La visite médicale de non-contre-indication (loisir)
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La visite médicale de non-contre-indication (loisir) Docteur Alain Duvallet --- DU DIU --- 2010- 2011 Contexte réglementaire La visite médicale de non-contre-indication (loisir) CODE DU SPORT (Partie Législative) Article L230-1, Article L231-2 L231-5 Article A231-2 Les qualifications reconnues par l'ordre ainsi que les diplômes nationaux ou d'université que doivent posséder les médecins amenés à réaliser les examens dans les disciplines prévues à l'article A. 231-1 sont précisés par le règlement préparé par la commission médicale de chaque fédération sportive concernée, adopté par le comité directeur de la fédération ou, le cas échéant, par le conseil fédéral et approuvé par le ministre chargé des sports. Certificat préalable à la délivrance de la 1ère licence Pratique des sports subaquatiques en exploration Passage brevet plongeur Niveau 1 Passage brevet plongeur Niveau 2 et supérieur Jeunes plongeurs (8-14 ans) Plongeur de plus de 12 ans ayant réussi le niveau 1 Plongeurs asthmatiques ou insulino-dépendants Pratique des sports en compétition Pratique de la plongée par les Handicapés moteurs (*) Reprise de l’activité plongée après accident Oui Oui Oui Oui Oui Oui Non Oui Oui Oui Oui Oui Oui Oui Oui Oui Oui Oui Oui Oui Tout médecin inscrit à l’ordre ou médecin du Service de Santé des Armées Médecins du sport Médecins fédéraux Médecins diplômés de médecine subaquatique Qualité des médecins habilités à délivrer des certificats de Non contre indication en fonction des disciplines pratiquées Oui Oui Oui Oui Non Oui Non Oui Non Non Oui Oui Oui Non Non Oui Non Non Non Non (*) Les médecins spécialistes de médecine physique sont aussi autorisés à délivrer un certificat de non contre indication (modèle indiqué en annexe 2) aux plongeurs porteurs d’un handicap moteur VMA et cardio-vasculaire Principe : recueillir les éléments médicaux et paramédicaux nécessaires et suffisants à la prise de décision pour une non-contre-indication à la pratique des sports subaquatiques I – Le certificat médical. A – Position du problème et définition. Objectif : faire prendre conscience qu’il ne s’agit pas d’un acte banal même s’il est courant. B – Les obligations du médecin en vue de la délivrance (ou de son refus) du certificat médical. Vigilance accrue depuis la décision de la Cour de Cassation (1ère Chambre Civile) du 25 février 1997 , Hébraud / Cousin et a. L’objet : établir un diagnostic. 2 – Les obligations du médecin tenant à l’information. L’information sollicitée et reçue. Meilleure connaissance du patient Pour orienter son diagnostic Pb : questionnaire / preuve. Article 10-2 : La CMPN conseille aux médecins : - de tenir compte des pathologies dites « de croissance » et des pathologies antérieures liées à la pratique de la discipline, - de consulter le carnet de santé, - de constituer un dossier médico-sportif. - D’utiliser le modèle de certificat médical établi par la CMPN : Bien que le certificat médical de non contre-indication à la pratique de la plongée scaphandre puisse être rédigé sur papier libre, la CMPN conseille fortement aux médecins l’utilisation du modèle fédéral Le bilan pour la non-contre-indication à la plongée-loisir Il comprend : - un entretien médical - un examen clinique avec en particulier examen ORL et de la béance tubaire examen cardiaque et tensionnel - des examens paracliniques, avec : ECG de repos et au cours de tests d’efforts simples Audiométrie et impédancémétrie Spirométrie simple lors du premier bilan Le bilan pour la non-contre-indication à la plongée-loisir Il comprend : - un entretien médical au mieux guidé par un dossier préétabli, voire informatisé Il peut servir de document médico-légal Il est un temps important de la relation médecin-plongeur. Il participe à l’information et à l’éducation préventive du plongeur. Il doit rechercher les pathologies antérieures interférant avec l’hyperbarie et faisant l’objet de consultation d’expertise - Oto-Rhino-Laryngologie (surdité, otite, sinusite) - Pneumologie (asthme, pneumothorax) - Cardiologie (hypertension, troubles du rythme, médicaments) - Neurologie (épilepsie) - Psychiatrie (dépression, médicaments) - Hématologie (troubles de la coagulation, médicaments) - Métabolisme (diabète, obésité, hyperlipémies, médicaments) au mieux guidé par un dossier préétabli, voire informatisé Il participe à l’information et à l’éducation préventive du plongeur. Le bilan pour la non-contre-indication à la plongée-loisir Il comprend : - un bilan clinique avec en particulier des éléments morphologiques une auscultation cardiaque attentive un relevé tensionnel une auscultation respiratoire la recherche d’éléments neuro-biologiques un examen ORL et de la béance tubaire des éléments morphologiques : la taille des éléments morphologiques : le poids des éléments morphologiques : les plis cutanés et la masse grasse Degrés de bulles en fonction de la vitesse de remontée et du % de masse grasse une auscultation cardiaque attentive un relevé tensionnel la recherche d’éléments neuro-biologiques: ROT, ROM, RPM, Chovstek, nystagmus, … la recherche d’éléments neuro-biologiques: équilibre, Romberg, … un examen ORL et de la béance tubaire un examen ORL et de la béance tubaire Le bilan pour la non-contre-indication à la plongée-loisir - des examens paracliniques, avec : ECG de repos et au cours de tests d’efforts simples Audiométrie et impédancémétrie Spirométrie simple lors du premier bilan ECG de repos, 12 dérivations standard VMA et cardio-vasculaire Le réflexe oculo-cardiaque - ROC - Spectral characteristics of heart rate and blood pressure variabilities during headout water immersion. Miwa C, Sugiyama Y, Mano T, Iwase S, Matsukawa T. Environ Med. 1996 Oct;40(1):91-4. Sensitivity to vasovagal maneuvers in normal children and adults. Arnold RW, Dyer JA, Gould AB Jr, Hohberger GG, Low PA. Mayo Clin Proc. 1991 Aug;66(8):797-804. Neurovegetative function tests: clinical importance and physiological aspects Grimm JJ, Regli F. Schweiz Med Wochenschr. 1981 May 9;111(19):676-80 Assessment of autonomic function in humans by heart rate spectral analysis. Bruce Pomeranz et al. J. Physiol. 248, 1985. Noninvasive methods to study autonomic nervous control of circulation. Lindqvist A. Acta Physiol Scand Suppl. 1990;588:1-107. Cardiovascular responses elicited by different simulated diving manoeuvres. Trouerbach J, Duprez D, De Buyzere M, De Sutter J, Clement D. Eur J Appl Physiol Occup Physiol. 1994;68(4):341-4. A comparison of cardiovascular reflex tests and spectral analysis of heart rate variability in healthy subjects. Sega S, Jager F, Kiauta T. Clin Auton Res. 1993 Jun;3(3):175-82 ROC1 Arnold R.W., Gould A.D., MacKenzie R.,Dyer J.A., Low P.A.: Lack of global vagal propensity in patients with oculocardiac reflex. Ophtalmology, 101, 8, 1347-1352, 1994 Bernier F.: Examen de non contre indication à la plongée autonome chez l’adulte: étude sur les examens pratiqués et demandés par les médecins de plongée des clubs de Loire Atlantique. Analyse critique de ces examens. Mémoire de fin d’études du DIU de Médecine Subaquatique et hyperbare, CHU de Toulouse, 1996 Corriol J.,Rohner J.J.:Rôle de la température de l’eau dans la bradycardie d’immersion de la face. Arch.Sc.Physio. 22, 265-274, 1968. Lapierre D.,Friemel F., Espino C.: La visite médicale en plongée sportive. Un test permettant la mise en évidence de troubles du rythme cardiaque au cours du réflexe de plongée. MesSubHyp, 7, 22-28,1988. VMA et cardio-vasculaire Fibrillo-flutter induit par réflexe oculo-cardiaque d’après F.Plas – guide de cardiologie du sport ECG au cours de tests d’efforts simples : test d’apnée contre 40 mm de mercure Test de Flack encore appelé ‘‘test d’apnée-résistance’’, ‘‘endurance-test’’, ‘‘test de Hg-apnée’’ Test mis au point en 1919 et décrit dans la revue « The lancet » par Martin Flack. On demande au sujet de faire une inspiration forcée et de maintenir le plus longtemps possible dans un tube en U de 4 millimètres de diamètre une pression de 40 millimètres de mercure. Avant l’épreuve, il importe de bien préciser au sujet qu’il doit maintenir son souffle jusqu’à la limite de ses possibilités, sans reprendre son souffle et en prenant soin de ne pas expirer d’air par le nez. On note la durée de l’épreuve ( 45 à 50 secondes pour un sujet entraîné) et les variations de la fréquence cardiaque par rapport au repos toutes les 5 secondes. VMA et cardio-vasculaire A l’origine, l’ « indice d’aptitude physique de Flack » était établi à partir de l’épreuve indiquée ci-dessus, à laquelle étaient joints d’autres examens (pression artérielle, réflectivité, équilibration, …). La fréquence cardiaque s‘élève dès le début de l’épreuve et se stabilise en plateau ; cette élévation peut être transitoire. Le type de réponse varie avec la condition physique du sujet. Les 5 courbes-types des variations du rythme cardiaque au cours du test de Flack VMA et cardio-vasculaire d’après F.Plas – guide de cardiologie du sport ECG au cours de tests d’efforts simples : test d’apnée contre 40 mm de mercure Type 1 – pour les sujets en bonne condition physique, l’augmentation maximale de fréquence cardiaque est de 7 pulsations par périodes de 5 secondes. Type 2 – L’élévation est plus importante chez les sujets en condition physique moyenne : 9 pulsations par périodes des 5 secondes. Type 3 – Une augmentation égale ou supérieure à 10 pulsations par périodes de 5 secondes est l’indice d’une forme physique médiocre, qui nécessite une surveillance médicale sérieuse et mise au repos. Type 4 – Une élévation de même ordre que la précédente, mais suivi d’une chute de la fréquence cardiaque, est le signe d’une inaptitude à l’exercice musculaire intense. Type 5 – Enfin il ne faut pas méconnaître que des élévations importantes, avec ralentissement secondaire, peuvent survenir chez les sujets neurotoniques, présentant une tachycardie de repos ; l’aptitude physique de ces sujets est bonne. Le test de Flack: fréquence cardiaque, auscultation cardiaque, électrocardiogramme, tension artérielle L’enregistrement concomittant de l’ECG permet de détecter en plus d’éventuelles modifications électriques (troubles de conduction, de l’excitabilité. Le test provoque en D2 un augmentation de l’amplitude de l’onde P, avec retour à la normale en quelques secondes. Sa persistance pourrait dévoiler une hypertrophie auriculaire. Il peut permettre aussi d’apprécier le degré de volonté et de motivation du sujet. Variation de la pression capillaire pulmonaire au cours du test de Flack VMA et cardio-vasculaire d’après F.Plas – guide de cardiologie du sport Variations de la pression capillaire pulmonaire au cours d’efforts respiratoires en respiration bloquée d’après F.Plas – guide de cardiologie du sport Variations de la fréquence cardiaque et de la tension artérielle au cours du test de Flack VMA et cardio-vasculaire d’après F.Plas – guide de cardiologie du sport VMA et cardio-vasculaire Variation de l’E.C.G. sous Flack (blocage respiratoire) d’après F.Plas – guide de cardiologie du sport VMA et cardio-vasculaire Bloc incomplet droit disparaissant au cours du test de Flack d’après F.Plas – guide de cardiologie du sport VMA et cardio-vasculaire d’après F.Plas – guide de cardiologie du sport Variation de l’ordre P en D2 au cours du test de Flack Test d’apnée contre 40 mm de Hg, en D2: Durée de 70 secondes (6-7-5-5-6-6-6-7-7-6-7-6-7) Bloc auriculo-ventriculaire à la 10ème seconde Test d’apnée contre 40 mm de Hg, en D2: Durée de 70 secondes (6-7-5-5-6-6-6-7-7-6-7-6-7) Bloc auriculo-ventriculaire à la 10ème seconde L’épreuve de Flack , qui s’accompagne d’une élévation constante de la pression artérielle, renseigne plus particulièrement sur le comportement du cœur droit et la perméabilité du réseau vasculaire pulmonaire. * Chez les sujets fatigués, des modifications de l’électrocardiogramme s’associent à une augmentation notable des pressions dans les cavités droites du cœur. Anomalies électrocardiographiques au cours du test d’apnée contre 40 millimètres de mercure, chez un plongeur pratiquant intensivement la chasse sous-marine Etude multiparamètrique au cours d’une apnée à pression intrathoracique de 30 mm Hg et inspiration profonde. Le test de Ruffier (ou modifié Ruffier-Dickson) ECG au cours de tests d’efforts simples : test de Ruffier 30 flexions en 45 secondes ECG au cours de tests d’efforts simples : test de Ruffier 30 flexions en 45 secondes Variations de la fréquence cardiaque et de la tension artérielle lors d’un test de 20 flexions VMA et cardio-vasculaire d’après F.Plas – guide de cardiologie du sport Spirométrie simple lors du premier bilan : le débit de pointe Spirométrie simple lors du premier bilan : la courbe débits/volumes audiométrie tonale impédancémétrie tympanique Le bilan sera conclu avec le plongeur, servant d’éducation à la prévention des accidents. Le certificat de non contre-indication à la pratique peut être délivré, si aucune contre-indication n’est retrouvée. Il peut être limitatif. Le suivi clinique de la croissance chez « l’enfant-plongeur » Le suivi clinique de la croissance chez « l’enfant-plongeur » Suivi réalisé chez 32 filles. (CISN Eaubonne) Le suivi clinique de la croissance chez « l’enfant-plongeur » Suivi réalisé chez 65 garçons. (CISN Eaubonne) Les pathologies vues en consultation Indice de Ruffier: I = [ (P1 + P2 + P3 ) – 200 ] / 10 Classification Indice de Ruffier Cœur athlétique Cœur moyen <0 - sujet fort - sujet bon Cœur insuffisant - sujet moyen - sujet faible 0,1 à 5 5,1 à 10 10,1 à 15 15,1 à 20 Indice de Ruffier modifié Dickson ou de Ruffier-Dickson Ir = (P1-70) + 2 ( P2 – P0 ) / 10 Spirométrie Volumes (l) VRI VT CV CPT VRE CRF VR Temps (s) Capacité vitale lente Débits moyens et obstruction bronchique V(l) VEMS VT CV 1s VR T (s) Courbes débit/volume et obstruction PF . V DEM75 DEM50 DEM25 CPT VRE V Les EFR Hockey subaquatique féminin Apnée, technique no-limits Le bilan est « avant tout » clinique Anamnèse Examen clinique Pathologie cardiaque Pathologie pulmonaire Epilepsie ... - Auscultation Coeur Poumon - Bilan articulaire cutané neurologique - Morphologie Examen paraclinique simple - ECG de repos - Tests d’efforts simples Dynamique Statique - Audio - impédancémétrie - EFR Pas de contre-indication « je m’engage sur un certificat médical » Doute ? Contre-indication médicale Prise en charge Le bilan de « non contre-indication » est avant tout clinique - anamnèse pathologie cardiaque pathologie pulmonaire pathologie ORL épilepsie, … - examen clinique - morphologie: poids, taille, âge, masse grasse , …. - auscultation: cœur et vaisseaux, prise de tension, poumon, … - bilan: neurologique (ROT, Chovsteck, sensibilité), ORL (cavum, tympan, équilibre, nystagmus, perméabilité tubaire dynamique) - Examens paracliniques simples – ECG de repos – tests d’efforts simples dynamiques et statiques – audiométrie, impédancémétrie
