Bradycardie néonatale et système nerveux autonome

H. Patural
Pôle mère-enfant,
Unités de soins intensifs et néonatologie, H. Nord
CHU de Saint-Étienne
Définition non consensuelle (chute de la fréquence cardiaque
d'au moins 1/3 par rapport au rythme de base ou seuils
variables selon âge gestationnel et âge postnatal
Le plus souvent en sommeil profond (QS)
Souvent isolée +/- apnée - désaturation
Physiologique jusqu’à un certain point… (chute du débit sanguin
cérébral et de l’oxygénation tissulaire si répétition (Eichenwald EC,
pediatrics 2001, Di Fiore JM, pediatrics 2001, Dorostkar PC. Biol neonate 2005 )
Favorisée par des facteurs aggravants
- sepsis, ECUN, infection des VAIS
- hypoxie
- RGO ?????? (Poets K, pediatrics 2004, Kohelet Am J perinatol 2004,
Finer NN, pediatrics 2005)
- degré de prématurité ++++
Fréquence ++ des apnées-bradycardies récurrentes > 20 s
(Janvier et al., J Perinatol 2004, Finer et al, pediatrics 2005)
- 7% des enfants nés à 34–35 SA,
- 54% à 30–31 SA,
- 78% à 100% 26–27 SA.
Du banal….
38
Au plus inquiétant…..
Une régulation de la fréquence cardiaque
par le SNA, système à 2 voies et 2 fibres…
SN
Somatique
Muscle
squelettique
Motoneurone
N
F pré gg
Ach
F post gg
Ach
Ach
M1 et M2
M1 et M2
SYSTEME NERVEUX
AUTONOME
Système nerveux Parasympathique
N
F pré gg
F post gg
Ach
Système nerveux Orthosympathique
F pré gg
g
g
MSR
Adr
Nad
Dopa
VIP
sub P
α1, α2, β1, β2
Organ
e cible
Système nerveux Orthosympathique SRN
SNC
Système nerveux périphérique
Organe
effecteur
Terme
1 à 6 mois
12 mois
foetus
FC
Parasympathique
sympathique
La survenue des bradycardies
dépend étroitement du degré de
maturation du SNA…
VCT/VLT
MIN
Système nerveux autonome
Témoin
pa
m
sy
ra
Pa
ue
iq
th
-
HRV et Brs
(Variabilité - Adaptabilité)
ue
iq
th
pa
m
Sy
+
Signal reproductible =
Fréquence cardiaque
Décomposition d’un signal multi fréquentiel f(t) et représentation spectrale de sa transformée de Fourier TF[f(t)
Ptot: Tonus total du système végétatif, HF : parasympathique, LF : ortho et parasympathique,
VLF: mécanismes de régulation à long terme … , Rapport LF/HF : équilibre végétatif
EEG
EOG
ECG
Pres Art
220.00000
225.00000
230.00000
seconds
SUM
Flux
215.00000
Chémoréflexes laryngés induit par une solution acide (RGO en sommeil calme):
Baroréflexe efficace avec hypertension systolodiastolique
et décélération cardiaque réflexe (modèle ovin).
Nouveau-né à terme: Évaluation autonomique automatisée par analyse temporelle de la
variabilité cardiaque (moniteur Phillips MP20®).
- bonne variabilité à court terme
- (SDNN : écart-type) = 62 ms
- indice pNN50 ( variations de RR > 50 ms par rapport à la valeur moyenne) = 4%
Nouveau-né à 27 SA enregistré à 36 SC Évaluation autonomique automatisée par analyse
temporelle de la variabilité cardiaque (moniteur Phillips MP20®).
-SDNN et pNN50 bas traduisent un déficit de régulation autonomique
(Short term heart rate variability in healthy neonates: normative data. Longin E. et al, Early Human dev, 2005)
Nouveau-né à terme + Sd Pierre Robin: Évaluation autonomique automatisée par
analyse temporelle de la variabilité cardiaque (moniteur Phillips MP20®).
-SDNN et pNN50 sont modérément bas = variabilité à court terme limite
(Brainstem dysfunction: a possible neuroembryological pathogenesis of isolated Pierre Robin
sequence. Abadie V, Eur J Pediatr. 2002)
Affections génétiques (gènes candidats)
Dysautonomie familiale (Riley day, 9q31-33, gène DYS,
expression de neuromédiateurs)
CIPA (insensibilité congénitale à la douleur et anhidrose),
1q21-22, gène NTRK1, récepteurs neurotrophiques NGF
Sd d’Allgrove (AAAA), 12q13, protéine WD-ALADIN
Sd d’Hypoventilation centrale congénitale (Ondine), 4p12,
PHOX2B,Tm crêtes neurales
Sd Rett, MECP2/Ch X, X fragile FMR1/Ch X
Hirschsprung
Malformations anatomiques congénitales
Agénésie du Tronc cérébral
Séquence Pierre Robin, dysfonctionnement du tronc cérébral
primitif (rhombencéphale)
Encéphalomyopathies mitochondriales
Sd de Leigh, Leber, Menkes..
Pediatric autonomic disorders, Axelrod F et al., pediatrics 2008
Familial dysautonomia, Weese-Mayer, ped pulm 2008
Birth prematurity determines prolonged autonomic Nervous System
immatury. H. Patural, et al. Clin Auton Res. 2004
Autonomic nervous system activity in premature and full-term infants
from theoretical term to seven years. H. Patural et al. Autonomic
Neurosciences: basic and clinical, 2007.
Autonomic cardiac control of very preterm newborns: a prolonged
dysfunction. H Patural et al. Early Human Development. 2008
Modèle animal…..
Postnatal evolution of autonomic control of cardiovascular function in the preterm
lamb. H Patural et al, soumis à Neonatology 2009
Les bradycardies sont fréquentes à l’approche du terme et correspondent à un
déséquilibre sympathovagal physiologique.
En cas de prématurité une dysfonction autonomique à l’état basal + un déficit
de réactivité après un stress, sont souvent associés.
Quel que soit l’âge corrigé de l’enfant, les bradycardies néonatales, ne sont pas
inquiétantes si, elles restent asymptomatiques, brèves ( < 10 s) et suivies d’une
accélération cardiaque rapide témoignant d’une réponse sympathique adaptée.
En cas de syndrome apnéique associé à la bradycardie, un traitement postural,
des stimulations kinesthésiques douces et des thérapeutiques telles que
caféine, théophylline ou doxapram sont jusqu’à preuve du contraire, justifiées
(☞ 34 SC).
Un traitement systématique d’un hypothétique RGO n’a jamais fait la preuve de
son utilité….
La décision d’arrêt de monitorage CR doit reposer non pas sur le nombre de bradycardies
quotidiennes, mais sur une appréciation du potentiel de
régulation autonomique du contrôle cardiorespiratoire
(Observation ++++ et en cas de doute, holter cardiaque/24 heures avec analyse temporelle et
fréquentielle de la variabilité cardiaque +/- étude spatialisée de l’intervalle QT)
Merci
Pr. JP Praud, JP Gagne, AM Carreau,
MC Battista, G Sebire, S Girard, et P. Goffaux
Pr. G Teyssier, F Jaziri, JC Barthelemy,
F Roche, V Pichot
Groupe de Recherche Synapse
Et
EA SNA-EPIS