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L’expérience dépressive sous l’angle d’un modèle neurodéveloppemental de la personnalité : évaluation et traitement Salle : Chomedey Alain Mercier, psychologue et Dre Johanne Cyr, médecin 08.03.2017 L’expérience dépressive dans une perspective neuro-développementale transactionnelle Joanne Cyr, psychiatre Alain Mercier, psychologue IUSMM Programme des troubles anxieux et de l’humeur – volet troubles de la personnalité OPQ 2017 Plan • Introduction • Survol des différentes expériences dépressives • Modèle neuro-développemental transactionnel • Bases neurobiologiques de la dépression • Évaluation de l’expérience dépressive • Traitements • Cadre thérapeutique • Considérations pour le psychothérapeute 1 08.03.2017 Introduction Historique • Humeur : état émotionnel de fond qui colore la perception de soi et des autres • V siècle avant JC: Hippocrate: Mélancolie= aversion pour la nourriture, perturbation du sommeil, irritabilité et nervosité. • Kraepelin: Insanité maniaco-dépressive • 1950-60: dichotomie bipolaire-unipolaire • 1960-80: dichotomie exogène-endogène • 1980: dépression majeure 2 08.03.2017 Épidémiologie • OMS: En 2020 première cause de morbidité dans les pays développés. • Impact sur l’entourage - sa présence augmente le risque de trouble anxio-dépressif. • Prévalence: • adulte et p-a : 4,1 à 4,8 % dépression majeure 0,8 à 3,1% dysthymie • âge préscolaire: 1 à 2.5% • adolescents : 4 à 9% • femmes: 1,5 à 3 fois plus • à vie: 15 % • âge moyen: 27 ans mais 40% avant 21 ans Étiologies psychologiques • Vie psychique: effet parfois protecteur, parfois néfaste • Freud: Deuil et mélancolie • Bibring: Blessures d’estime • Seligman: Impuissance acquise 3 08.03.2017 Étiologies biologiques • Données probantes : Névrotisme facteur de risque démontré (réagir au stress par des perturbations émotionnelles plus négatives et intenses) • Si un parent du 1 degré souffre de dépression majeure – le risque de faire un épisode dépressif est 2 à 4 x plus élevé que chez la population normale Triade de Beck Dépression est enracinée dans une série de perceptions erronées : 1) Se perçoit lui-même comme mauvais, méprisable, inférieur, inadéquat. 2) Perçoit ses expériences comme totalement négatives: efforts stériles, voués à la faillite, influence nulle sur sa vie, relations interpersonnelles sont des échecs. Pas motivé à se fixer des buts ou à s’engager dans des activités constructives. 3) Perçoit son avenir comme irrémédiablement gâché: sera de plus en plus déprimé; ses efforts seront irrémédiablement des échecs; il n’y a pas de lumière au bout du tunnel. 4 08.03.2017 Triade de Beck Cette triade se manifeste à divers niveaux: comportemental, motivationnel, cognitif, affectif. Le travail doit s’effectuer à tous les niveaux pour viser un rétablissement de l’état du patient. Étiologies sociales/relationnelles • Vécus nuisibles dans l’enfance: abus physiques et sexuels, difficultés relations parents-enfants, tensions familiales, divorce. • Perte d’emploi, pauvreté, exclusion sociale, conflits conjugaux ou professionnels, trop de responsabilités, santé physique, douleurs chroniques, deuils d’êtres chers • Pourraient exercer effets néfastes par le biais d’altérations épigénétiques qui modifient l’expression de l’ADN 5 08.03.2017 Problèmes interpersonnels vs intrapersonnels • Problématique bien documentée (Luyten et al. 2005) • Style interpersonnel donne lieu à des cycles transactionnels dysfonctionnels • Confirme des attentes et représentations négatives de soi et de l’autre • Stimule plus de conflits (Lewinsohn’s, 1974) • Hammen, 2005 ; Luyten et al. 2006 : vulnérabilité pour la dépression est associée à l’activation active et involontaire de stress, particulièrement des stress interpersonnels. Théorie de l’esprit • ToM (Theory of Mind) Plusieurs études montrent des déficits de cette fonction chez les personnes déprimées. • Déficits dans ToM prédisent la rechute dans la dépression majeure (Inoue et al. 2006) • Déficits dans ToM continuent à exister après épisode dépressif et pourraient être conçus comme des ferments de la rechute. • Mesures de la Fonction Réflexive (FR) obtenues à partir de l’Adult Attachment Interview (AAI) montre une carence de cette fonction aussi forte que celle mesurée chez les TPL. 6 08.03.2017 Attachement, Régulation du Stress et Dépression • Attachement insécure relié à la vulnérabilité à la dépression chez les enfants, les adolescents et les adultes (Grunebaum et al. 2010, Lee and Hankin, 2009.) • Lien avec des traits de personnalité associés avec des expériences difficiles d’attachement (dépendance interpersonnelle et le perfectionnisme autocritique) • Lien avec la fréquence des rechutes, les symptômes résiduels et l’utilisation à la hausse des médicaments Attachement, Régulation du Stress et Dépression • Attachement anxieux: lien théorique avec des traits de personnalité associés au perfectionnisme dépendant • Attachement évitant: lien théorique avec des traits de personnalité associés au perfectionnisme autocritique. • Les expériences difficiles au niveau de l’attachement ont également un impact sur le développement du système associé à la régulation du stress en augmentant la vulnérabilité au stress • Attachement insécure : augmentation de la vulnérabilité au stress quotidien ainsi qu’au stress lié à des événements majeurs. 7 08.03.2017 Survol des différentes expériences dépressives Survol des différentes expériences dépressives • Jalon fondamental du développement normal • Position dépressive • Favorise différenciation Soi-Autre et saine interdépendance • Reconnaissance de ses limites et de celles des autres • Dépression réactionnelle • Sommation de stresseurs chez une personnalité saine/névrotique • Dépression anaclitique • État dépressif consécutif à la perte d’un objet ou d’un effondrement narcissique – amélioration clinique spontanée si objet compensatoire disponible ou restauration narcissique 8 08.03.2017 Survol des différentes expériences dépressives • Dépression majeure - Durant période de 2 semaines 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9) • Humeur dépressive et/ou Perte d’intérêt ou de plaisir Perte/ gain de poids Insomnie/hypersomnie Agitation ou ralentissement moteur Fatigue Dévalorisation/Sentiment de culpabilité Trouble de concentration Pensées suicidaires Rémission survient au cours des 3 premiers mois chez 2/5 des gens et en dedans d’un an pour 4/5 des gens Survol des différentes expériences dépressives • Dépression mélancolique • État dépressif très sévère • Sx pires au matin avec insomnie matinale • Désespoir et tristesse intenses – Douleur morale avec thème de culpabilité, de dévalorisation, d’être ruiné • Ralentissement psychomoteur marqué • Risque suicidaire important • Maladie dépressive unipolaire récurrente/MAB • Dépression psychotique • • • • • État dépressif avec perte du contact à la réalité Poids biologique ou grande fragilité du fonctionnement de la personnalité Dépression post-partum Maladie affective bipolaire Sx d’un trouble organique (Parkinson-Rx-etc.) 9 08.03.2017 Survol des différentes expériences dépressives • Dépression réfractaire/chronique • • • • • • Comorbidité avec TP Comorbidité avec troubles anxieux Toxicomanies Douleurs, fibromyalgie, fatigue chronique Somatisations Concept de personnalité traumatique Modèle Neuro-développemental transactionnel 10 08.03.2017 Modèle Neurodéveloppemental Transactionnel • Système complexe (systèmes qui s’organisent par eux-mêmes) • Concept de Self dans une perspective holistique (Système du champ dynamique) • Organisme est dans un processus constant d’échanges et d’interactions avec l’environnement • Bases neurobiologiques (traits tempéramentaux) et des structures liées à la survie des espèces: • Panksepp – systèmes motivationnels primaires • Porges – théorie polyvagale • Enjeux développementaux: • Attachement –système de régulation somato/affective • Narcissisme – Identité et capacité d’être en relation avec les autres • Éros/Éthos – Intimité/Valeurs morales 11 08.03.2017 JC1 Modèle Neuro-développemental Transactionnel Interaction Continue Organisme Stressinutero Génétique Tempérament Vulnerabilitiés biologiques Maladies Genre Environnement Événementsdevie StressToxiques Contextesocio‐culturel Phénomène Épigénétique Figures d’attachement Famille Personnesignificative Stressinutero Génétique Tempérament Vulnérabilitésbiologiques Maladies Genre Soi Intégré Gestation Nourrisson Enfance Adolescence Adulte Vieil Âge Enjeux du développement Environnement Organisme Régulation de la charge allostatique (McEwen) Figure d’attachement 12 Diapositive 23 JC1 PTAH-TP Joanne Cyr; 18.10.2010 08.03.2017 Enjeux développementaux 25 Attachement ( Bowlby) Système biosocial ouvert de régulation homéostatique • Acquisition de l’expérience de sécurité • Régulateur de l’expérience émotionnelle • Va déterminer l’acquisition d’une capacité réflexive 13 08.03.2017 Système d’attachement Communication neuro-hormonale et somato-affective sont des processus non-verbaux, inconscients qui sont régulés de manière interactive au sein de la dyade mère/enfant Courtoisie de Allan Schore Environnement sécurisant + Systèmes motivationnels primaires (Panksepp) Organisme + Systèmes motivationnels primaires (Panksepp) Activation des systèmes motivationnels primaires Modèles comportementaux et modes relationnels primaires Encodage d’un système de régulation somatoaffectif Conscience primaire de soi 28 14 08.03.2017 Identité et Estime de soi (Kohut-Winnicott) Narcissisme Stade du miroir Regard porté sur soi Valeur personnelle Fonction de miroir/ de reflet • Les états affectifs de l’enfant seraient internalisés à partir de l’expression émotionnelle du parent en résonance avec l’état de l’enfant (fonction de miroir). • Par la suite, un enfant sécure pourra commencer à émettre des hypothèses sur les états mentaux de son parent pour comprendre ses comportements. • En jouant et en interagissant de diverses manières avec son enfant, le parent organise le monde interne de son enfant par cette fonction de miroir tout en mettant en perspective la réalité externe. 30 15 08.03.2017 Espace intersubjectif et symbolisation des émotions (Bateman & Fonagy, 2004) Self psychologique: Représentations de Second ordre __________ Self physique: Représentations Primaires Représentation de l’état du Self: Intériorisation des images de l’objet Reflet - Lien symbolique des États internes Expression Marquée et Contingente Résonance Self constitutionnel en état d’activation Soignant Enfant Environnement sécurisant + Systèmes motivationnels primaires (Panksepp) Organisme + Systèmes motivationnels primaires (Panksepp) Narcissisme Attachement Modèles comportementaux et relationnels primaires Encodage d’un système de régulation somatoaffectif Conscience primaire de soi Apprentissages et émergences des processus cognitifs et réflexifs Conscience intersubjective de soi/autre dans la ligne du temps 32 16 08.03.2017 Narcisse et Écho – Impossibilité de la relation • Trouble du reflet et de l’identité • Pas né à lui-même – pas de position témoin - en contrepartie l’autre n’existe pas • Narcisse : Impossibilité de son amour – pris par son image – ne voit que lui • Écho : impossibilité d’être vue ni entendue – je n’existe pas aux yeux de l’autre • Deux pôles du narcissisme pathologique 33 Enjeux développementaux • Sexualité/rapport à l’autorité (Éros/Éthos) • Prise de conscience de la différence des générations et des sexes – renoncement et limite • Rôle du père et de la mère pour autoriser l’enfant à accéder à la sexualité/créativité tout en imposant un cadre • Résolution de cet enjeu contribue à la constitution d’un sens moral et éthique (responsabilité et engagement) et détermine le rapport à l’autorité • Culpabilité 17 08.03.2017 Enjeux développementaux • Séparation/individuation ( Mahler) – personnalité saine • Self authentique séparé • Partage – engagement – empathie – intimité - capacité de reconnaître les idées, besoins et désirs de l’Autre – saine interdépendance • Self authentique individué • Capacité de se rassurer - reconnaissance de ses capacités – spontanéité – capacité de s’affirmer et de se mobiliser – créativité – capacité d’exprimer et de ressentir un large éventail d’affects • Capacité de faire un deuil Bases neurobiologiques de la dépression • Axe du stress et circuits neuronaux concernés • Étiologies biologiques • Lien avec le système digestif, inflammatoire et la douleur • Le rôle du sommeil 18 08.03.2017 Le circuit du stress 1. 2. 3. 4. Réaction d’alerte Signal d’alarme Axe SS Axe HHS http://lecerveau.mcgill.ca/ Informations entrantes de l’amygdale: •cortex sensoriel et associatif •thalamus ( rôle de priming – prépare l’amygdale au danger) •hippocampe ( souvenirs et ruminations – habitudes de danger, signal interne) 19 08.03.2017 Théorie polyvagale (Porges, 1998) • Évolution séquentielle de 3 sous-systèmes autonomiques • Vague végétatif (cerveau reptilien) • Système archaïque non-myélinisé commun aux vertébrés • Parasympathique • Immobilisation/ freeze (SIA) • Système fuite/combat (Axe HHS et système limbique) • Sympathique (SAA) • Système d’engagement social ( vague intelligent/noyau ambigu – néocortex – vers 12 à 15 mois) 39 Système Comportemental d’Approche Système d’exploration - Panksepp Système d’engagement social/ paraΣ système vague ventral (Porges) Sécurité (Émotion positive) Système désir sexuel/ Système Soin/ Système Jeu Danger (Émotion négative) Système Peur/Anxiété Système Rage/Colère Système Panique/Détresse de séparation Menace à la vie Action Satisfaction Combat/Fuite – Système Sympathique (Porges) Vague Primitif/ paraΣ vague dorsal (Porges) si impossible Immobilisation 20 08.03.2017 Conséquences du stress chronique • Amygdale: ↑tonus émotionnel ( tachycardie, tremblement, mydriase, hypersudation ) • Cortex préfrontal : • rôle important ds l’extinction de l’amygdale, mémoires vive, de travail et court terme • désorganisation cognitive (paralyse fonctionnement cortical-DA et passe en mode sous-cortical et limbique) • Hypothalamus: ↑HHS (↑cortisol) 21 08.03.2017 Conséquences cortisol • Paralysie cognitive ( N.B.:petite décharge de cortisol ⇒ ↑fct cognitive) • Atrophie de l’hippocampe par toxicité Ca⁺ ↑ : • trouble de mémoire épisodique et long terme • ↓BDNF (↓ regénérescence cellulaire ) • Chez les patients déprimés la boucle de rétroaction ne fonctionne plus ⇒↑excessive de CRH et de cortisol Étiologies biologiques • Complexe: une interaction encore incomplètement comprise entre une vulnérabilité personnelle d’ordre biologique, les stress de l’existence et la personnalité. • Génétique: Jumeaux homozygotes 35 à 40 %. Part héritable estimée à 35 % et le reste acquis. Hérite d’une vulnérabilité. • Études récentes: • • • • Gène transporteur de la sérotonine Gènes production du BDNF (Croissance neuronale) Gènes codant enzymes dégradant neurotransmetteurs Gènes liés cascade HHS 22 08.03.2017 Neurophysiopathologie • Contribution du stress probablement par activation de l’amygdale et son impact sur l’axe HHS (système hyperactif chez dépressifs) • Stress: effet neurotoxique sur l’hippocampe en inhibant production de BDNF et produisant atrophie de hippocampe et de structures préfrontales • Hyperactivité de l’axe HHS et hypoactivité hippocampe et cortex préfrontal • Inhibition BDNF: effet en cascade sur les neurotransmetteurs monoaminergiques (sérotonine, noradrénaline et un peu sur dopamine) Neurophysiopathologie • Pourraient être tentés de relier directement certains symptômes aux circuits des monoamines mais encore beaucoup d’incertitudes. • Antidépresseurs, lithium, exercice physique et ECT auraient un impact sur neurotransmetteurs mais aussi sur la réactivation du BDNF. • Action de protection du cerveau contre les effets du stress • Personnes âgées: maladies vasculaires impact sur la substance blanche et l’écologie du cerveau 23 08.03.2017 Monoamines en lien avec les effets cliniques NA NA Vigilance Excitation Énergie Motivation Cognition Anxiété Irritabilité 5-HT Impulsivité Sommeil Humeur Sexe Appétit Agressivité DA Récompense Mouvement Courtoisie de Pierre Bleau- adapté de Healy Lien entre le système nerveux autonome et digestif Branche parasympathique Branche sympathique Nerf vague 80% des fibres vont de l’intestin vers le cerveau 24 08.03.2017 Axe microbiote-cerveau 95% de la sérotonine est produite dans les intestins 25 08.03.2017 Alimentation et sommeil • Alimentation favorisant flore bactérienne saine • • • • • • Aliments riches en probiotiques - aliments fermentés Régime pauvre en glucides et riches en bonnes graisses et fibres Café, thé, vin rouge et chocolat noir - polyphénols = antioxydants Aliments riches en prébiotiques (ail, oignon, topinambour, poireau, chicorée) Période de jeûne – 24 à 72 hres - 3 à 4x/an Diminuer céréales et gluten • Sommeil • Période active de réparation cellulaire • Améliore le système immunitaire • Consolide la mémoire à long terme Évaluation de l’expérience dépressive 26 08.03.2017 Modèles pour le diagnostic DSM-5 • Fiabilité pas synonyme de validité • Outil de communication utile mais nous devons demeurer humbles • Un consensus d’experts • Le système multi-axial introduit dans le DSM III a été éliminé donc les TP considérés de la même manière que les autres catégories • Système largement descriptif (pas de tests pour établir la présence d’une maladie) DSM - 5 • Introduit peu de changements dans les critères de la dépression. Trouble dépressif caractérisé • Disparition du critère d’exclusion d’épisode mixte • Disparition du critère d’exclusion du deuil • Fusion des critères d’épisode dépressif et de trouble dépressif • Fusion du concept de dysthymie et celui de trouble dépressif majeur chronique en une catégorie de trouble dépressif persistant (dysthymie) 27 08.03.2017 Problèmes avec le diagnostic – Syndrome dépressif 1- Chevauchement de plusieurs diagnostics – comorbidité importante avec TP et Troubles anxieux 2- Utilisation de sx anxieux et de l’humeur • • • • Gains primaires et secondaires Scelle l’identité Fonction relationnelle (contrôle, triomphe, utiliser l’autre, attaquer, etc.) Fonction défensive Modèles pour le diagnostic - PDM • Propose le concept de personnalité dépressive • Trois axes: • Axe P : Personnalité • Axe M: Niveau de fonctionnement mental, qui révèle la structure de la personnalité (Niveau d’organisation de la personnalité) • Axe S : Souffrances subjectives expérimentées dans lesquelles la classification DSM est importante • Évoque une différence entre ceux qui présentent une personnalité dépressive et ceux qui présentent une maladie dépressive 28 08.03.2017 Modèles pour le diagnostic - PDM • Dans la personnalité dépressive, persistance de thèmes de personnalité répétitifs qui s’intensifient face au stress alors que dans la maladie ce sont les symptômes qui attirent l’attention. • Deux types: • Introjective: personne tournée vers elle comme étant mauvaise dans des enjeux de valeur personnelle • Anaclitique: Détresse et désorganisation au moment de pertes, psychologie autour des relations, se sentent vides et seules. Évaluation de l’expérience dépressive • Facteurs environnementaux • Stresseurs • Exposition aux toxiques • Facteurs liés à l’organisme • Génétique • Traits tempéramentaux • Facteurs transactionnels et enjeux du développement • • • • Troubles de l’attachement Troubles du narcissisme Troubles reliés aux enjeux Éros/Ethos Précurseurs des troubles de la personnalité en lien avec des champs relationnels pathologiques 29 08.03.2017 Pertinence d’une réflexion sur le niveau d’organisation de la personnalité • Différences dans le traitement et dans les attentes face aux résultats • Organisation névrotique : alliance plus facile, relation thérapeutique moins encombrée par résidus traumatiques et capacité de collaboration plus forte • Organisation limite de haut niveau: défi à l’alliance est plus élevé, activations procédurales significatives qui perturbent la capacité de collaboration • Organisation limite de bas niveau: le contact thérapeutique a un pouvoir de dérégulation très fort. Conflits et ruptures d’alliance. • Organisation psychotique: Travail thérapeutique active méfiance et danger Structure Psychotique Limite bas niveau Limite haut niveau Testing de la réalité Fragile épisode de psychose Présent mais déficits sociaux épisode de micro-psychose Présent mais déficits sociaux Anxiété désintégration perte de morcellement persécution de l’objet de séparation angoisse de mort perte angoisse angoisse angoisse Type de relation d’objet Repli Orientées Oscille Orientées dyade Mécanismes de défense clivage et défenses primitives clivage et défenses primitives clivage et défenses primitives Mentalisation équivalence psychique/ pretend mode équivalence psychique/ pretend mode pretend mode/ phase téléologique Fonctionnement moral Pathologique Pathologique Inconstant Identité Pathologie sévère/diffusion Pathologie sévère/diffusion Pathologie modérée à légère 60 sur soi vers les besoins vers les besoins –bouée de sauvetage de l’objet de séparation angoisse de mort entre dyade et triangulation 30 08.03.2017 Structure Névrotique Normal Testing de la réalité présent Intact - stable Anxiété perdre l’amour de l’objet/castration/ exigences surmoïques Capacité Type de relation d’objet triangulation Profondes Mécanismes de défense refoulement et défenses matures Mature Humour/sublimation Mentalisation phase mentalistique phase mentalistique Fonctionnement moral Rigide et intériorisé Flexible et intériorisé Identité Stable et restreinte Stable et riche Capacité d’autorégulation de corégulation et mutuelles Enjeu de rivalité/jalousie En partie mutuelles 61 Constitution des champs relationnels intégrés Je demande de l’aide Je suis fiable On apprécie mon travail J’exprime ma colère lors d’injustice Mon patron écoute mon point de vue Mon copain me donne du soutien SOI intégré Je suis parfois solitaire On respecte mon isolement J’ai du plaisir à jouer Mes amis aiment ma compagnie 62 31 08.03.2017 Attachement sécure Cortex préfrontal Espace réflexif Conscience Hippocampe Seuil de conscience Amygdale Thalamus États mentaux variés et flexibles Système d’exploration - Panksepp Système d’engagement social/ paraΣ système vague ventral Sécurité (Émotion positive) Système désir sexuel/ Système Soin/ Système Jeu 63 Danger (Émotion négative) Système Peur/Anxiété Système Rage/Colère Système Panique/Détresse de séparation Menace à la vie Vague Primitif/ paraΣ vague dorsal (Porges) Action Satisfaction Combat/Fuite –Système Sympathique (Porges) si impossible Immobilisation 32 08.03.2017 Environnement Organisme Activation des systèmes motivationnels primaires Dysrégulation somatoaffective Carence de mentalisation ou processus réflexif Troubles comportementaux et modes relationnels perturbés 65 Relation d’objet introjectée Self embryonnaire « Je suis sans valeur + affect dépressif » Objet parental « Tu es méprisable + colérique » affect Le patient porte les deux pôles de l’expérience en lui et peut les activer en intra-personnel et en interpersonnel 66 33 08.03.2017 Constitution des champs relationnels inadaptés Abandonné Incompétent Négligent Mine la confiance Assujettisse ment Punitif/Humilian t SOI intégré Impuissant Ne répond jamais aux attentes Exigences élevées Tout-puissant 67 Psychopathogénèse Échec dans un chantier développemental Trauma relationnel soutenu mettant en échec le processus de régulation homéostatique Deux types de réponses neuropathogènes (Perry, 1995; Schore, 2002) Hyperactivation : état de détresse avec pleurs et rage (fight/flight) Dissociation : état interne de détachement (freeze) Inscription de ces réponses dans les circuits amygdaliens - mémoire implicite 68 34 08.03.2017 Phénoménologie clinique de la reproduction Relation traumatique encodée à la mémoire implicite comme prédisposition affective sans contenu explicite (sans représentation) à la mémoire autobiographique (relation d’objet pathogène avec un soi dysrégulé/objet inadapté) Des reproductions du thème développemental entravé dans les relations significatives et dans la relation thérapeutique (transfert) aspects conscients déclaratifs, narratifs aspects inconscients non-déclaratifs et procéduraux 69 Configuration des champs thérapeutiques en lien avec les inscriptions neuropathogènes encodées dans la mémoire implicite 70 35 08.03.2017 Champ intersubjectif d’activation de l’action (Fight/Flight) à prédominance sympathique Expansion énergétique Relation dyadique chargée d’énergie Sur-engagement avec l’environnement social ou avec l’environnement interne (somatisation/ruminations) Contretransfert : accélération cardiaque, agitation motrice, focus sur perceptions extéroceptives et/ou intéroceptives Besoin impérieux du thérapeute de faire quelque chose États affectifs : agression/rage; panique/terreur; excitation sexuelle; excitation/joie Adapté de Schore, 2009 71 Attachement insécure avec suractivation du système limbique Cortex préfrontal non fonctionnel Conscience Système sympathique - NA Hippocampe (Perte de volume) Seuil de conscience Thalamus Amygdale (Hyperréactive) États mentaux statiques et rigides 72 36 08.03.2017 Champ intersubjectif de dissociation État psychobiologique de déconnection énergétique (disjonction des circuits neurobiologiques – permet de protéger les structures biologiques) Relation dyadique confluente • Désengagement de l’environnement social ou interne • Relation dyadique avec très faible niveau d’énergie Contretransfert : perte de l’expérience de la continuité du Self, perte de l’expérience de la relation thérapeutique, décélération cardiaque, relâchement attentionnel, ennui, endormissement États affectifs : expérience de bien-être; expérience de dépersonnalisation et d’étrangeté, états oniriques, honte; dégoût; abandon; désespoir (Relecture de Schore, 2009) 73 Attachement insécure avec dissociation Conscience Cortex préfrontal non fonctionnel Hippocampe Seuil de conscience (Perte de volume) Amygdale (Désactivée) Tronc cérébral: activation du SIA- effet de disjonction des circuits avec les endorphines Perte d’intégration de l’état somato-affectivo-cognitif (fragmentation du Self) 74 37 08.03.2017 Traitements Généralités • Interventions pharmaceutiques et psychothérapeutiques ont des effets limités • 50 % des patients déprimés répondent au traitement (Cuijpers et al. 2010, Luyten & Blatt, 2007, Luyten et al. 2006) • La probabilité d’une rechute après un premier épisode est estimée à presque 90% (Kupfer and Frank, 2001) • En conséquence les guides de traitement mettent l’emphase sur une vision à long terme dans la gestion de la dépression • Paradoxalement beaucoup de format de traitement à court terme (TCC, IPT) • Éviter le réductionnisme (Paris 2014) 38 08.03.2017 Plan de traitement type (Leahy et al. 2012) • Évaluation (entrevue, tests, risque suicidaire, considération pour médicaments) • Éducation sur le diagnostic et le traitement • Établissement d’objectifs • Activation comportementale et autres interventions comportementales • Interventions cognitives • Inoculation/vaccination visant de futurs épisodes dépressifs • Prévention des rechutes • Fin de la thérapie Grands concepts du traitement 1- Syndrome précis, intrapersonnel, circonscrit, plus proche du concept de maladie dont on peut réduire les symptômes et prévenir la rechute (concept de maladie) 2- Tr. adap vs dépression légère 3- Démobilisation/ Désactivé/Déconditionnement 2- Syndrome complexe, intra et interpersonnel, de plus longue durée, associé à des vulnérabilités, carences ou conflits dans la personnalité. 3- Mélange des deux 39 08.03.2017 Implications pour le processus thérapeutique en PGRO avec les organisations névrotiques : RRR Reproduction (relation transférentielle) Reconnaissance (relation herméneutique) Réparation explicite (relation réelle) Implications pour le processus thérapeutique en PGRO avec les organisations psychotiques et limites : de 3 à 4 « R » Reproduction (relation transférentielle) Régulation Affective (Réparation Implicite) Reconnaissance (relation herméneutique) Réparation explicite (relation réelle) 40 08.03.2017 Exemple formulation- Frontière Névrotique et OL de haut niveau • • • • • • • • • • ÉVALUATION: 18 Décembre 2014 ÉPISODE DE SOIN # 1: Groupe Régulation du 25 février au 05 juin 2015 ÉPISODE DE SOIN # 2: Groupe Fermé du 08 septembre au 15 décembre 2015. ÉPISODE DE SOIN # 3: Groupe Fermé du 09 février au 17 mai 2016. Diagnostic : Trouble d'adaptation avec symptômes anxieux et blessure narcissique Trait de personnalité obsessif-compulsif avec trait de dépendance et narcissique Diagnostic différentiel : Dépression majeure Exemple: Formulation O-L haut niveau • ÉVALUATION: 28 janvier 2016 • ÉPISODE DE SOIN # 1: Groupe régulation • ÉPISODE DE SOIN # 2: Psychothérapie individuelle et groupe transitionnel • • • • • • Diagnostic psychiatrique: - Trouble de personnalité mixte avec des traits dépendant et narcissique - Trouble panique passé Diagnostic différentiel : Dépression majeure moins probable Trouble d'anxiété généralisé 41 08.03.2017 Exemple formulation O-L bas niveau frontière psychotique • • • • • • • • • Diagnostic multiaxial : Axe I : - Trouble dépressif majeur récurrent - Trouble obsessionnel compulsif avec phobies d'impulsion - Anxiété sociale sévère - Trouble alimentaire non spécifié - TDAH type mixte Axe II : - Trouble de personnalité mixte sévère d'organisation psychotique avec des caractéristiques de personnalité évitante et dépendante et des enjeux narcissiques à l'avant-plan Cadre thérapeutique pour les syndromes cliniques complexes avec dysfonctionnement de la personnalité 42 08.03.2017 Programmes efficaces dans le traitement des enjeux liés à la personnalité • • • • • • • Ils sont bien structurés Mettent de l’énergie pour établir l’alliance thérapeutique Ils sont centrés sur des objectifs Ils possèdent une forte cohérence théorique Ils encouragent une relation d’attachement Les thérapeutes sont actifs Bonne intégration avec les autres services (toxico, réinsertion au travail, support au logement, support au traitement. Fonagy 2004, De Groot 2008 Fort consensus sur les méthodes de traitement • Même si théories différentes assez fort consensus sur les principes de traitement (Mc Williams, 2011) • Des limites claires et sécuritaires • Tolérer les activations émotionnelles puissantes • Ne pas perdre de vue ni les carences, ni le conflit • L’importance du moment présent • De mettre en mots les états affectifs contrastés 86 43 08.03.2017 Principes généraux de traitement • Le but de la thérapie avec les personnes qui fonctionnent à un niveau psychologique limite est de développer un sens du self intégré, complexe et valorisé positivement. • Par définition le client limite manque d’un moi observateur intégré ce qui le rend susceptible de changer de manière chaotique d’état du moi avec une difficulté à mettre ensemble les attitudes disparates. 87 Principes généraux de traitement • L’intensité devrait caractériser l’ensemble du traitement et il est crucial que le thérapeute soit capable de tolérer et de contenir cette intensité même lorsqu’elle implique des attaques verbales envers lui. • Beaucoup plus que les gens de niveau névrotique, les gens d’organisation limite communique des affects puissants et non verbalisés (probablement via une communication cerveau droit à cerveau droit) 88 44 08.03.2017 Principes généraux de traitement • Mettre des limites et les appliquer de manière consistante. • Renforcer par des stratégies spécifiques et prévisibles dans la gestion de l’alliance. • Au niveau de leur fonctionnement interne, il est plus rentable de les contenir que d’être indulgent avec eux. 89 Principes généraux de traitement • Le thérapeute doit rester en contact avec le potentiel de croissance et la destructivité de son patient et doit avoir confiance en sa capacité de tolérer la frustration. • Le thérapeute refuse d’être exploité et il devient de ce fait un modèle qui enseigne le respect de soi. • Mc Williams (2011), frappée par leurs souffrances et stimulée à leur en donner beaucoup : « I learned that the more I gave, the more they regressed and the more I became resentful.» 90 45 08.03.2017 Notre adaptation de ces principes •Évaluation •Formulation •Objectifs •Contrat/Cadre •Épisode de soins •Réparation de l’alliance et du Cadre •One-Team 91 Formulation • Suggérer, sur la base d’une théorie bio-psycho-sociale, pourquoi le client a développé ces difficultés à ce moment et dans ces situations • Donner naissance à un plan d’intervention qui s’appuie sur les hypothèses bio-psycho-sociales identifiées et les principes neurosomato- affectifs- cognitifs qui participent aux problèmes • Demeurer ouvert à la révision ou à la re/formulation (herméneutique) 92 46 08.03.2017 Contrat/Cadre • Un moyen de préserver la relation • Précise les exigences et les obligations des deux parties (Équipe/Patient) • Aide à gérer les contretransferts • Prévisibles et fiables 93 Épisodes de soin • Limite temporelle (Le temps existe) • Favorise de garder à l’esprit les objectifs • Séquence de 15 semaines suivie d’un bilan • Soutien à l’alliance • Confrontation des résistances • Marque l’évolution ou l’impasse 94 47 08.03.2017 Réparation de l’alliance et du cadre • Mise au point • Protocoles: • • • • • Absences Travaux non exécutés Conduites dommageables Mise en relation et en dialogue des comportements et des activations transférentielles Herméneutique de la résistance 95 One-Team • Réduit le clivage entre les membres de l’équipe • Fait circuler l’information • Mise en relation des différents champs expérientiels de la thérapie • Mise en commun des impasses et travail de régulation de l’équipe • Être un avec le patient – réduit le clivage interne 96 48 08.03.2017 Pleine citoyenneté (participation sociale) • Au sein d’une collectivité, l’expression de la pleine citoyenneté consiste, pour les individus qui la composent, en la possibilité de jouer un rôle actif dans le respect de leurs droits, devoirs et capacités • Exigence d’une participation citoyenne le plus tôt possible dans le traitement: • Bénévolat • Études • Emploi 97 Considérations pour le thérapeute 98 49 08.03.2017 Psychothérapie • À l’intersection de 3 compétences • Compétence réflexive • Avant- Formulation, Diagnostic, Objectifs. • Pendant- Qu’est-ce qui se passe maintenant? • Après- Analyse rétrospective, ajustement, etc. • Compétence Affective • Régulation Avant, pendant, après, CT. • Compétence Interactive • Traduire d’une manière assimilable par l’autre les informations observées dans les deux autres. 99 Sept processus en corrélation avec l’efficacité thérapeutique • • • • • • • Focalisation sur l’affect et l’expression des émotions Exploration des tentatives d’évitement des pensées et des émotions difficiles Identification des thèmes et patterns récurrents Dialogue autour des expériences du passé développemental Focalisation sur les relations interpersonnelles Focalisation sur la relation thérapeutique Exploration de la vie fantasmatique (Shedler 2010) 50 08.03.2017 Relation Thérapeutique Optimale (Delisle, 2014) Insuffisance Optimum Excès Distance/Froideur Intimité (d’Intérieur à Intérieur) Intrusion Corruptibilité Affective Intégrité (Vérité) Intégrisme Pusillanimité Prise de Risques (Équilibre Stress/Sécurité) Témérité Dispersion Centration (Contact avec Soi et l’Autre) Égotisme Indifférence Fascination/Intérêt (Cultive la Singularité) Confluence Sept principes d’intégration neurosciences/ psychothérapie (Cozolino) • Équilibre entre les attitudes nourricières et le stress • Ajustement empathique • Participation de l’affect et de la cognition • Activation simultanée et répétée des réseaux neuronaux dissociés • Tolérer et Réguler l’Affect • Les dimensions corporelles sont importantes • Le Langage est important 51 08.03.2017 Neurodynamique et Principes thérapeutiques (Schore) • Tous les troubles psychiatriques sont marqués par la dérégulation émotionnelle. • Toutes les formes de psychothérapie travaillent à la régulation des affects. • Le psychothérapeute est un régulateur psychobiologique des états du patient. 103 Neurodynamique et Principes thérapeutiques • Un principe central de la théorie de la régulation est que la résonnance interpersonnelle à l’intérieur d’un champ intersubjectif déclenche une amplification des états affectifs. • Cette amplification créer une augmentation de l’énergie métabolique disponible entourant les affects inconscients dissociés qui seront intensifiés • Cette régulation interactive «bottom-up» permet aux affects inconscients d’être intensifiés et ressentis autant chez le client que chez le thérapeute. • Ce mécanisme psychobiologique interpersonnel soutient l’affect dans la continuité et le garde à l’intérieur du champ intersubjectif suffisamment longtemps pour qu’il atteigne la conscience des deux participants dans une dyade thérapeutique psychobiologiquement synchronisée. • Ce processus d’amplification dans le champ intersubjectif inclut autant les affects positifs que négatifs. 104 52 08.03.2017 Neurodynamique et Principes thérapeutiques • Nécessité de faire plus qu’un ajustement empathique ou que d’établir un contact profond • Au noyau psychobiologique du champ intersubjectif se trouve le lien d’attachement, lieu primordial dans la communication émotionnelle et lieu de la construction de la régulation affective. • La régulation psychobiologique interactive du thérapeute contribue à réparer les états de dysrégulations inconscients inscrits dans le corps du patient. • La défense dissociative sert à réguler la relation à l’autre et de permettre de survivre suffisamment longtemps au contact humain pour permettre aux besoins fondamentaux de demeurer vivant et possiblement accessibles. 105 Neuro-dynamique et Principes thérapeutiques • Les expériences difficiles au niveau de l’attachement vont favoriser la dissociation. • Dissociation devient nécessaire pour anticiper d’éventuelles dysrégulations associées à des contextes traumatiques. • Nous ne sommes pas à la recherche du passé mais de la logique des stratégies actuelles de régulation dans le contact ici maintenant. 106 53 08.03.2017 FIN 54 Bibliographie American Psychiatric Association (2014) Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders 5 Bateman, A. 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