Prévention et soins: points de vue et pratiques aux HUG Colloque Réseau de soins, Genève, 26.11.15 Prof. Dr. Med. Jean-Michel Gaspoz Département de Médecine communautaire, de premier recours et des urgences Service de médecine de premier recours Efficacité d’un réseau de soins intégrés pour des personnes âgées fragiles et dépendantes à domicile l`Institution genevoise de maintien à domicile (IMAD), les médecins de l’Association des Médecins de Genève (AMG), l’Unité de Gériatrie et de Soins Palliatifs Communautaire (UGSPC). Laura Di Pollina, Idris Guessous, Véronique Petoud Christophe Combescure, Betrand Buchs, Philippe Schaller, Jean-Michel Gaspoz Plan de l’étude réalisée en 2009-12 Introduction Méthodes Résultats Conclusions 12/3/2015 ‹#› Population par âge, Genève Les soins aux personnes âgées fragiles polymorbides et dépendantes sont caractérisés par une fragmentation qui amène à des hospitalisations inappropriées et à une institutionnalisation prématurée. Celles-ci pourraient être évitées par un changement de modèle de prise en soins avec une meilleure coordination entre les différents intervenants 12/3/2015 ‹#› OCSTAT,2005 https://www.geneve.statistique.ch Objectif Donner une meilleure réponse (continuité et coordination) aux besoins des personnes âgées fragiles Anticiper les situations de crise pour favoriser le maintien à domicile Réduire ou éviter des hospitalisations et consultations aux urgences inappropriées Retarder une entrée prématurée en institution Respecter le souhait du patient de décéder à domicile 12/3/2015 ‹#› LDP 6 déc.2013 Critères d’inclusion Personnes > 60 ans suivies par l’AMD (antenne de maintien à domicile) d’Onex et Bernex évalués par le RAI-HC (Resident Assessment Instrument-Home Care) appliqué par les infirmières de l’IMAD. 4 alarmes : − Cognition − Fonction et rôle social (isolement) − Chute − Fragilité du système aidant 12/3/2015 ‹#› LDP 6 déc.2013 Critères d’inclusion L’infirmière de recherche calcule un score (CHIP) sur la base du RAI – HC. Critère de fragilité calculé avec 9 items: 4 items évaluant les activités de la vie quotidienne (AVQ) : Dépendant pour prendre son bain ou sa douche Dépendant pour son hygiène personnelle Dépendant pour s’habiller Ne marche pas seul Community and Health Intake Profile (CHIP) 12/3/2015 ‹#› LDP 6 déc.2013 Critères d’inclusion 2 items évaluant l’environnement social : Vit seul Absence d’aidant familial ou de voisinage ou aidant informel ne pouvant plus continuer son aide 3 items évaluant l’état de santé La personne a des troubles cognitifs (difficulté pour prendre les décisions courantes) État de santé perçu “passable” ou “mauvais” La personne est essoufflée pour l’accomplissement des tâches de la vie quotidienne ou au repos Si CHIP > 6, patient vulnérable 12/3/2015 ‹#› LDP 6 déc.2013 Etude cluster contrôlée randomisée: 2 cohortes de personnes âgées fragiles, suivies dans 2 secteurs géographiques des AMD d’Onex et de Bernex Patients > 60 ans dépistés RAI-HC avec CHIP > 6 Intervention 122 Evaluation gériatrique + suivi coordonné IMAD, AMG, UGSPC-garde 64 (52%) fin d’étude 12/3/2015 ‹#› Contrôle 179 Suivi : 3 ans Soins habituels IMAD, AMG 89 (48 %) fin d’étude Résultats 12/3/2015 ‹#› Caracteristiques de base Femme Age: moyenne (95% IC) 60-79 80-89 90 -100 Vit seul AVQ (0-6), moyenne (ds) AVQI (0-8), moyenne (ds) Etat de santé perçu comme bon Psychotropes Analgésiques (opiodes+ non opiodes) IMC <21 12/3/2015 ‹#› Intervention (N=122) Control (N=179) P value 78/122 (63.9%) 81.9 [77.6;87.7] 49 (40.2%) 56 (45.9%) 17 (13.9%) 32/121 (26.4%) 120/179 (67.0%) 83.6 [75.7;88.0] 70 (39.3%) 82 (46.1%) 26 (14.6%) 57/173 (32.9%) 0.66 1.2 (1.6) 1.1 (1.4) 0.94 5.7 (1.8) 5.4 (2.0) 0.57 52/104 (50.0%) 96/161 (59.6%) 0.16 76/112 (67.9%) 67/115 (58.3%) 93/137 (67.9%) 79/143 (55.2%) 0.90 0.72 25/107 (23.4%) 29/135 (21.5%) 0.85 0.99 NS NS NS 0.29 Résultats Hospitalisations dans le groupe intervention Diminution significative de l’incidence cumulée à 2 ans (65.2% vs, 79.8% p=0.03) et 3 ans (67.1% vs, 84.9%,; p=0.01) Moins d’hospitalisations inappropriées (défaillance du réseau social) (4.1% vs11.4%, p=0.03) Consultation aux urgences dans le groupe intervention : Diminution significative de l’incidence cumulée à 2 ans (7.7% vs16.2 % ; p=0.04) et 3 ans (7.7% vs19.6% ; p=0.01). Moins de consultations pour défaillance du réseau social (0% vs. 23.5 %,). 12/3/2015 ‹#› LDP 6 déc.2013 Résultats Placement en EMS: Pas de différence significative (39.4% intervention vs 31.8% p=0.40 contrôle) à 3 ans. Mortalité Similaire dans le deux groupes à 1 an, avec une difference significative à 2 ans (16%Intervention vs 29.8 % contrôle P=0.02 et une tendence à 3 ans , P= 0.06) Décès à domicile: plus fréquent dans le groupe intervention (44.4% versus 14.7%, p=0.04,) 12/3/2015 ‹#› LDP 6 déc.2013 Incidence cumulé des issues principales 12/3/2015 ‹#› Conclusions La coordination entre les ressources existantes des secteurs publics et privés est faisable et efficace pour une population âgée fragile vivant à domicile. Cette approche préventive, incluant un accès à une équipe gériatrique multidisciplinaire avec un piquet de garde, a permis de: Retarder les hospitalisations et de diminuer celles qui étaient inappropriées Diminuer les consultations aux urgences, Augmenter la proportion de décès à domicile, avec une approche palliative chez les patients qui le souhaitaient. 12/3/2015 ‹#› Remerciements 1. iMAD et AMG 2. Fonds Qualité des HUG 3. Fonds SAFRA 12/3/2015 ‹#› Service de médecine de premier recours Projet «Case management» des patients complexes au Service de Médecine de Premier Recours Dr. Nicolas Perone, Prof. J-M. Gaspoz, Séverine Schusselé Filliettaz, Christelle Préaux Siriex INTRODUCTION La prise en charge des patients se complexifie, bien au-delà de la problématique des maladies chroniques. En sus des malades chroniques, le défi du futur résidera dans notre capacité à prendre en charge les patients complexes. Seule une approche interprofessionnelle permettra une prise en charge efficace et cohérente de ces patients. 12/3/2015 ‹#› Le patient complexe, définition Le patient complexe présente plusieurs des caractéristiques suivantes qui interagissent les unes avec les autres: Eléments de santé: maladies chroniques, problèmes de santé mentale, poly-médication, risque d’événements aigus. Patient et proche-aidant : isolement, épuisement du patient ou du proche-aidant, réseau inexistant ou dysfonctionnel, compétences en santé réduites. Intervenants et système de soins : plusieurs intervenants, interventions fréquentes et variées, accès au système de santé difficile, épuisement des intervenants. Environnement et secteur social: environnement inadapté aux besoins, situation financière précaire. 12/3/2015 ‹#› Pyramide de la population Patient complexe Malade chronique Bonne santé Coordination difficile Infirmier Médecin spécialiste Malade chronique Patient Physioth. 21 Médecin tt Itinéraire clinique spécifique Patient Malade chronique Itinéraire Insuffisance cardiaque Objectifs standardisés Coordination standardisée Répond aux besoins de coordination et continuité de soins 22 Interdisciplinarité très difficile Assureur! Patient complexe Aide soignant Infirmière Diététicienne Ass. Social Patient Médecin tt UGC Ergoth. Médecin Hôpital spécialiste Physioth. 23 Itinéraires cliniques et patient complexe Itinéraire troubles cognitifs Patient Itinéraire Coordination Insuffisance standardisée cardiaque Itinéraire diabète Patient complexe Coordination standardisée Coordination standardisée « L’approche d’itinéraires cliniques n’est pas adaptée aux personnes âgées dont les besoins sont complexes » • Du « disease management » au « case management » Disease-centred vs. Patient-centred • Patient – centred – Base pour les décisions = spécificités bio-psychosociales du patient • Maladie(s) • Priorités individuelles (valeurs, fin de vie, …) • Spécificités de son environnement (ressources financières, proches, responsabilités familiales, …) – Compétences coordonnées de plusieurs intervenant-e-s Geneva Declaration on Person-centered Care for Chronic Diseases (2012) Missions du SMPR, HUG Service de médecine de premier recours • Prise en charge ambulatoire de patients adultes • Accès aux soins des populations désavantagées; âge, statut social, économique, juridique, habitudes de vie • Participer au réseau de soins visant à assurer le maintien à domicile des personnes âgées, en partenariat avec les autres structures et intervenants • Former les médecins de premier recours du futur pour un travail interdisciplinaire, partagé, et en réseau. L’équipe interdisciplinaire implantée au SMPR (Projet Prism) (selon les caractéristiques du patient) • Le médecin interniste généraliste • L’infirmier-ère de coordination « care coordination » • L’infirmier-ère spécialiste clinique • Le médecin spécialiste (cardiologue, diabétologue,..) • Diététicien-ne • Assistant-e social-e • Patient-e et proche-aidant Inclusion du patient complexe au SMPR En trois étapes 1. Un ou plusieurs des intervenants, identifient une possible complexité à l’aide d’un outil, d’un score, d’une échelle ou d’une évaluation, qui motiverait une prise en charge interdisciplinaire. 2. Déclenchement d’une réunion avec les personnes concernées. 3. Analyse et validation (ou non) de la complexité et de la nécessité de la prise en charge en équipe interdisciplinaire. L’équipe avec le patient et le proche-aidant font un état des lieux et, en fonction de la complexité de la situation, décident d’une prise en charge en interdisciplinaire. Première réunion interdisciplinaire Sujets de discussion 1. Plan de soins partagé HUG Selon les problèmes du patient, établir des objectifs de soins et attribution des tâches parmi l’équipe 2. Priorités du patient/proche Les priorités sont entendues par l’équipe et prises en compte dans la prise en charge 3. Plan de traitement partagé Tous les médicaments prescrits et ceux à éviter sont définis (réconciliation thérapeutique) 4. Décider des rendezvous Les objectifs et le plan des rdv sont échangés entre tous: coordination 5. Communication Les moyens (sms, fax, mail, tél) et les modalités de communication (qui et quoi) Dossier patient informatisé partagé (DPIA) Signatures des membres de l’équipe Réseau => Proches aidants Priorités du malade Signatures des membres de l’équipe Plan de soins élaborés par l’équipe interdisciplinaire (consensus) Rôles de l’infirmier-ère de coordination 1. Suivi pro-actif par l’infirmier-ère de coordination - S’assure que les rendez-vous sont effectués, - Que le plan de soins est mis en place, - Que le patient reste compensé selon les paramètres décidés, - Que les différents membres de l’équipe suivent le patient selon le plan et qu’ils sont informés de l’évolution 2. Moyens de communication - Consultation téléphoniques avec le patient - Lecture et rédaction de documents (rapport, lettre, mail,..) - Echange au travers d’un dossier patient électronique - Plan de soins partagé: outil informatique finalisé Réf: « Guided Care » ,Boult et al. 2009 Hands-on interdisciplinarité au SMPR HUG (2) Hands-on interdisciplinarité au SMPR HUG (4) Echange d’information • Outils de communication – Dossiers informatique interdisciplinaires à l’intérieur du service, de l’hôpital. – Articulation des dossiers informatiques avec l’extrahospitalier ? Travail en équipe • Processus & culture interdisciplinaires – Construction de la confiance – Reconnaissance des compétences – Acceptation des limites disciplinaires – Autonomie infirmière & tâches médico-déléguées – Langage interdisciplinaire (patient & proches ycompris) – Elaboration de décisions d’équipe – Articulation avec l’extrahospitalier Conclusions L’approche centrée sur la maladie (disease management) n’est pas adaptée aux malades complexes Une approche d’équipe représente clairement une valeurajoutée pour ces patients et leurs proches: messages cohérents, rôles et responsabilités clairs, priorités identifiées Une coordination forte est indispensable Ceci implique une reconnaissance réciproque de la valeur de chacun des membres de l’équipe L’élaboration d’un plan de soins partagé permet l’interdisciplinarité Les outils informatiques doivent être conçus pour améliorer la communication Une telle approche pourrait prévenir des hospitalisations évitables Un changement de culture s’impose, notamment dans les formations pré- et post-graduées 12/3/2015 ‹#› Remerciements 1. Dr. Nicolas Perone 2. Séverine Schusselé Filliettaz 3. Christelle Préaux Siriex 4. PRISM (www.prism-ge.ch) 12/3/2015 ‹#›