RACHIS DEGENERATIF Les douleurs rachidiennes banales et radiculalgies d’évolution favorables ne justifient pas recours à l’imagerie. Elle est indiquée en cas radiculalgie paralysante, symptomatique, hyperalgique, signe de compression médullaire; syndrome queue de cheval ou échec traitement médical. La radiographie standard Rachis cervical face : Face bouche ouverte pour C1 C2 et Face basse pour C3 à C7 Pincement de l’espace intersomatique Pincement de l’articulation postérieure Ostéophystes Ostéosclérose des plateaux vertébraux Calcifications Dégénérescence gazeuse Limites : Ne peut pas visualiser une hernie. RACHIS DEGENERATIF TDM Acquisition volumique avec reconstruction, Injection à l’étage cervical (contraste disque et sac dural, disque – plexus veineux épiduraux et foraminaux) Analyse en fenêtre osseuse et partie molle. Mesure de densité de toute anomalie. IRM Performance supérieure, Haut contraste tissulaire Analyse extensive du rachis osseux Étude des disques : état de dégénérescence, morphologie débord Etude de la moelle et du cône médullaire Séquences pondérées en T1 T2, Coupes sagittales, Coupes axiales +++ Séquence myélo IRM. Injection de Gadolinium peut être utile : fragment exclu, Grosse racine (neurinome?), pathologie intra-discale, fibrose versus récidive hernie Myélographie Injection intra-durale de produit de contraste, Permet de visualiser le contour des racines et du fourreau dural, ainsi que toute modification entraînée par un élément compressif. Possibilité de faire des clichés dynamiques et des clichés en position debout qui peuvent montrer des sténoses d'origine discale, non visibles en position couchée. Particularités topographiques Hernies plus rares Étages mobiles: C5C6, C6C7, C4C5 et C7T1. Reconnaissance agent compressif mou ou dur Uncarhtrose TDM : Remaniement dégénératif, distinction débord discal mou et pathologie disco- ostéophytique ou uncarthose IRM : Compression, hypersignal médullaire focal T2 : signe de souffrance Rachis dorsal: Symptomatologie insidieuse Calcification débord fréquent Segment fréquent : thoracique inferieur Nomenclature de la hernie discale Global: « bombement discal »: débord global et concentrique du disque au-delà des contours des plateaux vertébraux Focal: débord focal du matériel discal en dehors du pourtour normal du disque est souvent étiqueté de « hernie » discale. Bombement : Débord discal global et concentrique Débord discal focal dont les D sont < D de la base du débord 27% Extrusion = Hernie = Débord discal focal dont un des D est > au D de la base du débord. Formes anatomo radiologiques des Hernies Discales En fonction de Leur localisation dans le plan axial Leur migration /rt au disque Leur situation /rt au LLP Leur raccordement avec le reste du disque Aspect particulier Hernie calcifiée Hernie avec arrachement local du plateau Hernie hypodense: 7% Pièges: faux négatifs Hernie volumineuse Hernie migrée Hernie dynamique Pièges: faux positifs Asymétrie de coupe Plan disque Racines conjointes Veines épidurales Kyste arachnoïdien Questions essentielles? Fragment discal exclu, Libre ou séquestré? Migration? Fragment post foraminal? Piège IRM Conflit fourreau ou racine? Mesures Canal central: DAP Cervical: < 11/12 mm 8 mm Lombaire : < 12/13 mm 10mm Diamètre interarticulaire postérieure <15mm Raréfaction graisse épidurale antérieure Canal latéral: DAP Cervical: < 3 mm Lombaire : < 2 mm Diagnostic différentiel Discopathie dégénérative NB : la plupart des protrusions s’accompagnent de discopathie dégénérative Ostéophyte ; Calcif ligamentaire Erosion (DDE); qui ont des limites nettes et sont entourées par l’ostéosclérose Le gaz intersomatique est franc et s’étend au sein d’une des érosions. Dégénérescence vertébrale MODIC Type I Hypo T1 Hyper T2 Type II Hyper T1 et T2 Type III Hypo T1 T2 Erosion des plateaux vertébraux Erosion à limites nettes Gaz intra discal Discopathie dégénérative Diagnostic différentiel : Spondylodiscite Erosions floues Lyse vertébrale Abcès parties molles Discopathie dégénérative 1- Pathologie des articulations zygapophysaires Arthrose zygapophysaire : Vieillissement ou favorisé par un trouble statique (scoliose ou hyperlordose) Radio, Scanner+++ , IRM. Pincements dégénératifs, Condensation, Osteophytoses et les géodes sous chondrales Kystes arthrosynoviaux : A paroi fine, provenant des articulations zygapophysaires (lombaire en L4-L5). De localisation intracanalaire peuvent comprimer les émergences radiculaires voir le sac dural →rachialgie, radiculalgie ou + rarement un Syndrome de la queue de cheval ou étroitesse canalaire TDM+++ montre une formation arrondie de densité variable (20-50UH) souvent centré sur l’interligne zygapophysaire à paroi souvent spontanément dense ou calcifiée, effacant ou soulevant le lig jaune. Discopathie dégénérative 2- Spondylolisthésis : Glissement d’un corps vertébral ∕ à la vertèbre sous-jacente → S. dégénératif ou pseudo-spondylolisthésis est la conséquence du pincement des interlignes articulaires puis de l’abrasion des surfaces osseuses entrainant un déplacement vers l’avant de la vertèbre sousjacente. → S. par lyse isthmique TDM et IRM : Préciser le degré de pincement et de la subluxation zygapophysaire Quantifier le rétrécissement canalaire Déceler le décalage rotatoire lié a l’arthrose zygapophysaire unilatérale ou asymétrique RETRECISSEMENT CANALAIRE Définition : le canal étroit est défini par l’inadéquation de calibre entre les parois osseuses , discales et ligamentaires du canal rachidien et son contenu. Etroitesse canalaire constitutionnelle, idiopathique ou accompagnée d’un désordre congénital (mucopolysacharidose, trisomie 21, achondroplasie) Rétrécissement canalaire acquis d’étiologie plurifactorielle : discal, ostéophytique, ligamentaire (ligament jaune, hypertrophie ou ossification du LLP), zygapophysaires (arthrose, kyste), spondylolysthésis RETRECISSEMENT CANALAIRE Canal cervical étroit Radio : profil, étroitesse canal si : Distance mur post/ligne spino-lamaire <15mm, ou Surprojection des massifs articulaire sur la partie post des corps vertébraux en association a un espace lamaire réduit. TDM : précise les rôles joués dans le rétrécissement par le débord discal ou disco-ostéophytique, l’uncarthrose , l’hypertrophie ou calcification ligamentaire(LJ et LLP) et l’arthrose zygapophysaire. Elle permet l’analyse du contenu des foramens et de leur rétrécissement par l’uncarthrose et l’arthrose zygapophysaire. Elle ne permet l’évaluation du retentissement sur la moelle épinière IRM : La technique de choix pour évaluer l’inadéquation du contenant au contenu et les répercutions médullaires d’une pathologie discale précipitant la décompensation clinique du canal étroit. Elle s’impose en cas de suspicion de myélopathie. Coupes sagittal T2 montre l’effacement des espaces sous arachnoïdiens, elle montre les déformations éventuelles de la moelle épinière sous forme d’empreintes antérieures liées aux débords discoostéophytiques, parfois à plusieurs niveaux. Coupes axiales précisent les niveaux de sténose maximale où les espaces sous arachnoïdiens seront effacés, et évaluent la sévérité de la déformation. RETRECISSEMENT CANALAIRE Canal thoracique étroit Rare, en général segment thoracique inferieur. Un débord discal ou ostéophytique, l’hypertrophie des LJ, des modifications dégénératives lamaires et zygapophysaires , souvent combinés, sont alors la cause. IRM : l’examen de choix, coupes axiales en pondération T2, précisent le retentissement médullaire du rétrécissement. RETRECISSEMENT CANALAIRE Canal lombaire étroit Radio : elle peut apporter des éléments de présomption d’étroitesse canalaire constitutionnelle Profil : brièveté pédiculaire, tendance à la platispondylie et convexité antérieure des plateaux vertébraux postérieurs. Face : absence d’élargissement physiologique de la distance inter pédiculaire de L1 a L5 et tendance à la sagittalisation des interlignes zygapophysaires orientés en bas et en dedans. Peut objectiver les remaniements dégénératifs des plateaux et les articulations zygapophysaires et suspecter un retentissement canalaire acquis (discopathie et antérolysthésis dégénératif) TDM : apprécie la part respective du constitutionnel osseux et de l’acquis dans le rétrécissement canalaire. IRM : la participation du débord discal ou disco-ostéophytique et des L J est visible sur les coupes sagittales et axiales. Les coupes sagittales et axiales T2 montrent à hauteur des zones de rétrécissement maximal un amincissement du sac dural et une disparition du LCS. TECHNIQUE DE CHOIX. MYELOPATHIE CERVICARTHROSIQUE ETROITESSE CANALAIRE LATERALE Le canal latéral est subdivisé de haut en bas en 3 segments : 1. Défilé interdisco-articulaire, 2. Récessus latéral, 3. Canal de conjugaison (ou foramen intervertébral) Les trois types de rétrécissement du défilé disco-articulaire. a. Saillie discale (ou disco-ostéophytique) (a) b. Hypertrophie arthrosique zygapophysaire (b). c. Kyste synovial d’origine zygapophysaire (c). Conflit disco-radiculaire Une racine peut être comprimée par une hernie discale postéro-latérale ou médiane dans le canal ou à sa sortie du foramen de conjugaison par des hernie discale foraminale ou extra-foraminale. Ainsi, cruralgie de type L4 : Explorer le disque L3-L4 (hernie postéro-latérale ou médiane comprimant la racine L4 dans le canal rachidien), disque L4-L5 (hernie foraminale ou extra-foraminale). Fragment discal exclu Libre ou séquestré ? Migration ? Fragment post foraminal ? Conflit avec sac dural ou racine ? Etat de dégénérescence des disques : pincement; déshydratation (perte de l’hypersignal central en T2) Signal des débords : bas en T1 T2 En phase aigu : peut être en hyper T2 Signes indirects : dilatation des plexus veineux épiduraux Fragment exclu : hypersignal T2 lié à des phénomènes inflammatoires Aspect post chirurgical normal : Défect osseux Zone de curetage Persistance de la poche herniaire La réaction œdémateuse et inflammatoire postopératoire provoque la formation d’une masse épidurale antérieure ,entre le disque et le fourreau dural, de signal bas en T1 et variable en T2, qui mime la hernie initiale. Prend le contraste de façon homogène ou hétérogène Les principales complications de la cure de hernie discale sont : 1. Récidive herniaire 2. Cicatrice pathogène 3. Spondylodiscite 1. Récidive herniaire La plupart du temps la présentation est celle d’une hernie discale « classique » Absence de rehaussement après injection de gadolinium(diagnostic différentiel fibrose cicatricielle) 2. Cicatrice pathogène Pas d’argument radiologique qui permet d’affirmer la responsabilité de la cicatrice dans la genèse de la douleur. Prudence dans l’interprétation. Plutôt cicatrice que fibrose. IRM: remplacement de la graisse épidurale par un tissu mal limite prenant le contraste de manière homogène. 3. Infections post-opératoires : spondylodiscite Principales causes d’échec de la chirurgie de libération canalaire 1. Décompression insuffisante 2. Déstabilisation à l’étage opéré 3. Fracture de l’isthme restant 1-Décompression insuffisante Première cause d’échec : 25 à 50 % • Le défaut de libération peut être central (en hauteur) ou latéral. • L’objectif est donc de prévenir la complication en évaluant de manière précise en préopératoire l’étendue du rétrécissement en hauteur et latéralement. Imagerie : Saccoradiculographie , éventuellement complété par un myeloscanner (recherche des sténoses visibles uniquement en orthostatisme ou lors des manœuvres dynamiques ) 2. Déstabilisation à l’étage opéré Définition : Apparition ou aggravation d’un glissement intervertébral dans l’année qui suit l’intervention. Épidémiologie : Deuxième grande cause d'échec du traitement chirurgical de la sténose lombaire. Clinique : Réapparition des lomboradiculagies après un intervalle libre souvent important. 3. Fracture de l’isthme restant