Orthèses de la main rhumatoïde au stade médical.

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Revue Marocaine de Rhumatologie
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FMC
La polyarthrite rhumatoïde est un rhumatisme destructeur
des articulations (fig1) même si des progrès récents dans
la prise en charge médicamenteuse ont permis de limiter
l’apparition et la progression des lésions structurales. Les
traitements physiques ont une importance potentielle,
conjointement et en complément des traitements
médicamenteux et chirurgicaux. Ils ont pour but principal
de réduire la douleur, de prévenir la perte de fonction
dans les activités quotidiennes et au travail et d’optimiser
la qualité de vie [1].
Le pronostic fonctionnel spontané est rapidement mis
en jeu avec limitation, destruction et déformations
dont les conséquences sont les suivantes: perte
de l’amplitude articulaire, de force musculaire,
Orthèses de la main rhumatoïde au stade médical.
Rheumatoid Hand orthosis at medical stage.
Saloua Khalfaoui
1
, Hafid Arabi
2
, Mustapha Benabbou
1
, Abderrahmane Jemmouj
1
,
Soraya Ismaili Alaoui
1
, Mohamed Tricha
1
, Nadia Taouli
1
, Hassane El Mehdaoui
1
,
Mustapha El Abbassi
1
1 Service de médecine physique et réadaptation, Hôpital Militaire d’Instruction Mohammed V, Rabat - Maroc.
2 Service de médecine physique et réadaptation, Hôpital Militaire d’Instruction Avicenne, Marrakech - Maroc.
Correspondance à adresser à : S. Khalfaoui
Email : [email protected]
Résumé
La polyarthrite rhumatoïde est un rhumatisme
inammatoire à composante auto-immune, qui
se caractérise par une destruction progressive
des structures articulaires et périarticulaires.
Les traitements physiques ont une importance
potentielle, conjointement et en complément des
traitements médicamenteux et chirurgicaux.
Leur but principal est de réduire la douleur, de
prévenir la perte de fonction et d’optimiser la qualité
de vie.
Les orthèses de main ou de poignet, composantes
importantes des protocoles de rééducation de la
main rhumatoïde, ont des objectifs thérapeutiques
précis et adaptés dans le temps. Leur prescription,
leur réalisation et leur utilisation doivent alors être
rigoureuses.
Mots clés : main rhumatoïde, orthèses,
indication.
Abstract
The rheumatoid arthritis is an inammatory
rheumatism with autoimmune component which
is characterized by a progressive destruction of
articular and periarticular structures. The physical
treatments have a potential importance jointly
and in addition to medical and surgery treatments.
Their main goal is to reduce the pain, to prevent
the loss of function and optimize the quality of
life.
The hand and wrist orthosis, major components
of the protocol of the hand orthosis reeducation,
have precise and adapted therapeutic objectives
in time. Their prescription, their implementation
and also their use have to be strict.
Keywords : rheumatoid hand, orthosis,
indications.
Rev Mar Rhum 2013; 25: 8-13
Figure 1: main rhumatoïde

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Orthèses de la main rhumatoïde au stade médical
d’endurance et de capacité aérobie. Cela conduit en
quelques années à un handicap parfois majeur avec pour
corollaire: diminution des capacités fonctionnelles, perte
de la qualité de vie, de l’estime de soi, du support social
associant perturbations des relations sociales et familiales,
réduction du temps de travail, voire une incapacité à
travailler, dépendance partielle à totale [2,3].
La réadaptation et la rééducation articulaire figurent parmi
les stratégies de traitement proposées. Elles ont longtemps
fait appel au repos articulaire, à la rééducation douce le
plus souvent passive et en décharge.
Le tableau clinique de la polyarthrite rhumatoïde s’est
modifié ces dix dernières années grâce à un diagnostic
plus précoce et des traitements plus efficaces tels que
les biothérapies qui permettent de diminuer les poussées
inflammatoires et de limiter les déformations [4-6].
Cela a entraîné des modifications dans l’indication et l’utilisation
des orthèses qui sont devenues moins contraignantes, avec
un temps de port diminué. Les orthèses fonctionnelles sont
réalisées plutôt comme des orthèses de contention avec des
matériaux souples et élastiques qui remplacent les orthèses
rigides de stabilisation du poignet [7].
APPAREILLAGE AU STADE MÉDICAL
Tout au début, il faut dédramatiser le vécu de la maladie
en démontrant au patient qu’il lui est possible de gérer
en partie sa situation. Il doit apprendre à économiser ses
articulations grâce à une éducation gestuelle personnalisée,
à l’utilisation d’aides techniques recommandées par le
thérapeute, et par le port d’orthèses adéquates.
L’orthèse de la main est un agent thérapeutique à part
entière; il est donc nécessaire de préciser ses indications,
de définir les buts thérapeutiques, d’établir une description
suffisamment précise pour qu’elle corresponde dans sa
réalisation et dans son utilisation aux objectifs fixés [8].
Les objectifs recherchés au travers d’une orthèse sont:
- d’immobiliser ou de stabiliser une articulation ou un
élément anatomique douloureux ou instable ou en cours
de cicatrisation;
- de corriger ou de prévenir un déficit d’amplitude
articulaire ou la déformation d’une structure anatomique;
- de suppléer un déficit moteur;
- de favoriser la résorption d’une expansion liquidienne
sous-cutanée non infectieuse et non tumorale;
- de guider la cicatrisation cutanée afin de prévenir la
rétraction et l’hypertrophie cutanées.
Un ou plusieurs effets mécaniques peuvent être appliqués
dans une même orthèse (stabilisation, posture statique ou
dynamique), limitation d’amplitude, compression rigide
ou élastique et posture en capacité cutanée maximale.
I-Phase initiale:orthèse de repos et de fonction
Les orthèses sont indispensables, surtout en période
douloureuse et inflammatoire. Elles sont soit globales,
soit partielles. Elles sont réalisées sur mesures, à l’aide
de matériaux plastiques thermoformables (basse
température) ou en cuir, ajustées convenablement au
galbe physiologique, respectant la meilleure position
articulaire souhaitée pour une immobilisation ou une
correction adaptée (fig2). Elles doivent être confortables
(risque d’échec thérapeutique et de rejet par le patient
pour le futur), légères, faciles à entretenir, à mettre en
place et à enlever. Esthétiques et discrètes, elles seront
mieux acceptées et par conséquent portées régulièrement
[9, 10].
Au stade précoce de la maladie, seules les orthèses
statiques sont efficaces. Suite à la prescription médicale,
elles sont délivrées dans les meilleurs délais. Les orthèses
de série ne peuvent être qu’une solution transitoire en cas
d’éloignement géographique. Un bilan précis est établi
avant toute prescription d’appareillage (principalement
état inflammatoire, douleur, articulations concernées et
fonction) [11, 12, 7].
a- Orthèses statiques de repos poignet-main-doigts
longs-pouce, à port nocturne : (g3)
C’est l’orthèse de base indispensable dans le traitement
de la polyarthrite rhumatoïde: elle est longue, statique,
propice à la mise au repos antalgique des articulations
du poignet, de la main, des doigts longs et du pouce, lors
des périodes inflammatoires aigues (pannus synovial); son
action préventive sur les déformations n’est pas probante.
Cette orthèse immobilise temporairement la main et le
poignet en position de protection articulaire corrigée.
Elle permet un relâchement musculaire qui limite les
contraintes articulaires, diminuant ainsi la douleur et
l’inflammation à court terme [13].
Figure 2 : orthèse d’immobilisation Figure 3 : or thèse passive de repos

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S. Khalfaoui et al.
FMC
Il s’agit d’une orthèse longue palmaire qui s’étend
des deux tiers de l’avant-bras en proximal jusqu’à
l’extrémité des doigts en distal. L’orthèse peut s’arrêter
sous P2 (deuxième phalange), dégageant ainsi la pulpe
des doigts pour permettre au patient un minimum de
préhension. Le poignet est stabilisé en dorsi-flexion à
20°, en inclinaison neutre si possible; les doigts sont
en légère flexion: métacarpophalangienne (MCP) 50°,
interphalangienne proximale (IPP) 10° ou libres. La
supination du carpe doit être évitée par un bon appui
sous le pisiforme, ainsi que par la précision du moulage
des arches de la main. La déviation cubitale des doigts
est prévenue par une butée sur le bord cubital de
l’auriculaire. Il n’y a pas ou peu de rebord du côté radial
de l’index, laissant ainsi la place à un éventuel œdème.
Il faut en revanche observer un retour du matériau sur
le bord radial du 2
ème
métacarpien pour contrecarrer
l’inclinaison radiale du poignet. La colonne du pouce
est placée en opposition et antépulsion pour éviter la
rétraction de la 1ère commissure [13].
La fermeture dorsale de l’orthèse est assurée par des
Velcro*, parfois couplés à des anneaux pour faciliter la
pose et le retrait de l’appareil. Leur localisation et leur
direction contribuent à prévenir et corriger la déviation
cubitale des doigts longs, ainsi que la déviation radiale
du poignet. Ils doivent toujours être situés en amont ou en
aval des articulations, jamais placés au-dessus afin de ne
pas les comprimer en cas de poussée inflammatoire.
En période de poussée inflammatoire, cette orthèse est
portée systématiquement durant la nuit (alternativement
de chaque côté ou simultanément), et éventuellement
quelques heures par jour lors des moments de repos [13].
b- Orthèse statique de stabilisation du poignet, à port
diurne: (g 4)
La polyarthrite rhumatoïde est une pathologie dégénérative
évolutive, débutant par une atteinte du poignet, vectrice
des déformations secondaires des chaînes digitales. Par
conséquent, il est important d’appareiller précocement le
poignet et la main pour contrarier la luxation postérieure
de la tête cubitale, la translation cubitale du carpe et
l’inclinaison radiale du bloc carpo-métacarpien [14, 15].
L’orthèse statique du poignet est un appareillage rigide
palmaire, se prolongeant sur les bords radial et cubital,
avec une ouverture dorsale entre les deux os de l’avant-
bras placée dans l’axe de M3 (parfaite stabilité palmaire).
Elle s’étend des deux tiers de l’avant-bras jusqu’à la
paume de la main, dégageant ainsi le pli palmaire distal
et le pli d’opposition du pouce, ce qui autorise la fonction
complète des doigts. Le poignet est stabilisé entre 20 et
30° d’extension, sans inclinaison latérale [15].
Elle est réalisée en matériau léger ou en cuir (plus résistant
et de meilleure longévité). A port diurne, elle se définit
comme une orthèse antalgique de protection articulaire
contre la désaxation du poignet. Elle aide à une meilleure
fonction de la main et du membre supérieur. Elle est
souvent indiquée pour la déambulation avec des cannes
anglaises. Elle est associée à une orthèse de repos globale
à port nocturne [15].
c- Orthèse partielle de repos poignet-pouce
C’est une orthèse longue, statique, antalgique, spécifique
au poignet et à la colonne du pouce. Elle stabilise le
poignet, l’articulation trapézo-métacarpienne (TM) et la
MCP. L’articulation IP reste libre, avec une limite distale à la
moitié de P1 en face palmaire. Elle a une action préventive
sur les déformations ultérieures propres du pouce telle
le pouce adductus. Il est important lors du moulage de
stabiliser la MCP en flexion à 30° (sans hypercorriger) par
rétropulsion du 1er métacarpien. Le patient retrouve une
meilleure utilisation de la pouce–index car cette mise au
repos nocturne améliore la fonction diurne [14].
d- Orthèses partielles de fonction
Ce sont des orthèses statiques portées lors des activités et
qui ont pour but:
- de stabiliser l’articulation douloureuse en limitant la
course articulaire
- d’atténuer ainsi la douleur
- de suppléer et d’améliorer les performances gestuelles.
Elles limitent les contraintes articulaires en force et
en amplitude lors des préhensions. La durée de port
de ces orthèses de fonction est déterminée par l’état
inflammatoire, la douleur, la nature et le degré d’exigence
des activités [9].
L’orthèse de stabilisation de la colonne du pouce est
prescrite en cas d’inflammation et de douleur de la
colonne du pouce.
Cette orthèse stabilise l’articulation TM ainsi que la MCP
du pouce. Elle s’étend du pli de flexion du poignet en
proximal à la moitié de P1 du pouce en distal.
Le 1er métacarpien est positionné en opposition-antépulsion,
la MCP est stabilisée en flexion 30°, ce qui permet la pince
pouce-index, et prévient la rétraction de la 1ère commissure

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Orthèses de la main rhumatoïde au stade médical
et l’hyperextension MCP en cas de pouce adductus.
L’orthèse courte de poignet, type poignet de force : Elle
stabilise l’articulation radiocubitale inférieure, limitant les
amplitudes extrêmes en flexion et extension, ainsi que celles
en inclinaison radiale et cubitale. Moins encombrante car
moins longue que l’orthèse de stabilisation classique, elle
libère partiellement la paume de la main pour un meilleur
recrutement des fléchisseurs lors des gestes douloureux
contraignants. Elle a moins d’action préventive sur les
déformations du poignet. Elle peut être réalisée en cuir,
voire en matériel thermoformable [9].
e- Surveillance des orthèses
En raison de la fragilité cutanée, des poussées
inflammatoires et de l’évolution des déformations, il est
indispensable d’évaluer constamment les orthèses lors des
consultations pluridisciplinaires. La notion de confort reste
essentielle. La surveillance doit être régulière (deux fois
par an en moyenne) afin de pouvoir les corriger, voire les
remplacer si nécessaire [9].
II-Phase évolutive : orthèses de repos et de
correction
Les orthèses de correction sont utilisées pour postuler une
déformation articulaire ou une raideur. Elles sont le plus
souvent statiques, car mieux tolérées que les orthèses
dynamiques plus contraignantes, même si ces dernières
sont bien adaptées. Elles sont généralement à port diurne
lors des activités de la vie quotidienne, et à port nocturne
pour les orthèses de repos [7,11,16]. (Fig.5).
a- orthèse de correction du coup de vent cubital, dite
orthèse de Malick
Elle est formée d’un bracelet métacarpien thermoformable,
couplé à un retour rigide sur le bord radial de P1 de
l’index, l’articulation MCP étant placée en rectitude. Sur
cet auvent radial de P1 et P2 vient se fixer un velcro®,
dissocié en quatre lanières: chacune vient cravater le
bord cubital de chaque doigt long réduisant la déviation
cubitale au niveau des MCP par traction douce de P1 vers
le versant radial. Légère et fonctionnelle, cette orthèse ne
limite pas la flexion des doigts; cependant, elle ne corrige
pas la luxation palmaire des MCP [17].
b-Orthèse de correction du col de cygne, dite anneau
de Bealsy: (g 6)
La déformation du doigt en col de cygne est mal tolérée
par le patient car elle entraîne une gêne fonctionnelle
importante dans les prises digitales, pollicidigitales et
dans la fermeture des mains.
L’orthèse doit être réalisée de façon précoce avant la
phase irréductible de la déformation. Le but est de limiter
à -20° l’amplitude d’extension de l’IPP lors de l’ouverture
de la main, sans gêner la flexion IPP dans l’enroulement
global du doigt appareillé. L’appareillage est un anneau
thermoformé P1 et P2, qui s’enroule en huit de part et
d’autre de l’IPP maintenue en flexion à 60° lors du
moulage (d’où la nomination en orthèse de huit).
L’orthèse est portée durant les activités journalières
pour limiter l’aggravation du col de cygne. Il existe des
variantes commercialisées, plus esthétiques, réalisées en
métaux précieux (principe d’une bague) [17].
c-Orthèse de correction du doigt en maillet dite tuile de
Michon : (g 7)
C’est une tuile moulée à la face dorsale de P2 et P3,
immobilisant l’IPD en extension maximale.Elle est fixée au
doigt par deux bandelettes d’élastoplaste ®, et est portée
six à huit semaines en continu. Cette correction permet
d’éviter la déformation secondaire en col de cygne, par
rééquilibrage du système tendineux des bandelettes de
l’extenseur [18].
d-Orthèses globales de repos: (g 8, 9)
Au niveau du poignet, on peut adapter l’orthèse statique
poignet-main-doigts-pouce de repos en fonction de
l’évolution du tableau clinique. Si les fléchisseurs sont
atteints, le poignet sera en rectitude ou en légère flexion
avec extension des chaînes digitales pour éviter la
rétraction des fléchisseurs. Si les extenseurs sont atteints,
Figure 4 : orthèse de stabilisation Figure 5 : or thèse de correction
Figure 6 : orthèse de stabilisation Figure 7 : orthèse Maillet

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il faut préférer une extension du poignet supérieure à 20°
[18]. Au niveau des chaînes digitales, sont corrigées les
déformations en col de cygne, en boutonnière et en coup
de vent cubital par des appuis plus marqués.
Cependant, il faut faire attention à ce que l’orthèse reste
bien une orthèse de repos et ne se transforme pas en
appareil algique qui voudrait corriger une déformation
installée. Une correction moindre est préférable afin que
l’orthèse soit tolérée, donc portée [18].
e-Orthèse dynamique de correction d’une boutonnière:
(g 10)
Son rôle est prévenir une aggravation de la déformation en
corrigeant la raideur articulaire, qui doit être partiellement
réductible. Ces déformations en boutonnière (flexion IPP
associée à une hyperextension IPD) sont moins gênantes
pour le patient car elles n’empêchent pas la fermeture
des doigts et les prises digitales et pollicidigitales restent
possibles. Le but de l’orthèse est d’assurer une extension de
l’IPP afin de protéger la bandelette médiane de l’extenseur
de la distension inflammatoire et de la rupture. Cette mise
en extension repositionne latéralement les bandelettes
latérales de l’extenseur qui se luxent progressivement en
palmaire, entraînant une hyperextension de l’IPD. L’IPP
étant maintenue passivement, il est conseillé de mobiliser
passivement et activement l’IPD en flexion afin de faire
coulisser les bandelettes terminales et latérales et éviter
leur rétraction [19].
L’orthèse est composée d’un gantelet métacarpien
remontant en palmaire et en dorsal jusqu’à l’IPP du
doigt atteint. La MCP reste stabilisée en flexion à 400.
L’extension de P2 sur P1 est assurée par une lame de
Levame fixée en proximal sur le gantelet. La fixation du
doigt sur la lame, en distal, est assurée par un velcro® à
hauteur de P2 [19].
Cette orthèse est à porter la nuit et nécessite une
surveillance régulière en fonction des points d’appui sur
P1 [20].
III-Ecacité et tolérance des orthèses
Pour que le patient porte fidèlement son orthèse, il est
essentiel que l’attelle soit ajustée avec précision, qu’elle
soit confortable et de belle apparence. À la séance
d’ajustage, le patient devrait se voir proposer des orthèses
de différents styles et fabricants.
Les orthèses de repos et fonctionnelles de poignet et
main n’ont pas démontré leur efficacité thérapeutique
dans le traitement non médicamenteux de la polyarthrite
rhumatoïde [21].
Elles ont fait la preuve de leur intérêt palliatif :
• la douleur est réduite lors du port de l’orthèse au cours
de nombreuses activités ; cependant, le nombre de
patients pour lesquels cette douleur est réduite pour toutes
les activités est restreint (niveau de preuve 4).
• Bien que certains suivis de cohorte montrent une évolution
favorable dans le temps des amplitudes articulaires des
doigts après port d’orthèse, aucune étude n’a fait à ce
jour la preuve d’un effet thérapeutique intergroupe des
orthèses sur les déficiences articulaires, la fonction et la
qualité de vie (niveau de preuve 4).
• Les effets observés sur l’endurance et la performance lors
d’activités fonctionnelles sont très variables d’un patient à
l’autre (niveau de preuve 4).
• Le type d’orthèse et sa fabrication (manufacture ou sur
mesure) n’influencent pas les résultats, mais l’esthétique,
le confort et la facilité d’entretien orientent la préférence
individuelle du patient (niveau de preuve 4) [21].
- Recommandations proposées:
• La prescription d’orthèses de repos est recommandée
FMC S. Khalfaoui et al.
Figure 8,9 : orthèse statique globale
Figure 10 : orthèse anti-boutonnière