l`innervation du centre tendineux du perinee
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UNIVERSITE DE NANTES FACULTE DE MEDECINE MASTER I SCIENCES BIOLOGIQUES ET MEDICALES UNITE D’ENSEIGNEMENT OPTIONNEL MEMOIRE REALISE dans le cadre du CERTIFICAT d’ANATOMIE, D’IMAGERIE et de MORPHOGENESE 2010-2011 UNIVERSITE DE NANTES L’INNERVATION DU CENTRE TENDINEUX DU PERINEE Par Pierre-Antoine Hamon LABORATOIRE D’ANATOMIE DE LA FACULTE DE MEDECINE DE NANTES Président du jury : Pr. R. ROBERT Vice-Président : Pr. J.M. ROGEZ Enseignants : • • • • • • • • • • • • • • • • Laboratoire : Pr. O. ARMSTRONG Pr. O. BARON Pr. G. BERRUT Pr. C. BEAUVILLAIN Pr. D. CROCHET Dr. H. DESAL Pr. B. DUPAS Dr E. FRAMPAS Dr A. HAMEL Dr O. HAMEL Pr. Y. HELOURY Pr A. KERSAINT-GILLY Pr. J. LE BORGNE Dr M.D. LECLAIR Pr. P.A. LEHUR Pr. O. RODAT S. LAGIER et Y. BLIN - Collaboration Technique UNIVERSITE DE NANTES FACULTE DE MEDECINE MASTER ISCIENCES BIOLOGIQUES ET MEDICALES UNITE D’ENSEIGNEMENT OPTIONNEL MEMOIRE REALISE dans le cadre du CERTIFICAT d’ANATOMIE, D’IMAGERIE et de MORPHOGENESE 2010-2011 UNIVERSITE DE NANTES L’INNERVATION DU CENTRE TENDINEUX DU PERINEE Par Pierre-Antoine Hamon LABORATOIRE D’ANATOMIE DE LA FACULTE DE MEDECINE DE NANTES Président du jury : Pr. R. ROBERT Vice-Président : Pr. J.M. ROGEZ Enseignants : • • • • • • • • • • • • • • • • Laboratoire : Pr. O. ARMSTRONG Pr. O. BARON Pr. G. BERRUT Pr. C. BEAUVILLAIN Pr. D. CROCHET Dr. H. DESAL Pr. B. DUPAS Dr E. FRAMPAS Dr A. HAMEL Dr O. HAMEL Pr. Y. HELOURY Pr A. KERSAINT-GILLY Pr. J. LE BORGNE Dr M.D. LECLAIR Pr. P.A. LEHUR Pr. O. RODAT S. LAGIER et Y. BLIN - Collaboration Technique 2 REMERCIEMENTS A Monsieur le Professeur R. Robert, pour le sujet passionnant qu’il m’a confié, son aide et sa disponibilité. A Messieurs les professeurs du laboratoire d’anatomie A.Hamel, O.Hamel, J. Leborgne, O.Amstrong et J-M Rogez pour leurs enseignements de qualité. A Messieurs S. Lagier et Y. Blin pour leur humour et leur aide précieuse. A Claire et Charles, pour leur aide et leur soutient.. 3 SOMMAIRE REMERCIEMENTS .................................................................................................... 3 INTRODUCTION ........................................................................................................ 5 RAPPELS ANATOMIQUES........................................................................................ 6 Centre Tendineux du Périnée : ............................................................................... 6 Anatomie du Centre tendineux du périnée (CTP) : ................................................. 8 Dissection ................................................................................................................. 14 Matériel ................................................................................................................. 14 Méthode ................................................................................................................ 14 RESULTATS ............................................................................................................ 27 DISCUSSION ........................................................................................................... 28 CONCLUSION.......................................................................................................... 29 REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES ..................................................................... 30 4 INTRODUCTION Le centre tendineux est une zone charnière du périnée. Dans le plan du muscle élévateur de l’anus, il participe à la séparation des structures supérieures dites pelviennes et inférieures dites périnéales. L’objet de ce mémoire est de rechercher ce qui va contribuer à son innervation. Si La littérature médicale évoque volontiers le nerf pudendal et notamment la branche périnéale (1,2,11), la pratique clinique et chirurgicale Nantaise en neurologie suspecte qu’une innervation végétative pourrait venir la compléter. Ainsi nous tenterons dans ce mémoire de montrer si il existe ou non une double innervation du centre tendineux du périnée (CTP), l’une inférieure, plus connue via une branche terminale du nerf pudendal, l’autre d’abord supérieur, moins évidente, d’origine végétative. 5 RAPPELS ANATOMIQUES Centre Tendineux du Périnée : L’embryologie va nous permettre de mieux comprendre ce qui constitue cette région. Le noyau fibreux du périnée naît du développement de l’intestin primitif postérieur[3,5]. Organogénèse: Fin du premier mois de grossesse: Au niveau de l'intestin postérieur du tube digestif primitif, il existe une cavité dilatée: Le cloaque. L'endoderme qui le limite est en contact avec l'ectoderme de surface et l'ensemble forme la membrane cloacale. Un mince diverticule, supéro-ventral à ce cloaque, l’allantoïde, s'étend jusque dans le pédicule embryonnaire. Entre la 4e et la 6e semaine, le cloaque est partagé en un rectum, postérieur, et un sinus uro-génital primitif, antérieur, par la croissance d'une cloison frontale, le septum uro-rectal. Le sinus urogénital est à l'origine de la vessie urinaire, de l'urètre pelvien et d'une expansion inférieure, le sinus urogénital définitif. Chez l'homme, l'urètre pelvien donne les parties prostatiques et membranacée de l'urètre tandis que le sinus urogénital définitif forme la partie pénienne de l'urètre. Chez la femme, l'urètre pelvien devient la partie membranacée et le sinus urogénital définitif, le vestibule du vagin. Toutes ces structures dérivent donc de l'endoderme du tube digestif postérieur. Cependant le septum uro-rectal a d'abord été considéré comme une barre unique de mésoderme croissant vers le bas, depuis le toit du cloaque jusqu'à la rencontre avec la membrane cloacale. Des faits récents suggèrent[4], cependant, que le septum uro-rectal est réellement un système composé de deux éléments mésodermiques intégrés: un feuillet supérieur, appelé pli de Tourneux et une paire de formations latérales, les plis de Rathke. Le pli de Tourneux apparaît le premier, au cours de la quatrième semaine, comme un coin crescentiforme de mésoderme se développant inférieurement, entre l'allantoïde et l'extrémité craniale du cloaque. Ce cloisonnement frontal cesse de grandir lorsqu' il atteint le niveau du futur urètre pelvien. Les plis de Rathke apparaissent comme une paire de condensation mésodermique, de chaque côté de la cavité, près de la membrane cloacale, qui grandissent en direction de la ligne médiane pour s'unir et fusionner avec le pli de Tourneux, complétant ainsi le septum uro-rectal. 6 ORGANOGENESE DU CENTRE TENDINEUX DU PERINEE Pli de Tourneux 4e semaine Pli droit de Rathke Sinus uro génital primitif Sinus uro rectal primitif Septum uro rectal 6e semaine Division du cloaque en un sinus uro-génital antérieur et un sinus uro-rectal postérieur 7 Anatomie du Centre tendineux du périnée (CTP) : La littérature le décrit de plusieurs manières. • • Description grossière[1] :C'est une formation fibro-musculaire pyramidale aux limites imprécises situé sous la peau, sur la ligne médio-sagitale, entre le périnée uro-génital en avant et le périnée anal en arrière. Description anatomique : Je retiendrais pour ma part celle décrite par Grégoire et Oberlin[10], qui me semble être la plus pertinente. Ils décrivent le CTP comme étant en réalité la réunion de deux plans, un profond et un superficiel entre le périnée uro-génital en avant et le canal anal en arrière. Chez l’homme le plan superficiel est formé par la fusion de la partie superficielle du muscle sphincter externe de l’anus avec le raphé des muscles bulbo-caverneux. De cette fusion résulte un raphé ano-bulbaire qui, latéralement, reçoit les deux muscles transverses superficiels. Si l’on sectionne ce raphé en travers, le bulbe de l’urètre bouge peu mais le canal anal peut être refoulé en arrière et on aperçoit alors le deuxième plan. Le plan profond est représenté par le petit muscle recto urétral. Celui-ci est tendu entre la portion annulaire du sphincter strié de l’urètre et le raphé pré-anal des fibres du releveur. Il est mince en avant, plus large en arrière. Sa section ouvre l’espace décollable rétro-prostatique, espace qui répond au dédoublement du septum rectovésical : On peut ainsi monter derrière la prostate, puis derrière les vésicules séminales et arriver à l’excavation recto vésicale. C’est une voie d’abord périnéale du pelvis. Chez la femme la disposition est semblable : Il y a un raphé dit ano-vulvaire, simple en arrière, bifurqué en avant, et un peu plus profondément quelques fibres d’union parfois dénommées muscle recto- vaginal . Au delà on ouvre le plan de clivage du fascia vagino-rectal, et ici aussi on parvient aisément à l’excavation recto-utérine. En résumé, il y a deux plans d’union entre le périnée postérieur et les étages superficiel et moyen du périnée antérieur. En pratique leur distinction est délicate à établir : On les réunit ainsi sous le nom de centre tendineux du périnée. Etudier ces moyens d’union, c’est surtout étudier la manière de les franchir, c’est à dire d’écarter le canal anal en arrière, le périnée uro-génital en avant, et de pénétrer dans le grand plan de clivage qui répond au septum recto- vésical ou recto- vaginal et qui est la grande voie d’abord périnéale du pelvis. 8 VUE DE PROFIL DU CENTRE CENT TENDINEUX DU PERINEE CHEZ UNE FEMME Haut Cul de sac recto utérin de Douglas Arrière Septum recto vaginal CTP : Plan profond CTP : Plan superficiel 9 Innervation du Centre Tendineux du Périnée Postulat : Celle-ci serait double : • • Par une branche collatérale du nerf pudendal, le nerf périnéal, qui innervera la partie superficielle et donc inférieure du CTP Par l’extrémité caudale des branches terminales du plexus hypogastrique inférieur, qui innervera la partie supérieure et profonde du CTP. Nerf pudendal Le nerf Pudendal [7,8,10] nait de la face ventrale du sacrum, à partir des racines du plexus sacrées, S3 de façon constante, S2 et S4 de façon plus accessoire. Il va se diriger obliquement en bas, en dehors et légèrement en arrière pour se placer sous le muscle piriforme. Après avoir croisé par derrière le ligament sacro- épineux au niveau de son insertion sur l'épine sciatique, il plonge dans la petite ouverture sciatique vers le zone périnéale. Il va alors cheminer sous le muscle élévateur de l'anus dans un dédoublement de l'aponévrose de recouvrement du muscle obturateur interne, ou canal d’Alcock où il passe alors à proximité du processus falciforme du ligament sacro-tubéral. Névralgie du nerf pudendal [7,8]: Ce syndrome canalaire résulte de la compression ou irritation du nerf pudendal dans son trajet. Trois zones de conflits ont été décrites par l’équipe nantaise pour expliquer son atteinte : - La pince ligamentaire formée par les ligaments sacro épineux et sacro tubéral. - L’élévation du processus falciforme du ligament sacro tubéral, notamment en position assise. - Le passage à travers le dédoublement de l’aponévrose du muscle obturateur interne (canal d’Alcock). Branches terminales et collatérales du nerf pudendal: Les anatomistes les décrivent de différentes manière, mais retenons que de façon constante, le nerf rectal inférieur et le nerf périnéal sont considérés comme collatérales et que le nerf dorsal du clitoris ou de la verge comme unique terminale. 10 VUE INFERIEURE DU PERINEE MASCULIN Avant Gauche Centre tendineux du périnée Nerf périnéal Ligament sacro tuberal Nerf pudendal Musculature et innervation du périnée 11 PLEXUS HYPOGASTRIQUE INFERIEUR Nous n’allons pas faire ici une description exhaustive de chaque partie, aussi complexes soient elles, des différents constituants du plexus, mais rappelons l’essentiel: Situation Le plexus hypogastrique inférieur [1,11] est situé dans l’espace para rectal au dessus du muscle élévateur de l’anus en dessous du péritoine pelvien. Appliqué contre les parois latérales des viscères pelviens, rectum et appareil urogénital, il chemine dans le tissu conjonctivo- vasculaire de la gaine hypogastrique et constitue l’armature des lames sacro- recto- génito- pubiennes. Forme Le PHI est un triangle à base postérieure et sommet antéro-inférieur. Son angle supérieur fait suite au plexus hypogastrique supérieur ; son angle antéro-inférieur ou sommet, se situe au point de passage de l’uretère sous le feuillet postérieur du ligament large chez la femme, au niveau de la face postérieur de la prostate chez l’homme ; son angle postéro inférieur est au contact de S4. Afférences Le plexus hypogastrique inférieur reçoit des afférences nerveuses sympathiques et parasympathiques. - Du plexus hypogastrique supérieur par l’intermédiaire des nerfs hypogastriques et donc du plexus mésentérique inférieur. - Des nerfs splanchniques sacraux (branches issues des ganglions sympathiques sacraux supérieurs destinées au plexus hypogastrique inférieur). - Des nerfs splanchniques pelviens issues des racines sacrées S3, S4, S5. Efférences Partant du bord inférieur du plexus, on retrouve des branches à destination du rectum. Partant du sommet du PHI, on peut observer un tronc à destinée vésicoprostatique chez l’homme, deux tronc chez la femme, l’un à destiné vésicale et son sphincter, l’autre à destinée vaginale. Les travaux de B Mauroy et collaborateurs [9] sur la systématisation du plexus hypogastrique inférieur chez la femme ont montré que ce tronc à destiné vaginale donnait deux faisceaux, un antérieur et grêle, l’autre postérieur et volumineux. De ce dernier, certaines branches perforent la paroi vaginale postérieure et se distribuent à la cloison recto-vaginale selon une distribution en peigne. 12 Fonction En ce qui concerne le système autonome et de manière générale la partie sympathique[1,11] est ergotrope, c’est à dire qu’elle assume la dépense d’énergie et la partie para - sympathique est trophotrope, c’est à dire animatrice de fonctions métaboliques, liques, restauratrices d’énergie. En ce qui concerne plus particulièrement les viscères pelviens, leur physiologie respective est déclinée comme suit : Fibres para-sympathiques : Stimulation de la contraction de la vessie pendant la miction ; relâchement du u sphincter externe de l’anus ; Stimulation de l’activité sexuelle : Erection. Fibres sympathiques : Relaxation de la vessie, contraction des sphincters externe de l’urètre et de l’anus ; Stimulation de l’activité sexuelle : Ejaculation. VUE DE PROFIL PROFI DU PLEXUS HYPOGASTRIQUE INFERIEUR CHEZ UNE FEMME Haut Arrière Branches sympathiques Nerf hypogastrique gauche Racine S3 Plexus hypogastrique inférieur Branches para sympathiques Branches terminales 13 DISSECTION Matériel Instruments : - Bistouri : porte lame et lames 23 et15. Ciseaux droits et pointus Ciseaux courbes et mousses Pince à disséquer avec et sans griffes Ecarteurs Pinces à clamper Scie Sujets : - Sujet1 : Masculin – 91 ans – nerf pudendal – frais Sujet2 : Masculin – 88 ans 2 mois – nerf pudendal – frais Sujet 3 : Masculin – 79 ans 9 mois – plexus hypogastrique inférieur – frais Sujet 4 : Féminin – 85 ans 5 mois – plexus hypogastrique inférieur - nerf pudendal– frais Méthode Deux temps sont à décrire pour le prélèvement : • Séparation du bassin de la cavité abdominale : On sectionne au bistouri la paroi abdominale dans un plan transversal, au dessus des crêtes iliaques, en prenant soin de ne pas perforer les intestins. Après double ligature du côlon sigmoïde en son point le plus caudale, on procède à sa section. On refoule ainsi les intestins vers le haut de façon à dégager la colonne vertébrale que l’on sciera à hauteur du disque L4-L5. • Séparation du bassin des membres inférieurs : Section au bistouri de la peau puis des muscles à hauteur des articulations coxofémorales, en suivant le pli de l’aine et de l’interligne articulaire. Section du ligament rond de l’articulation, puis on découpe les éléments musculaires postérieurs de manière à ôter complètement le membre inférieur. 14 • Pièce anatomique numéro1 Homme, 91 ans But : Cette première dissection à pour objectif de découvrir la région du bassin et notamment l’origine du nerf pudendal et des racines sacrées. Après un prélèvement classique du bassin je pratique l’éviscération du rectum. Après congélation de la pièce, on effectuera une section medio sagittale. On procède alors au retrait progressif de la graisse, des éléments constitués des mésos, de la lame sacro- recto- génito- pubienne et des plexus neuro végétatifs, de façon à dégager les émergences sacrées d’un hémi bassin. Après repérage du nerf pudendal, on observera son trajet compris entre les ligaments sacro épineux en avant et le ligament sacro tubéral en arrière et son entrée dans l’aponévrose de recouvrement du muscle obturateur interne (canal d’Alcock). Ces zones peuvent être sources de conflits en regard du nerf et être à l’origine de névralgie du nerf pudendal. Cette dissection, éloignée de notre sujet d’étude, ne sera pas étayée de photos dans ce mémoire. Elle aura eut cependant l’avantage de nous faire mesurer la complexité de la région à étudier et des précautions à prendre pour remplir nos objectifs. • Pièce anatomique numéro 2 Homme de 88 ans But : Etude des branches terminales du nerf pudendal, et notamment du nerf périnéal. Après avoir effectué un prélèvement classique du bassin, on étudiera celui ci par un abord inférieur. Résection de la peau du périnée, sur une surface allant de l’anus et fosses para rectales postérieurement, aux ischions latéralement, et jusqu’au scrotum antérieurement. On enlève alors délicatement la graisse particulièrement dense dans cette région de façon à découvrir les différents éléments nerveux issue du nerf pudendal, photo1. Par cet abord inférieur, celui ci apparaît sortant de l’aponévrose de recouvrement du muscle obturateur interne ou canal d’Alcock. On suivra ses différentes branches se distribuant au périnée et au centre tendineux du périnée. 15 Pièce anatomique numéro 3 Homme de 79 ans But : Etude des branches terminales du plexus hypogastrique inférieur Après dissection classique du bassin, on congèle la pièce de manière à réaliser une coupe paramédiane gauche. On effectue une éviscération du rectum en prenant garde de rester au contact de l’organe pour ne pas léser les nerfs végétatifs alentours. On nettoie au maximum, de manière à montrer le plexus pelvien droit, photo 3. Pour rejoindre le CTP, il faudra décoller méticuleusement l’aponévrose retro prostatique de Denonvillier ou septum recto génital, photo 5. Le prolongement de cette aponévrose nous amène à la partie supérieure et profonde du noyau fibreux du périnée. On pratique ensuite l’éviscération de la prostate et enfin de l’aponévrose, cette progression est illustrée par la photos 6. Cette mise à nue permet d’avoir une vue postéro supérieure globale, du Centre tendineux du périnée, photo 7. La photo 8 montre les branches périnéales qui s’y distribuent. • Pièce anatomique numéro 4 Femme de 85 ans. But : Etude complète de l’innervation du Centre tendineux du périnée. Prélevement classique du bassin, on étudiera dans un premier temps les terminales périnéales du nerf pudendal, par un abord inférieur. Resection de la peau de l’anus au vagin médialement, jusqu’aux ischions latéralement. Puis de la même façon que chez l’homme, on suivra le nerf pudendal à partir de sa sortie du canal d’Alcock. La photo 2 montre cette distribution. Le nerf périnéal innerve bien le centre tendineux du périnée. On effectue ensuite une coupe para-médiane après congélation du bassin, puis on procède à une évisceration du rectum, de l’utérus et ses annexes pour mettre en évidence le plexus hypogastrique inférieur droit. La photo 4 montre le PHI s’engoufrer dans la lame sacro recto genito pubienne droite. On s’immisce ensuite dans le septum recto vaginal depuis le cul de sac rectovaginal (Douglas), que l’on écarte délicatement de façon à ne pas arracher les nerfs autonomes qui y pénetrent, photo 9, puis on eviscère le rectum pour découvrir le centre fibreux , photo 10. Réusltat : cette dissection est la plus probante : on observe de fins filets nerveux d’origine végétative qui recouvrent la paroi postérieure du vagin jusqu’au contact du centre tendineux du périnée. 16 VUE INFERIEURE DU PERINEE PER : NERF PERINEAL DROIT Photo 1 Arrière Canal d’Alcock Droite Centre tendineux du périnée Nerf périnéal droit Nerf scrotal droit 17 VUE INFERIEURE DU NERF PERINEAL DROIT CHEZ UNE FEMME Avant Gauche Photo 2 Vagin Centre tendineux du périnée Canal d’ Alcock Artère et nerf périnéaux droit 18 VUE DE PROFIL D’UN HEMI BASSIN MASCULIN LIN Photo3 Craniale Plexus hypogastrique inférieur droit Arrière Prostate et vésicules séminales Lame Sacrorecto- génitopubienne 19 VUE DE PROFIL DU PLEXUS PLEXUS HYPOGASTRIQUE DROIT DRO CHEZ UNE FEMME Craniale Arrière Photo4 Plexus hypogastrique inférieur Lame sacro- rectorecto génito- pubienne Ganglion neuro végétatif Sacrum 20 VOIE DE PASSAGE POUR L’ACCES AU CENTRE TENDINEUX DU PERINEE PAR ABORD ENDOPELVIEN Photo5 Nerf hypogastrique Craniale Arrière Prostate Aponévrose retro prostatique de Denonvilliers Lame Sacro- RectoGénito- Pubienne 21 PROGRESSION SSION DE LA DISSECTION DISSECTI VERS LE CENTRE ENTRE TENDINEUX DU PERINEE P Craniale Décollage de l’aponévrose rétro prostatique de Denonvillier Arrière Prostate Aponévrose rétro prostatique Eviscération de la prostate Photos 6 Urètre Rameau nerveux Centre tendineux du périnée 22 VUE POSTERIEURE POSTERIEUR DU CENTRE TENDINEUX DU PERINEE ERINEE Craniale Photo7 Centre tendineux du périnée Droite Urètre Muscle transverse droit Muscle bulbo spongieux 23 VUE POSTERIEURE POSTERIEUR DU CENTRE TENDINEUX DU PERINEE ERINEE Photo 8 Craniale Muscle transverse du périnée Droite Centre tendineux du périnée Muscle bulbo spongieux Nerf périnéal Artère et veine périnéales 24 DISTRIBUTION CAUDALE DES BRANCHES DU PLEXUS HYPOGASTRIQUE INFERIEUR A TRAVERS LE SEPTUM RECTO-VAGINAL Craniale Droite Rectum Branches recto vaginales Vagin Urètre Photo 9 25 BRANCHES TERMINALES DU D PLEXUS HYPOGASTRIQUE UE INFERIEUR Craniale Photo10 Droite Paroi postérieure du Vagin Branches recto vaginales Centre tendineux du périnée 26 RESULTATS Les photos en vue postérieure et en vue inférieure mettant en évidence le centre tendineux du périnée, permettent de voir que le nerf périnéal, issue du nerf pudendal, contribue effectivement à son innervation. Les photos traitant des branches terminales du plexus hypogastique inférieur sont plus nuancées : Chez la femme, celles-ci se faufilent par une distribution assez riche, en « peigne » à travers le septum recto vaginal jusqu’au centre tendineux du périnée. Chez l’homme, après décollement de l’aponévrose retro prostatique de Denonvillier, on constate qu’un seul rameau nerveux rejoint la zone fibreuse. 27 DISCUSSION L’embryologie explique la formation du centre tendineux du périnée, c’est à dire la réunion des muscles transverses inscrits dans un plan frontal et du raphé anobulbaire chez l’homme ou du raphé ano-vaginal chez la femme, inscrit dans un plan sagittal. On peut ainsi supposer que les éléments nerveux voisins à ces structures ont suivi ce cloisonnement dans les deux plans : - - Les nerfs végétatifs pelviens accompagneraient le pli supérieur de Tourneux, s’insinuant de manière crânio caudale dans le septum uro-rectal jusqu’au centre fibreux. Les branches périnéales issues du nerf pudendal suivraient elles, les plis droit et gauche de Rathke, de dehors en dedans pour rejoindre le centre tendineux. Cependant, on a pu observer, lors de la dissection, des différences entre homme et femme en ce qui concerne la distribution terminale du plexus hypogastrique inférieur au centre tendineux du périnée. Sur ce point précis et de manière plus générale il serait nécessaire d’effectuer plus de dissections pour en tirer une véritable systématisation. 28 CONCLUSION Ce travail montre que le centre tendineux du périnée possède une double innervation, l’une somatique via les branches terminales du nerf pudendal, l’autre végétative via les branches terminales du plexus hypogastrique inférieur. Lorsqu’une douleur de type neurologique affecte précisément la région du centre tendineux, une origine végétative pourrait donc être envisagée. Certains échecs thérapeutiques, après neurolyse chirurgicale du nerf pudendal par exemple, pourraient trouver là des éléments de réponse. 29 REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES (1) KAMINA P. Anatomie: Introduction à la clinique.7, tome 1: Petit bassin et périnée, rectum et organes urogénitaux. Maloine, 1995, Paris. (2) FRANCK H. NETTER, MD. Atlas d'anatomie humaine, 4e édition Masson, 2007. (3) J. LARSEN William Embryologie Humaine 2e 2édition. De Boeck &Larcier, 2003. (4) COCHARD Larry R. Atlas d'embryologie humaine de F.Netter. Masson, Paris 2003. (5) T.W. SADLER, J.LANGMAN. Embryologie médicale, 8 édition.. Pradel, 2007. (6) J.A GOSLING, P.F HARRIS, J.R HUMPHERSON, I.WHITMORE, P.L.T WILLAN. Atlas en couleur d'anatomie humaine. MEDSI, 1986. (7) ROBERT et al. Annales Orthopédiques de l'ouest Algies périnéales chroniques du nerf pudendal. Vol 31, p 70-74. (8) ROBERT et al. Lyon Chirurgical 1993; 89: p183-187 Bases anatomiques de la chirurgie du nerf pudendal. (9) B MAUROY, B BIZET, T CROMBET, T DUBURCQ, C HURT Morphologie 2007, p78 Systématisation des efférences du plexus pelvien de la femme (10) OBERLIN C., VACHER C., BERTHELOT J.-L. Précis d’anatomie « Grégoire & Oberlin » – 11e éd. (11) TERREAUX Luc. Morphologie du nerf pudendal MSBM Nantes, 2008-2009. (12) FETIVEAU guillaume Le plexus hypogastrique inférieur MSBM Nantes, 2001-2002. 30 L’innervation du centre tendineux du périnée. Pierre-Antoine HAMON, Roger ROBERT, Olivier HAMEL, Antoine HAMEL, Stéphane PLOTEAU, Stéphane LAGIER, Yvan BLIN, Jean-Michel ROGEZ. But : L’objet de ce mémoire est de rechercher ce qui va contribuer à l’innervation du centre tendineux du périnée. Si La littérature médicale évoque volontiers le nerf pudendal et notamment la branche périnéale, la pratique clinique et chirurgicale nantaise en neurologie suspecte qu’une innervation végétative pourrait venir la compléter. Matériel et méthode : Ce travail repose sur la réalisation de quatre dissections sur trois hommes et une femme. Deux temps sont à distinguer : l’un portant sur l’étude du nerf périnéal par abord inférieur, l’autre sur l’étude des branches terminales du plexus hypogastrique inférieur par abord endopelvien. Résultats : Ce travail confirme que le nerf pudendal innerve la partie superficielle du centre tendineux du périnée par ses branches périnéales. Les observations des branches terminales du plexus hypogastrique inférieur sont plus nuancées : Chez la femme une distribution en peigne au sein du septum recto vaginal et rejoignant la partie profonde du CTP est nettement établie. Chez l’homme on ne voit qu’un seul filet nerveux retro prostatique qui le rejoint. Conclusion : Ce travail montre que le centre tendineux du périnée possède une double innervation, l’une somatique via les branches terminales du nerf pudendal, l’autre végétative via les branches terminales du plexus hypogastrique inférieur. Lorsque une douleur de type neurologique affecte précisément la région du centre tendineux, une origine végétative pourrait donc être envisagée. Certains échecs thérapeutiques, après neurolyse chirurgicale du nerf pudendal par exemple, pourraient trouver là des éléments de réponse. Mots clés : Centre tendineux du périnée, nerf pudendal, plexus hypogastrique inférieur. 31
