contrariée par le tonus musculaire de la
victime (hors arrêt cardio-respiratoire et coma
profond) :
En cas d'échec, la libération des voies aériennes se
fait par élévation classique du menton. Dans tous
les cas, si la méthode soulèvement du menton a
été effectuée, il ne faut plus le laisser retomber :
pour stabiliser la position, on devra donc maintenir
l'arrière du cou en appui (tandis que l’arrière du
crâne repose directement sur le sol) sur un coussin
formé par exemple par un vêtement plié, pris non
pas sur la victime dont on doit éviter les mouvements et qui doit rester couverte.
Si la victime a été placée en PLS, on limite les torsions latérales du cou et on stabilise la position en
reposant la tête soit là aussi par un coussin, soit à
défaut sur la main et le poignet de son bras du cô3
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té sur lequel on l’a roulé, ce qui évite au secouriste
agissant seul de devoir maintenir la position avec
ses mains et de se retrouver dans l’incapacité à
faire les autres contrôles vitaux et gestes de secourq.
Méthodes médicales
Les médecins disposent de matériels et de techniques permettant d'assurer la perméabilité des
voies aériennes, mais ce sont des techniques invasives (pénétration dans le corps humain), il faut
donc que la victime ne puisse présenter aucun réflexe de rejet (inconscience profonde ou anesthésie) et des garanties d'asepsie minimale. Le risque
le plus grand est de provoquer des vomissements
ou une hémorragie en mettant le dispositif en
place. Ces matériels et techniques sont utilisés en
anesthésie-réanimation et en médecine d'urgence
hospitalière et préhospitalière (Smur).
Parmi le matériel utilisable :
mais qui n'empêche pas le contenu de l'estomac
de passer dans les poumons) ;

la Copa (cuffed oropharyngeal airway) :
sorte de canule de Guedel munie d'un ballonnet
gonflable ; le dispositif semble peu utilisé car son
efficacité est très sensible à la position de la tête
du patient ;

le Combitube® est une alternative à la
sonde d'intubation ; le tuyau est mis en place « à
l'aveugle » (c'est-à-dire sans laryngoscope), et on
gonfle deux ballonnets ; il y a à l'extérieur deux
tuyaux, l'un permet de faire passer l'air par l'extrémité de la sonde si celle-ci s'introduit dans le larynx, l'autre permet de faire passer l'air par le haut
de la sonde si celle-ci est dans l'œsophage ; le
Combitube® est très utilisé par les paramedics
nord-américains, et en France par les Smur comme
« plan B » en cas d'échec de l'intubation ;


le masque laryngé ou oro-pharyngé (type
Fasttrach®) est un tuyau muni d'un ballonnet gonflable qui se positionne dans le pharynx ; permet
d'assurer le passage de l'air, mais comme il se
trouve au niveau du carrefour aéro-digestif, il
n'empêche pas le contenu de l'estomac de passer
dans les poumons et au contraire l'empêche de
s'évacuer ; son utilisation est de fait délicat dans le
cadre de l'urgence, mais il est utilisé parfois
comme une alternative en cas d'échec de l'intubation.

sonde d'aspiration : elle permet d'aspirer
les liquides dans le fond de la gorge, ce qui offre
une protection minimale contre l'invasion du contenu de l'estomac en cas d'échec de l'intubation ;
Dans les cas d'urgence extrême, le médecin peut
pratiquer une ouverture au niveau de la gorge (par
cricothyroïdotomie s’il est bien formé au geste chirurgical et dispose du matériel de précision permettant de l’effectuer sans risque, et sinon exceptionnellement par trachéotomie) pour permettre
le passage de l'air.

Liens externes

pince de Magill : pince permettant d'aller
chercher un objet coincé dans la gorge (en cas
d'échec de la méthode d'Heimlich)
intubation trachéale : cette technique consiste à faire passer un tuyau muni d'un ballonnet
dans le larynx ; une fois le tuyau en place, on
gonfle le ballonnet ce qui assure une étanchéité,
ainsi, aucun liquide ne peut plus pénétrer dans les
poumons ; pour faire passer la sonde dans le « bon
tuyau » (le larynx et non pas l'œsophage), il faut
utiliser un laryngoscope (outil muni d'une lampe
permettant de voir l'intérieur de la gorge) ;
canule de Guedel : c'est un tube coudé de
plastique dur qui permet le passage de l'air quelle
que soit la position et la grosseur de la langue ; si
la canule est trop grande, elle peut appuyer sur
l'épiglotte et la refermer, il convient donc d'en
adapter la taille à celle du patient ; la pose d'une
canule de Guédel de taille adéquate maintient la
langue plaquée contre le plancher, ce qui permet
d'éviter que la sonde d'intubation soit écrasée et
facilite le passage de l'air si l'on n'intube pas (c'est
une alternative en cas d'échec de l'intubation,
Le contrôle des voies aériennes, Université de Limoges
Vidéo de la subluxation mandibulaire
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