UE4 – Appareil respiratoire Hervé

UE4 – Appareil respiratoire!
Hervé
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Date: 03/10/16 Plage horaire: 13h30 - 15h30!
Promo: DFGSM2 2016/2017 Enseignant : Dr HERVE!
Ronéiste :!
PRIEUR Coraline!
BARBIER Emilie
TD3: De l‘anatomie à la clinique : dyspnée aigue!
I. Cas clinique!
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II. Rappel sur la circulation pulmonaire!
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III. La vascularisation pulmonaire!
1. La circulation pulmonaire = Fonctionnelle!
2. Pressions et résistances!
3. La circulation systémique = Nourricière!
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IV. Rappel sur l’innervation pulmonaire!
1. La bronchomotricité passive!
2. La bronchomotricité active!
3. Voies afférentes sensitives!
4. Voies efférentes!
A. Actions du parasympathique : bronchoconstriction!
B. Actions du sympathique : bronchodilatation!
C. Le système NANCi!
D. Le système NANCe!
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V. Le rôle des médiateurs!
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I. Cas clinique
-Fabio, âgé de 56 ans, se présente au service d’accueil des urgences (SAU) pour une dyspnée
aigüe (symptôme), de survenue brutale.!
- Il a pour antécédent un lymphome cutané (cancer cutané), en rémission depuis 1 an.!
- Il ne prend aucun traitement et n’a pas d’autres antécédents notables hormis une
appendicectomie.!
- Il ne présente pas de douleur thoracique. Il signale un crachat hémoptoïque, survenu une heure
plus tôt.!
hémoptysie : cracher du sang (crachat hémoptoïque)—> d’origine respiratoire!
hématémèse : vomir du sang (émèse : le fat de vomir, hémat comme hématologie)—> d’origine
digestif
rectorragie :émission de sang par l’anus / méléna: sang digéré par l’anus
-L’examen clinique (physique) retrouve une auscultation cardiaque et pulmonaire normale.!
- Il existe une polypnée importante (FR : 28 -> anormale)
-rq :tachypnée : respiration rapide qui peut être superficielle( comme dans la spasmophilie , dans
la préparation à l’accouchement alors que polypnée c’est volume pulmonaire normal ?qui est
augmenté en fréquence !
- La saturation en air ambiant est à 72% (-> basse, normale entre 95 et 100%). La pression
artérielle est à 100/50. La fréquence cardiaque est à 110/min (Norme : 60 à 90/min)
- Enfin, il existe un reflux hépato-jugulaire avec turgescence jugulaire.
Le reflux hépato-jugulaire est un signe d’insuffisance cardiaque droite (=insuffisance ventriculaire
droite) :
Le ventricule droit ne se contracte pas comme il
le devrait, le ventricule gauche, qui lui se
contracte bien, envoie dans le circuit une
quantité de sang habituelle, normale. Donc si le
sang arrive normalement et que le ventricule a
du mal à se contracter, il y a une augmentation
des volumes du ventricule droit, le sang arrive
normalement mais le ventricule droit a du mal à
éjecter, au bout d’un moment il y a accumulation
de sang. Les parois du ventricule droit sont plus
fines que celles du ventricule gauche, il va donc
pouvoir se dilater, mais c’est l’oreillette droite
qui va se dilater en 1er car ses parois sont encore
plus fines.
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Donc s’il y a trop de sang dans le ventricule droit et qu’il se contracte mal, il va y avoir trop de
pression, ce qui va entraîner beaucoup de pression au niveau de l’oreillette droite qui va se dilater.
S’il y a trop de pression dans l’oreillette droite, il y aura trop de pression dans la veine cave, et
donc trop de pression dans la glande hépatique. Le foie est comme une éponge, s’il y a trop de
pression, il va gonfler, ce qu’on appelle hépatomégalie.
Le reflux hépato-jugulaire : à cause de l’hépatomégalie, si on appuie sur le foie( au niveau de
l’hypochondre droit) alors qu’il y a trop de pression, on augmente encore la pression dans les
veines caves (inférieure et supérieure). Mais en augmentant la pression dans les veines caves, on va
aussi augmenter la pression dans les veines qui alimentent les veines caves : pour la VCS ce sont
les veines brachio-céphalique et jugulaire. (après il parle de sous-clavière et jugulaire). Donc en
appuyant sur le foie, j’augmente la pression dans la veine jugulaire qui est une veine à paroi fine, la
veine jugulaire se dilate et on peut le voir à l’œil nu : turgescence de la veine jugulaire. (On
pourrait voir au niveau du bras mais il y a tellement de muscles qu’on ne voit pas les veines se
dilater)
L’oedème des membre inférieur et l’hépatomégalie sont des signes de l’insuffisance cardiaque
DROIT.
Quel diagnostic évoquez-vous ?
Une embolie pulmonaire grave avec probable infarctus pulmonaire (car hémoptysie : la paroi
alvéolaire est rompue).
Pourquoi grave? car critères clinique de gravité : saturation à 72%, tension qui commence à chuter
et hémoptysie
Rq : Mais l’embolie pulmonaire est une cause de douleur thoracique, or ce patient n’a pas mal.
L’embolie peut entrainer une insuffisance respiratoire aiguë, cause de mortalité fréquente.
Rq: OAP (oedème aigu du poumon): la ventilation se fait mal donc on aura une dyspnée, il peut y
avoir des hémoptysies (car il y a de l’eau dans les alvéoles, ce qui est irritatif pour le fond des
alvéoles qui éclatent et les capillaires relarguent le contenu du sang à l’intérieur des alvéoles).
Un OAP est un signe d’insuffisance cardiaque GAUCHE: le ventricule gauche se contracte mal
donc trop de pression, alors que pression normale au niveau des poumons, l’obstacle se fait au
niveau pulmonaire et donc le plasma du sang passe dans les alvéoles, ce qui fait de l’eau dans les
alvéoles.
Quels examens complémentaires simples demandez-vous, en première intention ?
1) Electrocardiogramme (on peut voir des signes de l’embolie pulmonaire et vérification de
possible souffrance cardiaque à cause de la difficulté cardiaque)!
2) Radiographie du thorax (on voit les poumons et le coeur )!
3) NFP (numération formule plaquettes), ionogramme sanguin (équilibres électrolytiques),
créatininémie (fonction rénale), bilan de coagulation (dès qu’il y a un saignement on veut voir s’il
n’y a pas de trouble de la coagulation).!
4) Gaz du sang (piquer dans l’artère radiale car on peut comprimer, pour voir la saturation :
l’hématose sanguine, le taux d’O2 dans le sang : PaO2 et le taux de CO2 : PCO2) rq : les gaz du
sang peut se faire en artériel et aussi en veineux/ le but des GDS c’est de voir l’oxémie , oxy- et la
capnie => taux oxygène et dioxyde de carbone sanguin !
5) D-dimères :(pas nécessaire ici, facteur de dégradation des protéines de la coagulation qui
s’élève dans la phlébite et l’embolie pulmonaire/ marqueur de thrombus)!
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6) +/- troponine (troponine qui s’élève marque la souffrance du muscle cardiaque), BNP (Brain
(=cerveau)Natriuretique Peptide : témoin de l’insuffisance cardiaque)
L’électrocardiogramme montre une tachycardie sinusale à 110/min, une déviation axiale droite et un
bloc de branche droit complet.
Rq : Nœud sinusal = influx électrique = pacemacker
Nœud atrio-ventriculaire = régulateur de fréquence
Faisceau de His = autoroute
Réseau de purkinje = pénétration des petites fibres nerveuses à l’intérieur du muscle cardiaque
-Tachycardie sinusale : sinusale => rythme régulier
-Bloc de branche : mauvaise conduction intra-cardiaque.
Normalement l’influx électrique naît au niveau du nœud sinusal, est transmis au nœud atrio-
ventriculaire, passe dans le faisceau de His et est transmis vers les deux ventricules.
Dans une coeur normal , le QRS le plus grand ça va être entre le D2 et aVF
Si le QRS le plus grand est en D3 donc coeur dévié à droite donc cela signifie que le coeur est
dilaté à droite.
Normalement, sur l’ECG on a une onde P (dépolarisation des oreillettes), un complexe QRS
(repolarisation des oreillettes et dépolarisation des ventricules) et une onde T (repolarisation des
ventricules).
Si la conduction se fait mal à l’intérieur du ventricule, ce qui correspond à la dépolarisation des
ventricules. Néanmoins, on va avoir une onde P car les oreillettes transmettent l’influx, mais au
niveau de la conduction intra-ventriculaire ça se passe mal donc on va avoir un complexe avec
deux ondes R et R’, ce complexe est plus large, il y a un bloc de branche, et c’est sur les dérivations
préchordiales droites (le bord droit du cœur enregistré par V1, V2 sur l’ECG de part et d’autre du
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sternum, le bord gauche du cœur est enregistré par V4, V5, V6). Donc un bloc de branche droit est
un défaut intracardiaque.
-Déviation axiale droite : pourquoi est-ce que ce cœur, cette pyramide cardiaque qui pointe vers le
bas et la gauche, serait déviée vers la droite, verticalisée ?
Le ventricule droit est plus gros, il y a trop de pression donc ça dilate les cavités. Si le cœur droit
est plus gros alors il dévie la pointe du cœur vers la droite, il le verticalise. On parle de bloc de
branche droit car si le cœur est plus droit, le trajet pour aller à l’extrémité est plus long sur un gros
cœur, alors que pour aller au ventricule gauche il est court, donc si le 1er R c’est la dépolarisation
du ventricule gauche, l’apparition de la dépolarisation du ventricule droit est décalée, ça fait le R’.
Le bloc de branche droit et la déviation axiale droite, s’explique par l’anatomie, car la physiologie
permet de comprendre un ECG. (anatomie physiologique au service de la clinique)
De quoi sont caractéristiques ces 2 derniers signes dans ce contexte ? Comment l’expliquer par
l’anatomie et la physiologie ? Quels autres signes électrocardiographiques auraient pu s’y ajouter ?
!
Il s’agit de signes anatomiques de cœur pulmonaire aigu par dilatation des cavités droites et
implication de la conduction nerveuse intra-cardiaque (qui se fait mal : aspect R-R’).
Nous aurions pu aussi mettre en évidence :
-Aspect SIQIII (autres signes indirects d’embolie pulmonaire)
Aspect SIQIII : on a un aspect QR et une S profonde dans l’embolie pulmonaire sur la 1ère
dérivation périphérique, et un QIII c’est qu’on a un Q profond en dérivation 3.
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- Troubles de la repolarisation en antéro-septal
- Onde P « pulmonaire » : > 2,5mm, bifide (car oreillette D dilatée ) en V1 ample en D2, D3
Bifide (2 bosses) : Le nœud sinusal se situe au niveau de l’incisure entre VCS et incisure
auriculaire, si l’oreillette droite est dilatée la conduction est plus lente, elle se fait en 2 temps.
L’angioscanner thoracique (utilisé pour authentifier un thrombus), réalisé en urgence, retrouve un
volumineux thrombus dans l’artère pulmonaire droite ainsi que dans l’artère pulmonaire gauche. En
TDM (scanner) il s’agit de rayonnements X qui traversent l’individu, les coupes sont toujours
transversales. ( avec une IRM on peut avoir des coupes transversales, frontales et sagittales)
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