Lexique - Apréva

LEXIQUE
CLIENTS
SANTÉ
PRÉVOYANCE
AUTONOMIE
RETRAITE
A
Accord collectif ou accord d’entreprise
Accord de branche
Accord National Inter-professionnel (ANI)
Accord référendaire
Adhérent
Affection de longue durée (ALD)
Aide à l’acquisition d’une complémentaire santé
(ACS)
Appareillage
Appel de cotisations ou avis d’échéance
Assurance Maladie Complémentaire (AMC)
Assurance Maladie Obligatoire (AMO)
Auxiliaires médicaux
Ayant droit
3
3
3
3
3
3
3
B
Base de remboursement (BR)
Basse vision
Biologie médicale
4
4
4
C
Carte vitale
Catégories objectives (de personnel)
Certificat de radiation
Chambre particulière
Chiropractie
Chirurgie ambulatoire
Chirurgie réfractive
CMU
Consultation médicale
Contrat collectif
Contrat collectif facultatif
Contrat collectif obligatoire
Contrat individuel
Contrat responsable et solidaire
Convention collective
Conventionné / non conventionné avec
l’assurance maladie obligatoire
Conventionné avec un organisme d’assurance
maladie complémentaire
Cotisation
Cure thermale
D
Décision Unilatérale de l’Employeur (DUE)
Décompte
Décret du 8 juillet 2014
Décret du 9 janvier 2012
Délai d’attente
Demande de prise en charge par l’organisme
d’assurance maladie complémentaire
Dépassement d’honoraires
Dépenses réelles
Devis
Dispenses d’affiliation
3
3
3
3
3
3
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
5
5
5
5
5
5
5
5
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
E
Ensemble du personnel
Etablissement
Etiopathie
7
7
7
F
Forfait «18 euros»
Forfait journalier hospitalier
Frais d’accompagnement
Frais de séjour
Frais réels
Franchise médicale
7
7
7
7
7
8
G
Garantie (proposée par les organismes
d’assurance maladie complémentaire)
Généralisation de la complémentaire santé
8
8
H
Honoraires
Hospitalisation
8
8
I
IDCC
Imagerie médicale
Implantologie dentaire
Inlays et onlays
8
8
8
8
L
Lentilles
Lettre-clé
Loi relative à la sécurisation de l’emploi
du 14 juin 2013
Lunettes
8
8
8
9
M
Médecin conventionné de secteur
et médecin conventionné de secteur 2
Médecin correspondant
Médecin en accès direct autorisé
Médecin traitant
Médicaments
Médicaments génériques
Mutualité Française
9
9
9
9
9
10
10
N
Nomenclature
Non Vie
10
10
O
Obligation conventionnelle
Organisme d’assurance maladie complémentaire
Orthodontie
Ostéopathie
10
10
10
10
P
Panier de soins de santé (minima)
Parcours de soins coordonnés
Parodontologie
Participation de l’employeur (à la cotisation)
Participation forfaitaire de 1€
PMSS (plafond mensuel de la Sécurité sociale)
Portabilité des droits
Préavis de résiliation ou de radiation
Prestation
Prise en charge
Prothèses auditives
Prothèses dentaires
10
11
11
11
11
11
11
11
11
11
11
12
R
Recommandation
Reste à charge de l’assuré
12
12
S
Service médical rendu
Soins de ville
Soins dentaires
Surcomplémentaire
12
12
12
12
T
Tarif de responsabilité
Taux de remboursement de la sécurité sociale
Télétransmission
Ticket modérateur
Tiers payant
Transport
12
12
13
13
13
13
V
Vaccins
Vie
Visite médicale
13
13
13
A
• Accord collectif ou accord d’entreprise
Accord conclu entre un employeur et une ou plusieurs
organisations syndicales.
• Accord de branche
Accord conclu entre un ou plusieurs groupements
d’entreprises appartenant à un même secteur
d’activité et une ou plusieurs organisations syndicales
représentatives.
En principe, un accord de branche ne s’impose qu’aux
employeurs adhérant à l’une des organisations patronales
signataires du texte. Mais l’accord peut néanmoins faire
l’objet d’une extension par arrêté ministériel : on parle
alors d’accord de branche étendu.
• Accord National Interprofessionnel (ANI)
Accord portant sur les conditions de travail et les garanties
sociales des salariés. Il est signé par les partenaires
sociaux et les organisations patronales.
L’ANI du 11 janvier 2013 signé par les partenaires sociaux a
été conclu entre les principales organisations patronales
(Medef, CGPME, UPA) et trois organisations syndicales
(CFDT, CFTC, CFE-CGC).
Afin de soutenir la compétitivité des entreprises et
permettre la sécurisation de l’emploi, il prévoit un certain
nombre de mesures à appliquer tant au côté des salariés
que des entreprises.
Cet accord a été transposé dans la loi du 14 juin 2013
relative à la sécurisation de l’emploi.
• Accord référendaire
Ratification de la majorité des intéressés d’un projet
d’accord proposé par le chef d’entreprise.
• Adhérent
Personne physique affiliée au titre d’un contrat individuel
ou collectif (souscrit par l’établissement où elle exerce ou
a exercé son activité professionnelle).
• Affection de longue durée (ALD)
C’est une affection qui nécessite un suivi et des soins
prolongés ouvrant droit dans certaines conditions à une
prise en charge à 100 % (de la Base de Remboursement
de la Sécurité Sociale) par la sécurité sociale des
dépenses liées aux soins et traitements nécessaires à
cette affection.
Pour les soins sans rapport avec l’ALD, ce sont les taux de
remboursement habituels qui sont pratiqués (exemple :
70% de la base de remboursement pour les honoraires).
• Aide à l’acquisition d’une complémentaire
santé (ACS)
Dispositif destiné à faciliter l’acquisition, par les
personnes à faible revenu, d’un contrat d’assurance
complémentaire santé (grâce à une réduction du
montant de la cotisation).
Les bénéficiaires de cette aide sont dispensés de
l’avance de frais.
Cette aide est accordée pour un an (renouvelable) aux
personnes dont les ressources n’excèdent pas de plus
de 35% le plafond ouvrant droit à la Couverture Maladie
Universelle Complémentaire (CMU-C).
Elle est variable selon l’âge et la composition du foyer.
Il est possible de se renseigner sur l’ACS auprès de
son organisme d’assurance maladie obligatoire ou
complémentaire.
Synonyme : Chèque-aide pour une complémentaire
santé.
• Appareillage
Biens médicaux figurant sur la liste des produits et
prestations (LPP) remboursables par l’assurance maladie
obligatoire.
Il s’agit notamment de matériels d’aides à la vie ou
nécessaires à certains traitements : pansements,
orthèses, attelles, prothèses externes, fauteuils roulants,
lits médicaux, béquilles...
La plupart des complémentaires santé distinguent les
équipements d’optique et les prothèses auditives du
reste de l’appareillage. Synonyme : Dispositifs médicaux
(DM).
• Appel de cotisations ou avis d’échéance
Document émanant de votre mutuelle au terme duquel
vous êtes informé du montant de votre cotisation et des
modalités de règlement.
• Assurance Maladie Complémentaire (AMC)
Ensemble des garanties assurant la prise en charge,
à titre individuel ou collectif, pour une personne ou sa
famille, de tout ou partie des frais liés à la santé, en
complément ou en supplément des prestations de
l’assurance maladie obligatoire.
Synonymes : organisme d’assurance maladie
complémentaire (OCAM), complémentaire santé,
garanties
• Assurance Maladie Obligatoire (AMO)
Régimes obligatoires couvrant tout ou une partie
des dépenses liées à la maladie, à la maternité et
aux accidents. Synonymes : régimes obligatoires (de
protection sociale) (RO), Sécurité sociale.
• Auxiliaires médicaux
Professionnels
paramédicaux
dont
les
actes
sont
remboursés
par
l’assurance
maladie
obligatoire, à savoir principalement les infirmiers,
masseurs-kinésithérapeutes,
orthophonistes,
orthoptistes, pédicures-podologues ... Synonymes :
professionnel paramédical.
• Ayant droit
• Ayant droit au sens de l’assurance maladie
obligatoire :
Personne qui n’est pas assuré social à titre personnel
mais qui bénéficie des prestations de l’assurance
maladie obligatoire car elle est membre de la famille
d’un assuré social (conjoint, concubin, enfants,
ascendants à charge...) ou est hébergée à sa charge
permanente et effective depuis plus d’un an.
• Ayant droit au sens de l’assurance maladie
complémentaire
Personne qui bénéficie de l’assurance maladie
complémentaire d’un assuré en raison de ses
liens avec celui-ci. Cette définition d’ayant
droit peut varier selon les organismes et est
précisée
dans
les
documents
contractuels.
Synonyme : bénéficiaire.
3
B
• Base de remboursement (BR)
Tarif servant de référence à l’assurance maladie
obligatoire pour déterminer le montant de son
remboursement. On parle de :
• Tarif de convention (TC) lorsque les actes sont effectués
par un professionnel de santé conventionné avec
l’assurance maladie obligatoire. Il s’agit d’un tarif fixé
par une convention signée entre l’assurance maladie
obligatoire et les représentants de cette profession.
• Tarif d’autorité (TA) lorsque les actes sont effectués par
un professionnel de santé non conventionné avec
l’assurance maladie obligatoire (ce qui est peu
fréquent). Il s’agit d’un tarif forfaitaire qui sert de base
de remboursement. Il est très inférieur au tarif de
convention.
• Tarif de responsabilité (TR) pour les médicaments,
appareillages et autres biens médicaux. Synonymes :
tarif de responsabilité (TR), tarif de convention (TC), tarif
d’autorité (TA), base de remboursement de la Sécurité
sociale (BRSS), base de remboursement de l’assurance
maladie obligatoire.
• Basse vision
Une personne affectée d’une basse vision est
quelqu’un dont la déficience visuelle fonctionnelle est
importante, même après traitement et/ou correction
optique standard (l’acuité visuelle est inférieure à 3/10
à la perception lumineuse, ou le champ visuel résiduel
inférieur à 10° du point de fixation).
La basse vision est fréquemment causée par une
dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA), mais
peut être imputable à d’autres facteurs. Un examen
oculaire approfondi par un ophtalmologiste est
nécessaire pour diagnostiquer la cause de ce handicap.
• Biologie médicale
Ensemble des examens (prélèvements, analyses...),
généralement réalisés par un laboratoire d’analyses de
biologie médicale. La plupart des actes de biologie
médicale est remboursée par l’assurance maladie
obligatoire. Synonymes : examen de laboratoire, analyse
médicale.
C
• Carte vitale
Carte d’assurance maladie nationale française
permettant de justifier les droits du titulaire de la carte
ou de ses ayants-droit à la couverture par l’assurance
maladie obligatoire des dépenses de santé.
• Catégories objectives (de personnel)
Selon le décret du 8 juillet 2014, le régime doit couvrir
l’ensemble des salariés ou une ou plusieurs catégories
objectives couvrant une partie des salariés définie parmi
cinq critères.
• Certificat de radiation
Un certificat de radiation est une attestation de fin de
contrat délivrée, sur simple demande écrite, par la
mutuelle à laquelle vous étiez adhérent.
• Chambre particulière
Prestation proposée par les établissements de santé,
4
permettant à un patient hospitalisé d’être hébergé dans
une chambre individuelle. La chambre individuelle n’est
jamais remboursée par l’assurance maladie obligatoire,
car le patient peut demander à être hébergé en
chambre commune.
Son coût varie selon les établissements. Il peut être
remboursé par l’assurance maladie complémentaire.
• Chiropractie
La chiropractie est une médecine manuelle proche
de l’ostéopathie. La chiropractie est une méthode
thérapeutique qui consiste à faire des massages au
niveau de certaines parties du corps ou des manipulations
autour de la colonne vertébrale.
Considérée comme une «médecine douce», la
chiropractie se concentre principalement sur les
différentes interventions concernant le système nerveux
ainsi que les autres parties du corps qui sont en bon état
ou malades.
• Chirurgie ambulatoire
Chirurgie réalisée sans hospitalisation dans un
établissement de santé ou en cabinet médical, le
patient arrivant et repartant le jour même. Synonyme :
chirurgie de jour .
• Chirurgie réfractive
Différentes techniques chirurgicales (notamment
l’opération de la myopie au laser, qui est la plus fréquente)
permettent de corriger les défauts visuels. L’assurance
maladie obligatoire ne prend pas en charge ces
opérations, mais celles-ci peuvent l’être par l’assurance
maladie complémentaire.
Synonyme : opération de
la vue, de la myopie, kératotomie radiaire.
• CMU
La couverture maladie universelle complémentaire
donne droit à une assurance maladie complémentaire
gratuite. Celle-ci permet au bénéficiaire d’accéder aux
soins de ville ou hospitaliers, dans le cadre du parcours
de soins, sans dépense à sa charge et sans avance de
frais. Elle est accordée pour un an sous conditions de
ressources.
Cette couverture complémentaire peut être gérée,
au libre choix du bénéficiaire, par l’assurance maladie
obligatoire ou par un organisme d’assurance maladie
complémentaire.
Les personnes dont les ressources excèdent légèrement
le plafond ouvrant droit à la couverture maladie
universelle complémentaire (CMU-C) peuvent obtenir
l’Aide à l’Acquisition d’une Complémentaire Santé (ACS).
• Consultation médicale
Examen d’un patient par un médecin généraliste ou
spécialiste, généralement effectué dans un cabinet
médical.
• Contrat collectif
Contrat d’assurance maladie complémentaire à
adhésion obligatoire ou facultative souscrit par un
employeur au bénéfice de ses salariés et généralement
de leurs ayants droit (ou par une personne morale, par
exemple une association, au bénéfice de ses membres).
Synonyme : contrat groupe.
• Contrat collectif facultatif
Contrat vie / non vie vendu à une clientèle d’entreprises
qui proposent la souscription facultative du contrat à
l’ensemble des effectifs salariés.
• Contrat collectif obligatoire
Contrat vie / non vie vendu à une clientèle d’entreprises
qui imposent la souscription du contrat à l’ensemble des
effectifs salariés.
Ce contrat est mis en place par un acte juridique (DUE,
Accord d’entreprise, ou Référendum) d’un régime de
protection sociale complémentaire (santé, prévoyance,
épargne, retraite).
Il implique la participation de l’employeur et/ou CE ainsi
que des avantages fiscaux et sociaux.
L’adhésion au contrat est obligatoire sauf pour les salariés
entrant dans les cas de dispenses d’affiliation.
• Contrat individuel
Contrat vie / non vie vendu à une clientèle de particuliers.
Un contrat peut contenir plusieurs produits/modules.
Contrat responsable et solidaire
La très grande majorité des complémentaires santé sont
«responsables et solidaires». Cette caractéristique vous
sera toujours indiquée.
La loi qualifie une complémentaire santé de «solidaire»
lorsque l’organisme ne fixe pas les cotisations en fonction
de l’état de santé des individus couverts, et, pour les
adhésions ou souscriptions individuelles, ne recueille
aucune information médicale.
La loi qualifie une complémentaire santé de «responsable»
lorsqu’elle encourage le respect du parcours de soins
coordonnés (le parcours de soins coordonnés repose sur
le choix d’un médecin traitant que l’assuré social désigne
auprès de sa caisse d’assurance maladie).
Les complémentaires santé «responsables» remboursent
au minimum :
• 30% du tarif des consultations du médecin traitant (ou
du médecin vers lequel il vous a orienté) dans le cadre
du parcours de soins coordonnés,
• 30% du tarif des médicaments remboursables à 65%
par
l’assurance maladie obligatoire (vignettes blanches),
• 35% du tarif des examens de biologie médicale
prescrits
par le médecin traitant (ou le médecin vers lequel il
vous a orienté),
• le ticket modérateur d’au moins deux prestations de
prévention fixées par la réglementation.
En revanche, elles ne remboursent pas :
• les dépassements et majorations liés au non respect
du parcours de soins,
• la participation forfaitaire de 1 € applicable aux
consultations et certains examens médicaux,
• les franchises applicables sur les médicaments, les
actes paramédicaux et les frais de transport (exemple
: 0,50 € par boite de médicament).
• Convention collective
Convention conclue entre un ou des groupements
d’employeurs et un ou plusieurs organisations syndicales
de salariés représentatives en vue de régler les conditions
d’emploi des travailleurs et les garanties sociales qui y
ont attachées.
• Conventionné / non conventionné avec
l’assurance maladie obligatoire
Situation des professionnels de santé et des structures de
soins au regard de l’assurance maladie obligatoire. Les
frais pris en charge par l’assurance maladie obligatoire
varient selon que le prestataire des soins (professionnels
ou établissements de santé) a passé ou non une
convention avec l’assurance maladie obligatoire.
1/ Professionnels de santé
Les professionnels de santé sont dits «conventionnés»
lorsqu’ils ont adhéré à la convention nationale conclue
entre l’assurance maladie obligatoire et les représentants
de leur profession.
Ces conventions nationales fixent notamment les tarifs
applicables par ces professionnels. On parle alors de tarif
de convention.
Le tarif de convention est opposable, c’est-à-dire que le
professionnel de santé s’engage à le respecter.
Les honoraires des professionnels de santé conventionnés
sont remboursés par l’assurance maladie obligatoire sur
la base du tarif de convention.
Toutefois, les médecins conventionnés de «secteur
2» sont autorisés à facturer avec «tact et mesure» des
dépassements d’honoraires sur les tarifs de convention.
Cette possibilité de facturer des dépassements est
aussi accordée aux chirurgiens-dentistes sur les tarifs
des prothèses dentaires. De manière générale, les
professionnels de santé ne doivent pas facturer des
dépassements d’honoraires aux bénéficiaires de la
CMU-C.
Les professionnels de santé «non conventionnés» (qui
n’ont pas adhéré à la convention nationale conclue entre
l’assurance maladie obligatoire et les représentants de
leur profession ou qui en ont été exclus) fixent eux-mêmes
leurs tarifs. Les actes qu’ils effectuent sont remboursés sur
la base d’un tarif dit «d’autorité», très inférieur au tarif de
convention.
Les professionnels de santé non conventionnés sont très
peu nombreux.
2/ Etablissements de santé
Les frais pris en charge par l’assurance maladie obligatoire
dans le cadre d’une hospitalisation varient selon que
l’établissement a passé ou non une convention avec
l’assurance maladie obligatoire. Dans un établissement
de santé privé non conventionné, les frais à la charge du
patient sont plus importants.
Voir également : secteur
1 / secteur 2
Conventionné avec un organisme d’assurance maladie
complémentaire
Les organismes d’assurance maladie complémentaire
peuvent passer des accords avec certains professionnels
ou établissements de santé en vue de permettre à leurs
assurés de bénéficier de certains services ou avantages
: tiers-payant, prix négociés... Synonyme : Réseau de
professionnels ou d’établissements, accord passé avec
les professionnels ou les établissements.
• Cotisation
Montant dû par l’assuré en contrepartie du bénéfice des
garanties et des éventuels services associés proposés
par la mutuelle.
5
• Cure thermale
Séjour dans un centre thermal afin de traiter certaines
affections. Les cures thermales sont remboursées par
l’assurance maladie obligatoire sous certaines conditions.
D
• Décision Unilatérale de l’Employeur (DUE)
Engagement unilatéral pouvant être pris par l’employeur,
notamment, pour mettre en place une couverture frais
de santé.
• Décompte
Document envoyé à l’adhérent, qui décrit le détail des
prestations remboursées par la Mutuelle et les montants
correspondants, sur une période donnée.
• Décret du 9 janvier 2012
Ce décret définit le caractère «collectif» et «obligatoire»
que doit respecter le dispositif de protection sociale
complémentaire mis en place au sein de l’entreprise
pour bénéficier de l’exemption sociale au titre des
contributions versées par les employeurs.
Ses conditions d’application sont précisées par la
circulaire du 25 septembre 2013.
• Décret du 8 juillet 2014
Ce décret fixe le niveau minimal des garanties devant
être proposées aux salariés dit le «panier de soins».
• Délai d’attente
Période au cours de laquelle une garantie ne s’applique
pas - ou de manière limitée - bien que l’assuré cotise. Elle
commence à courir à compter du jour de la souscription
ou de l’adhésion à la complémentaire santé.
Synonymes : délai ou clause de stage, délai de carence.
• Demande de prise en charge par l’organisme
d’assurance maladie complémentaire
Demande formulée auprès de l’organisme d’assurance
maladie complémentaire, avant d’engager certaines
dépenses (hospitalisation, prothèses dentaires...),
permettant de vérifier que les soins envisagés sont bien
couverts par la garantie, et le cas échéant, de demander
à bénéficier d’une dispense d’avance des frais.
En pratique, c’est souvent le professionnel de santé ou
l’établissement qui effectue cette démarche pour le
compte de l’assuré, sur la base d’un devis.
• Dépassement d’honoraires
Part de la dépense de santé qui se situe au-delà de
la base de remboursement de l’assurance maladie
obligatoire et qui n’est jamais remboursée par cette
dernière.
Un professionnel de santé doit fixer le montant de ses
dépassements d’honoraires «avec tact et mesure», et en
informer préalablement son patient.
Tout ou partie des dépassements d’honoraires peuvent
être pris en charge par les organismes complémentaires
d’assurance maladie en fonction de la garantie souscrite.
Synonymes : dépassements. Voir également : secteur 1
/ secteur 2.
6
• Dépenses réelles
Montant total des dépenses engagées par une personne
pour ses prestations de santé.
• Devis
1/ Document supportant les propositions commerciales
offertes par la mutuelle ou ses partenaires.
2/ Document présentant les soins ou prestations
proposées et leur prix, de manière préalable à leur
achat ou à leur réalisation.
Quand ils envisagent de facturer des honoraires
supérieurs à 70 euros comportant un dépassement,
les professionnels de santé doivent présenter un devis
préalable.
Les opticiens et les audioprothésistes doivent également
obligatoirement présenter un devis. Celui-ci permet de
connaître à l’avance le montant total des dépenses. Ils
ne peuvent refuser de fournir ce document.
• Dispenses d’affiliation
Il existe 2 types de dispenses d’affiliation.
1/ Les dispenses de droit (dispenses légales dont le
salarié peut se prévaloir même si elles ne sont pas
prévues dans l’acte).
• Les salariés présents dans l’entreprise au moment de la
mise en place, par décision unilatérale de l’employeur,
de la couverture santé (sauf si l’employeur finance à
100 % la couverture santé).
• Les salariés bénéficiant de la CMU-C ou de l’ACS, cette
dispense jouant jusqu’à la date à laquelle les salariés
cessent de bénéficier de cette couverture ou de cette
aide.
• Les salariés couverts par une assurance individuelle
lors de la mise en place du régime collectif ou lors de
l’embauche lorsqu’elle est postérieure et ce, jusqu’à
l’échéance du contrat individuel.
• Les salariés sous contrat à durée déterminée ou contrat
de mission dont la durée de la couverture est inférieure
à 3 mois.
• Les salariés bénéficiant par ailleurs, y compris en tant
qu’ayants droit, d’une couverture collective relevant
de l’un des dispositifs suivants :
- dans le cadre d’un dispositif de prévoyance
complémentaire
remplissant
les
conditions
mentionnées au sixième alinéa de l’article L. 242-1
du code de la Sécurité sociale (régime collectif et
obligatoire pour l’ayant droit).
- dans le cadre du régime local d’assurance maladie
du Haut-Rhin, du Bas Rhin et de la Moselle, en
application des articles D.325-6 et D.325-7 du code
de la Sécurité sociale.
- dans le cadre du régime complémentaire d’assurance
maladie des industries électriques et gazières.
- dans le cadre des dispositions prévues par le décret
n° 2007-1373 du 19 septembre 2007 relatif à la
participation de l’Etat et de ses établissements
publics au financement de la protection sociale
complémentaire de leurs personnels.
- dans le cadre des dispositions prévues par le décret
n° 2011-1474 du 8 novembre 2011 relatif à la
participation des collectivités territoriales et de
leurs établissements publics au financement de la
protection sociale complémentaire de leurs agents.
- dans le cadre des contrats d’assurance de groupe
issus de la loi n° 94-126 du 11 février 1994 relative à
l’initiative et à l’entreprise individuelle (loi Madelin).
2/ Les dispenses inscrites au choix de l’employeur dans
l’acte juridique instituant le régime (dispenses
admises par l’article R424-1-6 du Code de la
Sécurité sociale)
• Pour les salariés et apprentis bénéficiaires d’un contrat
à durée déterminée ou d’un contrat de mission d’une
durée au moins égale à douze mois à condition de
justifier par écrit en produisant tous documents d’une
couverture individuelle souscrite par ailleurs pour le
même type de garanties.
• Pour les salariés et apprentis bénéficiaires d’un contrat
à durée déterminée ou d’un contrat de mission
d’une durée inférieure à douze mois, même s’ils ne
bénéficient pas d’une couverture individuelle souscrite
par ailleurs.
• Les salariés à temps partiel et apprentis dont l’adhésion
au régime les conduirait à s’acquitter d’une cotisation
santé au moins égale à 10 % de leur rémunération
brute.
• Pour les salariés présents dans l’entreprise au moment
de la mise en place, par décision unilatérale de
l’employeur, de la couverture santé lorsque l’employeur
finance à 100% cette couverture santé.
E
• Ensemble du personnel
Selon le décret du 8 juillet 2014, les catégories objectives
couvrent l’ensemble des salariés ou une ou plusieurs
catégories objectives couvrant une partie des salariés
définie parmi cinq critères.
• Etablissements
Les établissements de santé sont des structures à
caractère public et à caractère privé, délivrant des
soins avec hébergement, sous forme ambulatoire ou à
domicile. Synonymes : hôpital, clinique.
Des professionnels de santé mandatés par la Haute
Autorité de Santé réalisent les visites de certification et
portent une appréciation sur la qualité des prestations
de l’établissement.
• Etiopathie
L’étiopathie consiste en une recherche systématique
d’une relation de causalité pouvant exister entre les
phénomènes pathologiques exprimés par les systèmes
biologiques, et leur structure.
L’étiopathie est considérée comme une «médecine
douce» qui soulage la souffrance en traitant la source
des lésions originelles responsables de troubles.
Proche de l’ostéopathie, l’étiopathie est particulièrement
adaptée aux pathologies féminines.
F
• Forfait «18 euros»
Participation forfaitaire de 18 euros à la charge de
l’assuré qui s’applique sur les actes pratiqués en ville
ou en établissement de santé dont le tarif est égal ou
supérieur à 91 euros, ou dont le coefficient (multiplicateur
utilisé par l’assurance maladie obligatoire pour calculer
le tarif de cet acte) est égal ou supérieur à 50.
Certains actes ne sont pas concernés par le forfait 18 euros
(radiodiagnostic, IRM, frais de transport d’urgence, actes
pris en charge à 100% du fait d’une ALD...). Ce forfait est
généralement pris en charge par l’assurance maladie
complémentaire. Synonymes : participation forfaitaire de
18 €.
• Forfait journalier hospitalier
Somme due pour tout séjour hospitalier d’une durée
supérieure à 24h dans un établissement de santé.
Il s’agit d’une participation forfaitaire du patient aux
frais d’hébergement et d’entretien entraînés par son
hospitalisation. Au 1er janvier 2010, son montant est de
18 € par jour pour un séjour hospitalier en médecine,
chirurgie ou obstétrique. Il est de 13,50 € par jour pour un
séjour en psychiatrie.
Ce forfait n’est pas remboursé par l’assurance maladie
obligatoire, mais, en général, il est pris en charge par
l’assurance maladie complémentaire. Certains patients
en sont dispensés (personnes hospitalisées à la suite d’un
accident du travail ou pour une maladie professionnelle,
personnes soignées dans le cadre d’une hospitalisation
à domicile, femmes au cours des derniers mois de leur
grossesse...).
Synonymes : forfait hospitalier, forfait journalier.
• Frais d’accompagnement
Frais correspondant aux facilités (lit, repas...) mises
à disposition d’une personne qui accompagne un
patient hospitalisé et reste auprès de lui le temps
de l’hospitalisation (par exemple, un parent en cas
d’hospitalisation de l’enfant).
Ces frais facturés par l’hôpital ou la clinique ne sont
pas remboursés par l’assurance maladie obligatoire,
mais peuvent en revanche être pris en charge par
certaines complémentaires santé. Synonymes :
frais d’accompagnant, lit d’accompagnant, repas
d’accompagnant.
• Frais de séjour
Frais facturés par un établissement de santé pour couvrir
les coûts du séjour, c’est-à-dire l’ensemble des services
mis à la disposition du patient : personnel soignant,
médicaments, examens de laboratoire, produits
sanguins, prothèses, hébergement, repas...
En fonction du statut de l’établissement, ces frais de
séjour peuvent exclure les honoraires médicaux et
paramédicaux, qui seront alors facturés à part. Les frais
de séjour sont pris en charge par l’assurance maladie
obligatoire au taux de 80% (ou de 100% dans certains
cas : actes coûteux notamment), le solde étant
généralement remboursé par l’assurance maladie
complémentaire.
• Frais réels
1/ Terminologie utilisée dans le système Premium.
2/ Montant total des dépenses engagées par une
personne pour ses dépenses de santé. Une partie
de cette somme est prise en charge par l’assurance
maladie obligatoire. Une autre partie est remboursée
dans le cadre du contrat souscrit auprès d’un organisme
complémentaire d’assurance maladie, selon le niveau
des garanties figurant au contrat.
La somme de ces deux remboursements ne peut
excéder le montant des frais réellement engagés.
Certaines garanties prévoient une prise en charge
aux frais réels. Dans ce cas, la totalité des dépenses
engagées par l’assuré est remboursée.
7
• Franchise médicale
Somme déduite des remboursements effectués par
l’assurance maladie obligatoire sur les médicaments, les
actes paramédicaux et les transports sanitaires depuis le
1er janvier 2008. Son montant est de :
• 0,50 € par boîte de médicaments,
• 0,50 € par acte paramédical,
• 2 € par transport sanitaire.
La franchise est plafonnée à 50 € par an pour l’ensemble
des actes et/ou prestations concernés.
Un plafond journalier a également été mis en place pour
les actes paramédicaux et les transports sanitaires : pas
plus de 2 € par jour sur les actes paramédicaux et pas
plus de 4 € par jour pour les transports sanitaires.
Certaines personnes en sont exonérées : jeunes de moins
de 18 ans, bénéficiaires de la CMU Complémentaire
et de l’Aide Médicale de l’Etat, femmes enceintes
durant toute la durée de la grossesse. Les franchises ne
sont pas remboursées par les complémentaires santé
«responsables».
Voir également : contrat «responsable et solidaire».
G
• Garantie (proposée par les organismes
d’assurance maladie complémentaire)
Engagement de l’organisme d’assurance maladie
complémentaire à assurer la prise en charge totale ou
partielle des frais de santé à un niveau prévu à l’avance
par des documents contractuels. Les garanties peuvent
notamment concerner :
• les frais liés à une hospitalisation (honoraires, frais de
séjour,
forfait
journalier
hospitalier,
chambre
particulière...),
• les consultations et visites de médecins généralistes ou
spécialistes,
• les frais pharmaceutiques (médicaments et vaccins),
• les frais de biologie médicale (analyses),
• les actes médicaux et d’auxiliaires médicaux,
• les frais d’optique : montures, verres et lentilles,
• les frais de soins et de prothèses dentaires,
• les frais d’appareillage (audioprothèse, fauteuil
roulant...).
Cet engagement est matérialisé par la souscription d’un
contrat ou l’adhésion à des statuts ou à un règlement,
selon le type d’organisme d’assurance maladie
complémentaire.
• Généralisation de la complémentaire santé
Prévue par la loi sur la sécurisation de l’emploi du 14 juin
2013, la généralisation de la couverture complémentaire
santé, depuis le 1er janvier 2016, impose aux employeurs
d’assurer aux salariés une couverture collective minimale
des frais de santé (ticket modérateur, forfait journalier
hospitalier, soins dentaires, forfait optique...).
L’employeur doit en financer la moitié du coût, quelle
que soit la taille de l’entreprise. Par ailleurs, l’ancien salarié
peut bénéficier du maintien de ses garanties dans le
cadre du dispositif de portabilité.
H
• Honoraires
Rémunération d’un professionnel de santé.
8
• Hospitalisation
Désigne généralement un séjour dans un établissement
de santé en vue du traitement médical d’une maladie,
d’un accident ou d’une maternité.
I
• IDCC
Chaque convention collective (ou accord, ou statut)
est repérée par un code, l’identifiant de convention
collective (IDCC).
• Imagerie médicale
L’imagerie médicale est utilisée à des fins cliniques afin de
pouvoir proposer un diagnostic ou un traitement. Il existe
plusieurs techniques d’imagerie médicale : radiologie,
échographie, imagerie par résonance magnétique (IRM),
endoscopie, scanner, laser... Synonyme : radiologie.
• Implantologie dentaire
L’implantologie dentaire vise à remplacer une ou
plusieurs dents manquantes en mettant en place une
ou des racines artificielles (en général sous forme de
vis) dans l’os de la mâchoire, sur lesquelles on fixe une
prothèse.
L’implantologie n’est pas remboursée par l’assurance
maladie obligatoire, mais peut en revanche être prise
en charge par certaines complémentaires santé.
Le chirurgien-dentiste est tenu de remettre un devis
avant de poser un implant. Ce devis doit comporter le
prix d’achat de chaque élément de l’implant et le prix
des prestations associées à sa pose.
• Inlays et onlays
Techniques permettant de reconstruire la dent tout en la
gardant vivante.
Dans le cas de caries de volume important, la réalisation
d’un inlay ou d’un onlay permet souvent d’éviter de
réaliser une prothèse dentaire. Différents matériaux
peuvent être utilisés (métalliques, en composite ou en
céramique).
Le chirurgien-dentiste pratique le plus souvent des
dépassements sur ces actes. Il est judicieux de lui
demander un devis avant qu’il effectue ces soins.
L
• Lentilles
Les lentilles de contact sont des verres correcteurs posés
sur la cornée.
L’assurance maladie obligatoire ne rembourse les lentilles
de contact que pour certains défauts visuels. Elles
peuvent être prises en charge par l’assurance maladie
complémentaire.
• Lettre-clé
Chaque acte médical ou paramédical est affecté
d’une lettre permettant d’identifier la nature de l’acte et
la qualité du praticien ayant réalisé l’acte. Chaque lettreclé a une valeur monétaire propre.
• Loi relative à la sécurisation de l’emploi du
14 juin 2013
Cette loi prévoit notamment la généralisation de la
complémentaire santé pour les salariés.
• Lunettes
Les lunettes sont composées d’une monture et de verres.
Elles permettent de corriger la plupart des problèmes de
vue (myopie, hypermétropie, astigmatisme, presbytie et
aphakie).
Le prix des verres varie selon le type de correction (verres
unifocaux ou multifocaux, verres progressifs), la qualité
et le traitement appliqués aux verres (verres amincis,
traitement antireflets ou anti-rayures, verres incassables
...).
Le remboursement de l’assurance maladie obligatoire
est très inférieur aux dépenses réelles.
Par exemple, pour un adulte, il est de 1,85 € pour une
monture (65% de 2,84 €), et au maximum de 15,95 € par
verre (65% de 24,54 €) au 1er janvier 2010.
Les opticiens ont l’obligation de remettre à l’assuré un
devis préalable à la vente comportant le prix de la
monture et de chaque verre, ainsi que le remboursement
de ceux-ci par l’assurance maladie obligatoire.
M
• Médecin conventionné de secteur 1
et médecin conventionné de secteur 2
Les tarifs pratiqués par les médecins conventionnés
avec l’assurance maladie obligatoire et la base de
remboursement de cette dernière varient en fonction de
la discipline du médecin (généraliste ou spécialiste) et
de son secteur d’exercice (secteur 1 ou secteur 2).
• Le médecin conventionné de secteur 1 applique
le tarif fixé par la convention nationale conclue entre
l’assurance maladie obligatoire et les représentants
syndicaux de la profession (tarif opposable). Les
dépassements d’honoraires ne sont autorisés qu’en
cas de demande particulière du patient, comme
par exemple, une consultation en dehors des heures
habituelles d’ouverture du cabinet du médecin.
• Le médecin conventionné de secteur 2 pratique des
honoraires libres. Il est autorisé à facturer des
dépassements d’honoraires avec «tact et mesure».
Les professionnels de santé ont l’obligation d’afficher
«de manière lisible et visible dans leur salle d’attente»
leur secteur d’activité, leurs honoraires et le montant
d’au moins cinq prestations les plus couramment
pratiquées. Les médecins de secteur 2 doivent «donner
préalablement toutes les informations sur les honoraires
qu’ils comptent pratiquer».
Dans tous les cas, les dépassements d’honoraires ne sont
pas remboursés par l’assurance maladie obligatoire,
mais peuvent être pris en charge par l’assurance
maladie complémentaire.
• Médecin correspondant
Médecin spécialiste vers lequel le patient a été orienté
par son médecin traitant :
• soit pour des soins réguliers (ou suivi régulier),
• soit pour un avis ponctuel.
Certaines spécialités médicales peuvent toutefois être
consultées directement sans passer par son médecin
traitant : il s’agit des spécialités dites « en accès direct
autorisé ».
• Médecin en accès direct autorisé
Les gynécologues et ophtalmologues peuvent être
consultés directement, pour certains soins, sans passer
par le médecin traitant. Il en est de même pour une
consultation chez un psychiatre ou neuropsychiatre,
pour les personnes âgées de 16 à 25 ans.
Il y a accès direct dans les cas suivants :
• consultation d’un gynécologue pour les soins
suivants : les examens cliniques gynécologiques
périodiques, y compris les actes de dépistage, la
prescription et le suivi d’une contraception, le suivi des
grossesses, l’I.V.G. médicamenteuse.
• consultation d’un ophtalmologue, pour les soins
suivants : la prescription et le renouvellement de lunettes,
les actes de dépistage et de suivi du glaucome.
• consultation d’un psychiatre ou un neuropsychiatre,
pour les personnes âgées de 16 à 25 ans.
• consultation d’un stomatologue, sauf pour des actes
chirurgicaux lourds.
En dehors de ces situations, c’est le médecin traitant
qui doit orienter le patient vers un médecin spécialiste.
Pour consulter un spécialiste en accès direct autorisé,
le patient doit également avoir déclaré un médecin
traitant. Dans le cas contraire, le patient est considéré
comme étant hors parcours de soins.
• Médecin traitant
Médecin généraliste ou spécialiste, déclaré par le
patient auprès de l’assurance maladie obligatoire.
Il réalise les soins de premier niveau et assure une
prévention personnalisée. Il coordonne les soins et
oriente, si besoin, le patient vers d’autres professionnels
de santé. Il tient à jour le dossier médical du patient. Voir
également : parcours de soins coordonnés.
• Médicaments
Les médicaments disponibles en pharmacie sont classés
en cinq catégories correspondant à différents niveaux
de prise en charge par l’assurance maladie obligatoire.
Les prix des médicaments sans vignette sont libres et
peuvent varier d’une pharmacie à l’autre. Ils ne sont pas
remboursés par l’assurance maladie obligatoire.
En revanche, les médicaments qui ont un prix fixé
par l’Etat sont identifiés par une vignette collée sur
leur boîte, dont la couleur varie selon le niveau de
remboursement :
• vignette blanche barrée pour les médicaments
remboursés à 100 % par l’assurance maladie
obligatoire. Ils sont irremplaçables et particulièrement
coûteux.
• vignette blanche pour les médicaments remboursés
à 65% par l’assurance maladie obligatoire. Leur service
médical rendu est majeur ou important.
• vignette bleue pour les médicaments remboursés à
35% par l’assurance maladie obligatoire. Leur service
médical rendu est modéré.
• vignette orange pour les médicaments remboursés à
15% par l’assurance maladie obligatoire. Ils ont un
service médical rendu faible ou insuffisant.
Certains médicaments ne peuvent vous être délivrés
que sur prescription médicale.
D’autres peuvent vous être délivrés par votre pharmacien
sans prescription (médicaments dits à «prescription
médicale facultative»). L’assurance maladie obligatoire
9
ne rembourse que les médicaments ayant fait l’objet
d’une prescription médicale.
• Médicaments génériques
Médicament contenant la même molécule qu’un
médicament dont le brevet est tombé dans le domaine
public. Un médicament générique a les mêmes effets
que les médicaments de marque.
• Mutualité Française
Fédération Nationale régie par le Code de la Mutualité
regroupant 38 millions de personnes protégées.
N
• Nomenclature
Les nomenclatures définissent les actes, produits et
prestations qui sont pris en charge par l’assurance maladie
obligatoire et les conditions de leur remboursement.
Les principales nomenclatures sont les suivantes :
• pour les actes réalisés par les chirurgiens-dentistes,
sages-femmes et auxiliaires médicaux, ainsi que les
actes cliniques des médecins (consultations, visites.),
il s’agit de la Nomenclature Générale des Actes
Professionnels (NGAP),
• pour les actes techniques médicaux et paramédicaux
(actes de chirurgie, anesthésie,...), il s’agit de la
Classification Commune des Actes Médicaux (CCAM),
• pour les actes de biologie médicale, il s’agit de la
Nomenclature des Actes de Biologie Médicale (NABM),
• pour les biens médicaux hors médicaments
(appareillage,...), il s’agit de la Liste des Produits et
Prestations (LPP).
• Non Vie
Prestation d’assurance en lien avec le remboursement
de frais de soins de santé.
O
• Obligation conventionnelle
Obligation résultant d’une convention
nationale ou accord collectif de branche.
collective
• Organisme d’assurance maladie
complémentaire
Organisme de protection complémentaire assurant la
prise en charge, à titre individuel ou collectif, pour une
personne ou sa famille, de tout ou partie des frais de
santé, en complément ou en supplément des prestations
de l’assurance maladie obligatoire.
Il existe trois types d’organismes d’assurance maladie
complémentaire :
• les institutions de prévoyance : organismes assureurs,
régis par le code de la Sécurité sociale, sans but lucratif,
gérés à parité entre les représentants des employeurs
et des salariés, destinés à couvrir les salariés et anciens
salariés dans le cadre de la branche professionnelle
ou de l’entreprise,
• les mutuelles : organismes à but non lucratif, régis par
le code de la Mutualité, dans lesquels les adhérents
participent directement ou par l’intermédiaire de leurs
représentants élus au fonctionnement et aux décisions
de la mutuelle,
• les sociétés d’assurance : organismes régis par le
code des Assurances, qui peuvent être soit des sociétés
10
anonymes, soit des sociétés d’assurance mutuelle.
Synonymes : complémentaire santé, organisme
complémentaire.
• Orthodontie
Discipline médicale pratiquée par les médecins
stomatologues ou les chirurgiens dentistes. Elle
vise à corriger ou à prévenir les déformations et les
malocclusions des arcades dentaires, ainsi que les
malpositions dentaires (les dents qui se chevauchent, qui
sortent mal, qui sont mal placées ou trop espacées...),
grâce à des appareils dentaires. L’assurance maladie
obligatoire prend partiellement en charge le traitement
des enfants de moins de 16 ans. Ses remboursements
ne permettent pas de couvrir l’intégralité des frais
d’un traitement d’orthodontie, d’autant plus que les
dépassements sont fréquents.
• Ostéopathie
L’ostéopathie est essentiellement fondée sur des
techniques manuelles permettant de soulager la plupart
des manifestations douloureuses liées à des troubles
fonctionnels.
L’ostéopathie traite la plupart du temps des pathologies
fonctionnelles,
éventuellement
psychosomatiques.
Elle peut concerner le nourrisson en cas d’insomnies,
de correction de déformations crâniennes induites
par l’utilisation de ventouses ou d’un forceps lors de
l’accouchement.
Elle peut également être pratiquée à la suite
d’interventions chirurgicales ou pour les états dépressifs,
stress, troubles du sommeil, déficit de l’attention et
hyperactivité.
P
• Panier de soins de santé (minima)
Le décret du 8 septembre 2014, fixe le niveau minimal
des garanties que doivent comporter les contrats
souscrits par les entreprises.
Le « panier de soins » comprend la prise en charge totale
ou partielle des dépenses suivantes :
• l’intégralité du ticket modérateur sur les consultations,
actes et prestations remboursables par l’assurance
maladie,
• l’intégralité du forfait journalier (article L.174-4 CSS) sans
limitation de durée,
• dentaire : les dépenses des frais de soins dentaires
prothétiques et de soins d’orthopédie dentofaciale à
hauteur de 25 % en plus des tarifs de responsabilité,
• optique : un forfait (sur une période de 2 ans) de prise
en charge des dispositifs médicaux d’optique médicale
à usage individuel soumis au remboursement, dans la
limite des frais exposés par l’assuré.
Ce forfait est fixé au minimum à :
- correction simple : 100 euros par équipement à verres
simple (foyer dont la sphère est comprise entre -6,00 et
+6,00 dioptries ou dont le cylindre est inférieur ou égal
à +4,00 dioptries),
- correction mixte : 150 euros par équipement comportant
un verre simple et un verre complexe,
- correction complexe : 200 euros par équipement à
verres simple foyer dont la sphère est supérieure à -6,00
ou +6,00 dioptries ou dont le cylindre est supérieur à
+4,00 dioptries et à verres multifocaux ou progressifs.
Le montant forfaitaire de remboursement, s’agissant des
lunettes, est prévu pour une période de 2 ans. Cette
période est réduite à 1 an pour les mineurs ou en cas
de renouvellement de l’équipement justifié par une
évolution de la vue.
• Parcours de soins coordonnés
Circuit que les patients doivent suivre pour bénéficier
d’un suivi médical coordonné, personnalisé et être
remboursé au mieux. Il concerne tous les bénéficiaires
de l’assurance maladie de plus de 16 ans, et est organisé
autour du médecin traitant.
Sont considérés comme étant dans le parcours de soins
coordonnés les personnes qui :
• ont déclaré un médecin traitant auprès de l’assurance
maladie obligatoire.
• consultent leur médecin traitant ou son remplaçant en
première intention.
• consultent un autre médecin, désigné «médecin
correspondant», sur orientation de leur médecin
traitant.
• consultent directement un gynécologue,
ophtalmologue, psychiatre et stomatologue pour
certains actes, sans passer par leur médecin traitant.
On parle alors d’accès direct autorisé.
Dans certaines situations telles que l’éloignement
géographique et l’urgence, une personne est toujours
considérée comme étant dans le parcours de soins
même si elle n’a pas consulté préalablement son
médecin traitant.
En dehors du parcours de soins, le remboursement de
l’assurance maladie obligatoire est diminué et dans
la plupart des cas, les contrats souscrits auprès des
organismes complémentaires d’assurance maladie ne
prennent pas en charge la différence.
• Parodontologie
Les maladies parodontales sont des infections
bactériennes qui affectent et détruisent les tissus qui
entourent et supportent les dents (la gencive, les
ligaments, l’os qui supporte les dents...).
Le traitement de parodontologie vise à rétablir et à
maintenir la santé de ces tissus et donne lieu à différents
actes tels que :
• l’apprentissage d’une hygiène bucco-dentaire
rigoureuse,
• l’élimination des causes d’infection (détartrage des
racines...)
• le traitement chirurgical parodontal (greffe) si les tissus
sont détruits,
• le contrôle périodique du patient.
L’assurance maladie obligatoire ne rembourse qu’une
partie de ces traitements.
• Participation de l’employeur (à la cotisation)
L’employeur doit assurer au minimum la moitié (50 %)
du financement de la couverture collective à adhésion
obligatoire des salariés en matière de frais de santé.
• Participation forfaitaire de 1€
Participation forfaitaire d’un euro laissée à la charge
du patient pour toutes les consultations réalisées par
un médecin généraliste ou spécialiste, les examens de
radiologie et les analyses de biologie médicale. Cette
participation s’applique à l’ensemble des assurés à
l’exception :
• des enfants de moins de 18 ans,
• des femmes enceintes à partir du 6ème mois de
grossesse,
• et des bénéficiaires de la couverture maladie
universelle complémentaire (CMU-C) ou de l’Aide
médicale de l’état (AME).
Cette participation ne s’applique pas non plus aux actes
réalisés par les chirurgiens-dentistes et les auxiliaires
médicaux, dans le cadre d’une intervention chirurgicale
et pour les actes réalisés dans le cadre du dépistage du
cancer du sein.
Le nombre de participations forfaitaires est plafonné à
4 par jour pour le même professionnel de santé et le
même bénéficiaire, et à un montant de 50 euros par
année civile et par personne. La participation forfaitaire
d’un euro n’est pas remboursée par les complémentaires
santé «responsables».
Voir également : contrat responsable et solidaire.
• PMSS (plafond mensuel de la Sécurité sociale)
Ce plafond peut servir de base de remboursement pour
certaine garantie exprimée en forfait.
PMSS en vigueur au 01/01/2016 : 3 218 euros.
• Portabilité des droits
La portabilité des droits en santé et prévoyance est
un dispositif qui permet à un salarié dont le contrat de
travail a cessé, de continuer à bénéficier, sous certaines
conditions, de la couverture complémentaire en vigueur
dans son ancienne entreprise.
• Préavis de résiliation ou de radiation
Délai à respecter pour résilier votre affiliation à votre
complémentaire Santé.
• Prestation
Il s’agit des montants remboursés à un assuré par
l’organisme d’assurance maladie (complémentaire) en
application de ses garanties (et des éventuels services
associés qu’elles prévoient).
• Prise en charge
Engagement de payer les montants au lieu et place de
l’assuré pour se soigner ou s’équiper.
• Prothèses auditives
Appareils améliorant l’audition de la personne qui
en est équipée. Il existe différents types de prothèses
auditives : les contours d’oreille, les prothèses intraauriculaires, les lunettes auditives et les appareils boîtiers.
Elles sont uniquement délivrées par des audioprothésistes,
sur prescription d’un médecin ORL. Les prix de vente des
prothèses auditives sont libres et souvent supérieurs à la
base de remboursement fixée par l’assurance maladie
obligatoire, en fonction des caractéristiques de la
prothèse choisie.
Les audioprothésistes doivent remettre un devis avant la
vente. Ce devis doit comporter le prix de vente hors taxe
de chaque appareil proposé (indiquant la marque, le
modèle, la référence commerciale, la classe, la durée
de la garantie) et de chaque prestation d’adaptation
proposée. Il doit aussi indiquer le prix net TTC à payer,
ainsi que la base de remboursement de l’assurance
maladie obligatoire. Synonymes : audioprothèses.
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• Prothèses dentaires
Les prothèses dentaires remplacent ou consolident une
ou plusieurs dents abîmées.
Il en existe différents types :
• Les prothèses fixes, comme les couronnes et les bridges.
Une couronne reconstitue artificiellement la partie visible
de la dent pour la protéger. Lorsque la couronne porte
sur plusieurs dents, on l’appelle un « bridge ».
Les prothèses fixes remboursées par l’assurance maladie
obligatoire sont réalisées dans les types de matériaux
suivants : couronne métallique, métallo-céramique et
céramo-céramique.
• Les prothèses amovibles sont des appareils dentaires
(«dentiers») qui peuvent s’enlever, et qui remplacent
généralement plusieurs dents.
Le remboursement de l’assurance maladie obligatoire
est très inférieur au coût réel d’une prothèse dentaire, les
chirurgiens-dentistes pouvant fixer librement leurs tarifs.
Le chirurgien-dentiste est tenu de remettre un devis avant
de poser une prothèse dentaire. Ce devis doit comporter
le prix d’achat de chaque élément de la prothèse et le
prix des prestations associées.
R
• Recommandation
La recommandation d’un organisme assureur ou la corecommandation de plusieurs organismes assureurs
peut être prévue dans une clause de l’accord collectif.
Les entreprises couvertes par un tel accord ont le
choix d’adhérer, ou non, au contrat proposé par le ou
les organismes recommandés. Plusieurs obligations
s’imposent aux organismes recommandés par la
branche dans l’accord :
• l’adhésion d’une entreprise relevant du champ
d’application de l’accord ne peut être refusée par le
ou les organismes recommandés,
• un tarif unique et une offre de garanties identiques
doivent nécessairement s’appliquer à toutes les
entreprises et tous les salariés concernés.
• Soins dentaires
Ensemble des actes du chirurgien-dentiste qui contribuent
à la prévention et aux premiers soins à apporter en cas
de problème dentaire : il s’agit des consultations, des
soins conservateurs tels que le détartrage ou le traitement
d’une carie, mais aussi des soins chirurgicaux essentiels.
Le chirurgien-dentiste a l’obligation de respecter les
tarifs fixés par l’assurance maladie obligatoire pour ces
soins, pour lesquels il ne peut donc pas pratiquer de
dépassements (à la différence des prothèses dentaires).
• Surcomplémentaire
Couverture supplémentaire destinée à compléter
les garanties d’une première assurance maladie
complémentaire sur certains postes de soins.
T
• Reste à charge de l’assuré
Part des dépenses de santé qui reste à la charge de
l’assuré social après le remboursement de l’assurance
maladie obligatoire. Il est constitué :
• du ticket modérateur,
• de l’éventuelle franchise ou participation forfaitaire,
• de l’éventuel dépassement d’honoraires.
L’assurance maladie complémentaire couvre tout ou
partie du reste à charge.
• Tarif de responsabilité
Tarif de référence servant de base au remboursement
de l’assurance maladie obligatoire pour les actes
médicaux et d’auxiliaires médicaux, les soins hospitaliers,
les médicaments, les appareillages et autres dispositifs
médicaux… Ce tarif est plus ou moins différent selon que
le professionnel auquel l’assuré a recours est conventionné
ou non avec l’assurance maladie obligatoire.
Ainsi, l’assurance maladie obligatoire rembourse sur la
base :
• d’un tarif de convention lorsque les actes pratiqués sont
effectués par un professionnel conventionné. Tarif
résultant d’une convention signée entre les caisses
nationales d’assurance maladie et les représentants
des professions concernées par cette convention.
• d’un tarif d’autorité pour les actes pratiqués par des
professionnels de santé non conventionnés. Tarif
forfaitaire servant de base de remboursement pour
des actes pratiqués par des professionnels non
conventionnés avec l’assurance maladie obligatoire.
Ce tarif est très inférieur au tarif de convention.
NB : Pour les médicaments, appareillages et autres
biens médicaux, le tarif de responsabilité est fixé par les
pouvoirs publics.
S
Taux de remboursement de la sécurité sociale
• Service médical rendu
Le Service Médical Rendu (SMR) d’un médicament
correspond à une évaluation de l’efficacité d’un
médicament définie par la Haute Autorité de la Santé
(HAS).
• Soins de ville
Ensemble des prestations de soins dispensées par des
professionnels de santé en dehors des cas d’hospitalisation
ou d’hébergement dans des établissements de santé ou
médicosociaux.
Il s’agit par exemple des consultations en cabinet libéral
ou en centre de santé, examens en laboratoire de
biologie, actes de radiologie en cabinet, soins dentaires...
12
Les consultations dispensées à l’hôpital en dehors
des situations d’hospitalisation (également appelées
consultations en «soins externes») sont généralement
considérées comme des soins de ville.
Synonymes : soins ambulatoires, soins externes, médecine
de ville, médecine ambulatoire, médecine de premier
niveau, soins primaires, frais ou soins médicaux courants.
Taux appliqué par l’assurance maladie obligatoire sur la
base de remboursement pour déterminer le montant de
son remboursement. Celui-ci peut être, le cas échéant,
minoré de la franchise ou de la participation forfaitaire,
pour aboutir au montant effectivement versé à l’assuré
par l’assurance maladie obligatoire.
La base de remboursement peut ne pas correspondre
au prix réel de la prestation ou du produit. Le taux de
remboursement varie selon la prestation ou le produit. Il
est par exemple, de :
• 70% de la base de remboursement pour les actes
médicaux,
• 60% de la base de remboursement pour les actes
paramédicaux,
• Télétransmission
Liaison informatique permettant la transmission des
informations de dépenses de santé entre le régime
obligatoire et la mutuelle. L’assuré n’a pas besoin, ainsi,
de transmettre à sa mutuelle les décomptes de Sécurité
sociale.
d’un véhicule sanitaire léger (VSL), mais aussi d’un taxi
conventionné avec l’assurance maladie obligatoire, des
transports en commun...
Les frais de transport sont remboursés à 65 % du tarif
de l’assurance maladie obligatoire. Ils sont calculés
sur la base de la distance entre le lieu où la personne
à transporter se situe et la structure de soins pouvant
donner les soins appropriés la plus proche.
Les transports en série programmés, ou sur une longue
distance, ou encore par avion ou bateau doivent en
général avoir été préalablement autorisés («entente
préalable») par l’assurance maladie obligatoire pour
pouvoir être pris en charge. Synonyme : transport
sanitaire.
V
• Ticket modérateur
C’est la différence entre la base de remboursement et le
montant remboursé par l’assurance maladie obligatoire
(avant application sur celui-ci de la participation
forfaitaire d’un euro ou d’une franchise).
Le montant
du ticket modérateur varie selon les actes ou traitements,
la nature du risque concerné (maladie, maternité,
accident du travail...), ou selon que l’assuré est atteint
d’une affection de longue durée (ALD)...
Le ticket modérateur est généralement pris en charge
par l’assurance maladie complémentaire.
La participation forfaitaire d’un euro, les franchises et des
dépassements d’honoraires s’ajoutent éventuellement
au ticket modérateur, l’ensemble de ces frais constituant
le reste à charge.
• Vaccins
Les vaccins sont des médicaments injectables qui jouent
un rôle essentiel dans la prévention et la protection contre
de nombreuses maladies infectieuses. Il existe plusieurs
catégories de vaccins :
• Ceux qui sont obligatoires (diphtérie - tétanos poliomyélite),
• Ceux qui sont simplement recommandés
(par exemple : BCG, coqueluche, cancer du col de
l’utérus, méningite...).
Chaque année, les autorités établissent un calendrier
vaccinal qui détermine les vaccinations applicables en
France. Les vaccins ne sont pas tous remboursés par
l’assurance maladie obligatoire. Lorsqu’ils le sont, leur
taux de remboursement est de 65%.
• Tiers payant
Système de paiement qui évite à l’assuré de faire
l’avance des frais auprès des prestataires de soins. Ces
derniers sont payés directement par les assurances
maladie obligatoire et/ou complémentaire pour les soins
ou produits qui ont été délivrés. Synonyme : dispense
d’avance des frais.
• Vie
Prestation d’assurance en lien avec le versement d’un
forfait ou le paiement d’une rente aux héritiers en cas de
décès : plus généralement dont la liquidation dépend
de la durée de vie humaine.
• Transport
Plusieurs types de transports peuvent être prescrits par
un médecin en fonction de l’état de santé et du degré
d’autonomie du patient. Il peut s’agir d’une ambulance,
• Visite médicale
Consultation médicale effectuée au domicile du patient
qui est dans l’impossibilité de se déplacer.
Agissez pour
le recyclage des
papiers avec
Apréva mutuelle
et Ecofolio.
Siège social : 20 boulevard Denis Papin - BP 1173 - 59012 LILLE CEDEX
Mutuelle soumise aux dispositions du livre II du code de la Mutualité - SIREN n° 775 627 391
AP/DD/DGE/0005/A
• 65% de la base de remboursement pour l’appareillage,
• 100%, 65%, 35% ou 15% pour les médicaments.
Le taux de remboursement peut aussi varier en fonction
du statut de l’assuré (par exemple 100% en cas de
maternité ou d’affection de longue durée) ou encore du
respect par le patient des règles du parcours de soins
coordonnés (remboursement minoré des consultations
et actes «hors parcours»).