ne pourra peut-être pas allaiter - Association pour la santé publique

Médicaments et allaitement...
forcément incompatibles?
Nathalie Gagnon, B.pharm., M.Sc.
pharmacienne et marraine d’allaitement
jeudi 18 novembre 2010
Objectifs
•
•
•
•
Recommandations exclusivité/durée de l’allaitement
Attentes du MSSS envers les professionnels de la santé
Choix d’un médicament en contexte d’allaitement
Exemples d’utilisation de médicaments en contexte
d’allaitement et suggestions de mesures non
pharmacologiques et pharmacologiques sécuritaires
• Ressources informatives
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Recommandations exclusivité/
durée de l’allaitement
jeudi 18 novembre 2010
Recommandations
Recommandations OMS/UNICEF relatives à l’alimentation optimale
des enfants:
• allaitement précoce dans l’heure qui suit la naissance;
• allaitement exclusif au sein pendant les six premiers mois de la vie;
et
• introduction, à l’âge de six mois, d’aliments complémentaires,
parallèlement à la poursuite de l’allaitement jusqu’à l’âge de deux
ans et au-delà.
www.who.int/mediacentre/factsheets/fs342/fr/index.html
Reprises par: Santé Canada, OIIQ, SCP
Prises de position similaires par: APhC, OPDQ, RSFQ, OPQ
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L’allaitement maternel au Québec
Lignes directrices du MSSS
Responsabilités des professionnels de la santé (2001):
• Renseigner sur les différences entre le lait humain et les
préparations commerciales pour nourrissons (PCN), les avantages et
les réalités de l’allaitement, les pratiques qui favorisent son amorce
et référer au besoin vers des ressources communautaires de soutien
à l’allaitement en période prénatale.
• Contribuer à modifier les pratiques de soins entourant la naissance
pour faciliter le rapprochement mère-enfant et l’allaitement (Les dix
conditions pour le succès à l’allaitement).
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L’allaitement maternel au Québec (suite)
Lignes directrices du MSSS
• Soutenir et aider les mères qui ont de la difficulté à allaiter, les diriger
vers des groupes d’entraide et, au besoin, vers des personnes
compétentes susceptibles de les aider à résoudre leurs problèmes.
• Mettre à jour leur formation en ce qui concerne l’allaitement et sa
pratique.
• Respecter le Code international de commercialisation des substituts
de lait maternel.
www.publications.msss.gouv.qc.ca/acrobat/f/documentation/2001/01-815-01.pdf
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Politique de périnatalité
2008-2018
…les professionnels de la santé, y compris les
médecins et les bénévoles des groupes d’entraide à
l’allaitement ou des organismes communautaires
engagés auprès des familles, ont un rôle à jouer,
surtout dans la période critique des premières
semaines et des premiers mois de vie de l’enfant.
www.publications.msss.gouv.qc.ca/acrobat/f/documentation/2008/08-918-01.pdf
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Choisir un médicament en
contexte d’allaitement
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Médicaments et allaitement (suite)
«La solution de facilité est trop souvent de conseiller l’arrêt de
l’allaitement.»
www.co-naitre.net/articles/allaitement%20medicamentsGGFO3.pdf
Sauf dans de rares circonstances, ce n’est pas à l’allaitement à
s’adapter au traitement, mais bien au traitement à s’adapter à
l’allaitement. L’arrêt même temporaire de l’allaitement, voire de la
mise au sein, doit demeurer une mesure exceptionnelle.
PCN: utiliser sur avis médical lorsqu’une situation médicale les requiert.
www.aappolicy.aappublications.org/cgi/reprint/pediatrics;115/2/496.pdf
www.unicef.org/french/nutrition/index_24806.html
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Notions générales
• La plupart des médicaments transférés dans le lait,
MAIS très peu contre-indiqués ou problématiques
• L’exposition du bébé à un médicament:
habituellement foetus >>> bébé allaité
• Allaitement: effet dose-réponse de par l’exclusivité
et la durée
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Risques du non-allaitement
• PCN dépourvues de facteurs immunitaires (SIgA,
GB, cytokines, lactoferrine), hormones et facteurs de
croissance
www.journals.cambridge.org/action/displayAbstract?fromPage=online&aid=1220312
• 1 complément change la flore intestinale (↑ pH, donc
moins de bifidus et flore gram +, plus de bactéries
anaréobies strictes, entérocoques)
• ↑ risque Mx gastro-intestinales
www.naba-breastfeeding.org/images/Just%20One%20Bottle.pdf
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Collecte de données
Chez l’enfant:
• Âge et durée de grossesse: niveau d’immaturité des
mécanismes de détoxification (ad ~ 6 mois)
• État de santé: déterminer une sensibilité particulière
(déficit en G6PD (hémolyse) vs sulfa et nitrofurantoïn)
• Type d’allaitement: évaluer la quantité de lait
maternel (ex.: colostrum vs lait mature) et donc de
médicament possiblement transféré
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Collecte de données
Chez la mère:
• Temps écoulé depuis l’accouchement:
colostrum vs
passage plus facile (liaison plus perméable entre les cellules) des
médicaments dans les 14 1ers jours post-partum vs lait mature
• État de santé: traitement durant grossesse, contreindications à l’allaitement
www.who.int/nutrition/publications/infantfeeding/WHO_NMH_NHD_09.01/en/
index.html
• Risque du non-traitement versus traitement
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Choix d’un médicament
• Privilégier les mesures non pharmacologiques.
• Éviter l’utilisation non nécessaire de tout médicament.
• Privilégier:
– Médicament étudié (# expositions et données rassurantes)
– Transfert < 10% dose pédiatrique (ou dose maternelle
ajustée selon le poids)
– Utilisé en pédiatrie
– Peu d’effets indésirables rapportés
– Faible passage dans le lait (données physico-chimiques)
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Fréquence d’effets indésirables chez 833 bébés de moins de
4 mois exposés à des médicaments via l’allaitement
Am J Obstet Gynecol 1993; 168(5):1393-9.
Classe thérapeutique
Antibiotiques
Fréquence
19.3%
Analgésiques ou opiacés
11,2%
Antihistaminiques
9.4%
Dont diarrhée (65%)
Dont somnolence (>50%)
Dont irritabilité (75%)
Sédatifs ou antidépresseurs 7.1%
Dont somnolence (>50%)
effets indésirables mineurs chez 11% des bébés
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Diffusion passive modulée par:
Données physico-chimiques Caractéristique idéale
liaison protéines plasmatiques
liposolubilité
masse moléculaire
forte
faible (ex.: forte: barrière
hémato-encéph: effet 2 SNC)
élevée (> 800 Da)
biodisponibilité (mère: voie
faible
d’adm; bébé (orale): 1er passage (ATB: impact sur la flore)
hépatique, pH gastrique, Ca++)
demi-vie mère et bébé; attention: courte
forme LA, métabolites actifs
ionisation (pKa) pH lait<pH sang acide faible:+ ionisé/-diffusible
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Choix d’un médicament (suite)
• Préférer une formulation:
–
–
–
–
Topique versus systémique
Libération immédiate versus prolongée
Principe actif unique versus association
Plus petite dose minimale efficace
• Si possible, prise après la tétée qui précède la période de
sommeil la plus longue
• Effet sur la lactation, ex.: oestrogènes, alcool, pseudoéphédrine
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Médicaments et allaitement
« Il y a très peu de médicaments que la mère ne puisse pas prendre en
toute sécurité pendant qu’elle allaite. Une très petite quantité de
substances médicinales apparaît dans le lait, mais la plupart du temps
tellement peu qu’il n’y a pas lieu de s’inquiéter. Si un médicament est
vraiment contre-indiqué, il existe généralement un autre traitement
aussi efficace qui peut être pris sans danger. La perte des
avantages que l’allaitement apporte à la mère et à l’enfant doit être
prise en considération quand on pèse le pour et le contre pour savoir
s’il faut continuer l’allaitement. »
Dixit Dr Jack Newman: www.mamancherie.ca/fr/info/newman/11-mythes.htm
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Exemples de problématiques
vécues et suggestions
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Cas: mastite
Flavie est enceinte de son 2e enfant. Elle souhaite allaiter, mais
son premier allaitement a été une catastrophe. Après un début
d’allaitement compliqué, puis une petite période d’accalmie, elle
avait souffert d’une importante mastite. Elle avait consulté en
clinique sans rendez-vous et on lui avait prescrit un antibiotique,
la cloxacilline, en lui disant qu’elle ne pouvait pas allaiter durant
sa prise, de tirer son lait, puis de le jeter. Sa mastite avait
dégénéré en abcès; elle avait dû être hospitalisée quelques
jours pour recevoir des antibiotiques intraveineux et faire drainer
l’abcès avec pose de mèche.
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Cas: mastite
Flavie est enceinte de son 2e enfant. Elle souhaite allaiter, mais
son premier allaitement a été une catastrophe. Après un début
d’allaitement compliqué, puis une petite période d’accalmie, elle
avait souffert d’une importante mastite. Elle avait consulté en
clinique sans rendez-vous et on lui avait prescrit un antibiotique,
la cloxacilline, en lui disant qu’elle ne pouvait pas allaiter durant
sa prise, de tirer son lait, puis de le jeter. Sa mastite avait
dégénéré en abcès; elle avait dû être hospitalisée quelques
jours pour recevoir des antibiotiques intraveineux et faire drainer
l’abcès avec pose de mèche.
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Cas: mastite (suite)
•
•
15-20% des femmes allaitantes atteintes
Très peu d’études sur ce sujet: mêmes conseils
professionnels donnés depuis 20 ans sans vraiment
avoir de preuve de leur efficacité…
www.internationalbreastfeedingjournal.com/content/3/1/22
•
Étude écossaise (2004-05):
– 10% des femmes souffrant de mastite ont été avisées d’arrêter
l’allaitement dans le sein atteint ou complètement.
– 50% des antibiotiques prescrits n’étaient pas recommandés dus à
la résistance potentielle.
www.internationalbreastfeedingjournal.com/content/3/1/21
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Cas: mastite (suite)
•
•
•
•
•
•
•
•
Poursuivre l’allaitement
Allaiter souvent
Ne pas jeter le lait
Repos sans arrêter les tétées de nuit
Compresses chaudes
Analgésie: acétaminophène ou ibuprofène (propriété antiinflammatoire)
Antibiotiques si nécessaire: la majorité couvrant le Staphylococcus
aureus (85%) sont compatibles avec l’allaitement. Habituellement
prescrits oralement: cloxacilline, céphalexine, clindamycine
Surveiller apparition de diarrhée et muguet chez le bébé
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Cas: dépression
Elle est sous traitement antidépresseur. Un de ses
professionnels de la santé lui souligne qu’elle ne
pourra peut-être pas allaiter à cause de ce traitement.
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Cas: dépression
Elle est sous traitement antidépresseur. Un de ses
professionnels de la santé lui souligne qu’elle ne
pourra peut-être pas allaiter à cause de ce
traitement.
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Cas: dépression (suite)
•
•
•
•
•
•
•
Touche 10-15% des ♀ en pré ou post-partum.
La plupart des antidépresseurs se retrouvent dans le lait maternel.
L’exposition est moindre que pendant la grossesse.
Très peu sont contre-indiqués en cours d’allaitement.
Ne pas traiter est plus néfaste et dangereux que de traiter.
Séjour en néonatalogie de routine pas nécessaire.
Surveiller somnolence, difficulté à téter et prise de poids chez le bébé;
effets indésirables en début de vie plus en lien avec exposition in utero.
www.fmoq.org/Lists/FMOQDocumentLibrary/fr/Le%20Médecin%20du%20Québec/
Archives/2000%20-%202009/103-107PHBOULANGER0503.pdf
www.professionsante.ca/files/2010/10/aVosSoins201009.pdf
www.pharmactuel.com/sommaires/200702ci.pdf
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Cas: douleur périnéale
Au moment de son congé, suite à son accouchement,
Flavie souffre de douleur au périnée à cause d’un
hématome et d’une épisiotomie. On lui prescrit la
combinaison acétaminophène et codéine pour la
soulager. Elle se demande si son nourrisson sera
affecté par ce médicament.
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Cas: douleur périnéale
Au moment de son congé, suite à son accouchement,
Flavie souffre de douleur au périnée à cause d’un
hématome et d’une épisiotomie. On lui prescrit la
combinaison acétaminophène et codéine pour la
soulager. Elle se demande si son nourrisson sera
affecté par ce médicament.
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Cas: douleur périnéale (suite)
•
•
•
Prévenir la constipation (exercices, hydratation, fibres…)
Bain de siège/douche téléphone
Compresses d’hamamélis fraîches
Revue de la littérature analgésique:
• Anti-inflammatoire plus efficace que acétaminophène
• Anti-inflammatoire aussi ou plus efficace que codéine+/acétaminophène
• Anti-inflammatoire présente moins d’effets indésirables
www.cmaj.ca/cgi/reprint/165/9/1203
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Quelques mots sur la codéine...
•
•
Pro-médicament transformé en morphine au foie pour être efficace
Considéré sécuritaire par les différentes instances…
– Décès d’un bébé allaité en 2006 après 12 jours d’utilisation de tylénol#3 (1 co
bid...!) pour douleur post-épisiotomie chez la mère…
Can Fam Physician 2007; 53: 33-35. Disponible au www.cfp.ca/cgi/reprint/53/1/33
– Métabolisateurs ultra-rapides au CYP 2D6: 5% population
•
•
•
Privilégier analgésie sans opiacé; si opiacé nécessaire, donner
morphine directement…
Si codéine utilisée, prescrire pour 2-3 jours.
Surveiller la somnolence et la constipation chez maman et bébé et la
prise de poids chez bébé.
www.hc-sc.gc.ca/ahc-asc/media/advisories-avis/_2008/2008_164-fra.php
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Cas: candidose mammaire
L’allaitement est bien amorcé, mais Flavie souffre
de gerçures et crevasses importantes. La situation
se complique de candidose mammaire. Les
traitements topiques de première ligne ayant
échoué, on lui prescrit du fluconazole par voie orale.
On est réticent à lui remettre le médicament parce
que celui-ci se retrouve dans le lait maternel.
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Cas: candidose mammaire
L’allaitement est bien amorcé, mais Flavie souffre
de gerçures et crevasses importantes. La situation
se complique de candidose mammaire. Les
traitements topiques de première ligne ayant
échoué, on lui prescrit du fluconazole par voie orale.
On est réticent à lui remettre le médicament parce
que celui-ci se retrouve dans le lait maternel.
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Cas: candidose mammaire (suite)
•
•
•
•
Traiter maman ET bébé pour éviter la réinfection
Violet de gentiane 1 fois par jour + crème antifongique azolée après
chaque autre tétée (jusqu’à 40% de résistance à la nystatine…)
Si fluconazole nécessaire:
– 20% de la dose pédiatrique; pas d’effet indésirable rapporté
– Poursuivre un traitement chez bébé
Stériliser les objets, laver les tissus, changement de la diète si
récidive.
Boucher L, Nicol M, Morin N, Gosselin S. Traitement de l’infection fongique (candida) de la
peau ou des muqueuses chez le bébé et chez la mère qui allaite. Centre de santé et de
services sociaux-Institut universitaire de gériatrie de Sherbrooke, 2010, 13 pages. Disponible
au www.csss-iugs.ca/images/from_fckeditor/fichiers/Ordonnance_collective_48.pdf
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Cas: contraception et alcool
Au suivi médical, Flavie demande une represcription
de son contraceptif combiné.
Elle se demande si elle peut recommencer à boire un
verre de vin socialement durant le souper familial
traditionnel du samedi soir.
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Cas: contraception et alcool
Au suivi médical, Flavie demande une represcription
de son contraceptif combiné.
Elle se demande si elle peut recommencer à boire un
verre de vin socialement durant le souper familial
traditionnel du samedi soir.
N.B.: oestrogènes peuvent faire chuter la production lactée ad 40%...
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Cas: contraception
•
•
•
•
Pas nécessaire pour les 6 premières semaines chez la ♀ allaitante
Privilégier Méthode de l’Aménorrhée Lactationnelle (MAL fiable à
98%) ou méthodes barrières (fiables à ~ 80%)
COU (fiable 75-89%) compatible avec l’allaitement
Si contraception hormonale désirée, privilégier progestatif seul
Débuter avec Micronor (fiable à 92%) pour vérifier tolérance
Dépo-Provera inj (aux 3 mois fiable à 97%) et Mirena DIUH (ad 5 ans
fiable à 99,9%): effets tant désirables qu’indésirables à long terme...
Santé Canada en 2007: 13 déclarations de diminution de la lactation puerpérale
avec Micronor www.hc-sc.gc.ca/dhp-mps/medeff/bulletin/cam-bcei_v17n3-fra.php#4
•
Surveiller le gain de poids du bébé et la production lactée de la mère.
www.monportailpharmacie.ca/pdfs/2007/01/Qpharmacie_de_la_mere_jan07.pdf
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MAL (Consensus de Bellagio, 1995)
3 conditions réunies à réunir:
1. Bébé âgé de moins de 6 mois.
2. Absence des menstruations (les saignements [spotting] présents au cours des
56 premiers jours suivant l’accouchement chez une femme qui allaite fréquemment ne
sont pas considérés comme des menstruations).
3. Mère qui allaite exclusivement à la demande du bébé, avec des
intervalles d’une durée de moins de 4 heures le jour et de moins de 6
heures la nuit (on ne donne pas de substances solides ou liquides au bébé, lesquels
remplaceraient une tétée au sein).
Si une seule de ces conditions n’est pas présente, suggérer méthode
contraceptive complémentaire ne nuisant pas à l’allaitement.
ABM Clinical Protocol #13: Contraception During Breastfeeding. Disponible au
www.bfmed.org/Resources/Protocols.aspx
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Cas: alcool
•
Une consommation occasionnelle et en petite quantité ne semble pas
causer d’ennui au bébé.
• Il faudrait idéalement éviter de donner le sein pendant environ deux
heures après avoir consommé une boisson alcoolisée.
• Consommation excessive = altération du sommeil et du
développement moteur du bébé, changement du goût et diminution de
production de lait et du réflexe d’éjection
Temps allant du début de la consommation jusqu’à l’élimination de
l’alcool du lait maternel pour des femmes de poids variés
www.meilleurdepart.org/resources/alcool/pdf/desk_reference_fre.pdf
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Cas: rhume
Quelques mois plus tard, l’allaitement est toujours en
cours au grand bonheur de Flavie. Elle souffre depuis
quelques jours d’un rhume qui l’empêche de dormir.
Un de ses professionnels de la santé lui a mentionné
qu’elle ne pouvait rien prendre puisqu’elle allaitait.
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Cas: rhume
Quelques mois plus tard, l’allaitement est toujours en
cours au grand bonheur de Flavie. Elle souffre depuis
quelques jours d’un rhume qui l’empêche de dormir.
Un de ses professionnels de la santé lui a mentionné
qu’elle ne pouvait rien prendre puisqu’elle allaitait.
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Cas: rhume
•
•
HYDRATATION ET REPOS
Congestion
– Vaporisation d’eau salée/humidité ambiante
– Décongestionnants topiques nasaux (max. 3 jours)
– Pseudoéphédrine: baisse de 24% de la production lactée après une dose de 60mg
•
•
•
Douleur ou fièvre
– Acétaminophène
– Ibuprofène
Toux sèche: miel, Dextrométorphane (DM)
Privilégier les produits à ingrédient unique: éviter les combinaisons.
www.monportailpharmacie.ca/pdfs/2005/10/QP_1005_609.pdf
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Ressources d’aide et de soutien en
allaitement au Québec
•
Ligue La Leche 1-866-allaite (1-866-255-2483)
www.allaitement.ca/_services.php?g_menu=2
•
Répertoire des groupes d’entraide en allaitement
www.naissance-renaissance.qc.ca/fr/allaitement-et-postnatal
www.allaitementmaternel.ca/groupesentraides/index.htm
•
Consultants en lactation (IBCLC)
www.ibclc.qc.ca/Trouver%20une%20IBCLC.htm
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Ressources internet sur l’allaitement
•
Articles et vidéos du Dr Jack Newman:
www.drjacknewman.com
•
Mieux vivre avec notre enfant de la grossesse à 2 ans:
www.inspq.qc.ca/MieuxVivre/TDM.asp?Recherche=
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Ressources internet sur les
médicaments en contexte d’allaitement
•
Lactmed
www.toxnet.nlm.nih.gov/cgi-bin/sis/htmlgen?LACT
•
Motherisk
www.motherisk.org/women/index.jsp
•
CRAT
www.lecrat.org
•
Centre IMAGe
http://www.chu-sainte-justine.org/Pro/micro-portails.aspx?AxeID=22
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Livres de référence sur les
médicaments en contexte d’allaitement
•
•
•
•
Briggs GG, Friedman RK, Yaffe SJ. Drugs in pregnancy and lactation :
A reference guide to fetal and neonatal risk. 8e éd. Baltimore :
Williams & Wilkins; 2008 : 2117 pages.
Ferreira E et coll. Grossesse et allaitement : guide thérapeutique. 1re
éd. Montréal : Éditions du CHU Sainte-Justine; 2007 : 702 pages.
Hale TW. Medications and mothers’ milk. 14e éd. Amarillo : Hale
Publishing, L.P.; 2010 : 1262 pages.
CPS: NON!!!, sauf la section lilas si mal pris; pas les monographies
de produits...
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Questions ou commentaires?
Merci de votre attention!
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Références complémentaires
•
Dondertman B. Exposition aux psychotropes et à d’autres substances pendant la
grossesse et l’allaitement: Ressource pour les fournisseurs de soins de santé.
Centre de toxicomanie et de santé mentale (CAMH). 2008. 128 pages. Disponible
en version originale anglaise au www.camh.net/Publications/
Resources_for_Professionals/Pregnancy_Lactation/index.html
•
Gremmo-Féger G, Dobrzynski M, Collet M. Allaitement maternel et médicaments.
J Gynecol Obstet Biol Reprod 2003; 32(5):466-75. Disponible au
www.co-naitre.net/articles/allaitement%20medicamentsGGFO3.pdf
•
Hale TW. Mechanisms of drug entry into human milk. Disponible au
www.neonatal.ttuhsc.edu/lact/drugentrypage.html
48
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Références complémentaires
•
Nelson A. Contraception et allaitement maternel. Sexualité post-natale saine: 2e
partie. Module d’auto-formation CLCA/ACCL. 2006. 12 pages.
•
Peddlesden J. Drugs in breastmilk. CE Pharmacy practice 2005; 21(8):1-8.
Disponible au www.canadianhealthcarenetwork.ca/files/2009/10/
PPRCE_AUG05.pdf
•
Roblin I. Connaissances de base sur l’utilisation des médicaments au cours de
l’allaitement. Dans: Ferreira E. Grossesse et allaitement: Guide thérapeutique.
Éditions du CHU Sainte-Justine, 2007: 67-85.
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