2ème partie

3
Ledeuxième grand volet de ces
complications urologiques de la
curiethérapie de prostate pour cancer
localisé est le risque d’impuissance
post-implantation. Ce risque est
important à évaluer car il participe
très largement au choix de la théra-
peutique que va faireun patient
atteint d’un cancer de la prostate
après l’explication des différentes
modalités de traitement par l’urolo-
gue ou le radiothérapeute. Son méca-
nisme exact n’est pas complètement
élucidé, et se fait probablement par
atteinte des structures vasculaires des
bandelettes nerveuses le long de l’a-
pex prostatique ainsi que par trauma-
tisme local pendant la mise en place
des grains. L’implication d’une don-
née psychologique est probable. La
curiethérapie est plus faible pour-
voyeuse d’impuissance que la chirur-
gie ou la radiothérapie externe. Mais
les résultats varient beaucoup d’une
étude à l’autre (tableau 3). Ces varia-
tions sont en grande partie dues à l’in-
homogénéité de la mesure de cette
impuissance et il est difficile de com-
parer des résultats émanant d’études
qui différent de par la définition de la
dysfonction érectile, les échelles de
mesure utilisées, la manière dont les
données sont recueillies ou la qualité
et la durée des suivis post-implanta-
tion. Le taux d’impuissance a été sous-
estimé par les premières publications
concernant la curiethérapie de prosta-
te. Il était initialement donné comme
inférieur à 10 %. Les publications
récentes sont probablement plus pro-
ches de la réalité et avancent un taux
de dysérection qui peut monter jus-
qu’à 61 % à 6 ans, avec une moyenne
de 40 % à 5 ans. Plusieurs facteurs
semblent être importants dans la sur-
venue de cette impuissance : Il semble
qu’il faille considérer en priorité l’âge
du patient et la présence d’un traite-
ment complémentaire par radiothéra-
pie externe. Il est évident que la curie-
thérapie ne va pas guérir les patients
ayant une dysérection pré-implanta-
tion et que les patients considérés
dans cette partie avaient des érections
permettant une pénétration avant
implantation. Le risque d’impuissan-
ce est tout d’abord lié à l’âge du
patient.L’étude de Potters et al., éma-
nant du Memorial Sloan Kettering
Cancer Center (MSKCC), est repré-
sentée dans le tableau 4 (20). Elle porte
sur 482 patients ayant des érections
satisfaisantes avant traitement, et
montre, à 5 ans, un taux d’impuissan-
ce de 10, 23 et 36 % suivant que les
patients traités avaient respective-
ment moins de 60 ans, 60 à 70 ans ou
plus de 70 ans. Ce taux pouvait mon-
ter jusqu’à 68 % si les patients avaient
plus de 70 ans et avaient reçus un trai-
III. FONCTION SEXUELLE APRÈS
CURIETHÉRAPIE
N°1 Fevrier 2005
QUESTIONS d’ A CTUALITÉ
Les Effets Secondaires Génito-Urinaires
de la Curiethérapie pour Cancer
de la Prostate Localisé
➢
➢Dr Rodolphe Thuret, Urologue - Hôpital Lapeyronie, Montpellier
Dr C. Hennequin Sce Radiothérapie, Pr F. Desgrandchamps Sce Urologie
Hôpital Saint-Louis - Paris
2ème PARTIE
Tableau 3 : Taux d’impuissance après curiethérapie prostatique, ne pre-
nant en compte que les études ayant un recul d’au moins 24 mois avec
des patients traités uniquement par curiethérapie.
Patients Recul Impuissance (%)
Robinson et al. 2002 (22) 1 7 2 2 ans 2 4
Sanchez-Ortiz et al. 2000 (24) 8 1 2 ans 5 1
Benoit et al. 2000 (1) 2 1 2 4 2 à 3 ans 8,4
Sharkey et al. 1998 (25) 4 3 4 28 mois 1 5
Potters et al. 2001 (20) 4 8 2 34 mois 2 4
Wallner et al. 1996 (34) 5 6 3 ans 1 4
Zelefsky et al. 2000 (37) 2 2 1 5 ans 4 3
Stock et al. 2001 (26) 3 1 3 6 ans 4 1

4
tement hormonal néoadjuvant à visée
réductrice pour la prostate (traitement
hormonal donné pendant une moyen-
ne de 4,2 mois).
Le second facteur qui influe sur le
risque d’impuissance est la qualité
des érections avant traitement. Il a été
mis en exergue par le travail de Stock
et al. (26). En cas de rapports sexuels
dits normaux avant traitement, on
observe 85 et 70 % de possibilités de
rapports à 3 et 6 ans, alors que ces
chiffres tombent à 63 et 34 % en cas
d’érections sub-optimales avant traite-
ment. Le troisième facteur est un com-
plément de traitement par radiothé-
rapie externe. Pour Potters et al. (20),
le taux va de 35 à 45 % suivant l’âge
des patients, et Merrick et al. (14)
avance pour sa part un taux de 73,6 %
d’impuissance à 6 ans. Un autre fac-
teur impliqué dans la survenue d’une
impuissance serait la dose reçue par
le bulbe pénien (17). Dans une étude
avec appariement de 23 patients ayant
eu une dysfonction érectile après
curiethérapie avec 23 patients n’ayant
pas eu de dysfonction érectile,
Merrick et al. a montré que les doses
délivrées à l’urètre pénien étaient sta-
tistiquement plus élevées dans la pre-
mière population. La dose délivrée à
50 % du bulbe pénien (D 50), évaluée
par dosimétrie scannographique dans
son étude, devrait être inférieure à 50
Gy pour augmenter les chances de
conservation des érections post-
implantation. Une dose délivrée supé-
rieure à 160 Gy pour la D90 serait un
autre facteur pronostique pour Stock
et al. (26), mais il n’est pas ici suivi par
Merrick et al. (14). Un traitement par
hormonothérapie néo-adjuvante est
un élément débattu quant à son impli-
cation dans la survenue d’une dysé-
rection post-implantation. Ce facteur
est appuyé par Potters et al. (20)
(Tableau 4) et ne semble pas être un
facteur significatif pour d’autres. Un
dernier facteur serait la présence d’un
diabète, qui ferait passer pour Merrick
et al. le risque d’impuissance de 58,6
% à 100 % à 6 ans (14).
On peut remarquer toutefois qu’il
n’existe pas de différence significative
concernant le risque de dysérection
post-implantation suivant l’isotope
utilisé (Iode-125 ou Palladium-103), le
stade clinique, la consommation de
tabac ou la présence d’une hyperten-
sion artérielle (14). Le premier traite-
ment de cette impuissance est le sildé-
nafil. Son efficacité est de 80% pour
Potters et al. (20) et même de 85 %
pour Merrick et al. (14). La réponse est
corrélée, pour ce dernier, au statut
avant implantation des érections, avec
une réponse plus favorable au sildé-
nafil quand les patients ne souffraient
pas de dysérection avant implanta-
tion; 95 % des patients qui avaient une
érection normale ou sub-optimale
avant implantation répondaient favo-
rablement au sildénafil, contre 70 %
seulement pour ceux qui avaient une
érection insuffisante pour permettre
une pénétration vaginale avant
implantation. Dans la même étude de
Merrick et al., quand on regroupe les
patients qui ont conservé leurs érec-
tions après implantation à ceux qui
ont eu une réponse favorable au sildé-
nafil, le taux de patient ayant une
érection suffisante après implantation
pour permettre une pénétration vagi-
nale est de 92 %. Le taux de réponse
au sildénafil n’est par contre pas cor-
rélé aux antécédents d’hypertension
artérielle, au tabagisme, au traitement
hormonal néoadjuvant, au choix de
l’isotope, au V100 ou à l’intervalle de
temps qui sépare la curiethérapie de
l’administration de sildénafil (20).
Devant la bonne réponse clinique des
patients au sildénafil, il n’y a que peu
de place dans la littérature pour les
autres traitements. Il semblerait que
les injections intra-caverneuses de
prostaglandines aient aussi de bons
résultats. Mais alors que de nom-
breux articles se focalisent sur l’érec-
tion et son maintien après traitement
par curiethérapie, il existe d’autres
symptômes qui peuvent être très délé-
tères pour la vie sexuelle du patient.
A côté d’une possible diminution du
volume de l’éjaculat, Merrick et al. ont
recensé dans leur série, pendant la
première année suivant la curiethéra-
pie, une altération de l’intensité de
l’orgasme dans 38 % des cas, une
hémospermie dans 26 % des cas et 15
% de patients ayant des douleurs pen-
dant l’orgasme (16). Or ces douleurs
sont parfois tellement importantes
que, mêmes si les érections sont main-
tenues après implantation, les patients
préfèrent ne plus avoir d’éjaculation.
Enfin, Lee et al. a évalué la qualité de
vie des patients traités par curiethéra-
pie pour un cancer localisé de la pro-
state (11). Les 31 patients, suivis sur
un an et tous traités par curiethérapie
en monothérapie, ont rempli plu-
sieurs questionnaires de qualité de vie
: FACT-P (Functional Assessment of
Cancer Therapy-Prostate) et IPSS. Ces
échelles sont évidemment perturbées
les premiers mois suivant la curiethé-
rapie, mais l’élément intéressant de
cette étude est le retour à l’état anté-
rieur à 1 an pour tous les patients. Ce
fait est confirmé par Merrick et al. (15).
Les 195 patients analysés ont tous ren-
voyés leurs questionnaires (IPSS et
EPIC : Expanded Prostate Cancer
Index) et les résultats ont été comparés
à un groupe contrôle de patients
atteints d’un cancer de la prostate nou-
N°1 Fevrier 2005
QUESTIONS D’ A CTUALITÉ
Les Effets Secondaires Génito-Urinaires
de la Curiethérapie pour Cancer de
la Prostate Localisé
Tableau 4 : Taux d’impuissance (en %) après curiethérapie de prostate
suivant l’âge des patients, la présence d’un traitement hormonal néoad-
juvant ou d’un complément de traitement par radiothérapie externe d’a-
près l’étude de Potters et al. (20).
Age (ans)) Pas de traitement hormonal Traitement hormonal
C* C + R** C C + R
< 60 10 35 32 59
60 – 70 33 44 48 81
> 70 36 45 68 89
(C* : curiethérapie ; R** : radiothérapie externe)

5
vellement diagnostiqué. Il n’a été mis
en évidence aucune différence signifi-
cative entre les deux groupes. Cet
impact favorable sur la qualité de vie
est confirmé par une revue récente (7).
Le cancer de la prostate est actuelle-
ment en France le cancer le plus fré-
quent chez l’homme de plus de 50
ans. Son incidence est en constante
augmentation et se fait essentielle-
ment au profit des formes localisées.
Il est maintenant prouvé que la curie-
thérapie, pour des patients ayant de
bons facteurs pronostiques (Gleason
inférieur ou égal à 6, PSA inférieur ou
égal à 10 ng/ml et cancer clinique-
ment localisé), obtient les mêmes
résultats de survie sans récidive biolo-
gique que ses deux aînées. Ses effets
secondaires doivent donc être connus
de l’urologue et du radiothérapeute
pour orienter et aider son patient dans
le choix du traitement curateur adé-
quat. Le recul de nombreuses séries de
curiethérapie prostatique permet
actuellement d’en avoir une idée assez
précise, afin de pouvoir les comparer
à ceux des autres thérapeutiques pro-
posées et d’expliquer au patient avant
traitement leurs possibilités de prise
en charge.
L’intensité des effets secondaires étant
corrélée à la qualité de mise en place
des implants radioactifs, le challenge
des années futures sera d’optimiser la
réalisation de cette technique, notam-
ment par le biais de dosimétries per-
opératoires plus performantes.
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IV. CONCLUSION
N°1 Fevrier 2005
QUESTIONS D’ A CTUALITÉ
Les Effets Secondaires Génito-Urinaires
de la Curiethérapie pour Cancer de
la Prostate Localisé