Arthrose zygapophysaire

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RACHIS DEGENERATIF
 Les douleurs rachidiennes banales et radiculalgies d’évolution favorables ne
justifient pas recours à l’imagerie.
 Elle est indiquée en cas radiculalgie paralysante, symptomatique, hyperalgique,
signe de compression médullaire; syndrome queue de cheval ou échec traitement
médical.
La radiographie standard
 Rachis cervical face : Face bouche ouverte pour C1 C2 et Face basse pour C3 à C7
Pincement de l’espace intersomatique
Pincement de l’articulation postérieure
Ostéophystes
Ostéosclérose des plateaux vertébraux
Calcifications
Dégénérescence gazeuse
Limites : Ne peut pas visualiser une hernie.
RACHIS DEGENERATIF
TDM
Acquisition volumique avec reconstruction, Injection à l’étage cervical (contraste disque et sac dural, disque –
plexus veineux épiduraux et foraminaux)
Analyse en fenêtre osseuse et partie molle.
Mesure de densité de toute anomalie.
IRM

Performance supérieure, Haut contraste tissulaire

Analyse extensive du rachis osseux

Étude des disques : état de dégénérescence, morphologie débord

Etude de la moelle et du cône médullaire

Séquences pondérées en T1 T2, Coupes sagittales, Coupes axiales +++

Séquence myélo IRM. Injection de Gadolinium peut être utile : fragment exclu,
Grosse racine (neurinome?), pathologie intra-discale, fibrose versus récidive hernie
Myélographie

Injection intra-durale de produit de contraste, Permet de visualiser le contour des racines et du fourreau
dural, ainsi que toute modification entraînée par un élément compressif. Possibilité de faire des clichés
dynamiques et des clichés en position debout qui peuvent montrer des sténoses d'origine discale, non
visibles en position couchée.
Particularités topographiques
 Hernies plus rares
 Étages mobiles: C5C6, C6C7, C4C5 et C7T1.
 Reconnaissance agent compressif mou ou dur
 Uncarhtrose
TDM : Remaniement dégénératif, distinction débord discal mou et pathologie
disco- ostéophytique ou uncarthose
IRM : Compression, hypersignal médullaire focal T2 : signe de souffrance
Rachis dorsal:
 Symptomatologie insidieuse
 Calcification débord fréquent
 Segment fréquent : thoracique inferieur
Nomenclature de la hernie discale
Global: « bombement discal »: débord global et
concentrique du disque au-delà des contours des
plateaux vertébraux
Focal: débord focal du matériel discal en dehors du
pourtour normal du disque est souvent étiqueté de
« hernie » discale.
Bombement : Débord discal global
et concentrique
Débord discal focal dont les D sont
< D de la base du débord 27%
Extrusion = Hernie = Débord discal
focal dont un des D est > au D de
la base du débord.
Formes anatomo radiologiques des
Hernies Discales
En fonction de
Leur localisation dans le plan axial
Leur migration /rt au disque
Leur situation /rt au LLP
Leur raccordement avec le reste du disque
Aspect particulier
Hernie calcifiée
Hernie avec arrachement local du plateau
Hernie hypodense: 7%
Pièges: faux négatifs
Hernie volumineuse
Hernie migrée
Hernie dynamique
Pièges: faux positifs
Asymétrie de coupe
Plan disque
Racines conjointes
Veines épidurales
Kyste arachnoïdien
Questions essentielles?
Fragment discal exclu, Libre ou séquestré?
Migration?
Fragment post foraminal? Piège IRM
Conflit fourreau ou racine?
Mesures
 Canal central: DAP
 Cervical: < 11/12 mm
8 mm
 Lombaire : < 12/13 mm 10mm
 Diamètre interarticulaire postérieure <15mm
 Raréfaction graisse épidurale antérieure
 Canal latéral: DAP
 Cervical: < 3 mm
 Lombaire : < 2 mm
Diagnostic différentiel
Discopathie dégénérative
NB : la plupart des protrusions s’accompagnent de discopathie dégénérative
 Ostéophyte ; Calcif ligamentaire
 Erosion (DDE); qui ont des limites nettes et sont entourées par l’ostéosclérose
 Le gaz intersomatique est franc et s’étend au sein d’une des érosions.
Dégénérescence vertébrale MODIC
Type I Hypo T1 Hyper T2
Type II Hyper T1 et T2
Type III Hypo T1 T2
 Erosion des plateaux vertébraux
 Erosion à limites nettes
 Gaz intra discal
Discopathie dégénérative
Diagnostic différentiel :
Spondylodiscite
Erosions floues
Lyse vertébrale
Abcès parties molles
Discopathie dégénérative
1- Pathologie des articulations zygapophysaires
 Arthrose zygapophysaire : Vieillissement ou favorisé par un trouble
statique (scoliose ou hyperlordose) Radio, Scanner+++ , IRM. Pincements
dégénératifs, Condensation, Osteophytoses et les géodes sous chondrales
 Kystes arthrosynoviaux : A paroi fine, provenant des articulations
zygapophysaires (lombaire en L4-L5). De localisation intracanalaire
peuvent comprimer les émergences radiculaires voir le sac dural
→rachialgie, radiculalgie ou + rarement un Syndrome de la queue de
cheval ou étroitesse canalaire TDM+++ montre une formation arrondie de
densité variable (20-50UH) souvent centré sur l’interligne zygapophysaire
à paroi souvent spontanément dense ou calcifiée, effacant ou soulevant le
lig jaune.
Discopathie dégénérative
2- Spondylolisthésis :
Glissement d’un corps vertébral ∕ à la vertèbre sous-jacente
→ S. dégénératif ou pseudo-spondylolisthésis est la conséquence du
pincement des interlignes articulaires puis de l’abrasion des surfaces
osseuses entrainant un déplacement vers l’avant de la vertèbre sousjacente.
→ S. par lyse isthmique
TDM et IRM :
Préciser le degré de pincement et de la subluxation zygapophysaire
Quantifier le rétrécissement canalaire
Déceler le décalage rotatoire lié a l’arthrose zygapophysaire unilatérale ou
asymétrique
RETRECISSEMENT CANALAIRE
Définition : le canal étroit est défini par l’inadéquation de calibre entre les
parois osseuses , discales et ligamentaires du canal rachidien et son
contenu.
 Etroitesse canalaire constitutionnelle, idiopathique ou accompagnée
d’un désordre congénital (mucopolysacharidose, trisomie 21,
achondroplasie)
 Rétrécissement canalaire acquis d’étiologie plurifactorielle : discal,
ostéophytique, ligamentaire (ligament jaune, hypertrophie ou
ossification du LLP), zygapophysaires (arthrose, kyste),
spondylolysthésis
RETRECISSEMENT CANALAIRE
Canal cervical étroit
Radio : profil, étroitesse canal si :
Distance mur post/ligne spino-lamaire <15mm, ou
Surprojection des massifs articulaire sur la partie post des corps vertébraux en association a un espace lamaire
réduit.
TDM : précise les rôles joués dans le rétrécissement par le débord discal ou disco-ostéophytique,
l’uncarthrose , l’hypertrophie ou calcification ligamentaire(LJ et LLP) et l’arthrose zygapophysaire.
Elle permet l’analyse du contenu des foramens et de leur rétrécissement par l’uncarthrose et l’arthrose
zygapophysaire.
Elle ne permet l’évaluation du retentissement sur la moelle épinière
IRM : La technique de choix pour évaluer l’inadéquation du contenant au contenu et les répercutions
médullaires d’une pathologie discale précipitant la décompensation clinique du canal étroit. Elle s’impose en
cas de suspicion de myélopathie.
Coupes sagittal T2 montre l’effacement des espaces sous arachnoïdiens, elle montre les déformations
éventuelles de la moelle épinière sous forme d’empreintes antérieures liées aux débords discoostéophytiques, parfois à plusieurs niveaux.
Coupes axiales précisent les niveaux de sténose maximale où les espaces sous arachnoïdiens seront effacés, et
évaluent la sévérité de la déformation.
RETRECISSEMENT CANALAIRE
Canal thoracique étroit
Rare, en général segment thoracique inferieur.
Un débord discal ou ostéophytique, l’hypertrophie des LJ, des modifications
dégénératives lamaires et zygapophysaires , souvent combinés, sont alors la cause.
IRM : l’examen de choix, coupes axiales en pondération T2, précisent le
retentissement médullaire du rétrécissement.
RETRECISSEMENT CANALAIRE
Canal lombaire étroit
 Radio : elle peut apporter des éléments de présomption d’étroitesse canalaire
constitutionnelle
Profil : brièveté pédiculaire, tendance à la platispondylie et convexité antérieure des
plateaux vertébraux postérieurs.
Face : absence d’élargissement physiologique de la distance inter pédiculaire de L1 a L5
et tendance à la sagittalisation des interlignes zygapophysaires orientés en bas et en
dedans.
Peut objectiver les remaniements dégénératifs des plateaux et les articulations
zygapophysaires et suspecter un retentissement canalaire acquis (discopathie et
antérolysthésis dégénératif)
 TDM : apprécie la part respective du constitutionnel osseux et de l’acquis dans le
rétrécissement canalaire.
 IRM : la participation du débord discal ou disco-ostéophytique et des L J est visible
sur les coupes sagittales et axiales. Les coupes sagittales et axiales T2 montrent à
hauteur des zones de rétrécissement maximal un amincissement du sac dural et
une disparition du LCS. TECHNIQUE DE CHOIX. MYELOPATHIE CERVICARTHROSIQUE
ETROITESSE CANALAIRE LATERALE
Le canal latéral est subdivisé de haut en bas en 3 segments :
1. Défilé interdisco-articulaire,
2. Récessus latéral,
3. Canal de conjugaison (ou foramen intervertébral)
Les trois types de rétrécissement du défilé disco-articulaire.
a. Saillie discale (ou disco-ostéophytique) (a)
b. Hypertrophie arthrosique zygapophysaire (b).
c. Kyste synovial d’origine zygapophysaire (c).
Conflit disco-radiculaire
Une racine peut être comprimée par une hernie discale postéro-latérale ou médiane
dans le canal ou à sa sortie du foramen de conjugaison par des hernie discale
foraminale ou extra-foraminale.
Ainsi, cruralgie de type L4 :
Explorer le disque L3-L4 (hernie postéro-latérale ou médiane comprimant la racine L4
dans le canal rachidien), disque L4-L5 (hernie foraminale ou extra-foraminale).
Fragment discal exclu Libre ou séquestré ? Migration ? Fragment post foraminal ?
Conflit avec sac dural ou racine ?
Etat de dégénérescence des disques : pincement; déshydratation (perte de
l’hypersignal central en T2)
Signal des débords : bas en T1 T2
En phase aigu : peut être en hyper T2
Signes indirects : dilatation des plexus veineux épiduraux
Fragment exclu : hypersignal T2 lié à des phénomènes inflammatoires
Aspect post chirurgical normal :
Défect osseux
Zone de curetage
Persistance de la poche herniaire
La réaction œdémateuse et inflammatoire
postopératoire provoque la formation d’une masse épidurale
antérieure ,entre le disque et le fourreau dural, de signal
bas en T1 et variable en T2, qui mime la hernie initiale.
Prend le contraste de façon homogène ou hétérogène
Les principales complications de la cure
de hernie discale sont :
1. Récidive herniaire
2. Cicatrice pathogène
3. Spondylodiscite
1. Récidive herniaire
La plupart du temps la présentation est celle d’une
hernie discale « classique »
Absence de rehaussement après injection de
gadolinium(diagnostic différentiel fibrose cicatricielle)
2. Cicatrice pathogène
 Pas d’argument radiologique qui permet d’affirmer la
responsabilité de la cicatrice dans la genèse de la douleur.
 Prudence dans l’interprétation.
 Plutôt cicatrice que fibrose.
 IRM: remplacement de la graisse épidurale par un tissu mal
limite prenant le contraste de manière homogène.
3. Infections post-opératoires : spondylodiscite
Principales causes d’échec
de la chirurgie de libération canalaire
1. Décompression insuffisante
2. Déstabilisation à l’étage opéré
3. Fracture de l’isthme restant
1-Décompression insuffisante
Première cause d’échec : 25 à 50 %
• Le défaut de libération peut être central (en hauteur) ou latéral.
• L’objectif est donc de prévenir la complication en évaluant de
manière précise en préopératoire l’étendue du rétrécissement en
hauteur et latéralement.
Imagerie :
Saccoradiculographie , éventuellement complété par un
myeloscanner (recherche des sténoses visibles uniquement en
orthostatisme ou lors des manœuvres dynamiques )
2. Déstabilisation à l’étage opéré
Définition :
Apparition ou aggravation d’un glissement intervertébral dans l’année qui suit
l’intervention.
Épidémiologie :
Deuxième grande cause d'échec du traitement chirurgical de la sténose lombaire.
Clinique :
Réapparition des lomboradiculagies après un intervalle libre souvent important.
3. Fracture de l’isthme restant
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