Imagerie du poignet et de la main - rhumatologie
publicité
24/02/13 Bilan de débrouillage radiologique Bilan à la fois : Techniques d’imagerie main et poignet Ph thelen RIM Maussins Nollet – systématique : le scaphoïde est de loin l’os le plus fracturé il est également l’os du carpe qui va poser des problèmes de consolidation – orienté par la clinique Cliché de face : poignet de face Idéalement : coude à 90°, avant bras horizontal et main à plat Cliché de face : que voir ? • 3 arcs de Gilula – décalage, interruption • Espace scapho-lunaire et luno-triquétral < 2 mm • Doute: comparatif Position neutre • Lunatum – Corne postérieure : pointue – Corne antérieure : ronde ou carrée Cliché de face • Radius : – Facette articulaire regarde vers le bas et l’avant – Bord antérieur – Bord postérieur : recouvrant le carpe • Superposition : Bascule postérieure • Index radio-ulnaire 0 ou négatif 1 24/02/13 Cliché de profil : Cliché de profil : critères de réussite • idéalement : fait à distance entre 2 planches • pas en traumatique • Avant bras et poignet même axe • Radius et ulna superposés • Alignement lunatum, capitatum, M3 • Styloïde ulnaire au milieu de la tête ulnaire mesure des distances et des angles mesure des distances et des angles • Angle radio-lunatum – 20°ext- 15°flexion – Normal:10°de flexion • Angle scapholunatum – 30-70° de flexion • Angle le plus important détermine la déformation en DISI ou VISI – my : 47° de flexion DISI (dorsal intercalated segment instability) • De profil : un angle scapho-lunaire angle > 70° • le scaphoïde étant en flexion (horizontalisé) saillie postérieure du pole proximal • et le semi-lunaire en extension • Radio-lunaire >20° Cliché poing fermé • Avantages : SL>80° – horizontalisation du scaphoïde : fracture dans l’axe du rx – Meilleure visualisation de l’hamulus de l’hamatum 2 24/02/13 Cliché poing fermé Cliché poing fermé Face stricte Inclinaison ulnaire Fracture du scaphoïde Cliché de face, Poing fermé, inclinaison ulnaire Kapandji ( ou poing fermé pronation 45°) Tubercule distal Profil Flexion 4° et 5° doigts pour avoir une pronation plus marquée : dégagement de l’interligne entre scaphoïde et lunatum Fracture du scaphoïde • Quoi rechercher? – rechercher la fracture – rechercher un déplacement : décalage de la corticale > 1mm – Rechercher un DISI (bascule dorsale du semilunaire) Malgré ces clichés : 2 à 5 % des fractures passent inaperçues Fracture du scaphoïde • Diagnostic positif sans problème • Diagnostic facile B4 3 24/02/13 Fracture du scaphoïde • Plus compliqué • Diagnostic plus difficile Fracture du scaphoïde • Bilan radio négatif • Refaire des clichés à 10 jours après immobilisation? • Changer d’imagerie – TDM – IRM densification Scanner scanner • Appréciation du déplacement SCANNER SOUS PLATRE Bilan au scanner Fracture - Luxation dorsale Trans scaphoidienne + Fr du capitatum Scanner 3D 4 24/02/13 Place de l’IRM oedème osseux contusion • Simple contusion ou fracture du spongieux ? • Au stade précoce fracture du scaphoïde en IRM • Fracture et œdème • Etude prospective (n=32) – IRM fait le diagnostic de fracture du scaphoïde (moyenne 3,5 jours) Fractures du scaphoïde complications • cal vicieux • retard de consolidation • Pseudarthrose • Risque de nécrose Cal vicieux • Cal vicieux en flexion – Incongruence articulaire – Mesure longueur scaphoïde par rapport au capitatum et comparatif ou mieux scanner pseudarthrose • Difficulté diagnostique – Retard ou véritable pseudarthrose – Trait plus large puis résorption, géode – Puis évolution arthrosique • Scanner – Meilleure analyse de la fracture – Arthroscanner (pseudarthrose lâche ou fibreuse) 5 24/02/13 Nécrose du scaphoïde pseudarthrose • Post-traumatique • Maladie de Preiser • Radiographie : – Positive tardivement – Densification fréquente au début – Résorption – Puis nécrose évidente Nécrose du scaphoïde Fracture du trapèze, trapézoïde • Kapandji • Profil du pouce • IRM : – Même sensibilité que scintigraphie – Plus spécifique • T1 : hyposignal de la partie proximale • T2 : hypersignal ou hyposignal • Pas de vascularisation après gadolinium T1 FS + GADO Fractures du triquetrum Fractures du triquetrum • Cliché de profil – Arrachement dorsal • Oblique ulnaire Arrachement osseux sur l’attache du ligament extrinsèque 6 24/02/13 Fracture du pisiforme Fracture de l’hamatum • Fracture du corps : – gros traumatismes – luxations et/ou impactions carpométacarpiennes (M4, M5) • Fracture de l’hamulus – fissure de stress – chute sur la paume – cliché poing fermé – incidence 1° commissure Fracture de l’hamatum Fracture de l’hamatum • incidence du canal carpien – pisiforme, hamatum en dedans – crête du trapèze en dehors Diagnostic sur scanner et IRM Suspecté en échographie Fracture du lunatum Radiographie négative : imagerie en coupes++ 7 24/02/13 Fracture du capitatum • rare isolée • associée à luxation trans-scapho-péri-lunaire Clichés dynamiques • face paume/plaque en IU (flexion des 4 et 5° doigts) • Face paume/plaque en IR • Poing fermé • Profil en extension et flexion IU Instabilité carpienne • Instabilité scapho lunaire • Instabilité luno triquétrale • Instabilité medio-carpienne arthro-scanner injection successive des 3 compartiments au début non communicants • coupes fines • reconstructions dans les trois plans en fait analyse sur consoles • Bilan fait en général à distance du traumatisme IR Raccourci vers SOL.lnk Le cartilage Perforation ligamentaire précise l’extension antérieure ou postérieure contrairement à l’arthrographie simple 8 24/02/13 Lésion ligament scapho-lunaire Perforation SL • La plus fréquente • Rupture du ligament scapho-lunaire avec autres atteintes ligamentaires • évolue vers une déformation en DISI Perforation SL Ligament scapho-lunaire Appréciation de l’extension antéro-postérieure Perforation intermédiaire et dorsale Conséquence :DISI La poussée proximale du capitatum lors des efforts de serrage écarte progressivement le scaphoïde et le lunatum. La hauteur du carpe diminue et le lunatum bascule en extension (DISI) DISI (dorsal intercalated segment instability) • De profil : un angle scapho-lunaire angle > 70° • le scaphoïde étant en flexion (horizontalisé) saillie postérieure du pole proximal • et le semi-lunaire en extension • Radio-lunaire >20° SL>80° 9 24/02/13 Evolution : slac lésion INSTABILITE LUNO-TRIQUETRALE • Les radios normales dans plus de 50% des cas. SLAC type 1 Arthrose stylo-scaphoïdienne SLAC type 2 Arthrose radio-scaphoïdienne SLAC type 3 Arthrose radio-scaphoïdienne + luno-capitatum. • Moins d’1 cas sur 2 instabilité en flexion palmaire du lunatum : VISI (volar intercalated segment instability). Complexe triangulaire Ligament luno-triquetral • Fibrocartilage triangulaire (TFC) • Ligts radio-ulnaires dorsal et palmaire • Ménisque homologue • Ligt latéral interne • Gaine ECU • Perforations ↑ avec âge dorsal Tendinopathie de l’EUC • Spécifique du tennis avec lift • prédominant (golf, rodéo, etc..) • Douleur le long du trajet ECU • Douleur en supination +++ palmaire • Ressaut en pronosupination • Vacuité de la gouttière en pronation 10 24/02/13 Echographie Atteinte tendineuse • Sondes de haute fréquence • Examen comparatif et dynamique • Doppler-couleur Tendinopathie de DE QUERVAIN • tendons – Fléchisseurs, extenseurs (ECU et extenseurs doigts) – Court extenseur et long abducteur • Corticale, arrachements osseux • Entorses (Métacarpo-phalangienne du pouce) • Kyste et diverticule synovial • interventionnel Mais aussi Épaississement du rétinaculum Hypertrophie des tendons Hypervascularisation Fléchisseur radial du carpe Extenseur ulnaire du carpe Examen statique et dynamique Décollement du rétinaculum Fissuration du tendon Atteinte des poulies digitales des fléchisseurs Bilan dynamique Décollement du tendon par rapport à la corticale Comparatif Topographie de l’atteinte de la poulie Echographie Kyste synovial Dorsal++ Scapho lunaire Palmaire+ gouttière du pouls Détection par l’échographie en profondeur Ponction infiltration sous contrôle Entorse de la métacarpophalangienne du pouce Bilan de l’atteinte du LCM Arrachement osseux Rupture du ligament Effet Stener ECU 11 24/02/13 conclusion normal ligaments extrinsèques dorsaux • bilan radiologique de base orienté sur la fracture du scaphoïde et triquetrum • ACCORD sur un bilan accessible et reproductible arrachement osseux dorsal sur le triquétrum But : verticalisation du scaphoïde conclusion conclusion IRM plus complète que le scanner • bilan négatif – Scanner légitime pour éliminer une fracture surtout si suspicion scaphoïde – Sinon attendre 10 jours et refaire bilan • place de l’IRM? – à définir! place de l’IRM en France! – les indications des IRM seront plus importantes dans l’avenir. – surtout si machines dédiées aux membres – Bilan ligamentaire et osseux en aigu conclusion – bilan osseux – bilan ligamentaire – bilan tendineux mais en précoce! conclusion • Place de l’arthroscanner Echographie : – fait à distance du traumatisme – comme pour l’épaule, la cheville, le genou… – bilan d’un poignet toujours symptomatique – examen d’imagerie de référence pour le cartilage et les lésions ligamentaires – difficile de l’envisager en aigu exploration des tendinopathies du poignet et de la main entorse du pouce et des doigts 12
