Lexique - Apréva

LEXIQUE
CLIENTS
SANTÉ PRÉVOYANCE AUTONOMIE RETRAITE

A
Accord collectif ou accord d’entreprise 3
Accord de branche 3
Accord National Inter-professionnel (ANI) 3
Accord référendaire 3
Adhérent 3
Affection de longue durée (ALD) 3
Aide à l’acquisition d’une complémentaire santé
(ACS) 3
Appareillage 3
Appel de cotisations ou avis d’échéance 3
Assurance Maladie Complémentaire (AMC) 3
Assurance Maladie Obligatoire (AMO) 3
Auxiliaires médicaux 3
Ayant droit 3
B
Base de remboursement (BR) 4
Basse vision 4
Biologie médicale 4
C
Carte vitale 4
Catégories objectives (de personnel) 4
Certificat de radiation 4
Chambre particulière 4
Chiropractie 4
Chirurgie ambulatoire 4
Chirurgie réfractive 4
CMU 4
Consultation médicale 4
Contrat collectif 4
Contrat collectif facultatif 5
Contrat collectif obligatoire 5
Contrat individuel 5
Contrat responsable et solidaire 5
Convention collective 5
Conventionné / non conventionné avec
l’assurance maladie obligatoire 5
Conventionné avec un organisme d’assurance
maladie complémentaire 5
Cotisation 5
Cure thermale 6
D
Décision Unilatérale de l’Employeur (DUE) 6
Décompte 6
Décret du 8 juillet 2014 6
Décret du 9 janvier 2012 6
Délai d’attente 6
Demande de prise en charge par l’organisme
d’assurance maladie complémentaire 6
Dépassement d’honoraires 6
Dépenses réelles 6
Devis 6
Dispenses d’affiliation 6
E
Ensemble du personnel 7
Etablissement 7
Etiopathie 7
F
Forfait «18 euros» 7
Forfait journalier hospitalier 7
Frais d’accompagnement 7
Frais de séjour 7
Frais réels 7
Franchise médicale 8
G
Garantie (proposée par les organismes
d’assurance maladie complémentaire) 8
Généralisation de la complémentaire santé 8
H
Honoraires 8
Hospitalisation 8
I
IDCC 8
Imagerie médicale 8
Implantologie dentaire 8
Inlays et onlays 8
L
Lentilles 8
Lettre-clé 8
Loi relative à la sécurisation de l’emploi
du 14 juin 2013 8
Lunettes 9
M
Médecin conventionné de secteur
et médecin conventionné de secteur 2 9
Médecin correspondant 9
Médecin en accès direct autorisé 9
Médecin traitant 9
Médicaments 9
Médicaments génériques 10
Mutualité Française 10
N
Nomenclature 10
Non Vie 10
O
Obligation conventionnelle 10
Organisme d’assurance maladie complémentaire 10
Orthodontie 10
Ostéopathie 10
P
Panier de soins de santé (minima) 10
Parcours de soins coordonnés 11
Parodontologie 11
Participation de l’employeur (à la cotisation) 11
Participation forfaitaire de 1€ 11
PMSS (plafond mensuel de la Sécurité sociale) 11
Portabilité des droits 11
Préavis de résiliation ou de radiation 11
Prestation 11
Prise en charge 11
Prothèses auditives 11
Prothèses dentaires 12
R
Recommandation 12
Reste à charge de l’assuré 12
S
Service médical rendu 12
Soins de ville 12
Soins dentaires 12
Surcomplémentaire 12
T
Tarif de responsabilité 12
Taux de remboursement de la sécurité sociale 12
Télétransmission 13
Ticket modérateur 13
Tiers payant 13
Transport 13
V
Vaccins 13
Vie 13
Visite médicale 13

A
• Accord collectif ou accord d’entreprise
Accord conclu entre un employeur et une ou plusieurs
organisations syndicales.
• Accord de branche
Accord conclu entre un ou plusieurs groupements
d’entreprises appartenant à un même secteur
d’activité et une ou plusieurs organisations syndicales
représentatives.
En principe, un accord de branche ne s’impose qu’aux
employeurs adhérant à l’une des organisations patronales
signataires du texte. Mais l’accord peut néanmoins faire
l’objet d’une extension par arrêté ministériel : on parle
alors d’accord de branche étendu.
• Accord National Interprofessionnel (ANI)
Accord portant sur les conditions de travail et les garanties
sociales des salariés. Il est signé par les partenaires
sociaux et les organisations patronales.
L’ANI du 11 janvier 2013 signé par les partenaires sociaux a
été conclu entre les principales organisations patronales
(Medef, CGPME, UPA) et trois organisations syndicales
(CFDT, CFTC, CFE-CGC).
Afin de soutenir la compétitivité des entreprises et
permettre la sécurisation de l’emploi, il prévoit un certain
nombre de mesures à appliquer tant au côté des salariés
que des entreprises.
Cet accord a été transposé dans la loi du 14 juin 2013
relative à la sécurisation de l’emploi.
• Accord référendaire
Ratification de la majorité des intéressés d’un projet
d’accord proposé par le chef d’entreprise.
• Adhérent
Personne physique affiliée au titre d’un contrat individuel
ou collectif (souscrit par l’établissement où elle exerce ou
a exercé son activité professionnelle).
• Affection de longue durée (ALD)
C’est une affection qui nécessite un suivi et des soins
prolongés ouvrant droit dans certaines conditions à une
prise en charge à 100 % (de la Base de Remboursement
de la Sécurité Sociale) par la sécurité sociale des
dépenses liées aux soins et traitements nécessaires à
cette affection.
Pour les soins sans rapport avec l’ALD, ce sont les taux de
remboursement habituels qui sont pratiqués (exemple :
70% de la base de remboursement pour les honoraires).
• Aide à l’acquisition d’une complémentaire
santé (ACS)
Dispositif destiné à faciliter l’acquisition, par les
personnes à faible revenu, d’un contrat d’assurance
complémentaire santé (grâce à une réduction du
montant de la cotisation).
Les bénéficiaires de cette aide sont dispensés de
l’avance de frais.
Cette aide est accordée pour un an (renouvelable) aux
personnes dont les ressources n’excèdent pas de plus
de 35% le plafond ouvrant droit à la Couverture Maladie
Universelle Complémentaire (CMU-C).
Elle est variable selon l’âge et la composition du foyer.
Il est possible de se renseigner sur l’ACS auprès de
son organisme d’assurance maladie obligatoire ou
complémentaire.
Synonyme : Chèque-aide pour une complémentaire
santé.
• Appareillage
Biens médicaux figurant sur la liste des produits et
prestations (LPP) remboursables par l’assurance maladie
obligatoire.
Il s’agit notamment de matériels d’aides à la vie ou
nécessaires à certains traitements : pansements,
orthèses, attelles, prothèses externes, fauteuils roulants,
lits médicaux, béquilles...
La plupart des complémentaires santé distinguent les
équipements d’optique et les prothèses auditives du
reste de l’appareillage. Synonyme : Dispositifs médicaux
(DM).
• Appel de cotisations ou avis d’échéance
Document émanant de votre mutuelle au terme duquel
vous êtes informé du montant de votre cotisation et des
modalités de règlement.
• Assurance Maladie Complémentaire (AMC)
Ensemble des garanties assurant la prise en charge,
à titre individuel ou collectif, pour une personne ou sa
famille, de tout ou partie des frais liés à la santé, en
complément ou en supplément des prestations de
l’assurance maladie obligatoire.
Synonymes : organisme d’assurance maladie
complémentaire (OCAM), complémentaire santé,
garanties
• Assurance Maladie Obligatoire (AMO)
Régimes obligatoires couvrant tout ou une partie
des dépenses liées à la maladie, à la maternité et
aux accidents. Synonymes : régimes obligatoires (de
protection sociale) (RO), Sécurité sociale.
• Auxiliaires médicaux
Professionnels paramédicaux dont les actes
sont remboursés par l’assurance maladie
obligatoire, à savoir principalement les infirmiers,
masseurs-kinésithérapeutes, orthophonistes,
orthoptistes, pédicures-podologues ... Synonymes :
professionnel paramédical.
• Ayant droit
• Ayant droit au sens de l’assurance maladie
obligatoire :
Personne qui n’est pas assuré social à titre personnel
mais qui bénéficie des prestations de l’assurance
maladie obligatoire car elle est membre de la famille
d’un assuré social (conjoint, concubin, enfants,
ascendants à charge...) ou est hébergée à sa charge
permanente et effective depuis plus d’un an.
• Ayant droit au sens de l’assurance maladie
complémentaire
Personne qui bénéficie de l’assurance maladie
complémentaire d’un assuré en raison de ses
liens avec celui-ci. Cette définition d’ayant
droit peut varier selon les organismes et est
précisée dans les documents contractuels.
Synonyme : bénéficiaire.
3

B
• Base de remboursement (BR)
Tarif servant de référence à l’assurance maladie
obligatoire pour déterminer le montant de son
remboursement. On parle de :
• Tarif de convention (TC) lorsque les actes sont effectués
par un professionnel de santé conventionné avec
l’assurance maladie obligatoire. Il s’agit d’un tarif fixé
par une convention signée entre l’assurance maladie
obligatoire et les représentants de cette profession.
• Tarif d’autorité (TA) lorsque les actes sont effectués par
un professionnel de santé non conventionné avec
l’assurance maladie obligatoire (ce qui est peu
fréquent). Il s’agit d’un tarif forfaitaire qui sert de base
de remboursement. Il est très inférieur au tarif de
convention.
• Tarif de responsabilité (TR) pour les médicaments,
appareillages et autres biens médicaux. Synonymes :
tarif de responsabilité (TR), tarif de convention (TC), tarif
d’autorité (TA), base de remboursement de la Sécurité
sociale (BRSS), base de remboursement de l’assurance
maladie obligatoire.
• Basse vision
Une personne affectée d’une basse vision est
quelqu’un dont la déficience visuelle fonctionnelle est
importante, même après traitement et/ou correction
optique standard (l’acuité visuelle est inférieure à 3/10
à la perception lumineuse, ou le champ visuel résiduel
inférieur à 10° du point de fixation).
La basse vision est fréquemment causée par une
dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA), mais
peut être imputable à d’autres facteurs. Un examen
oculaire approfondi par un ophtalmologiste est
nécessaire pour diagnostiquer la cause de ce handicap.
• Biologie médicale
Ensemble des examens (prélèvements, analyses...),
généralement réalisés par un laboratoire d’analyses de
biologie médicale. La plupart des actes de biologie
médicale est remboursée par l’assurance maladie
obligatoire. Synonymes : examen de laboratoire, analyse
médicale.
C
• Carte vitale
Carte d’assurance maladie nationale française
permettant de justifier les droits du titulaire de la carte
ou de ses ayants-droit à la couverture par l’assurance
maladie obligatoire des dépenses de santé.
• Catégories objectives (de personnel)
Selon le décret du 8 juillet 2014, le régime doit couvrir
l’ensemble des salariés ou une ou plusieurs catégories
objectives couvrant une partie des salariés définie parmi
cinq critères.
• Certificat de radiation
Un certificat de radiation est une attestation de fin de
contrat délivrée, sur simple demande écrite, par la
mutuelle à laquelle vous étiez adhérent.
• Chambre particulière
Prestation proposée par les établissements de santé,
permettant à un patient hospitalisé d’être hébergé dans
une chambre individuelle. La chambre individuelle n’est
jamais remboursée par l’assurance maladie obligatoire,
car le patient peut demander à être hébergé en
chambre commune.
Son coût varie selon les établissements. Il peut être
remboursé par l’assurance maladie complémentaire.
• Chiropractie
La chiropractie est une médecine manuelle proche
de l’ostéopathie. La chiropractie est une méthode
thérapeutique qui consiste à faire des massages au
niveau de certaines parties du corps ou des manipulations
autour de la colonne vertébrale.
Considérée comme une «médecine douce», la
chiropractie se concentre principalement sur les
différentes interventions concernant le système nerveux
ainsi que les autres parties du corps qui sont en bon état
ou malades.
• Chirurgie ambulatoire
Chirurgie réalisée sans hospitalisation dans un
établissement de santé ou en cabinet médical, le
patient arrivant et repartant le jour même. Synonyme :
chirurgie de jour .
• Chirurgie réfractive
Différentes techniques chirurgicales (notamment
l’opération de la myopie au laser, qui est la plus fréquente)
permettent de corriger les défauts visuels. L’assurance
maladie obligatoire ne prend pas en charge ces
opérations, mais celles-ci peuvent l’être par l’assurance
maladie complémentaire. Synonyme : opération de
la vue, de la myopie, kératotomie radiaire.
• CMU
La couverture maladie universelle complémentaire
donne droit à une assurance maladie complémentaire
gratuite. Celle-ci permet au bénéficiaire d’accéder aux
soins de ville ou hospitaliers, dans le cadre du parcours
de soins, sans dépense à sa charge et sans avance de
frais. Elle est accordée pour un an sous conditions de
ressources.
Cette couverture complémentaire peut être gérée,
au libre choix du bénéficiaire, par l’assurance maladie
obligatoire ou par un organisme d’assurance maladie
complémentaire.
Les personnes dont les ressources excèdent légèrement
le plafond ouvrant droit à la couverture maladie
universelle complémentaire (CMU-C) peuvent obtenir
l’Aide à l’Acquisition d’une Complémentaire Santé (ACS).
• Consultation médicale
Examen d’un patient par un médecin généraliste ou
spécialiste, généralement effectué dans un cabinet
médical.
• Contrat collectif
Contrat d’assurance maladie complémentaire à
adhésion obligatoire ou facultative souscrit par un
employeur au bénéfice de ses salariés et généralement
de leurs ayants droit (ou par une personne morale, par
exemple une association, au bénéfice de ses membres).
Synonyme : contrat groupe.
4

• Contrat collectif facultatif
Contrat vie / non vie vendu à une clientèle d’entreprises
qui proposent la souscription facultative du contrat à
l’ensemble des effectifs salariés.
• Contrat collectif obligatoire
Contrat vie / non vie vendu à une clientèle d’entreprises
qui imposent la souscription du contrat à l’ensemble des
effectifs salariés.
Ce contrat est mis en place par un acte juridique (DUE,
Accord d’entreprise, ou Référendum) d’un régime de
protection sociale complémentaire (santé, prévoyance,
épargne, retraite).
Il implique la participation de l’employeur et/ou CE ainsi
que des avantages fiscaux et sociaux.
L’adhésion au contrat est obligatoire sauf pour les salariés
entrant dans les cas de dispenses d’affiliation.
• Contrat individuel
Contrat vie / non vie vendu à une clientèle de particuliers.
Un contrat peut contenir plusieurs produits/modules.
Contrat responsable et solidaire
La très grande majorité des complémentaires santé sont
«responsables et solidaires». Cette caractéristique vous
sera toujours indiquée.
La loi qualifie une complémentaire santé de «solidaire»
lorsque l’organisme ne fixe pas les cotisations en fonction
de l’état de santé des individus couverts, et, pour les
adhésions ou souscriptions individuelles, ne recueille
aucune information médicale.
La loi qualifie une complémentaire santé de «responsable»
lorsqu’elle encourage le respect du parcours de soins
coordonnés (le parcours de soins coordonnés repose sur
le choix d’un médecin traitant que l’assuré social désigne
auprès de sa caisse d’assurance maladie).
Les complémentaires santé «responsables» remboursent
au minimum :
• 30% du tarif des consultations du médecin traitant (ou
du médecin vers lequel il vous a orienté) dans le cadre
du parcours de soins coordonnés,
• 30% du tarif des médicaments remboursables à 65%
par
l’assurance maladie obligatoire (vignettes blanches),
• 35% du tarif des examens de biologie médicale
prescrits
par le médecin traitant (ou le médecin vers lequel il
vous a orienté),
• le ticket modérateur d’au moins deux prestations de
prévention fixées par la réglementation.
En revanche, elles ne remboursent pas :
• les dépassements et majorations liés au non respect
du parcours de soins,
• la participation forfaitaire de 1 € applicable aux
consultations et certains examens médicaux,
• les franchises applicables sur les médicaments, les
actes paramédicaux et les frais de transport (exemple
: 0,50 € par boite de médicament).
• Convention collective
Convention conclue entre un ou des groupements
d’employeurs et un ou plusieurs organisations syndicales
de salariés représentatives en vue de régler les conditions
d’emploi des travailleurs et les garanties sociales qui y
ont attachées.
• Conventionné / non conventionné avec
l’assurance maladie obligatoire
Situation des professionnels de santé et des structures de
soins au regard de l’assurance maladie obligatoire. Les
frais pris en charge par l’assurance maladie obligatoire
varient selon que le prestataire des soins (professionnels
ou établissements de santé) a passé ou non une
convention avec l’assurance maladie obligatoire.
1/ Professionnels de santé
Les professionnels de santé sont dits «conventionnés»
lorsqu’ils ont adhéré à la convention nationale conclue
entre l’assurance maladie obligatoire et les représentants
de leur profession.
Ces conventions nationales fixent notamment les tarifs
applicables par ces professionnels. On parle alors de tarif
de convention.
Le tarif de convention est opposable, c’est-à-dire que le
professionnel de santé s’engage à le respecter.
Les honoraires des professionnels de santé conventionnés
sont remboursés par l’assurance maladie obligatoire sur
la base du tarif de convention.
Toutefois, les médecins conventionnés de «secteur
2» sont autorisés à facturer avec «tact et mesure» des
dépassements d’honoraires sur les tarifs de convention.
Cette possibilité de facturer des dépassements est
aussi accordée aux chirurgiens-dentistes sur les tarifs
des prothèses dentaires. De manière générale, les
professionnels de santé ne doivent pas facturer des
dépassements d’honoraires aux bénéficiaires de la
CMU-C.
Les professionnels de santé «non conventionnés» (qui
n’ont pas adhéré à la convention nationale conclue entre
l’assurance maladie obligatoire et les représentants de
leur profession ou qui en ont été exclus) fixent eux-mêmes
leurs tarifs. Les actes qu’ils effectuent sont remboursés sur
la base d’un tarif dit «d’autorité», très inférieur au tarif de
convention.
Les professionnels de santé non conventionnés sont très
peu nombreux.
2/ Etablissements de santé
Les frais pris en charge par l’assurance maladie obligatoire
dans le cadre d’une hospitalisation varient selon que
l’établissement a passé ou non une convention avec
l’assurance maladie obligatoire. Dans un établissement
de santé privé non conventionné, les frais à la charge du
patient sont plus importants. Voir également : secteur
1 / secteur 2
Conventionné avec un organisme d’assurance maladie
complémentaire
Les organismes d’assurance maladie complémentaire
peuvent passer des accords avec certains professionnels
ou établissements de santé en vue de permettre à leurs
assurés de bénéficier de certains services ou avantages
: tiers-payant, prix négociés... Synonyme : Réseau de
professionnels ou d’établissements, accord passé avec
les professionnels ou les établissements.
• Cotisation
Montant dû par l’assuré en contrepartie du bénéfice des
garanties et des éventuels services associés proposés
par la mutuelle.
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