cours de traumatologie d1

Cours de Traumatologie D1
Prof Dr TSHIMBILA KABANGU
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COURS DE TRAUMATOLOGIE
OBJECTIFS DU COURS
1. Examiner un sujet traumatise’ tégumentaire et ostéo-articulaire
2. Evaluer un traumatisé tégumentaire et ostéo-articulaire.
3. Diagnostiquer cliniquement une lésion tégumentaire et ostéo-articulaire
4. Demander et interpréter les examens complémentaires
5. Traiter une lésion tégumentaire et ostéo-articulaires y compris les complications
6. Prévenir et traiter les complications post-traumatiques et/ou postthérapeutiques.
7. Transférer le malade dans les conditions requises chez le spécialiste ou entre lés
mains expérimentées.
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I.
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INTRODUCTION
Le succès technologique et le nombre sans cesse accru d’accidents du trafic
routier, ferroviaire, fluvial, maritime, aérien, scolaire, de travaux des bâtiments,
d’activité champêtres, de catastrophe de tout genre et les guerres qui déchirent notre
pays et certaines régions du monde ont fait de la traumatologie une science
d’actualité attirant ainsi beaucoup d’amateurs praticiens qui se proclament
chirurgiens traumatologues et orthopédistes. Certes, la bonne prise en charge des
lésions traumatiques doit évoluer et suivre les moyens diagnostics et les moyens
thérapeutiques au fur et à mesure qu’ils apparaissent.
Si le scanner et la résonance nucléaire sont plus performant, la primauté reste
l’examen clinique, soigneux, comparatif et les radiographies standards qui
conduisent généralement au diagnostic des lésions traumatiques surtout pour
l’appareil locomoteur qui est souvent le plus atteint.
La séduction de l’acte opératoire, pour des chirurgiens dont la formation, trop
souvent artisanale et autodidacte, s’est passé dans des services de chirurgie
générale presque exclusivement orientés sur la technique, explique en partie cette
tendance particulièrement manifeste dans nos milieux.
Notre enseignement a cherché à échapper à cette fascination des méthodes
sanglantes en incluant les techniques dites «orthopédiques » et en essayant de
montrer la place tantôt grande et nécessaire, tantôt petite et discutable de chirurgie
dans une plan général de traitement.
Bénéfique et importante pour un traumatisé est la récupération de ses différentes
fonctions, cela exige une rééducation bien conduite.
Après un bilan soigneux et un testing musculaire, la rééducation passive, douce fait
rapidement place a la mobilisation active. Des mouvements nombreux doivent être
faits sans entraîner des douleurs sans contrainte mécanique au niveau d’un foyer,
sans fatigue musculaire.
Le massage permet en début et en fin de la séance, de décontracter les muscles et
de mettre en confiance le blessé car les séquelles peuvent intéresser tous les tissus.
La chaleur est un bon adjuvant de même que la thalassothérapie par la pression
exercée par l’eau aide beaucoup a la récupération.
La réadaptation enfin poursuivie très longtemps permet aux paralysés et
paraplégiques d’éviter les escarres, de contrôler leurs sphincters, et de se réinsérer
dans une vie socio-économique.
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Ce cours constitue un essai de réponse pragmatique à un besoin sur le terrain où
existe encore souvent, hélas, ce paradoxe de mise en première ligne pour les
décisions les plus facile à prendre par les plus jeunes et les moins expérimentés
d’entre nous.
Nous avons gardé à notre enseignement ses caractères de simplicité didactique et
avons espéré ainsi contribuer à l’explosion des problèmes posés par la traumatologie
de tous les temps et de nos jours.
Ainsi, tenant compte de nos réalités sur terrain, nous avons opte pour un
enseignement qui puisse être le plus pratique possible et sans prétention de former
des spécialistes en chirurgie traumatologique et orthopédique.
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I. GENERALITES
I.1. LESIONS ANATOMO-CLINIQUES-POST TRAUMATIQUES
I.1.1. ATTEINTE CUTANEE
1) La contusion :
C’est une lésion qui respectant l’intégrité cutanée entraîne la destruction des
tissus sous jacents. La contusion se manifeste par une voussure constatée à l’endroit
d’application d’un corps traumatisant, il s’agit soit d’un œdème, soit d’un hématome.
Dans ce dernier cas, une ecchymose peut apparaître, le plus souvent
l’œdème et l’hématome sont associées et il est cliniquement difficile de différencier
les deux.
2) l’ecchymose :
C’est une suffusion de sang dans les tissus sous cutanés, elle n’est visible
que sur une peau claire. Elle accompagne souvent une tuméfaction mais elle peut
exister sans celle-ci.
Dans certaines régions de l’organisme, l’ecchymose est un signe clinique de
présomption d’une fracture.
par exemple : l’ecchymose de HANNEQUIN ; à la face interne du
bras et à la face latérale du thorax signe une fracture probable de la
tête humérale.
Une ecchymose du gros orteil après une chute d’un objet lourd sur le
pied indique une fracture de phalange ou de métatarsiens.
3) la plaie
C’est une solution de continuité de tissus de revêtement. Elle peut être
linéaire, irrégulière ou contuse, superficielle ou profonde, simple ou complexe.
Dans cette dernière éventualité, la plaie comporte, outre la section cutanée,
une atteinte des tissus sous jacents notamment les tendons, les nerfs, les vaisseaux
ou les os, les plaies superficielles portent le nm d’éraflure, d’égratignure, d’écorchure,
d’excoriation ou d’érosion.
Certains types des plaies portent des noms appropriés par exemple :
le scalp : qui est une plaie du cuir chevelu entraînant un large
décollement cutané : un écrasement prolongé d’une masse
musculaire importante auquel on donne le nom de crush syndrome
(syndrome de BAYWATERS) ;
un décollement cutané large qui porte le nom de plaie par avulsion.
I.1.2. LES ATTEINTES OSSEUSES
1) l’entorse :
C’est une lésion localisée au niveau d’une articulation dont les surfaces articulaires
se sont déplacées momentanément au delà de leur limite physiologique entraînant
ou non des lésions ligamentaires, cliniquement l’entorse se manifeste par une
tuméfactions et par des douleurs spontanées et provoquées.
2) la luxation
C’est un déplacement permanent des surfaces articulaires des os qui
composent une articulation. La luxation s’accompagne souvent des lésions
ligamentaires péri-articulaires.
L’examen clinique révèle une déformation de l’articulation, une tuméfaction
d’installation progressives, une postions vicieuse du membre, une douleur
spontanée et provoquée.
Notons que la présence d’une ecchymose soit faire craindre une fracture
associée, l’examen clinique doit rechercher les signes des compressions vasculaires
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ou nerveuses par des examens appropriés à chaque région, par exemple : dans la
luxation de l’épaule, rechercher l’anesthésie du moignon de l’épaule ainsi que le poul
hméral.
3) la fracture
C’est une solution de continuité osseuse.
Les signes clinques : une douleur subjective, une tuméfaction parfois une
position vicieuse du membre, une impotence fonctionnelle du membre, une douleur
objective c'est-à-dire provoquée par l’examinateur, une crépitation osseuse, ces
signes peuvent être soit isolés o soit associées à des degrés divers.
La douleur provoquée est recherchée par la mobilisation du membre atteint, la
palpation de ce membre, la pression digitale de proche en proche en partant des
zones les plus éloignées du point d’impact. Découverte de cette façon, la douleur est
qualifiée d’exquise. C’est un signe de forte présomption de fracture.
Une impotence fonctionnelle est l’incapacité pour un patient de réaliser des
mouvements actifs d’une certaine amplitude avec le membre atteint. Par exemple : le
patient est incapable de soulever son membre du plan du lit en présence d’une
facture du fémur. Il est incapable d’écarter les bras du corps en cas d’une fracture du
fémur.
En cas de fracture ouverte surtout, il faut s’assurer de la vitalité du membre
dans le segment distal par la palpation des artères, par la recherche de la motricité et
de la sensibilité.
Une fracture fermée est celle qui n’a pas de plaie en regard de son foyer.
Une fracture ouverte est celle dont le foyer communique avec l’extérieur par
une plaie. Comme il est difficile de lier la communication d’un foyer de fracture ave
une plaie environnante, il est donc plus prudent de considérer comme fracture
ouverte, celle dont la peau présente une plaie. Soit en regard du foyer, soit
légèrement à côté de celui-ci.
Le mécanisme d’une fracture ouverte est double :
une fracture ouverte de dehors en dedans : elle est provoquée par un
corps vulnérant exogène ;
une fracture ouverte de dedans en dehors : elle est provoquée par un
fragment osseux qui perce la peau.
L’utilité de différencier ces deux mécanismes reste beaucoup plus théorique que
pratique. Puisque les complications sont les mêmes dans les deux cas. Néanmoins,
pour un même traitement, le pronostic est meilleur dans le second mécanisme, car la
fracture ouverte de dehors en dedans semble plus souillée et demande un traitement
énergique.
Il est difficile d’affirmer avec certitude qu’il s’agit de l’un ou de l’autre mécanisme.
Cependant, certains signes plaident pour l’un ou l’autre notamment :
pour la fracture ouverte de dehors en dedans : la plaie est bien en
regard du foyer, elle est irrégulière, voire contuse, elle est entourée
des lésions cutanées superficielles, les éraflures, les égratignures, les
érosions, etc.… selon la configuration de l’agent vulnérant.
Pour une fracture ouverte de dedans en dehors, la plaie est linéaire,
souvent étroite, voire punctiforme, dans les rares cas on peut
constater un fragment d’os qui pointe hors la peau. Le plus souvent,
la radiographie montre un fragment d’os qui pointe hors la peau. Le
plus souvent la radiographie montre un fragment biseauté sous
l’orifice d’effraction cutanée.
Les stades d’ossifications : (ou de consolidations osseuses)
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On distingue 4 stades dans l’évolution de l’ossification réparatrice :
Stade initial : pendant la 1ère semaine qui suit l’agression, une phase d’inertie
apparente se déroule au niveau de l’os. L’hématome péri-fracturaire
commence une organisation conjonctive jeune à partir des parties molles
entourant la fracture.
Stade conjonctif jeune : pendant les 2ème et 3ème semaines, le foyer
fracturaire devient le siège d’une hyper vascularisation avec formation des
bourgeons conjonctifs jeunes. Une phase de déminéralisation se produit
notamment à l’extrémité diaphysaire supérieure, cette phase est suivie
pendant la 3ème semaine d’une phase de minéralisation massive locale.
Stade de la métaplasie osseuse : a partir du 20ème jour, se déroule un
phénomène d’involution vasculaire, en même temps que se produit la
consolidation osseuse. Cette phase se termine par la Métaplasie du conjonctif
jeune en os.
Stade ou phase de remodelage du cal : le début de cette phase peut être
fixé dès la consolidation osseuse obtenue. Des actions complexes
mécaniques, vasculaires agissent en résorbant les excès et en renforçant les
zones qui travaillent aux dépens de zones mécaniques inefficaces, les
ostéoclastes jouent un grand rôle.
Classification des fractures
1) Selon le siège : elle peut concerner l’épiphyse proximale ou distale, la
métaphyse proximale ou distale et la diaphyse. En pratique, on subdivise le
segment osseux en 1/3 ou en ¼ et on parle du 1/3 proximal, du 1/3 moyen et
du 1/3 distal ; ou bien de la jonction d’une portion à une autre.
2) En fonction de l’atteinte cutanée : on distingue ainsi :
une fracture fermée : la peau est intact en regard du foyer ou dans
son voisinage.
Une fracture ouverte : le loyer de la fracture est en communication
avec l’extérieur par une plaie ou même par la présence d’une plaie à
son voisinage.
3) En fonction du point d’application de la force traumatisante :
 Une fracture directe : elle se produit au point d’application de la force
traumatisante. Exemple : une fracture du cubitus quant on reçoit un coup de
bâtons au niveau de l’avant bras.
 Une fracture indirecte : elle ne se produit pas au niveau du point d’impact
d’application de la force traumatisante.
Exemple: une force de torsion du niveau du pied provoquera un e fracture indirecte
spiroïde du tibia ou une fracture haute du péroné.
4). En fonction de la géométrie du trait de la fracture:
- - le trait transversal : plus ou moins perpendiculaire à l’axe longitudinal de ,‘os
le trait oblique à biseau court ou long, l’obliquité du trait est considéré par r5portà
l’axe longitudinal de l’os
- - trait spiroide il atteint la circonférence de I os a des niveaux différents
- - le fragment intermédiaire en aile de papillon : fragment en forme triangulaire qui
se détache partiellement ou totalement de 2 fragments principaux
- - la fracture comminutive ou multifragmentaire ou multiesquilleuse : celle qui
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c6ijortede nombreux fragments au niveau du foyer au-delà de deux.
- - Fracture par tassement ou par enfoncement: survient à la suite d’une
compression sur un segment osseux. Exemple: le corps vertébral, le plateau tibial.
5). En fonction de la position de 2 fragments l’un par rapport à l’autre:
- ‘- Fracture sans déplacement: les fragments sont en regard et l’axe du segment
osseux n’est pas du tout modifié
- - Fracture avec déplacement dans les cas suivants
- - L chevauchement: déplacement longitudinal des fragments entraînant le
raccourcissement du membre
- - La translation: déplacement latéral des surfaces fracturaires
- - L’angulation: il faut considérer le sinus ou le sommet, et on parle d’angulation à
sinus interne ou externe, à sinus antérieur ou postérieur, à sinus palmaire ou dorsal
(sinus : l’ouverture de l’angle). Par rapport à la ligne médiane du corps le sinus
interne : l’ouverture regarde la ligne médiane.
- - La rotation externe ou interne du fragment distal par rapport au fragment
proximal;
- - Fracture impactée: les deux fragments sont impactés, engrainés l’un dans
l’autre de telle façon qu’il n’y a pas de mobilité entre-eux.
Notons Que le diastasis est l’espace qui sépare les surfaces fracturaire des
fragments osseux. Il peut être minime ou considérable et lorsqu’il est considérable il
faut craindre une interposition musculaire dans le foyer fracturaire.
CAS PARTICULIERS:
1°. Les fractures chez les enfants : il ne faut pas prendre pour des fractures de
traits clairs rencontrés sur les os des enfants qui indiquent le cartilage de
conjugaison.
* ,- Le décollement épiphysaire: cette appellation est attribuée à toute fracture qui
siège au niveau du cartilage de conjugaison chez les enfants, le décollement peut
passer inaperçu si l’épiphyse n’est pas déplacée;
* , La fracture-décollement épiphysaire : le trait de fracture siège au niveau du
cartilage de conjugaison, mais l’une des extrémités de ce trait se prolonge à travers
la métaphyse en enlevant un coin d’os
* La fracture sous-périostée: intéresse uniquement l’os et ménage e manchon
périostique ;
* une fracture en bois vert, elle n’intéresse qu’une seule corticale de l’os tandis que
l’autre corticale s’est simplement infléchie, le foureau périostique n’est déchiré que
sur une face de l’os.
2°. Les fractures pathologiques:
Elles se produisent sur un os anormal, on les appelle aussi « fractures spontanées ».
Elles sont dues souvent à un traumatisme minime, où même apparaissent en
l’absence de tout traumatisme. Elles peuvent être le fait des maladies congénitales
ou acquises ; le fait des tumeurs malignes ou bénignes ayant fragilisé l’os.
DESCRIPTION D’UNE FRACTURE
Pour bien décrire une fracture, il faut au préalable retrouver sur un segment d’os
concerné des repères osseux habituellement connus en anatomie afin de connaître
l’orientation des traits de fractures, et des fragments osseux.
Par exemple sur un cliché radiographique, on dira une fracture ouverte de l’humérus
gauche complète située au niveau du 1/3 moyen de l’os ; où encore un fracture
complète à trait oblique de haut en bas de l’intérieur à l’extérieur, les 2 fragments
forment une angulation à sinus externe avec une légère rotation interne de fragment
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distal.
En résumé : les éléments concernés sont
* Le segment d’os concerné (repère, distal, moyen ou proximal)
* Le siège et le type du trait;
* Le déplacement des fragments osseux.
Etapes thérapeutiques et complications d’une fracture:
- La réduction : le rapprochement des extrémités osseuses fracturées et déplacées
afin de rétablir autant que possible l’axe du membre
- La contention : c’est le maintien en place des fragments osseux réduits. Elle est
assurée le plus souvent par un plâtre ; parfois par une intervention sanglante,
coaptant les fragments par des prothèses diverses. C’est l’immobilisation de la
fracture mais aussi par traction.
- La consolidation : est clinique et radiologique
La consolidation clinique :.est marquée par l’absence de la mobilité entre les
fragments, l’absence de douleur à la pression directe au niveau du foyer de fracture,
ou a la percussion dans l’axe longitudinal de l’os. C’est le test de l’enclume pour les
fractures du membre inférieur;
La consolidation radiologique : elle doit confirmer la consolidation clinique par
deux critères principaux notamment: un cal visible la radiographie et qui réunit les
deux fragments osseux à travers la fracture, la continuité des trabécules osseuses à
travers la fracture.
- le retard de consolidation : c’est le fait qu’une fracture n’est pas consolidée dans
le délai habituellement admis ; alors que le contact entre les fragments est suffisant
pour permettre d’espérer encore leur fusion spontanée;
- le cal vicieux: c’est celui qui fixe les fragments osseux en mauvaise position
- la pseudarthrose: c’est une absence de consolidation spontanément définitive,
on distingue :
* une pseudarthrose lâche où l’on constate une mobilisation anormale au niveau du
foyer et une
indolence à la mobilisation des fragments osseux.
* une pseudarthrose serrée où il n’existe pas de mobilité anormale mais une douleur
vive au niveau du foyer fracturaire lors de l’appuie ou bien à la pression digitale du
foyer de fracture. Dans ce cas le test de l’enclume réalisé pour les fractures des
membres inférieurs réveille une douleur au niveau du foyer fracturaire
En cas de pseudarthrose, la radiographie peut montrer un écart interfragmentaire
(diastasis large), des extrémités osseuses élargies en patte d’éléphant avec
augmentation de leur densité, un comblement des canaux médullaires.
I. 2. LES SCHEMAS THERAPEUTIQUES
Le meilleur traitement en Orthopédie exige l’emploi d’un matériel adéquat, le recourt
à des techniques correctes, le respect des schémas précis de traitement:
1. 2. 1. Le matériel
1°. Matériel textile:
Comprend l’ouate, les bandes de Cambric, les bandes Velpeau élastiques, le
tansocrèpe élastique, le tensoplaste (élastique et collant), la ficelle pour traction, une
alèze pour faire une écharpe de Mayo par exemple.
2°. Matériel métallique:
a) Externe:
Comprend:
** la broche de KIRSHNER qui est fine et longue
** la broche de STEINMANN qui est grosse et courte;
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** l’Etrier qui est sous forme d’un arc muni d’un système servant à accrocher la
broche de kirshner, un étendeur peut être utilisé pour étendre la broche après son
emplacement dans le corps.
** une attelle de KRAMER qui est souple et malléable servant au traitement
provisoire des blessés surtout en cas de luxation mais aussi en cas de fracture en
vu du transport.
** une attelle de BRAUN qui est un support utilisé pour les lésions des membres
inférieurs).
** une attelle de THOMAS utilisée pour le traitement orthopédique des fractures du
fémur surtout chez les enfants,
** une gouttière métallique employée surtout dans les lésions traumatiques de la
jambe et de la cheville,
** .ne attelle de POULIQUEN c’est un appareil thoraco-brachial servant au
traitement des fractures de l’humérus,
** une attelle de ZIMMER qui est une lame métallique malléable employée dans le
traitement des fractures et luxation de doigts
** les barres de fer et les poues sont utiles dans le montage servant au traitement
par traction ou par tractiof-suspension.
* le HAMAC qui suspend le bassin et rapproche les crêtes iliaques. Il est utile
dans le traitement de disjonction pubienne.
* * le fixateur externe d’HOFFMANN, composé des fiches munies de filières qui
pénètrent dans l’os, de deux étauts rotatoires et d’une barre simple ou à compression
qui unit les 2 étauts. Ce matériel est surtout employé dans les fractures ouvertes.
** le crochet de CRUTCHFIELD, il a des dents qui s’implantent dans le crâne et sert
dans la traction de fa colonne cervicale en cas de fracture ou de luxation des
vertèbres.
b) Interne
** le clou de KRUNTSCHER pour l’enclouage centromédullaire (ECM) des fractures
de la diaphyse fémorale
** le clou de RUSH-PIN pour les fractures diaphysaires des os de l’avant-bras (ou
clou de RUSH)
** la broche de KIRSCHNER: pour les os de la main;
** le clou de ENDER pour les fractures per et sous-trochantériennes du fémur;
** la broche d’ACKETHAL pour les fractures de la diaphyse humérale;
* * les plaques des différentes dimensions fixées sur l’os par des vis;
Les plaques sont employées pour divers types de fracture
- Les fractures fémorales, tibiales, humérales,
- parmi les plaques on distingue les plaques simples et d’autres compression
telle la plaque de DAN IS et la plaque de ZIMMER.
* la vis peut être utilisée par exemple dans une fracture de la malléole interne
* le clou-plaque utilisé dans le traitement de fracture sous et péritrochantérienne, on
distingue des clou-plaques monobloc comme celui de MULLER ou de STACA et des
clou-plaque biblocs comme celui de MAC LAUGHLIN;
* le fil métallique employé pour le cerclage afin de solidariser les fragments osseux.
3° Le plâtre
Le plâtre constitue un moyen de traitement de fractures plus ancien. On s’en sert
pour confectionner différents types d’appareils plâtrés capables d’immobilisation
correctement les segments osseux.
L 2. 2. Les traitements des lésions
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On appelle traitement orthopédique, celui qui emploie le matériel textile ou métallique
externe pour traiter des lésions osseuses traumatiques.
Le traitement chirurgical est souvent sanglant et recourt à une intervention
chirurgicale soit pour une ostéosynthèse soit pour une réduction.
L’ostéosynthèse est l’intervention par laquelle on aborde, le foyer de fracture, on
réduit les fragments à vu, le plus anatomiquement possible et on assure la contention
par l’un ou l’autre matériel interne.
1°. ECCHYMOSE
Elle ne doit pas faire l’objet d’un traitement particulier, elle est un signe
d’accompagnement; il suffira de traiter la lésion causale, si elle est connue ; par
exemple une fracture. L’ecchymose est appelée à se résorber endéans de 2 à 3
semaines par la désintégration de l’hémoglobine.
2°. PLAIE
Une plaie simple nécessite la désinfection suivie ou non d’une suture, la présence
d’une plaie contuse souillée nécessite un parage chirurgical qui est un ensemble de
gestes chronologiques notamment : le nettoyage de la plaie, l’ablation des corps
étrangers, l’excision des tissus dévitalisés, l’ablation des essouilles osseuses qui ne
tiennent plus, l’hémostase, la réduction d’une fracture si elle existe et la suture de la
plaie si possible.
3°. CONTUSION
Une contusion simple ne nécessite pas un traitement local la tuméfaction finit par se
résorber spontanément. Si elle est importante, il faut administrer la analgésiques tels
le paracétamol, la dipyrone, I’AAS etc. mettre le membre en position surélevée s’il
s’agit des extrémités, assurer le bain chaud quotidien toutes les 12heures, appliquer
une pommade genre lasonil, pommade camphrée,... laisser à l’air ou assurer un
bandage compressif si nécessaire.
Si la contusion est grave et qu’elle s’accompagne de l’hématome avec des signes de
compression : on doit pratiquer une fasciotomie en urgence.
4°. ENTORSE
Le traitement d’une entorse ressemble à beaucoup d’égards à celui d’une contusion,
sauf que pour une entorse on conseille souvent un bandage élastique le tensoplaste
, les bandes de Velpeau par exemple pendant 2 semaines.
En cas d’entorse de la cheville, on assure un bandage ou bien une BPM (botte
plâtrée de marche) pendant deux semaines.
En cas d’entorse grave au niveau du genou par exemple. On pratique une
intervention chirurgicale assurant une suture ou une plastie des tendons lésés.
5°. LUXATION
Il faut traiter sans délai si l’on veut sauvegarder une bonne fonction de l’articulation.
La réduction est indispensable, elle est d’autant plus facile et d’autant plus efficace
qu’elle se réalise immédiatement après le traumatisme.
En cas d’échec, on doit recourir à une réduction sanglante.
Après la réduction, la contention est assurée soit par un bandage soit par un plâtre
circulaire ou par une attelle plâtrée pendant 2 à 3 semaines selon l’importance de
l’articulation.
En présence d’une luxation, on conseille de pratiquer deux radiographies, une avant
la réduction pour confirmer la luxation et exclure toute fracture associée juxtaarticulaire, l’autre après la réduction afin de se rendre compte de la bonne position
des éléments articulaires et d’écarter la possibilité d’une fracture surajoutée lors de
manoeuvres de réduction.
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Il faut toujours explorer les nerfs et les vaisseaux de la région.
6°. FRACTURES FERMEES
Le traitement d’une fracture fermée est orthopédique ou chirurgical sanglant.
a. Traitement orthopédique: utilise le plâtre et la traction
• Le traitement par plâtre:
En général, le plâtre peut traiter toutes les fractures à défaut d’autres moyens de
traitement; Il comporte trois étapes : la réduction, la contention et la consolidation.
1°]. LA REDUCTION:
Elle consiste à rassembler tous les fragments osseux au niveau du foyer en ayant
soin de bien aligner les fragments principaux dans l’axe longitudinal du membre.
La qualité de la réduction dépend d’une analyse minutieuse du foyer de fracture et
de la connaissance parfaite du sens de déplacement de divers fragments.
Cette réduction doit être la plus anatomique possible afin d’obtenir une consolidation
rapide et garantir une bonne fonction du membre.
Noter que la réduction n’est pas nécessaire aux fractures sans déplacement Dans ce
cas, le traitement comporte seulement deux étapes à savoir : La contention et la
consolidation.
Chez les enfants, on doit rechercher surtout un bon alignement des fragments
principaux dans l’axe longitudinal du membre. Le chevauchement au niveau des
zones tel que le fémur, peut être toléré lorsqu’il n’excède pas 1,5cm car la croissance
osseuse stimulée par le traumatisme peut allonger le membre et entraîner une
boiterie à la marche. Par contre la rotation doit absolument être réduite car elle ne se
corrige pas spontanément.
2°]. LA CONTENTION:
Elle consiste à maintenir en position stable les fragments osseux concernés par la
fracture.
Principe : il faut immobiliser les articulations sus- et sous-jacentes au foyer de
fracture pendant un temps suffisamment long qui puisse permettre la consolidation
de la fracture.
L’appareil plâtré doit être confectionné pour qu’il réponde à certains critères :
1ère critère : il doit être léger tout en gardant une bonne solidité
2eme critère : il doit s’adapter, intimement au membre sans être serrant, d’où l’utilité
de bien mouler le plâtre sur le membre, c’est ce qui évite les escarres
3eme critère : il doit bien immobiliser les fragments ainsi que tous les segments
osseux concernés par la fracture supprimant la douleur et évitant les déplacements
secondaires.
Notons qu’un plâtre trop serrant qui provoque des signes de compression sur le
membre doit être immédiatement fendu sur toute sa longueur de préférence par une
Cisaille et non par une Scie électrique.
3°]. LA CONSOLIDATION:
C’est l’étape à laquelle une fracture est considérée comme guérie c’est-à- dire qu’un
cal osseux rétablit la continuité entre les fragments osseux principaux.
• Traitement par traction:
La traction peut être percutanée par des bandes adhésives chez les enfants ou
transosseuses par une broche traversant un os ; en l’occurrence la tubérosité
antérieure du tibia, le calcanéum, l’olécrane, etc. (exceptionnellement les condyles
fémoraux). La traction peut être provisoire ou définitive
1/ La traction provisoire: elle précède une intervention chirurgicale ou un plâtre dans
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ce cas, elle a pour but:
* de soulager le blessé par la diminution ou la suppression de douleur; qui, peuvent
provoquer un choc;
* de vaincre la contracture musculaire;
* de réduire progressivement le chevauchement;
* d’attendre la formation d’un cal fibreux avant la confection d’un plâtre, par exemple
: la traction de BRYANT.
2/ La traction définitive: elle se prolonge jusqu’à la consolidation clinique et
radiographique d’une fracture, elle nécessite un montage solide et stable, ainsi qu’un
confort minimum permettant au patient de supporter son traitement. La traction
suspension est la plus utilisée. Par exemple : celle de RIEUNAU et RUSSEL. Ce
sont souvent des fractures comminutives et quelquefois les fractures ouvertes qui
constituent l’indication principale de la traction définitive.
Pour qu’il soit bien conduit, le traitement par traction exige les contrôles
radiographiques répétés surtout une de deux premier semaines de façon à
suspendre le moment idéal d’une bonne réduction de fragments, car si le poids est
faible, le chevauchement persistera et si le poids est exagéré, il va se créer un
diastasis lequel compliquera considérablement le processus de consolidation.
La traction exige en plus, une surveillance permanente de la peau surtout aux
endroits de compression afin d’éviter les escarres qui risquent de compromettre tout
traitement, sans radiographie de contrôle répétée, la traction perd son efficacité, elle
peut même devenir nuisible.
b. Traitement chirurgical Sanglant:
C’est l’ostéosynthèse surtout qui peut être appliquée, si non à toutes les fractures, du
moins à des nombreuses d’entre elles à condition de disposer d’un matériel adéquat
et de bien connaître la technique ou inhérente à chaque type de lésions osseuses.
Si la sagesse conseille de ne procéder à ostéosynthèse qu’après un échec du
traitement orthopédique, certaines lésions osseuses nécessitent d’emblée un
traitement sanglant. Par exemple un enclouage centromédullaire (ECM) dans les
fractures diaphysaires du fémur. Cependant, on ne peut recourir à l’ostéosynthèse
que lorsque l’on prévoit des résultats fonctionnels immédiats et éloignés meilleurs
que ceux que pourraient offrir un traitement orthopédique car, le traitement sanglant
comporte des risques sérieux.
Il faut se méfier des prises de positions trop extrêmes aussi bien celles qui ordonnent
l’ostéosynthèse à tous les types de fracture que celles qui conseillent le traitement
conservateur à chaque fracture.
Ce qui importe, c’est d’analyser tous les éléments que comprend une fracture,
d’établir un bilan objectif et d’opter pour le traitement chirurgical sanglant ou
orthopédique en fonction des moyens dont on dispose, en fonction aussi des risques
et des résultats fonctionnels escomptés.
En définitive, ce qui importe pour le blessé, ce n’est pas tant la méthode
thérapeutique appliquée ni la marque du matériel utilisé mais plutôt la valeur de la
fonction du membre à la fin du traitement.
Notons que la réduction sanglante sans poser du matériel entre également dans le
cadre de la chirurgie sanglante.
Les avantages et des désavantages de différents traitements:
• Les inconvénients du traitement orthopédique sont nombreux:
1°. La durée d’immobilisation trop longue, augmentant l’incapacité temporaire de
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travail.
2°. Le décubitus dorsal trop prolongé est susceptible de provoquer surtout chez les
personnes âgées des complications générales telles que les escarres les infections
urinaires, les phlébites, les embolies pulmonaires,...
3° L’exigence de contrôles radiographiques répétés principalement en cas de
traction
4°. Les raideurs articulaires et les cals vicieux qui sont les principales complications
tardives
5°. La mort peut être entraînée par des complications générales surtout chez les
personnes âgées.
• Les avantages du traitement sanglant sont réels, à conditions que ce traitement soit
pratiqué selon une technique correcte et avec du matériel adéquat.
Si l’ostéosynthèse est stable, elle ne nécessitera pas un support plâtré
supplémentaire, ce qui permettra une reprise rapide de la fonction du membre avec
ou sans mise en charge ainsi les capacités temporaires du travail ne seront que très
brèves et les raideurs articulaires ne seront que rarement constatées.
La réduction anatomique évite les cals vicieux, les nombreux avantages du
traitement sanglant sont parfois obscurcis par des risques opératoires dramatiques
tel qu’un décès sur la table d’opération ou des risques gênants tels qu’une infection
de la plaie opératoire capable d’évoluer vers une ostéomyéline chronique dont la
guérison exige si pas plusieurs années, du moins plusieurs mois, Cette infection
pourrait conduire parfois à une amputation aux risques opératoires par l’anesthésie
ou par l’infection, il faut ajouter le nécessité d’ablation du matériel.
Il convient de préciser que le progrès atteint par la chirurgie dans certains centres
hospitaliers les mieux équipé, a réduit considérablement les risques opératoires par
l’anesthésie et par l’infection, de telle sorte que le traitement sanglant jouit de tous
les avantages.
En conclusion, on peut se permettre de dire que le meilleur traitement
des fractures est celui qui présente moins des risques pour le blessé et dont e
résultat définitif présente des valeurs fonctionnelles qui se rapprochent autant que
possible de celles qui existaient avant l’accident.
7°. FRACTURES OUVERTES
Elles constituent l’une de plus grandes urgences en traumatologie. Leur traitement
ne doit pas souffrir de retard sous peine d’entraîner des conséquences graves,
‘infection est la complication la plus redoutable.
Le traitement d’une fracture ouverte est double c’est-à-dire général et local.
Le traitement général : il est fait d’antibiothérapie qui est d’une indication absolue,
elle doit être précoce et massive, de préférence administrer par voie IV ou 1M ; aussi
la prévention antitétanique (VAT + SAT)
Le traitement local : est constitué par un parage chirurgical avec a réduction des
fragments osseux.
Le parage chirurgical vise 3 buts :
* Enlever toute la souillure et extraire des corps étrangers éventuels
* Réséquer tout les tissus contus et dévitalisés
* Parvenir à tout prix à une fermeture complète de la plaie de manière à
recouvrir toute l’étendue de l’os laissée à nu par la fracture ouverte.
Ces trois buts sont parfois difficiles à atteindre, ils exigent une grande expérience de
la part du chirurgien. La réduction qui se fait à ciel ouvert doit être anatomique, dans
la mesure du possible et contenue par des moyens appropriés.
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Traitement par ostéotaxis ou Fixateur externe d’HOFFMANN
Certains auteurs pensent que c’est prendre trop de risques en plaçant du matériel
métallique ou autre dans un foyer de fracture ouverte, vu l’infection potentielle que
comporte cette lésion.
Ces auteurs considèrent la fracture ouverte comme une contre-indication absolue à
l’ostéosynthèse.
Cette prise de position trop catégorique n’est pas partagée par d’autres auteurs qui,
choisissent des types particuliers des fractures ouvertes susceptibles d’être traitées
par ostéosynthèse : c’est le cas de la fracture ouverte de dedans en dehors, qui n’est
presque pas souillée.
L’ostéotaxis: est la méthode la plus fiable dans le traitement des fractures ouvertes ;
ses avantages donnent une réplique réelle aux inconvénients aussi bien du
traitement par plâtre que du traitement par ostéosynthèse.
,- Le Fixateur externe laisse les articulations libres et assure au foyer de fracture une
contention stable. Ce qui permet aux membres et aux articulations de se mouvoir
durant le traitement : ainsi le fixateur externe évite l’atrophie aux muscles et la
raideur aux articulations
Le patient traité par le fixateur externe peut se déplacer avec ou sans appuie au
moyen de deux cannes ou béquilles, ce qui supprime précocement le maintient du
patient au lit.
La plaie opératoire de même que les contre-incisions de décharge ou les greffes
cutanées éventuelles sont facilement accessible pour le pansement sur toutes les
faces du membre.
1.2.3 Différents types des plâtres
1 . Le plâtre selon le degré de recouvrement cutané des membres:
* Le plâtre circulaire: recouvre complètement le membre;
* le plâtre circulaire fendu : recouvre d’abord complètement le membre puis on le
fend longitudinalement
* le plâtre circulaire bivalvé : il recouvre d’abord complètement le membre puis il est
fendu longitudinalement à deux endroits de manière qu’en retirant la portion
antérieure du plâtre on puisse garder intact la portion postérieure. Ce type de plâtre
permet les soins du membre, ou les examens radiographiques hors plâtre
* Le plâtre circulaire fénêstré : c’est le plâtre dans lequel on a pratiqué une ouverture
en vue des soins cutané
* L’attelle plâtrée: elle recouvre partiellement le membre, elle est attachée au
membre à l’aide des bandes de CAMBRIC ou des bandes de VELPEAU, elle doit
être maintenue longtemps pendant la dessiccation jusqu’au durcissement total, afin
d’éviter l’effet accordéon, c’est-à-dire une mobilité anormale de toutes les
articulations plâtrées
* La gouttière plâtrée : c’est un plâtre qui recouvre incomplètement le membre mais
un peu plus qu’une attelle plâtrée.
2°. Les types de plâtres selon la localisation
1°. La colonne cervicale:
• la Minerve plâtrée: le plâtre va de la région mentonnière en avant et de la région
occipitale en arrière, descend le long du cou jusqu’aux deux épaules.
Indication: une lésion bas située de la colonne osseuse ou ligamentaire de la
colonne cervicale
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• la_Minerve corset plâtré: c’est une minerve associée à un corset.
Indication: lésion bas de la colonne dorsale;
• la minerve avec elle englobe toute la tête jusqu’au front laissant à découvert la face
et les pavillons d’oreilles.
Indication : une lésion cervicale étendue ou instable ou bien une lésion cervicale
haute
2°. La clavicule:
- le plâtre en huit (8) : il va d’une épaule à une autre en passant par la région dorsale
haute. Indication: la fracture de la cervicale
,- les anneaux plâtrés: il s’agit de deux anneaux circulaires que l’on accroche à
chacune de deux épaules et qui sont solidaires en arrière par un bandage. Ces
anneaux sont indiqués dans le traitement de la fracture de la clavicule.
3°. La colonne dorsale ou Lombaire:
o le corset plâtré : le plâtre va en avant de la région sternale jusqu’à la région
pubienne, en arrière de la région dorsale haute jusqu’à la région sacrée, il couvre
complètement le thorax, l’abdomen, les régions dorsales et lombaires; une fenêtre
peut être pratiquée dans la région de l’abdomen.
Indication : lésion de la colonne dorsale et!où lombaire chez un malade ambulant par
ex. malade de pott.
o La coquille plâtrée : c’est une sorte de gouttière ouverte sur sa partie antérieure
épousant parfaitement la forme du dos depuis la région interscapulaire jusqu’à la
région sacrée.
Indication: lésion dorsale ou lombaire chez un patient alité par ex. Mal de Pott,
comme un.
Le lit plâtré:c’est une sorte de coquille plâtrée s’étendant de la base du cou jusqu’au
pied et épousant parfaitement la forme de la face antérieure du corps. Ce lit est
monté sur un statif en bois, le patient se couche sur ce lit en position ventrale.
Indication: une lésion dorsale ou lombaire instable ou nécessitant un repos complet
de l’organisme. Comme par exemple le Mal de Pott.
4°. Le membre supérieur:
* Desault plâtré: le membre supérieur lésé est en adduction et appliqué contre le
thorax. Il st couvert du plâtre depuis la base du cou jusqu’au poignet qui doit être
libre. Le plâtre entoure tout le thorax, laissant libre l’épaule opposée.
Indication : la fracture de l’humérus.
* Le plâtre thoraco-brachial : le membre supérieur lésé est en abduction, il est
couvert par le plâtre depuis la base du cou jusqu’à la main. Le plâtre entoure tout le
thorax laissant libre l’épaule opposée.
Indication: la fracture de l’humérus.
* Le HANGING CAST ou plâtre lourd : c’est un plâtre circulaire qui va du bras à la
main, li doit être lourd et parfois on ajoute un objet lourd dans le plâtre afin d’en
augmenter le poids.
Indication : la fracture d l’humérus
* Plâtre brachio-antébrachial : appelé souvent plâtre en « L », il est circulaire et va
du bras à la main.
Indication : - une fracture d’un ou plusieurs os de l’avant-bras;
ne fracture sans déplacement de l’olécrane.
* La manchette plâtrée : plâtre circulaire qui va de l’avant-bras à la main Indication :
fracture du poignet, des os du carpe, l’entorse du poignet.
* L’attelle plâtrée postérieure ou dorsale et l’attelle plâtrée antérieure ou palmaire :
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c’est une attelle plâtrée qui va de l’avant-bras à la main ou du bras à la main.
Indication: une suture tendineuse ou vasculaire, certaines fractures incomplètes, les
entorses du coude ou du poignet.
* L’attelle plâtrée digitale: soutenue par une manchette plâtrée ou par une attelle
plâtrée ; Indication : la fracture des métacarpiens ou des phalanges.
Les plâtres spéciaux sans noms spécifiques
1). Le plâtre pour fracture de la tête du 5ème métacarpien : c’est une manchette
plâtrée prolongée par une attelle digitale dorsale qui entoure tout le 5ème doigt
immobilisant l’articulation métacarpo-phalangienne en angle droit.
2). Le plâtre pour une fracture de BENNET: il s’agit de la fracture de la base du 1
métacarpien (Ml), c’est une manchette plâtrée qui se prolonge jusqu’à la 1ère
phalange (Pi) immobilisant le métacarpien en hyper extension ;
3). Le plâtre pour fracture du scaphoïde : c’est une manchette plâtrée prolongée par
un plâtre circulaire jusqu’au Pi du 1er doigt, l’articulation interphalangienne restant
libre.
5°. Le membre inférieur:
- le plâtre pelvi-pédieux (ppp) : unilatéral ou plâtre deWHITMANN : il immobilise le
M. I en abduction et il s’étend de l’abdomen aux orteils.
Indication : fracture de la hanche ou du fémur;
- le plâtre pelviŕbicruro-pédieux (PP. Bi-CP) : ou plâtre de BOEHLER il s’étend de
l’abdomen jusqu’aux orteils en immobilisant en plus la cuisse du côté sain. Une barre
plâtrée transversale solidarise les deux portions crurales du plâtre. Ce plâtre assure
une immobilisation meilleure que le précèdent
Indication fracture de la hanche ou du fémur, les coxarthrites.
- Le fût plâtré ou guêtre plâtré : plâtre circulaire allant de la cuisse aux deux
malléoles laissant libre la cheville et le pied
Indication : lésion ligamentaire du genou, une fracture de la rotule.
- Le plâtre cruro-pédieux (PCP) : c’est un plâtre circulaire qui s’étend de la cuisse
jusqu’aux orteils, il maintient le genou légèrement fléchi à 10°, pieds à 90 sur la
jambe. Indications: la fracture de 2 os de la jambe ou du tibia seul;
- La botte plâtrée de repos (BPR) : elle s’étend de la tubérosité antérieure du tibia
jusqu’aux orteils maintenant le pied à 90° sur la jambe.
Indication: une fracture de la cheville
- La botte plâtrée de marche (BPM): elle est une botte plâtrée de repos à laquelle
est ajoutée une talonnette pour permettre l’appuie sur la jambe malade. Le patient ne
peut reprendre la marche que 48heures après la confection de ce plâtre.
Indications: la fracture de la cheville en voie de consolidation, la fracture des
métatarsiens, l’entorse de la cheville.
II. SYMPTOMATOLOGIE ET TRAITEMENT DES LESIONS
OSSEUSES OU OSTEO-ARTICULAIRES.
I. 1. LE MEMBRE SUPERIEUR
II. 1. 1. La Luxation sterno-claviculaire
Elle survient après une chute sur le moignon de l’épaule.
1°. La luxation antérieure : ou pré-sternale:
Elle est moins rare;
- signes cliniques : une accentuation très douloureuse de la saillie antérieure.
- Traitement: il faut assurer une réduction orthopédique qui est facile mais instable.
Après la réduction, assurer la contention par un paquet de compresse maintenu en
place par du tensoplaste ou des bandes adhésives ; puis mettre le membre supérieur
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en écharpe pendant deux semaines suivie de la kinésithérapie. Le traitement
chirurgical sanglant peut intervenir:
• la suture de la capsule et la plastie.
* dans une luxation ancienne, on résèque l’extrémité interne de la clavicule
* en cas de luxation récidivante, il faut faire une plastie par le tendon du muscle sous
claviculaire ou bit à l’aide d’une bande de Fascia Lata.
2°. La luxation postérieure ou rétrosternale:
Elle est exceptionnelle,
- signes cliniques : une dépression douloureuse avec risque de compression
vasculaire
- traitement: assurer une réduction urgente habituellement sanglante.
11.1.2. Luxation acromio-claviculaire
Elle est le résultat de traumatisme direct violent du moignon de l’épaule ; elle est
fréquente chez les sportifs.
Du point de vue anatomopathologique, l’extrémité externe de la clavicule est celui
relié à l’omoplate par un double système d’attache
* l’articulation acromio-claviculaire comprenant: capsule, ligaments et un ménisque.
* les ligaments coraco-claviculaires comprenant essentiellement les ligaments
coronoïde et trapézoïde;
La lésion comporte trois degrés
Type I : L’Entorse : qui est une simple distension ligamentaire
Type II: la subluxation due à la rupture des ligaments acromio-claviculaire
et se traduisant par une discrète ascension de l’extrémité externe de la clavicule
Type III : une rupture des ligaments acromio-claviculaire et des ligaments
coraco-claviculaires se traduisant par une ascension importante de l’extrémité
externe de la clavicule avec le classique mobilité en touche de Piano.
Traitement:
o Orthopédique: il est peu efficace, on met un bandage en X avec du tensoplaste
que l’on entrecroise au niveau de l’articulation et que l’on soutient solidement par le
passage du tensoplaste sous le coude, c’est le bandage de ROBERT JONES
o Chirurgical : on pratique un embrochage acromio-claviculaire à l’aide d’une tige
filetée laisse en sous- ou en percutané pendant 6 semaines on peut pratiquer une
plastie suivant différentes techniques.
lnconvénients
Le risque de blocage articulaire avec perte fonctionnelle de 3Q0 de mobilité, une
cicatrice inesthétique.
Dans les lésions anciennes, on pratique soit une résection de l’extrémité externe de
la clavicule soit une plastie ligamentaire selon la technique de NEVIASER.
II.1.3. la fracture de Clavicule
* Elle est provoquée par une chute latérale sur le moignon de l’épaule, ou rarement
par un choc direct.
Le trait siège le plus souvent à la jonction du 1/3 externe et du 1/3 moyen rarement
au tiers externe, exceptionnellement au 1/3 interne.
Le déplacement classique entraîne l’ascension du fragment interne par le jeu du
muscle sterno-cléido-mastoïdien, l’abaissement du fragment externe par le poids du
membre et le muscle deltoïde et le chevauchement de ces fragments est entraîné
par les muscles pectoraux.
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- Signes cliniques: on note une attitude classique dite de traumatisé du
membre supérieur de Desault se traduisant par la tête inclinée du côté malade, le
bras pendant, le coude fléchi, avec l’avant-bras soutenu par la main du côté opposé,
on note également: une saillie anormale à la partie moyenne de la clavicule, une
douleur exquise au niveau de la saillie et une mobilité anormale ; il faut toujours
vérifier l’état cutané et l’intégrité vasculo-nerveuse.
La radiographie confirme la fracture, montre le déplacement et le diastasis.
- Traitement:
1) Orthopédique : il est essentiel et se maintient pendant 3 semaines. On assure un
bandage en 8 ou des classiques anneaux plâtrés autour des épaules, et solidariser
en arrière par un montage élastique. On peut faire aussi un bandage plâtré en 8,
placé sur une couche d’ouate, parfois encore un décubitus dorsal pendant 10 jours
avec le membre supérieur étant placé hors lit.
2) Sanglant: il s’agit de l’embrochage qui est rarement indiqué et qui a comme
inconvénient une cicatrice esthétique, d’une pseudarthrose ou une ostéoïte.
- complications:
Les complications précoces sont représentées par une fracture ouverte, une atteinte
du paquet vasculo-nerveux.
Les complications éloignées: cal vicieux, pseudarthrose. Souvent une fracture en
bois vert chez l’enfant, les fragments étant protégés par l’épaisseur du fourreau
périosté. La durée du traitement est de deux semaines au maximum.
La durée du traitement et deux semaines au maximum.
Les fractures de la clavicule sont fréquentes après un accouchement dystocique,
souvent, elles passent inaperçues, et ce n’est que vers la deuxième semaine, que les
parents ou les nourrisses s’alarment à la vue d’une tuméfaction qui est en fait un cal.
Le traitement l’abstention : on laisse le cal qui sera redressé avec la croissance.
lI. 1.4. La fracture de l’omoplate
C’est une lésion rare provoquée par un choc direct d’où son association avec la
fracture des côtes et de la clavicule.
On distingue 4 types de fractures de l’omoplate
1) Fracture du corps de I ‘omoplate;
2) Fracture du col de l’omoplate
3) Fracture de l’acromion
4) Fracture de la coracoïde.
Notons que la fracture de l’omoplate prend un caractère particulier en cas de trait
de refend qui s’étend jusqu’à la cavité glénoïde.
Signes cliniques
- une douleur;
- l’impotence fonctionnelle
- e signe de l’épaulette
- le vide sous-acromiale en cas de déplacement des fragment, la crépitation
osseuse est possible à la mobilisation du bras.
Traitement: on met une écharpe à but antalgique pendant quelques jours, on assure
une mobilisation précoce de l’articulation, l’ostéosynthèse est inutile
L’acromiosectomie est conseillée encas de fracture communitive et en cas de
limitation de l’abduction par cette apophyse.
Complication : une périarthrite scapulo-humérale qui se traduit par des douleurs, un
amaigrissement extrêmement tenace. Elle provient toujours d’une absence de
mobilisation précoce.
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Il. 1. 5. La luxation de l’épaule:
En général, les luxations de l’épaule antérieure et postérieure sont les plus
fréquentes et elles représentent 60% des luxations de l’organisme.
Elles prédominent chez les sujets masculins adultes et elles sont rares chez les
vieillards qui se fracturent plutôt l’extrémité supérieure de l’humérus. Elles sont
exceptionnelles chez l’enfant qui se brise plutôt la clavicule, on subdivise en pratique,
les luxations de l’épaule en deux groupes principaux à savoir:
la luxation antérieure de l’épaule;
4- la luxation postérieure de l’épaule.
a) La luxation antéro-interne de l’épaule:
Récente, elle est généralement consécutive à une chute en arrière, le membre
supérieur placé en abduction, rotation externe et rétro pulsion.
Il s’agit d’un choc indirect transmis à la tête humérale d’arrière, en avant qui
provoque une brèche capsulo-ligamentaire par où s’échappe la tête humérale. On
retient 3 variétés de luxation selon la position de la tête humérale par rapport à
l’apophyse coracoïde.
- la luxation extra-coracoïdienne: rare, la tête est à cheval sur le rebord glénoïdien
antérieur;
- la luxation sous-coracoïdienne : la plus fréquente, la tête est en dessous de
l’apophyse coracoïdienne
- la luxation intra-coracoïdienne I rare, la tête est en position interne par rapport à
l’apophyse de repère.
Signes cliniques : On note le signe de l’épaulette, le coup de hache, le membre
supérieur en abduction irréductible,( c’est le signe de BERGERIL une rotation
externe, une saillie de la tête humérale sous le pectoral avec effacement du sillon
delto-pectoral, la vacuité de la glaire.
L’examen clinique doit explorer:
1°. Le nerf circonflexe par la recherche de la sensibilité du moignon de l’épaule
2°. L’artère axillaire par la palpation du pouls huméral.
La radiographie doit être pratiquée :
1). Avant le traitement pour confirmer le diagnostic clinique de luxation et exclure
toute fracture associée de la tête humérale
2). Après le traitement pour confirmer la réduction de la tête humérale et exclure
toute fracture secondaire qui serait produite au cours des manoeuvres de réduction.,
Traitement:
* , la réduction de la luxation par le procédé de KOCHER il doit être pratiqué sous
anesthésie générale en suivant les différentes étapes
1°. Flexion du coude à 90°
2°. Traction continue dans l’axe de l’humérus
3°. Rotation externe du bras
4°. Adduction du bras en faisant passer le coude devant le corps vers la ligne
médiane
5°. Le bras est ramené en rotation interne de manière que la main tombe sur le côté
opposé du thorax. Ce procédé sans anesthésie chez un patient assis sur un
tabouret, mais 1 y’a risque d’échec et des fractures secondaires, d’autres procédés à
citer sont
• le procédé d’AMBROISE PARÉ ou HIPPOCARTE et;
• le procédé de MOTHES.
* LA CONTENTION : on assure un bandage de Desault à l’aide de bandes
larges de VELPEAU ou du tensoplaste. S’il se défait, ce bandage doit être renouvelé.
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La durée d’immobilisation est de 3semaines. Mais il vaut mieux confectionner un
Desault plâtré, on enfuit ainsi dans un plâtre thoracique tout le membre supérieur à
l’exception du poignet et de la main. La durée d’immobilisation est de 3 semaines.
Notons qu’une immobilisation insuffisante de l’épaule peut conduire à la luxation
récidivante, le meilleur schéma de traitement nécessite 3semaines d’immobilisation
ferme et 3 semaines pendant lesquelles le patient doit éviter les mouvements qui
sollicitent la partie antérieure de la capsule c’est-à-dire I’abduction forcée, la rotation
externe et la rétropulsion.
Ainsi, la durée totale du traitement comprend 6semines.
Complications de la luxation antéro-interne et leur traitement:
1°. Complication Nerveuses:
- I’atteinte du Nerf circonflexe: se manifeste par l’Anesthésié cutanée du moignon
de l’épaule, la récupération spontanée est possible
- l’atteinte du plexus brachial: se conduit par un déficit moteur, cette paralysie est de
pronostic beaucoup moins favorable, la réparation chirurgicale du plexus est illusoire.
Ces deux complications sont provoquées soit par une élongation soit par une
compression.
2°. Complication vasculaire : il peut s’agir:
• d’une compression ou d’une rupture artérielle se traduisant par une abolition du
pouls
• d’une rupture d’une veine entraînant la formation d’un gros hématome axillaire non
pulsatile.
Le traitement d’abord à réduire la luxation et s’il n’y a pas d’amélioration, envisager la
chirurgie.
3°. Complications osseuses:
Il s’agit des fractures associées et l’on parle de la luxation fracture, en fait, la fracture
de la grande tubérosité de l’humérus. Le traitement consiste en une réduction
orthopédique avec contention dans un Desault plâtré pour 3 à 4semaines.
Il s’agit aussi de la fracture du col chirurgical de l’humérus.
Le traitement tente une réduction orthopédique, en cas de réussite, on pose un
Desault plâtré pour 3 à 4 semaines selon l’âge.
En cas d’échec, il faut une réduction sanglante et une ostéosynthèse. La fracture du
col anatomique nécessite une réduction sanglante d’emblée
4°. Les luxations anciennes de l’épaule:
Elles sont plus fréquentes dans les pays sous développés.
Progressivement la cavité glénoïde est comblée par les parties molles,
cicatricielles qui s’opposent à la réduction. La tête humérale est adhérente aux
muscles et aux ligaments peri-articulaires.
Une ostéoporose s’installe assez rapidement au niveau de la tête et du col de
l’humérus. Il se produit progressivement une énarthrose
Traitement:
* Avant 4 semaines : on doit tenter une réduction orthopédique
* Après 4 à 6 semaines: on peut tenter une réduction orthopédique sans trop de
forces car il y a risque de fracture du col
* La réduction sanglante : suivie d’une rééducation constituent le meilleur traitement,
certains praticiens envisagent d’autres traitements, par exemple une abstention
opératoire, surtout s’il existe une énarthrose et que l’adaptation fonctionnelle est
compatible avec des mouvements utiles.
La résection de la tête de l’humérus réalisant une épaule ballante.
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5°. La luxation récidivante:
Il s’agit d’une luxation de l’épaule qui après une 1° luxation se reproduit fréquemment
et facilement à l’occasion des mouvements de minime amplitude. Elle est fréquente
chez les sujets de moins de 30 ans, et électivement chez les sujets masculins.
Trois conditions anatomiques sont nécessaires pour que la luxation récidivante
antéro-interne se produise et certains auteurs parlent d’une triade lésionnelle :
• Le détachement du bourrelet glénoïdien et de la capsule
• Le déficit sur la face postéro-latérale de la tête humérale, c’est la lésion de HILL
SACHS
• L’érosion ou la fracture du rebord antérieur de la glène.
Traitement:
Essentiellement chirurgical, et plusieurs procédés ont été décrits parmi lesquels nous
citerons :
l’opération de BANKART qui est une réinsertion de la capsule au rebord
glénoïdien
l’opération de PUTTI-PLATT qui est une myoplastie des sous-scapulaires
avec suture capsulaire
l’opération de RIEUNAU qui est une butée osseuse trans-scapulaire
l’opération de BOCHEV: c’est une désinsertion avec réinsertion du tendon du
long biceps en passant par le sous-scapulaire.
L’opération de Eden ŕHybynete qui est une greffe osseuse.
b). La luxation postérieure de l’épaule:
Elle est moins rare qu’on ne le croit communément, car souvent méconnue, il
faut avoir une certaine expérience pour poser ce diagnostic, c’est plus une
subluxation qu’une luxation vraie.
Elle survient à la suite d’une rotation interne forcée du bras ou plus précisément du
membre supérieur au cours d’une bagarre ou d’une crise épileptique. Parfois un
coup reçu sur la face antérieure de l’épaule peut provoquer cette luxation.
Signes cliniques

une rotation interne importante et irréductible du bras, c’est le signe le plus
évident;
 l’effacement modéré de la saillie de la tête humérale dans la région sousacromiale;
La radiographie
On peut méconnaître la luxation’ postérieure si l’on pratique seulement les
radiographies en incidence de face ; il est donc conseillé en cas de doute de
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pratiquer une radiographie de profil de l’épaule en plaçant le bras en abduction et en
orientant les rayons de bas en haut à partir de la région axillaire.
Traitement:
Semblable à celui de la luxation antéro-interne ; à savoir la réduction et la
contention dans le même délai.
HUMÉRUS
C’est un os long qui s’articule en haut avec la cavité glénoïde et en bras
avec la grande cavité sigmoïde et avec la cupule radiale. Différents traits de fracture
peuvent intéresser les différents segments de l’humérus :
1. La fracture du col anatomique
2. La fracture du col chirurgical
3. La fracture de I grosse tubérosité
4. La fracture de la diaphyse de l’humérus;
5. La fracture de l’extrémité inférieure de l’humérus ou palette humérale,
elle
comprend :
o la fracture supra-condylienne
o la fracture de l’épicondyle;
o la fracture de l’épitrochlée.
o La fracture bi-condylienne en V
o La fracture bi-condylienne en Y ou # comminutive
o La fracture bi-condulienne en T
II. 1.5. La fracture de l’extrémité suopérieure de l’humérus
1. la fracture du col anatomique et du col chirurgical :
Elles surviennent plus fréquemment chez les sujets féminins âgés, après une
chute sur l’épaule ou sur le coude.
La fracture du col anatomique est exceptionnelle, elle est située à la jonction
de la tête et du reste de l’épiphyse. Il s’agit habituellement d’une luxation-fracture.
La fracture du col chirurgical est plus souvent fréquente, elle siège à la zone
métaphysaire de l’os où la diaphyse s’élargit brusquement pour se continuer par
l’épiphyse supérieure.
Signes cliniques :
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Une douleur, une impotence fonctionnelle de l’épaule parfois, la sensation de
crépitation douloureuse à la mobilisation du bras.
L’ecchymose brachio-thoraciquqe de HENNEQUIN qui est si évocatrice d’une
fracture épiphysaire n’apparaît qu’au bout de 48 heures.
C’est la radiographie de face et de profil trans-thoracique qui indique le type de
fracture, le col anatomique ou le col chirurgical et montre la position des fragments,
une fracture par abduction ou par adduction.
Cependant la radiographie n’indique pas avec certitude si la fracture est ou non
engainée, on doit recourir à un test clinique qui consiste à tenir le bras et à le
mobiliser passivement.
Il y a impaction au cas où la mobilisation passive jusqu’à une certaine
amplitude,ne provoque pas de sérieuse douleur il n’y a pas d’impaction lorsque la
moindre mobilisation provoque une forte douleur.
Traitement :
Le meilleur traitement est une immobilisation précoce qui évite le risque de
périarthrite scapulo-humérale :
-
si la fracture est impactée, l’immobilisation n’est pas nécessaire, il faut
mettre une écharpe et commencer la kinésithérapie.
-
Si la fracture n’est pas impactée, il faut un bandage de Desault ou un
Desault plâtré pendant 3 semaines pour les personnages âgéesn pendant
4 à 6 semaines pour les personnes jeunes.
Certains types de fractures, notammenet les fracture-luxations, nécessitent une
réduction sanglante et une ostéosynthèse, par exemple : un greffon centromédullaire
enchevillé, d’autres traitements comprennent un plâtre thoracobrachial ou un
appareil type POULIQUIN. (Attelle thoracobrachal)
II.1.6. la fracture de la grosse tubérosité
Soit associée à une fracture du col chirurgical, soit à une luxation antérointerne de l’épaule, ou encore isolée correspondant alors à un véritable arrachement
de la zone d’insertion de la coiffe, de rotateur.
Traitement :
-
En cas de fracture sans déplacement, il faut pratiquer la mobilisation
précoce ;
-
En cas de luxation de la tête humérale, réduire et immobiliser celles-ci ;
-
En cas d’un déplacement important de ce fragment, il faut réduire le
fragment en le comprimant sur le bras préalablement placé en abduction à
angle droit, la réduction chirurgicale du fragment est aussi indiquée. Dans
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les deux solutions, il faut un plâtre thoraco-brachial, bras
pendant 3 semaines.
angle droit
II.1.7. La fracture diaphysaire de l’humérus
Elles concerne les adultes peu souvent les enfants. Les fractures
pathologiques ne sont pas rares.
1. Mécanismes : choc direct (fracture transversale ou oblique à biseau court),
choc indirect par torsion (fracture spiroïde).
2. types de déplacement en fonction du siège du trait : on distingue plusieurs
sortes de déplacements au niveau du tiers supérieur :
a. trait au-dessus du grand pectoral : abduction du fragment supérieur
attiré par le deltoïde et déplacement en dedans du fragment inférieur
attiré dans le creux axillaire par le grand pectoral par le grand pectoral.
b. Trait entre le grand pectoral et le deltoïde : traction du fragment
supérieur dans le creux axillaire et angulation à sinus externe ;
c. Trait en dessous du grand pectoral entre du deltoïde :
chevauchement et des fragments par prédominance des muscles
coraco-huméraux.
3. clinique :
-
attitude des traumatisés du membre supérieur attitude de Dessault
-
douleur avec importance fonctionnelle ;
-
douleur exquise à la palpation et à la mobilisation du bras ;
-
ecchymose tardive (48 heures)
-
angulation, raccourcissement du bras, rotation interne du fragment
inférieur.
Complément d examen :
-
palper le pouls radial ;
-
explorer le nerf radial en raison de la fréquence de paralisie radiale.
4. Traitement
Le traitement orthopédique est le meilleur pendant 6 à 8 semaines, voire 10
semaines.
Les méthodes utilisées comprennent :
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-
Desault plâtré,
-
Plâtre thoraco-brachial avec bras en abduction ;
-
Hanging cast plâtre,
-
Appareil métallique de Pouliquin ;
-
Plâtre en V immobilisant le coude et s’étendant jusqu’à l’épaule alors que
le poignet est soutenu par une écharpe.
Le traitement chirurgical comprend :
-
Enclouage centro-médullaire ;
-
Plâtre vissée en pression positive ou non.
De tous les traitements, nous optons pour le traitement orthopédique et nous
utilisons le Desault plâtre.
Le Desault est moins encombrant que le plâtre thoraco-brachial et permet
l’utilisation de la main de membre traumatisé, il soulage le patient immédiatement
après sa confection
Technique
La réduction se réalise, sous anesthésie locale ou bien sous anesthésie loco
régionale intéressant le plexus brachial, c’est le bloc-plexiqué, le patient est assis sur
un tabouret, le bras opposé en abduction avec la paume de la main placée sur la
tête.
La réduction se réalise en plaçant le bras traumatisé en adduction le long du thorax
et en tirant simultanément témoignons de l’épaule vers le haut et la palette humérale
vers le bas, le coude étant fléchi à environ 100°, cela se fait sous amplificateur de
brillance normalement.
La réduction recherche uniquement à placer le membre en rectitude. Le hanging cast
plâtre encore appelé plâtre suspendu ou plâtre lourd prend le coude et s’arrête en
haut au niveau du trait de la fracture. ce plâtre ne servant qu’au traitement
ambulatoire à des nombreux inconvénients, il n’assure pas l’immobilisation des
fragments osseux et expose le patient à des douleurs atroces pendant les deux
premières semaines du traumatisme il expose au chevauchement, aux angulations et
conduit aux pseudarthroses.
Ce traitement ne nous parait pas très convenable, l’E.C M doit être correctement
pratiqué, si non elle engendre :
1°
La paralysie du Nerf radial : ce nerf s’enroule intimement sur l’os ; et une
fracture peut l’endommager entraînant une paralysie qui se manifeste cliniquement
par :
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o Les signes moteurs : en l’occurrence la perte de la flexion dorsale de la main,
la perte de l’extension de la 1ere phalange des doigts, la perte de l’abduction
du pouce ;
o Les signes sensitifs : perte de la sensibilité dans le territoire de radical,
notamment la face postéro-externe de l’avant-bras, du poignet, de la main et
du pouce ;
En cas de fracture fermée, il est admis qu’il s’agit souvent d’une contusion et qu’une
récupération spontanée est possible endéans de 3 mois. La section nerveuse est
exceptionnelle.
2° Le retard de consolidation ou la pseudarthrose : les étiologies ont été évoquées,
ce type de complications survient beaucoup plus après un traitement chirurgical
qu’après un traitement est une ostéosynthèse, telle une greffe osseuse vissée un
embrochage avec greffe osseuse, une plaque vissée avec pression positive.
II.1.7. Fracture de l’extrémité inférieure de l’humérus chez l’adulte ou palette
humérale.
Peuvent être sous-condylienne, uni- ou bicondylienne, en T, en Y, en V ou
comminutive.
Signes cliniques
- une douleur ;
- une impotence fonctionnelle ;
- une attitude de Dessaut ;
- un œdème considérable ;
- une mobilité anormale ;
- une crépitation en sac de noix.
La radiographie précise le type de fracture et indique si oui ou non le trait intéresse
l’articulation, car l’articulation est d’autant plus compromise que le fait est intraarticulaire et que les fragments sont esquilleux.
Traitement :
Le traitement soit viser la fonction du coude et non seulement l’anatomie de
celui-ci. Il peut être orthopédique en cas de fracture sans déplacement, en cas de
fracture avec fortement communitive à tel point que, toute chirurgie ne pourra
restituer la fonction du coude.
L’immobilisation devra être de courte durée 2 à 3 semaines puis commencer
la rééducation (kinésithérapie).
Entre les séances, de kinésithérapie, il faut maintenir un plâtre bivalvé jusqu’à
la consolidation.
Le traitement chirurgical intervient lorsque le ou les fragments ont un certain
volume et offrant la possibilité de reconstruire les reconstruire les surfaces
articulaires en ressemblant les fragments par une ostéosynthèse stable. Cette
ostéosyntèse est d’autant plus efficace qu’elle permet une rééducation précoce sans
contention plâtrée.
II.1.8. les fractures de l’extrémité inférieure de l’humérus chez l’enfant
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1)
Les fractures supra-condyliennes :
Elles sont plus fréquentes chez les enfants et rares chez les adultes, elles se
rencontrent essentiellement ches les enfants de 5-10 ans.
L’entant est exposé à des traumatismes multiples en raison de ses activités
ludiques et de son imprudence. Ces traumatismes sont à l’origine de diverses
fractures parmi lesquelles les fractures supra condyliennes de l’extrémité inférieure
de l’humérus occupent une place de choix.
On distigue deux types :
la fracture par extension représentant 96% de cas : elle est due à une chute
sur la main, le coude étant fléchi et l’avant bras en pronation. Le fragment
distal se déplace en arrière.
La fracture par flexion : due à un choc direct d’arrière en avant sur le coude.
La fracture supra-condylienne est rarement engrainée car il y a peu de zones
osseuses en contact.
Les circonstances de survenues :
- les accidents de sports/jeux (57,23%)
- les accidents domestiques (19,73%)
- la chute d’un lieu élevé (17,10%)
- l’accident de la voie publique (3,94%)
- les autres (1,97%)
Singes cliniques :
On note une attitude de Dessault :
- une douleur
- une impotence fonctionnelle, une saillie postérieure du coude,
- une ecchymose linéaire de KIRMISSON
- le relief osseux de fragment diaphysaire palpable sur la face antérieure du
coude ;
- les mouvements de latéralité sont possibles,
- le complément de l’examen clinique recherche le pouls radial, l’état
moteur et sensitif de 3 nerfs périphériques.
Du point de vue clinique et radiographique, on distingue 4 types de fractures
supracondyliennes :
Type I : fracture sans déplacement
Type II : fracture avec déplacement mais conservant un contact osseux du 2/3
Type III : fracture conservant un contact osseux d’un tiers (1/3)
Type IV : fracture avec déplacement important.
Type V : Fracture avec déplacement et bascule importante du fragment distal.
Traitement :
Orthopédique : il est essentiel, il faut assurer une réduction correcte sous
contrôle radiographique ou sous amplificateur de brillance ; elle doit être
correcte tant de la face que de profil.
Technique de réduction :
Sous anesthésie générale, le patient en décubitus dorsal, l’avant bras en
extension sur la bras et en supination, il faut tirer progressivement de façon
prolongée pour réduire la bascule postérieure du fragment distal ; corriger le varus
en ramenant l’avant bras sans le prolongement de l’axe de bras avec 1 ou 2 pouces ;
refouler le fragment en bas de manière à le réduire et à le placer dans le
prolongement du fragment diaphysaire. Ce geste est suivi par une flexion maximale
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du coude en angle aigu plus ou moins 110° ; si le pouls radial a une bonne
amplitude, on peut alors maintenir cette angulation.
Dans le cas contraire, l’angle doit être ré ouvert progressivement jusqu’à la
réapparition du pouls radial. L’idéal est de ne pas dépasser l’angle droit car le
maintien du coude en angle aigue évite le déplacement secondaire de fragment
distal, on peut à ce moment si possible, pratiquer rapidement une radiographie de
face et de profil pour vérifier la réduction.
La confection d’une attelle plâtrée postérieure sans bande circulaire au
niveau du coude, l’attelle doit permettre un contrôle régulier du pouls radial. Il est
souhaitable que le membre supérieur soit gardé en suspension afin d’éviter les
oedèmes et que le pouls radial soit pris à intervalle régulier durant les 1ères 48
heures, on doit en plus surveiller la chaleur au niveau de doigts et le pouls capillaire
au niveau des oncles. Ceci nécessité une hospitalisation d’autant plus que la
radiographie n’est pas satisfaisante, il est impérieux, de reprendre la réduction.
Le plâtre est maintenant pendant 3 semaines puis la kinésithérapie
individuelle ou active après l’ablation du plâtre.
Si le fragment distal est très instable, on peut le réduire puis le fixer par deux broches
de KIRCHNER.
En cas d’échec, on assure la réduction sanglante avec fixation de fragments par 2
broches de KIRCHNER en percutané. On pose une attelle plâtrée postérieure
pendant 3 semaines.
L’ablation des broches se fait après 4 semaines et la kinésithérapie intervient, mais
certain auteurs condamnent cette technique car elle peut perturber l a croissance de
l’os et provoquer une contracture persistante du coude.
Complications :
Syndrome de VOLKMANN dont l’étiologie peut être :
1. le traumatisme primitif de l’artère humérale : soit rupture soit simplement
une confusion. celle-ci peut provoquer une thrombose ou un spasme,
2. un œdème important provoquant une compression des vaisseaux et des
nerfs,
3. une compression par un plâtre trop serrant :
La thrombose, le spasme ou la compression conduit rarement à la gangrène,
mais souvent à l’ischémie qui affecte surtout les muscles de l’avant-bras qui,
progressivement sont remplacés par des tissus fibreux. Ceux Ŕci contractent et
attirent le poignet et doigt en flexion, c’est la contracture ischémique de VOLKMANN
avec une main en griffe.
Si les nerfs périphériques sont également atteints par l’ischémie, on constate
l’abolition de la motricité et de la sensibilité au niveau de l’avant Ŕbras et de la main,
cette abolition sera passagère ou définitive selon l’importance de l’ischémie.
Traitement
Dès la diminution ou la disparition du pouls, il faut procéder immédiatement à
l’ablation du plâtre et de l’ouate, continuer l’observation. S’il a pas de reprise du
pouls, l’intervention chirurgicale est indiquée (impose) ;
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En cas de contracture de VOLKMAN établit,on peut pratiquer selon le ca, la chirurgie
réparatrice dont les résultats sont aléatoire. Par exemple : le transfert des tendons,
les ostéotomies, les greffes nerveuses.



Les cubitus varus : cette complication fait suite à une réduction insuffisante
par la quelle le coude a été immobilisé en léger varus. cette déformation ne
se corrige pas avec la croissance, au contraire elle s’accentue. Le
traitement est une ostéotomie correctrice dans la région supra-condylienne
de l’humérus.
L’ostéome du brachial antérieur : entraînant les raideurs de coude.
La raideur persistante du coude : par simple rétraction des parties molles,
sans modifications radiographique visible.
2). La fracture du condyle externe
Du point de vue anatomopathologique, le condyle externe chirurgical comporte : le
boc osseux formé par l’épicondyle, le condyle anatomique et la lèvre externe de la
trochlée. Tandis que le condyle interne chirurgical comprend : l’épitrochlée et lèvre
interne de la trochlée.
La facture externe plus fréquente que celle du con du condyle interne, elle
s’observe après une chute chez les enfants de 4à 15ans. Elle peut être sans
déplacement, avec déplacement ou avec bascule du fragment.
Au cours de cette bascule les muscles viennent s’interposer en règle dans l’interligne
fracturaire.
Signes cliniques :
Une impotence fonctionnelle, un œdème important, une douleur exquise à la face
externe du coude. Avant la formation de l’œdème, il est possible de palper le
fragment détaché.
Traitement : il dépend du type de fracture :
1. Fracture sans déplacement : on place un plâtre en « L » avec
l’avant-bras en supination pendant 4semeines.
2. Facture avec léger déplacement il faut une réduction
orthopédique avec pose d’un plâtre en « L »
3. Facture avec gros déplacement : il faut une ré position
sanglante d’emblée avec fixation des fragments par deux
broches de KIRCHNER en percutané de la pose d’un plâtre en
« L »pour 4à6semaines.
La Kinésithérapie après l’ablation de plâtre. Ce même traitement s’applique en cas
d’échec du traitement de la fracture avec léger déplacement.
Complication

Une pseudarthrose : qui exige un vissage avec une greffe osseuse comme
traitement.
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

30
La retard de croissance : qui provoque le cubitus varus, dont la traitement
est une ostéotomie correctrice.
L’ostéoarthrite.
4. La fracture de l’épitrochlée :
Il s’agit d’un décollement épiphysaire avec ou sans déplacement .
Signes cliques : une douleur avec un œdème.
Traitement : plâtre en « L » pendant 2à3 semaines selon l’importance de la fracture
pour soulager le malade.
Complication : une paralysie cubitale passagère, une pseudarthrose, une limitation
des mouvements.
II .1.9.La luxation postérieure du coude
Elle survient après une chute sur la paume de la main avec le coude en
extension, on distingue la luxation complète et la luxation incomplète selon qu’il y a
rupture ou non du ligament latéral externe.
En cas de luxation complète, le bec de la coronoïde vient se placer dans la
fossette olécranienne, en cas de luxation incomplète le bec reste sur la palette
humérale.
La variété postéro-externe est la plus fréquente, notons que la luxation
antérieure du coude est très rare, elle ne mérite donc pas de description.
Signes cliniques :
Douleur spontanée, l’avant-bras parait raccourci le coude est en flexion en cas dé
luxation incomplète et il est en extension en cas de luxation complète, la palette
humérale fait saillie en avant tandis que l’olécrane saillie en arrière. Il y a
impossibilité de fléchir l’avant-bras sur le bras.
On note la rupture de la ligne de MALGAIGNE et l’écrasement du triangle de
NELATON.
L’examen complémentaire palpe le pouls radial et cubital et recherche les troubles
nerveux.
La radiographie confirme la luxation et révèle si oui ou non, il y a fracture associée.
Elle doit être pratiquée également après la réduction.
Traitement:
La réduction doit être pratiquée sous anesthésié générale le plus rapidement
possible.
Technique
le patient en décubitus dorsal sous anesthésie générale, on pratique une trtion sur
l’avant-bras à angle droit associé à une contre-extension par une sanglé de toile
prenant appuie sur la face antérieure du bras. On peut pendant la traction, exercer
une pression directe sur l’olécrane. On pose enfin une attelle plâtrée postérieure
avec le coude fléchi à 900. La durée est de deux semaines, puis la kinésithérapie.
Complications:
* la raideur articulaire ou l’ankylose
* l’ostéome post-traumatique siégeant le plus souvent dans le brachial antérieur il
est dû à l’ossification de l’hématome sous-périosté . il se rencontre le plus souvent
chez les enfants, parfois aussi chez les adultes.
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* La contracture de VOLKMANN à craindre chez les enfants;
* La luxation irréductible d’emblée exige une reposition sanglante
* La luxation ancienne exige une arthroplastie par le tendon du fascia lata ou
par une prothèse du coude.
II.1.10. Luxation de la tête radiale
Il s’agit de la pronation douloureuse de BROCA. La lésion est évoquée en présence
d’un jeune enfant avant l’âge de 5ans qui a subit une traction brutale sur l’avant-bras
dans un but de lui faire passer un obstacle.
La pronation douloureuse est due au passage de la tête radiale au-dessous du
ligament annulaire, un craquement a pu être perçu et depuis l’accident l’enfant
maintient son avant-bras légèrement fléchi en demi-pronation.
Traitement: la réduction est obtenue en portant le coude en flexion et supination
tandis que le pouce refoule la tête radiale. On attend un craquement et la mobilité se
rétablit on met une écharpe pour quelques jours.
II.1.11. L’Entorse grave du coude
Chez les adultes et surtout chez les enfants, on peut rencontrer des entorses graves
du coude après un traumatisme. Il s’agit d’une déchirure de la capsule ou d’une
contusion du périoste.
Les radiographies du coude ne montrent ni déplacement des surfaces articulaires ni
lésion osseuse traumatique. Il est prudent de pratiquer des radiographies
comparatives avec le coude sain.
Traitement:
poser une attelle plâtrée postérieure avec le coude fléchit à 90° pour 2 semaines et
puis la kinésithérapie active.
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II.1.12. Fracture de l’avantŕbras
On y distingue la fracture de l’olécrane, de l’apophyse coronoïde, de la tête du
Radius, de MONTEGGIA, de l’os de l’avant-bras et la fracture de l’extrémité
inférieure du radius.
H.1.13. Fracture de l’Olécrane
Habituellement une fracture d’adulte et survient après une chute sur le coude. Trois
types de fractures se distinguent selon leurs traits
la fracture sans déplacement
* la fracture avec déplacement des fragments
la fracture comminutive.
Signes cliniques:
Une attitude de Desault, une ecchymose à la face postérieure du coude, la palpation
d’un sillon à la face postérieure du coude en cas de déplacement des fragments
fracturaires, la perte de l’extension active de l’avant-bras sur le bras qui est un signe
capital alors que la flexion peut être obtenue de façon active.
On note des vives douleurs à la pression de la face postérieure du coude.
Traitement il est fonction du type de fracture,
i. Fracture sans déplacement: il faut confectionner un plâtre brachioantébrachial
avec le coude fléchi à angle droit. Certains auteurs conseillent un plâtre en extension
pendant 2 semaines, cette position n’est pas n d s pensable.
ii. Fracture avec déplacement : l’intervention chirurgicale est indispensable pour
obtenir une réduction anatomique capable de restituer correctement les surfaces
articulaires. Plusieurs méthodes sont ainsi décrites : e vissage, le cerclage en 8
transtricipital, le cerclage en 8 avec haubanage par KICHNER qui est meilleur et le
cerclage en cadre transosseux. On confectionne après une attelle plâtrée postérieure
pour 2 à 3 semaines avant de commencer la kinésithérapie.
iii. Fracture comminutive : il faut une excision des fragments olécraniens du tendon
du triceps, une suture solide du tendon par des points transosseux au moignon
cubital, placer ensuite l’attelle plâtrée postérieure pour 3 semaines suivie de la
kinésithérapie.
IL 1. 14. Fracture de ŖApophyse coronoïde
Cette apophyse est rarement fracturée, sauf en association avec la luxation
postérieure. Il n’y a pas de déplacement important en raison des aponévroses qui
entourent l’os.
Traitement : il y a pas de traitement spécial, si ce n’est celui de la luxation
II.1.15. facture de l’extrémité supérieure du Radius
1°) Facture de tête radiale
C’est une facture d’adulte, qui se produit à la suite d’une chute sur la main en
extension. La force se transmet à la tête radiale par l’axe de la diaphyse de radius.
Les lésions osseuses sont soit une facture simple telle une fêlure, une
fissure, soit une fracture avec enfoncement de la cupule radiale ou encore une une
fracture comminutive.
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Signes cliniques
Un œdème du bord externe du coude, des douleurs à la pression de la tête
radiale, une limitation des mouvements prono-supination alors que la flexion Ŕ
extension reste normale.
Radiographie
La facture de la tête radiale passe parfois inaperçue en raison des difficultés
de sa mise en évidence par des radiographies standards, en cas de doute on doit
recourir à des incidences particulières ou à la tomographie qu’il faut faire vérifier par
le radiologue.
Traitement :
Si malgré le trait n’est pas visible, il faut traiter le patient en se basant sur la
clinique et l’anamnèse. Le traitement dépendra du type de fracture :
la fracture sans déplacement : il faut poser une plâtre circulaire en « L » pour 3
semaines, avec l’avant-bras en légère promotion et à 90°. L’écharpe parait
insuffisante pour cette lésion
la fracture avec déplacement des fragments ou fracture communicative : la chirurgie
est indispensable, résection de la tête radiale et pose d’une attelle plâtrée
postérieures pour 2 semaines suivies de kinésithérapie.
2° fracture du col radial
C’est une fracture de l’enfant dont le mécanisme de production et la technique
sont semblables à la fracture de la tête radiale. Le traitement tiendra compte du type
du fracture.
Type 1
: fracture sans déplacement : il faut poser une attelle plâtrée postérieure
avec le coude fléchi à 90° pour 3 à 4 semaines
Types 2
: la fracture avec légère bascule externe
Traitement : Réduction orthopédique avec pose d’un appareil plâtre
Type 3
: la fracture avec déplacement externe importent
Traitement : on applique la même technique qu’au type2, mais en cas d’échec, il
faudra recourir au traitement sanglant
Type 4
: La fracture avec déplacement complet du col radial
Traitement : Il faut une réduction sanglante et un embrochage, la résection de la
tête radiale est formellement proscrite chez l’enfant car elle entraînerait un cubitus
valgus important au cours de la croissance.
II.I.16. La facture luxation de MONTEGGIA
Il s’agit d’une fracture du 1/3 proximal du cubitus associé à une luxation de la
tête radiale.
Classiquement les fragments du cubitus forment une angulation à sinus
postérieur tandis que la luxation de la tête radiale est antérieure.
La vérité inverse de MONTEGGIA est rare.
La lésion survient aussi bien chez l’adulte que chez l’enfant
Mécanisme de production : est soit un choc direct sur la face postérieure de
l’avant-bras, soit une chute sur la paume de la main avec l’avant-bras en pronation
forcée.
Signes cliniques
 Une importance fonctionnelle
 Une ecchymose sur la face postérieure de l’avant-bras
 De profil l’avant-bras présente :
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1. Un coup de hache postéro-interne à quelques centimètres au-dessous
du coude
2. une saillie antérieure de la tête radiale sur la face antérieure du coude
3. l’œdème peut servir quelques heures plus tard et pouvant masquer les
déformations
Traitement :
 Orthopédie


Réduction de la fracture du cubitus et de ka luxation de la tête radiale en
plaçant l’avant-bras en supination totale. Si la manœuvre réussit, placer un
plâtre circulaire avec l’avant-bras en supination et le coude fléchit à 110 et
120° si la manœuvre réussit
Veillez toujours sur le pouls radial
 Chirurgical
En cas d’échec du traitement orthopédique, on pratique une réduction
sanglante de la fracture cubitale que l’on ostéosynthétise soit par le clou centro
médullaire de KÛNTSCHER ou par une plaque vissée qui est meilleure. Au cours de
la même intervention, assurer la réduction orthopédique de la tête radiale, poser en
post-opératoire un plâtre circulaire avec coude fléchi entre 110 et 120° pour 6
semaines.
1). Si la réduction orthopédique de la tête radiale est impossible en per
opératoire : pratiquer la réduction sanglante suivie d’une plastie ligamentaire, on peut
aussi réséquer la tête radial chez l’adulte.
2). Dans un cas ancien de MONTEGGIA, il faut assurer la résection de la tête
radiale, une ostéotomie du cubitus ou encore placer une plaque vissée avec greffe
osseuse.
3). La résection de la tête radiale ne peut en aucun cas être pratiquée chez
les enfants car il y a risque de trouble de la croissance et la constitution d’un cubitus
valgus.
II.1.17. La fracture de deux os de l’avant-bras
1°) Chez L’adulte
Cette fracture est consécutive à une chute sur la main ou à un choc direct, elle
peut atteindre soit le radius seul, soit le cubitus seul, soit encore les 2 os à la fois,
Dans plus de la moitié de cas, les 2 os sont fracturés. Les fractures isolées
d’une diaphyse sont fréquentes sur le radius que sur le cubitus, le trait est dans la
majorité des cas transversal, plus ou moins dentelé ou faiblement oblique,
l’angulation à sommet externe qui rapproche le foyer du radius est le déplacement le
^lus fréquemment rencontré dans les fractures isolées du cubitus, alors que dans les
fractures isolées du radius, le déplacement le plus fréquent est une angulation à
sommet palmaire.
Dans les fractures de 2 os, le déplacement les plus divers peuvent se
rencontrer notamment le chevauchement, l’angulation, le décalage
Signes cliniques :
Le diagnostic est difficile dans les fractures d’un os surtout quand il n’y a pas
de déplacement, on doit alors rechercher la douleur à la mobilisation de l’avant Ŕ
bras, la douleur exquise au niveau du foyer fracturaire , l’importance fonctionnelle
surtout sur la prono-suppination avec une saillie anormale, le sommet d’une
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angulation, l’oedème est d’abord localisé puis diffus à tout l’avant-bras. Dans les
factures de 2 os le diagnostic est facile, aux signes précités, il faudrait ajouter une
importance fonctionnelle totale, un raccourcissement du membre, une crépitation
douloureuse possible et une mobilité anormale.
Traitement
a. Orthopédie
Une réduction orthopédique doit être tentée sous anesthésie générale avec si
possible une installation qui permette la traction et la contre extension dans l’axe du
membre, le coude étant fléchi à 90°. Cette traction instrumentale combinée à des
manœuvres manuelles au niveau du foyer peut réduire la fracture. Si la radiographie
confirme une bonne réduction, confectionner un plâtre en « L » pour 3 mois, le temps
nécessaire à la consolidation. Le traitement orthopédique est indiqué surtout dans
les fractures sans déplacement, dans les fractures isolées et bas situées de la
diaphyse cubitale et dans les fractures complexes multi fragmentaires qui ne peuvent
subir une ostéosynthèse.
b. Chirurgie
La plus part des fractures de 2 os de l’avant-bras isolées de la diaphyse radial,
relèvent du traitement chirurgical : l’Embrochage centromédullaire (ECM)surtout avec
clou de RUSH-PIN doit être proscrit car ce type d’ostéosynthèse ne protège pas le
foyer contre les mouvements des rotation et nécessite un plâtre surajouté pour toutes
la durée du traitement ainsi on prend par le plâtre pour le bénéfice d’une
ostéosynthèse : seule la plaque vissée avec ou sans pression positive assure une
ostéosynthèse solide, stable permettant de se passer d’un appareil plâtré, ce qui
permet en plus une réduction anatomique et on peut mobiliser précocement, le
coude et le poignet et récupérer, par les exercices de mouvements de pronosuppination. Donc une plaque doit être placée sur chacune de fracture parmi les
plaques, on peut citer celles de MULLER ou de DANIS.
Complication
a. Les cal vicieux : sont de plusieurs types et des conséquences fonctionnelles
différentes, on les observe fréquemment après un traitement orthopédique.
Le cal avec chevauchement et le cal en décalage peuvent être compatibles
avec une fonction acceptable. Par contre, le cal angulaire modifiant la
courbure des os notamment la courbure panatrice du radius diminue les
mouvements de prono-suppination. De même que la cal interosseuse dit
synostosé que ploque totalement la prono-suppination. Le traitement est
discuté selon le cas
b. Les pseudarthroses : plus fréquentes après un traitement chirurgical
défectueux qu’après un traitement orthopédique.
Traitement : ostéosynthèse et greffe osseuse
2. Chez les enfants
La pathologie est semblable à celle des adultes, cependant quelques
particularités sont propres aux enfants :
 les fractures de l’avant-bras sont extrêmement fréquentes chez les enfants ;
 Les fractures diaphysaires pures sont plus nombreuses et parmi elles c’est le
type de fracture en bois vert qui prédomine ;
 Les fragments présentent rarement un déplacement ;
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
La diagnostic est évident, notamment par la déformation angulaire à sinus
postérieur très spectaculaire auquel s’associent d’autres signes de fracture
Traitement : il dépend du type de fracture
1. La fracture en cois vert d’un ou de deux os sans angulation : on immobilise
avec un plâtre « L » pour 4-6 semaines
2. La fracture en bois vert de 2 os avec angulation : il faut la réduction de
l’angulation, et il ne suffit pas simplement de redresser les fragments osseux
et les immobiliser dans un plâtre, mais il faut surtout casser la corticale
demeurée intacte de peur que l’angulation ne se reproduise secondairement.
Cette réduction, nécessite une anesthésié pour certains auteurs, pour
d’autres on peut la pratiquer sans anesthésie en plaçant le sommet de
l’angulation sur son genou et en cassant d’un coup sec la corticale saine par
écartement des fragments on pose un plâtre en «L» avec l’avant-bras en
supination ou e légère pronation pour 4-6 semaines.
3. La facture de 2 os avec déplacement : On assure une réduction
orthopédique, 2 assistants exercent la fonction et la contre-extension de
l’avant-bras pendant que le chirurgien opérateur manipule les extrémités
osseuses pour aligner les fragments, obtenir une réduction anatomique et
reconstituer l’espace interosseux. On pose en fin un plâtre en « L » avec
l’avant bras en supination pour 6-8 semaines.
Notons que le traitement chirurgical n’est pas conseillé chez les petits enfants à la
rigueur, on peut le pratiquer chez les grands enfants même alors certains auteurs
conseillent uniquement la réduction sanglante avec contention par plâtre sans
matériel d’ostéosynthèse.
Complications
 une fracture itérative lorsque l’immobilisation a été insuffisamment prolongée ;
 le déplacement secondaire des fragments sous plâtre cale, il est plus prudent
de pratiquer un contrôle radiographique, une fois par semaine pendant le 1er
mois pour détecter à temps de déplacement secondaire et la corriger à temps
aussi.
 Les cals vicieux : dont certains se corrigent avec la croissance.
II.1.18. Fracture de l’extrémité inférieure du radius
C’est la fracture de POUTEAU-COLLES ; elle est la fréquente de toutes les
fractures, elle s’observe principalement chez l’adulte notamment à partir de la
quarantaine est surtout chez le sujet féminin. Cette fracture peut survenir à tout âge,
il est essentiel d’adapter le traitement aux besoins fonctionnels du patient.
Le résultat du traitement des fractures déplacées dépend de la
compréhension des traits de fracture et des déplacements.
La chute sur la main en hyper extension et en pronation est le mécanisme le
plus habituel. Ces fractures sont donc des fractures par compression se manifestant
par engrainement des fragments. Le trait de fracture siège à environ 2,5Cm de la
surface articulaire, il est transversal et peut par un trait de refend se prolonger jusque
dans l’articulation et créer une fracture complexe en V, en y, en T
Le fragment distal se déplace en arrière et en dehors, il se laisse pénétrer par la
diaphyse radiale.
Signes cliniques
A l’inspection, on note une déformation en dos de fourchette de Velpeau, la
main est vue dans ce cas de profil, il s’agit alors de la bascule en arrière du fragment
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épiphysaire, une déformation en baïonnette, la main étant vue de face, l’axe de la
main est rejeté en dehors de l’axe de l’avant-bras
A la palpation, on note une douleur exquise à la pression digitale, une ascension de
la styloïde radiale qui est le signe de LAUGIER, la ligne bistyloïdienne s’horizontalise
dans ce cas.
La fracture de GOYRAND ŔSMITH ? appelée aussi fracture de Peauteau Ŕ
Colles inversée parce que l’épiphyse distale est déplacée en avant et non en arrière.
Comme dans le Pouteau-colles, pour le Goyrand la déformation est dite en ventre de
fourchette. Cette fracture est rare, elle due à une chute sur la main, poignet en hyper
flexion.
Traitement
 Réduction : elle doit être la plus correcte possible, et doit être contrôlée par
des contrôles radiographiques pour détecter à temps un déplacement
secondaire
 Une réduction qui n’est pas parfaite doit être reprise
Technique : le patient en décubitus dorsal sous anesthésie générale et sous
myorelaxant ou une anesthésié par bloc de plexus brachial qui est bonne.
Avec l’expérience, l’anesthésié locale est largement suffisante à condition d’injecter
le produit directement dans le foyer de fracture. Le désengrènement est le temps
capital qui assure une meilleure réduction : le chirurgien exerce une traction sur
la main du patient pendant qu’un assistant pratique un contre-extension au moyen
d’une alèze appliquée sur la face antérieure du bras, le coude étant fléchi à 90°, la
traction doit être continue prolongée dans accoup et dans l’axe du membre.
On termine la réduction par une 1ère pression digitale exercée sur la styloïde radiale
de dehors en dedans en pratiquant une inclinaison cubitale de la main. La 2 nde
pression est exercée par les éminences thénars du chirurgien qui appuient d’une part
l’épiphyse radiale de la face dorsale à la face palmaire et d’autre part la diaphyse
radiale en sens inverse, la pression diaphysaire est exercée par la main homologue à
celle du patient.
 La contention
Après la manœuvre de pression, l’assistant maintient seul la traction en tirant
de part et d’autre de l’avant-bras. Il est plus souhaitable qu’un 2nd assistant puisse
remplacer le chirurgien à maintenir la traction sur la main pendant que ce dernier
applique le plâtre sur le gersey ou sur une fine couche d’ouate. Le plâtre est
rapidement moulé sur le membre. Le chirurgien répète et maintient la manœuvre de
pression des éminences thénars au durcissement total du plâtre. Cette précaution
évite le déplacement secondaire, le plâtre ainsi confectionné est une machette
plâtrée, elle ne dépasse pas le coude et s’arrête aux têtes de métacarpien sur la face
dorsale et au pli palmaire inférieur sur la paume de la main. Durée du plâtre : 6
semaines, elle peut être raccourcie en cas de fracture sans déplacement
 Traitement chirurgical
En raison de déplacement secondaire fréquemment rencontré, certains
auteurs ont recourt à l’ostéosynthèse, elle consiste en un embrochage par voie
percutanée de dehors en dedans portant de l’épiphyse à la corticale interne de la
diaphyse radiale.
Devant une fracture comminutive, on peut pratiquer la transfixion
bipolaire à la BROEHLER mais nous pensons qu’avec l’expérience, le traitement
orthopédique suffit pour traiter un grand nombre de fracture de POUTEAU COLLES
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Complication
 Le déplacement secondaire
Il doit être éviter par une réduction correcte des fragments par la confection d’un
plâtre bien moulé et surtout par un contrôle radiologique régulier au 2 e jour posttraumatique, au 10e jour post-traumatique, il convient de reprendre la réduction si on
constate un déplacement secondaire endéans les 10 jours post-traumatiques (JTP)
 La cal vicieuse
Il doit être étudié et traité chirurgicalement de manière appropriée suivant le cas
 La raideur du poignet
Elle peut être évitée encourageant la mobilité des doigts durant le port du plâtre
2° Chez l’enfant
 Décollement épiphysaire du Radius :c’est une lésion qui survient chez l’enfant
entre l’âge de 6-10 ans à la suite d’une chute sur la main en extension et en
supination, il s’agit d’un détachement de l’épiphyse au niveau du cartilage de
conjugaison.
Ce décollement peur être isolé ou associé à une fracture, c’est la fracture
décollement épiphysaire, notamment l’arrachement d’un petit fragment osseux
métaphysaire qui reste attaché à l’épiphyse radiale, celle-ci bascule en arrière et en
dehors comme dans une fracture de Pouteau-Colles.
Signes cliniques
Une douleur, une importance fonctionnelle du poignet, une tuméfaction,
déformation en dos de fourchette, la radiographie surtout en incidence de profil
confirme la lésion.
Traitement
Il est essentiellement orthopédique, il faut assurer une réduction manuelle
correcte de l’épiphyse, une contention par un plâtre brachioantébrachial avec la main
en flexion pour éviter un déplacement secondaire. La durée du plâtre est de 4
semaines.
La réduction sanglante est contre Ŕindiquée
Complication : le trouble de la croissance osseuse possible qui peut s’objectiver
par une saillie dorsale de la tête cubital avec une main botte radiale et dont le
traitement est chirurgical, consistant en une résection du cubitus.
II.1.19. La luxation du semi-lunaire
Consécutive à une chute sur la paume de la main en hyper extension. La
semi-lunaire est un os fixé dans sa loge par des ligaments antérieures et postérieurs,
lesquels peuvent à la suite d’un traumatisme :
1. Rester intacts et donner lieu à une nétro-lunaire du carpe, c’est-à-dire un
déplacement en arrière de tout le carpe à l’exclusion du semi Ŕlunaire qui
reste accroché dans sa loge radiale.
2. La rupture isolée du ligament postérieur dans ce cas le semi Ŕ linaire se
déplace en faisant une rotation de 90° autour de son axe horizontal utilisant le
ligament antérieur comme une charnière. Cette bascule entraîne le semilunaire en avant en le plaçant derrière le nerf médian, la compression de ce
nerf peut provoquer des troubles neurologiques au niveau de la main.
Signes cliniques
Une douleur, impotence fonctionnelle, la main paraît rigide enclouée, (main
bloquée en légère extension et les doigts immobilisés en demi flexion) parfois
hyperesthésie, fourmillements, douleurs en éclair en cas de compression des nerfs
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médian, un épaississement du poignet dans le sens antéro-postérieur, le carpe est
raccourcie, la main est la plus courte, un dos de fourchette bas situé au-dessous de
la ligne bisyloïdienne qui garde son obliquité normal. La palpation du semi Ŕlunaire
tout entier au-dessous du pli du poignet, une douleur élective à la pression du
poignet dans sa portion médiane à la face dorsale où l’on constate que le grand os a
occupé la dépression située normalement au-dessus de la base du 3ème
métacarpien. La Rx surtout de profil, confirme la lésion en montrant la concavité du
semi-linéaire orientée vers l’avant.
Traitement
Il est orthopédique et doit être réalisé d’urgence car l’irréductibilité s’établit
rapidement
Technique : sous anesthésie générale ou bloc de plexus branchial, le patient en de
cubitus dorsal, 2 techniques peuvent être utilisées
1. La manœuvre d’ADAMS : on assure une traction forte sur la main du blessé
afin d’ouvrir la loge du semi-lunaire et une pression doit être appliquée sur le
semi-lunaire déplacé de manière à le réintégrer dans sa loge.
2. la technique à la BOEHLER : on assure une traction très prolongée sur la
main du blessé, le chirurgien confortablement installé sur une chaise, la
pression spontanée des tendons fléchisseurs, réduit le semi-lunaire dans
l’espace laissé libre par l’extension continue. On assure la contention par une
manchette plâtrée
Complications
La nécrose avasculaire du semi-lunaire ou maladie de KIEN BOCK
L’arthrite
La compromission du Nerf médian
II.1.20. La fracture scaphoïde
Fréquente chez les adultes jeunes et fait suite à une chute sur la main en
extension. Le trait de fracture siège presque habituellement au niveau du col (région
médiane) du scaphoïde.
 La fracture du scaphoïde passe le plus souvent inaperçu, soit que le malade
néglige de consulter un médecin, soit le médecin néglige de demander une
radiographie, soit que cette dernière ne montre pas le trait de fracture ou que
le trait de fracture n’est pas diagnostiqué par le clinicien.
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Signes cliniques
Malgré qu’ils soient discrets certains signes sont plus évocateurs à savoir :
une douleur au bord externe du poignet, une douleur à l’inclinaison radiale de la
main, un œdème de la région de la tabatière anatomique, une douleur à la
mobilisation du pouce, notamment la rétropulsion, une douleur à la pression axiale
du pouce et une douleur exquise à la pression digitale dans la tabatière anatomique
qui est un signe capital.
La radiographie
Outre les incidences habituelles de face et de profil, il convient de pratiquer
l’incidence spécifique du scaphoïde, le ¾ sur un point fermé en pronation, on peut
pratiquer un agrandissement du scaphoïde.
Il arrive que la fracture ne soit pas mise en évidence sur les Rx initiales, cependant,
seuls les signes cliniques plaident pour une fracture du scaphoïde, il est prudent de
traiter le patient et de refaire les Rx hors plâtre après 2 semaines souvent après ce
délai le trait apparaît à la Radiographie.
Traitement
Il est principalement orthopédique, on pose une manchette plâtrée bien
moulée qui immobilise la 1ère phalange du pouce, laissant libre son articulation inter Ŕ
phalangienne ainsi que la paume de la main jusqu’au pli palmaire supérieur. Durée
du plâtre : 8 semaines, parfois 12 semaines, en fait, on maintient le plâtre jusqu’à la
consolidation radiographique de la fracture.
Complication
a. Retard de consolidation : la consolidation survient après 2 mois
La consolidation survient après 2 mois. Traitement d’immobilisation plâtrée pendant
3, 4, 5 voire 6 mois, passé de ce délai, on peut soit autoriser une mobilisation active,
soit pratiquer une greffe osseuse
b. Pseudarthrose : fréquente dans ce type de fracture, soit par absence
d’immobilisation, soit par immobilisation inadéquate, soit par une mauvaise
vascularisation du fragment
Traitement : greffe osseuse.
c. Nécrose avasculaire : maladie de KOEHLER MOUCHET, fréquente
également et frappe principalement le fragment proximal qui est moins bien
vascularisé. Traitement excision du fragment nécrosé
d. Une ostéo-arthrite
Traitement : Une gouttière en plastique pour le poignet au alors une arthrodèse du
poignet
II.1.21. fracture des métacarpiens
Contrairement aux fractures Pouteau-Colles, elles sont fréquentes chez les
sujets masculins, ce sont les 1ers et les 5ème métacarpiens qui sont les plus souvent
atteints.
1° Fracture du 1er Métacarpien (M1)
Les fractures basses sont de beaucoup les plus importantes, elles surviennent
à la suite d’une chute sur la main, avec mise en flexion du pouce dans la paume de
la main ou bien, elles sont la conséquence d’un traumatisme donné ou reçu sur le
bord radial du poing. Ce sont les fractures des boxeurs.
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On en distingue 2 types
a. la fracture articulaire de la base dont le trait transversal ou oblique siègent à
l’union de la base et du corps, cette fracture est engrainée
b. La fracture Ŕluxation de la base : c’est la fracture de BENNETT dont le trait
oblique de haut en bas et de dedans en dehors pénètre dans l’articulation.
Cette fracture est forte, instable car le fragment distal se luxe en haut et en
dehors.
Signes cliniques d’une fracture BENNETT
Une douleur et une importante fonctionnelle, un œdème, tout essaie
d’abduction et d’opposition du pouce est atrocement douloureux.
Traitement
a. fracture extra Ŕarticulaire : On pose un plâtre fixant le 1er métacarpien en
abduction et en opposition pour 4 semaines ;
b. fracture de BENNETT :
 traitement orthopédique : on assure une réduction manuelle par fraction
sous anesthésie locorégionale, on place une machette plâtrée bien
moulée qui s’étend jusqu’à la base de la 2 ème phalange, le pouce en
abduction et extension forcée, pendant la dissiccation du plâtre on
maintien la réduction par une double pression, le pouce du chirurgien
au niveau de la base et l’indexe au niveau de la face palmaire de la tête
du 1er métacarpien.
Durée du plâtre 6 -8 semaines
 traitement chirurgical : on place deux broches de KIRSCHNER dans le 1er
et 2ème métacarpien, c’est la technique de ISLIN.
2° Fracture de la tête du 5ème métacarpien
Consécutive à un coup reçu ou donné par un poing fermé comme dans la
boxe, le déplacement classique entraîne la tête du 5ème métacarpien vers la face
palmaire
Signes cliniques
 Une douleur, un œdème ; la disparition de la saisie de la tête du 5 ème
métacarpien
Traitement
Sous anesthésié locale, on pose une atteler métallique malléable ou mieux
une attele plâtrée, immobilisant les doigts en flexion. L’attelle plâtrée se prolonge par
une courte manchette plâtrée, les doigts étant en flexion de tel sorte que les
articulations métacarpo-phalangienne et inter-phalengienne proximal soient en
flexion chacune de 90° ;
Pendant la dissiccation du plâtre, le chirurgien exerce par une pouce, une pression
longitudinale de bas en haut sur la première phalange, qui relève de la tête du
métacarpien pendant une qu’une contre Ŕpression exercée par l’index sur la
diaphyse refoule celle-ci vers le bas et réduit ainsi la facture, la durée du plâtre est de
3 semaines.
3° Autres fractures des métacarpiens
Elles siègent soit à la base, soit à la tête, soit à la diaphyse. Cette dernière
fracture est souvent oblique et son déplacement provoque une gibbosité dorsale. Le
traitement de la base consolide en grand facilement
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Traitement :
a. Orthopédie
 Fracture sans déplacement : On pose une simple attelle plâtrée
palmaire se prolongeant jusqu’au doigt correspondant pour 3 semaines.
Si le rotaient est un intellectuel compréhensif, on peut s’abstenir de tout
traitement et se borner à supprimer les activités à la mains traumatisée
pendant 2-3 semaines
 Fracture avec déplacement :On pose une attelle métallique malléable
sur la face palmaire, partant du 1/3 distal de l’avant-bras jusqu’à
l’extrémité distale de doigt immobilisant le poignent en extension
modérée et ce doigt en flexion. A défaut de l’attelle métallique, on peut
employer une attelle plâtrée .palmaire
b. Traitement
On peut recourir à un embrochage centromédullaire ou bien à un double
embrochage en croix.
II.1.22. Fractures des phalanges
1) La phalange proximale ou 1ère Phalange (P1)
La fracture de la diaphyse provoque une angulation à sinus dorsal
contrairement à celle des métacarpiens dont l’angulation à sinus est à palmaire
Traitement : une attelle métallique malléable à défaut une attelle plâtre
palmaire pour 3 semaines suivie de la kinésithérapie.
Il ne faut jamais dépasser cette durée même si le cas n’est pas évident à la
radiographie, car on court inutilement le risque d’une raideur articulaire.
Exceptionnellement on peut pratiquer un embrochage.
2) La phalange distale (P3)
Il peut s’agir :
a. D’un écrasement, la fracture est alors comminutive et s’accompagne d’un
hématome sous unguéal ;
Traitement : il faut évacuer l’hématome par ponction à travers l’ongle à l’aide d’une
aiguille stérile et chauffé.
b. Un arrachement de fragment osseux à l’insertion du tendon extenseur, la
rupture peut se localiser au niveau du tendon uniquement. Dans les deux cas,
ce type traumatisme porte le nom de MALLET FINGER ou doigt en manteau.
Signes cliniques
La P3 est en flexion sur la P2 le patient st incapable de relever activement la
P3 sur la P2.
Traitement : placer un plâtre circulaire autour du doigt en flexion au niveau de
l’articulation inter phalangienne proximale (ATP) (suivent) et en hyper extension au
niveau de l’articulation interphalangienne distale (AID). Le plâtre du doigt peut se
prolonger par une manchette.
Durée du plâtre : 4 à 5 semaines.
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11.1.23. Luxation métacarpo-phalangienne
Elle est produite par un mouvement d’hyperextension de la phalange sur le
métacarpien. Il en résulte une déchirure des ligaments latéraux, une boutonnière
dans la capsule antérieure et un mouvement en arrière de la sangle des
sésamoïdes, du court abducteur et du long fléchisseur. Dans la luxation incomplète,
le sangle reste à cheval sur la tête du métacarpien dans la luxation complète, elle
chavire su la face dorsale du col.
Signes cliniques
Dans la luxation incomplète, on note une déformation en Z à angle obtus, dans la
luxation complète la première phalange luxée parait dans l’axe du premier
métacarpien est raccourci.
a. Luxation récente :
La réduction doit être précoce pour sa réussite
Technique : l’anesthésie n’est pas indispensable, il faut exagérer l’hyper extension
de la phalange, exercer une pression sur la base de la P1 de façon à prendre un
contact intime avec le dos du métacarpien, ainsi la traction de la phalange repousser
là à sangle des sésamoïdes le long du dos du métacarpien un contrôle radiographie
pour confirmer la réduction pas d’immobilisation autoriser le mouvement actif
précoce. Cette manœuvre est facilitée en utilisant la pince à pouce de FARABEUF
créée spécialement dans le but.
b. Luxation irréductible orthopédiquement : il faut une réduction sanglante
par une incision dorsale et la section de la sangle des sésamoïdes
c. Luxation très anciennes : on assure la résection de la tête métacarpienne et
une arthroplastie au moyen de l’aponévrose du fascia lata
11.1.24. La luxation inter phalangienne
Elle est souvent postérieure et de diagnostic facile.
Traitement : la réduction est aisée, faite souvent par le malade lui-même, pas
d’attelle autorise une mobilisation active.
II.2. LE MEBRE INFERIEUR
11.2.1. La fracture du bassin
Considérés dans le temps comme très rares, ces fractures augmentent de
fréquence en raison du moyen de locomotions de plus en plus variées et de plus en
plus rapides. De toutes les étiologies, les accidents de circulation représentent le
pourcentage le plus élevé ; 50% à peu près pour RIUNAU. Parmi les autres
étiologies, on peut citer, les chutes d’un haut lieu, tels les travaux de bâtiment ou les
suicides et les chutes des sportifs. En général, les fractures graves du bassin sont
rares chez les enfants à cause de la flexibilité et d’élasticité dues aux nombreuses
zones de cartilage qui composent leur bassin. Le bassin est constitué par la réunion
de 2 os iliaques et sacrum unis entreŔeux par les articulations des symphyses
pubienne et sacro-iliaque. L’ensemble de ces os forme un anneau, composé des
arcs antérieurs et postérieurs.
On peut distinguer ainsi 2 types de fracture :
1. Les fractures isolées : l’anneau pelvien reste intact.
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le trait est antérieur : La fracture de la branche illio-pubienne, la fracture de la
branche ischio-publienne, la fracture des épines iliaques antéropostérieurement et
antero-inférieure, la fracture de la de la tubérosité ischiatique, la fracture du cotyle.
Le trait postérieur : La fracture de l’aile iliaque, la fracture du sacrum.
2. Les fractures multiples : avec des associations diverses entraînant un
déplacement :
a. Un double fracture verticale antérieure intérieure intéressant deux
cadres obturateurs, cette facture isole un segment antérieur de la
ceinture pelvienne
b. Un double fracture verticale homolatérale : un trait antérieur intéressant
le cadre obturateur et un trait postérieur du même côté. Si le trait
postérieur est trans-sacré, c’est la fracture de VOILLEMIER
c. Une autre possibilité de fracture est la disjonction sacro Ŕiliaque
d. Une double fracture verticale croisée : elles sont rares, un trait
e. Les quadruples fractures verticales : deux traits antérieurs et deux traits
postérieurs (fractures de Malgaigne)
f. La disjonction de la symphyse pubienne : cette lésion ne peut exister
isolement, elle est associée soit à une fracture de l’arc postérieur soit à
une disjonction d’une autre symphyse
g. une disjonction sacro-iliaque.
Signes cliniques
Le traumatisme du bassin se plaint de douleurs pelviennes et de l’importance
fonctionnelle bilatérale. L’inspection peut révéler des éraflures, des hématomes ou
parfois une asymétrie des EIAS. La palpation recherche des points douloureux en
écartant ou en rapprochant des crêtes iliaques ou bien en exerçant une pression sur
les régions pubiennes et sacrées sur les plis inguino-crural et génito-crural. Pour les
lésions du bassin, la radiographie plus que la clinique a une importance primordiale.
C’est celle qui découvre le type de fracture et précise les associations fracturais s’il y
en a l’examen clinique garde sont intérêt dans la recherche des complications
viscérales successibles d’engendrer un choc traumatique :
Hémorragie interne : qui si elle est massive, se manifeste par la pâleur des
muqueuses et des extrémités, le refroidissement des téguments, la soif, la polypnée,
la tachycardie. La chute de la tension artérielle
La confusion ou la rupture d’un segment de l’appareil urinaire : le rein l’uretère, la
vessie, l’urètre, qui peut se manifester par une anurie, une hématurie, une
hémorragie urétrale. Dans tous ces cas, la cystographie est fortement recommandée
Traitement
Le traitement des fractures de bassin est principalement orthopédique,
exceptionnellement, on peut recourir à une ostéosynthèse qui pour RIEUNAU est
fortement contre-indiquée parce que inutile et dangereuse. Autrement osseux , il faut
associer un traitement général par des transfusions des perfusions ou de
l’oxygénation ou encore des médication anti-choc réalisant une véritable réanimation,
pour lever un choc traumatique éventuel.
a. Fractures isolées ou multiples sans déplacement
Il faut un repos au lit pendant 4 -6 semaines selon la gravité des lésions. Dès les
premiers jours, il faut pratiquer la rééducation (kiné) fonctionnelle, musculaire et
articulaire.
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Pour les enfants, le repos au lit pendant 3 -4 semaines, parfois, le lever précoce dès
la disparition de la douleur.
b. Fracture avec déplacement
 Dans le cas d’ascension d’une moitié du bassin : repos au lit en
position de trendelemburg, avec une traction transŔtubérositaire
pendant 6 semaines, mais parfois une traction trans-condylienne qui
n’est pas tout à fait agréable ;
 Dans le cas de disjonction de la symphyse pubienne : on assure une
suspension en HAMAC, c’est-à-dire une sangle de toile qui comprime
les crêtes iliaques et les trochanters pendant 8 semaines ;
 Dans le cas de la disjonction de la symphyse pubienne : compliquée
d’une ascension de l’hémi bassin, on pose une suspension en HAMAC
associée à une traction trans-osseuse pensant 8-12 semaines
Pour des disjonctions importantes, certains auteurs conseillent une
ostéosynthèse par plaque vit allium vissée en vue d’une mobilisation immédiate,
mais cette intervention comporte de nombreux risques opératoires.
II.2.2. la fracture de la cotyle et la fracture luxation centrale
Les fractures du cotyle comprennent toutes les fractures du bassin dont l »un
des traits intéresse la surface articulaire cotyloïdienne. Le cotyle est fracturé par la
tête fémorale, qui l’enfonce en lui transmettant un choc reçu par le grand trochanter
lors d’une chute par le côté par exemple par le genou fléchi lors d’une accident du
tableau de bord ou par le pied sur un membre étendu et en abduction.
La lésion est fréquente chez l’adulte, elle se rencontre chez l’enfant sous
forme de décollement épiphysaire des fractures de différentes parties constituant l’y
cotyloïdien. La fracture peut être simple sans déplacement des fragments. Elle peut
être complexe et s’accompagner des diastasis importants entre les fragments. Cet
écartement osseux permet à la tête fémorale de migrer plus ou moins profondément
dans la cavité pelvienne. Le degré de migration de la tête est en rapport direct avec
la violence du traumatisme, on parle alors de la luxation intra-pelvienne de la tête
fémorale soit de la luxation centrale de la tête fémorale soit encore de la protrusion
acétabulaire ou de la fracture trans-cotyloïdienne du bassin
Traitement
a. La fracture du cotyle sans déplacement : il faut une tractionŔsuspension sur
broche transtibiale pendant 6 semaines et la kiné par des mouvements actifs
de la hanche dès la fin de la première semaine ;
b. La luxation centrale avec migration légère de la tête fémorale : il faut une
traction suspension sur broches trans-tibiales pensant 6 semaines et puis la
kiné par des mouvements actifs de la hanche dès la fin de la première
semaine. Cependant, la marche avec mise en charge se fait seulement après
10 semaines du traumatisme.
c. La luxation centrale avec migration importante de la tête fémorale
1. Traitement orthopédique : selon BOEHLER, on met le lit en plus ou moins 45°,
une traction au 5ème du poids du corps plus ou moins 10 Ŕ 12 Kg, revenir au
1/6 du poids corporel après la réduction de la tête pendant 8 -12 semaines
depuis la réduction de la tête. La kine intervient dès le premier jour après la
réduction de la tête pendant 8-12 semaines depuis la réduction e la tête.
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La kiné intervient dès le premier jour après la réduction en mobilisant le tronc sur la
cuisine.
Selon REIUNAU, le lit en Trendelenburg, placé une bronche de STEINMANN transcondylienne, une traction Ŕsuspension sur poulies composées pour 3 mois.
Notons que c’est l’intégrité conservée de la capsule articulaire qui donne à la traction
toute son efficacité.
2. Traitement sanglant par ostéosynthèse : il se fait après une réduction sur table
orthopédique de la protrusion acétabulaire et on assure l’ostéosynthèse à
l’aide de vis, des aggraphes ou des plaques vissées en abordant l’articulation
par voie postérieure.
L’ostéosynthèse doit être solide pour être efficace.
II.2.3. Luxation traumatique de la hanche ou coxo-fémorale
Les luxations traumatiques vraies de la hanche sont celles om la tête fémorale
fait irruption en dehors du cercle du sourcil cotyloïdien contrairement à la luxation
intra pelvienne.
Les lésions nécessitent un très violent traumatisme car la hanche est une
articulation bien emboîtée dans les ligaments épais et solides la tête fémorale est
projetée hors de la cavité cotyloïde par une force agissant le sens du fémur, au
moment où la hanche est en flexion ou ne semi flexion
Cette lésion survient surtout chez les passagers d’un véhicules qui au cours
d’une collusion cognent le genou contre le tableau de bord.
La luxation coxo-fémorale provoque des perturbations, dans les
vascularisations du col et de la tête fémorale soit par la rupture, soit par la contusion,
la torsion de la compression des vaisseaux. Ces différents troubles vasculaires sont
susceptibles d’engendrer la nécrose aseptique de la tête fémorale. Toutefois, cette
nécrose se développe très lentement pour n’apparaître que tardivement vers 12ème et
18ème mois post Ŕtraumatique. Par conséquent, la réduction doit être pratiqué le plus
précocement possible dans les heures qui suivent le traumatisme.
La lésion associée la plus fréquente est la fracture du sourcil cotyloïdien, mais
aussi une fracture du fémur homologue ou bien une atteinte du nerf sciatique
Clinique
On distingue 2 grands groupes de luxations coxo-fémorales
Les luxations postérieures : qui comprennent la luxation haute sou iliaque et la
luxation basse ou ischiaque
Les luxations antérieures : qui comprennent la luxation haute pou pelvienne et
basse ou obturatrice
Luxation iliaque : le membre très raccourci est en extension presque complète,
adduction et rotation interne, on palpe la tête fémorale dans la fosse iliaque externe
la hanche paraît saillante, c’est la variété des luxations la plus fréquente.
Luxation ischiaque : le membre est en flexion adduction et rotation interne avec le
genou contre la cuisse saine, on perçoit la tuméfaction arrondie de la tête fémorale
dans la fesse. Le malade a pratiquement la position de la baigneuse surprise
Luxation obturatrice : le membre est en flexion extrême ; abduction et rotation
externe, la hanche en aplatie
Traitement
La réduction doit être précoce et consiste à faire parcourir à la tête fémorale,
le chemin inverse de celui qu’elle a parcouru au cours de traumatisme
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Technique
Sous anesthésie générale, le patient en décubitus dorsal couché sur un drap à
même le sol de la salle d’opération. Une aide appuie sur les deux crêtes iliaques,
pour la luxation postérieures iliaque, on fait une flexion progressive de la cuisine sur
le bassin jusqu’à l’angle droit et de la jambe sur la cuisse jusqu’à l’angle droit. On fait
une traction puissante à la verticale sur la cuisse et souvent on perçoit le ressaut
caractéristique de la réduction que parfait la mise en abduction et rotation externe.
En résumé, une luxation postérieure, traction vers le haut, abduction, rotation
externe, une luxation antérieure en traction cers le haut, abduction, rotation interne.
En cas de fracture ru rebord cotyloïdien
 si le fragment est petit, la réduction manuelle est suffisante surtout si le
fragment osseux réintégré parfaitement son site ;
 si le fragment osseux est important, et surtout si il ne réintègre pas son site
après réduction, on doit intervenir chirurgicalement pour la reposition du
fragment et sa fixation à l’aide d’une ou de deux vis.
 en post- opératoire, poser une traction suspension pour 6 semaines
Complications
1. La luxation irréductible : exige une réduction sanglante s
2. l’atteinte du nerf sciatique : dépend de l’importance de la lésion, si elle est
minime, la neurapraxie on peut escompter une récupération, si elle est sévère
le neurotomies ou l’axonotmesis, le pronostic et douteux.
Traitement : une réduction urgente de la luxation et en cas de fracture du sourcil
cotyloïdien, assurer une réduction sanglante ou un vissage du fragment
éventuellement l’exploration du nerf.
3. l’arthrite post-traumatique : due à la nécrose aseptique de la tête fémorale ou
à l’irrégularité du cotyle
Traitement : Chez un sujet jeune, il faut une arthrodèse, c'est-à-dire un blocage
articulaire, chez un sujet âgé, il faut une arthroplastie
4. L’ossification de l’héla tome post –traumatique : elle se forme autour d’une
articulation à la suite d’un traumatisme violent. L’hématome, au mieux de se
résorber, se laisse envahir par des ostéoblastes et se transforme en un tissus
osseux bloquant l’articulation.
Traitement : après plusieurs mois, on peut tenter une excision du tissu osseux mais
le pronostic reste douteux quant à l’efficacité de ce traitement car les réductives sont
possibles et la récupération fonctionnelle de l’articulation est incertaine.
II.2.4. La fracture du col et l’extrémité supérieure du fémur
Les anciens auteurs classaient ces fractures en deux grands groupes à savoir,
les fractures intra Ŕcapsulaires et, les fractures extra-capsulaires. Les premières
étaient considérées comme de pronostic sombre, tandis que les deuxièmes
évoluaient favorablement. Plus tard, on constate que cette classification et
anatomiquement incorrecte car si la capsule articulaire de la hanche s’étend en avant
jusqu’à la ligne intertrochantérienne antérieure, elle s’arrête en arrière à peu près à la
partie moyenne du col ; si bien que les fractures peuvent être extra Ŕcapsulaires en
arrière et intra Ŕ capsulaires en avant.
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C’est ainsi que plusieurs classifications ont fait jour, desquelles on peut retenir
les différents traits suivants :
1. fractures sous capitale : elle est rare
2. fracture trans-cervicale ou cervicales vraies
3. fractures basi-cervicale ou cerviro-trochantérienne
4. fracture intertrochantérienne
5. fracture pertrochantérienne
6. fracture isolée du grand trochanter
7. fracture isolée du petit trocher ;
8. fracture sous-trochantérienne
9. fracture trochantéro-diaphysaire
De toutes ces fractures, certaines telle que la sous-capitale et la trans-cervicale
compromettent la vascularisation de la tête fémorale. Elles peuvent engendrer soit la
pseudarthrose soit nécrose de la tête fémorale. C’est ainsi que degrés opposant les
fractures qui détruisent la continuité des travées cervicales (4ème degré).
Il a montré également le parallélisme entre les déplacements et les lésions
vasculaires, donc, un intérêt thérapeutique et pronostique.
Cette classification est basée sur l’aspect radiologique du trait et différencie 4
groupes (schéma) :
I. fracture incomplète
II. fracture complète sans déplacement
III. fracture complète avec déplacement, mais contact accrochage des travées
fragmentaires
IV. fracture avec déplacement total et indépendance des fragments.
Les trois premiers degrés de Garden sont stables et surtout respectent la
vascularisation de la tête, par contre le 4ème degré est instable et s’accompagne des
lésions vasculaires dommageables pour la tête fémorale supérieure, torsion de
l’artère du ligament rond tant que n’intervient pas la réduction) Garden a fait oublié
les classifications beaucoup plus mécaniques de POWELLS et de SŒUR dont le but
était de séparer les fractures cervicales avec cisaillement au niveau du trait
fracturaire plus ou moins verticales de celles où la relative est bonne d’un trait de
fracture horizontale améliorait le pronostic d’un enclouage. D’autres telle que les
pertrochantériennes et les intertrochantériennes ne connaissent pas des
complications et par conséquent, elles sont de pronostic favorables. Si les fractures
cervicales basi-cervicales et les pertrochantériennes surviennent le plus souvent
chez le patient âgé de plus de 50 ans, les fractures sous-trochantériennes et
trochantéro-diaphysaires se rencontrent chez les patients relativement jeunes (moins
de 50 ans)
Alors que les fractures cervicales et pertrochantériennes sont consécutives aux
traumatismes mineurs, une chute par exemple. Les sous Ŕtrochantériennes et
trochantéroŔdiaphysaires se produisent à la suite d’un accident violent et surtout d’un
accident de circulation
La région sous-trochantérienne est le siège électif des fractures pathologiques sur
tumeurs ou sur des métastases osseuses. Les fractures sous-trochantériennes de
même que les fractures du 1/3 proximal du fémur ont un déplacement classique à
savoir :
 le fragment proximal est attiré en flexion par les muscles psoas et iliaques en
abduction par le moyen et le petit fessier en rotation externe par les muscles
pelvi-trochantériens ;
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 le fragment digital est attiré en haut en dedans et en avant par les muscles de
l’ischio-pelvi-fémoraux expliquant ainsi le raccourcissement du membre, de
plus le poids de membre aidé par l’action des adducteurs détermine un
mouvement de rotation tel que le pied repose son tord externe sur le plan du
lit.
Signes cliniques
En dépit des particularités cliniques propres à chaque type de fracture, les fractures
du col et de l’extrémité supérieure de fémur comportent des signes cliniques
communs :
a. Une impotence fonctionnelle absolue : impossibilité par le malade de soulever
le pied au Ŕ dessus du plan du lit. En cas de fracture engrainée, l’importance
fonctionnelle est relative, car le malade peut exécuter certains mouvements,
voire même marcher dans certains cas ;
b. Une déformation du membre inférieure marquée par :
1. Une rotation extrême : le pied repose sur le plan du lit par son bord
extrême dans les formes extrêmes ;
2. Un raccourcissement dû à l’ascension du grand trochanters et se voit à
la dénivellation du talon, il peut se vérifier par la rupture de la ligne de
NELATION ŔROSER (Ischion, trochanter, EIAS)
3. l’adduction du membre inférieur
4. une tuméfaction au pli de l’aine : c’est le signe de LAUGIER en cas de
la fracture cervicale vraie, et une crosse antéro-externe en cas de la
fracture sous Ŕtrochantérienne
Radiographie
Tous les signes cliniques aident surtout à poser de diagnostic d’une fracture
de l’extrémité supérieure du fémur, mais la radiographie précise le type de fracture et
donne les bases de la thérapeutique appropriée.
Cependant, dans certains cas surtout ceux où la fracture est impactée en abduction,
le trait de fracture peut passer inaperçu.
Traitement
Le traitement des fractures de l’extrémité supérieure du fémur est un de plus
complexes, car il dépend de plusieurs facteurs notamment l’âge, la localisation du
trait, l’engrènement ou le déplacement des fragments. De plus, le matériel à
employer dans l’ostéosynthèse étant de plus varié, il est souhaitable qu’un
chirurgien, orthopédiste puisse intervenir tant dans les indications que dans la
réalisation de ces traitements, les suites post-opératoires nécessitent également des
connaissances approfondies en orthopédie afin de mener la fracture à la
consolidation et la hanche à la reprise d’une bonne fonction.
a. Fracture cervicales ou basi – cervicales
1. Chez les enfants : l’intervention chirurgicale doit être évitée. Il faut une
réduction de la fracture avec contention dans un plâtre bicruro-pelvi
pédieux pour 6-8 semaines
2. Chez l’adulte jeune : âgé de moins de 40 ans à 60 ans, si la fracture est
engrainée, il faut un repos au lit, mais il y a risque de déplacement
secondaire, on pose alors une traction suspension pour 4-8 semaines,
si la racture est non engrainée, assurer une réduction sur une table
orthopédique ou une ostéosynthèse à l’aide d’un clou simple de SMITH
PETERSEN ou encore le clou de KNOWLES pour certains auteurs
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associés à un plâtre pelvi-édieux à la rigueur, il faut poser un clou Ŕ
plaque ;
3. Chez les personnes âgées Ŕde plus de 60 ans), il faut une réduction de
la
fracture sur table orthopédique s’il y a déplacement, une
ostéosynthèse par clou simple de SMITH PETERSEN ou une
arthroplastie par prothèse de MOORE après résection de la tête
fémorale, c’est le meilleur traitement chez les personnes âgées car il
permet une reprise précoce de la marche. La prothèse de MOORE
après résection de la tête fémorale. C’est le meilleur traitement chez
les personnes âgées, car il permet une reprise précoce de la marche.
La prothèse de MOORE peut être ou non scellée au ciment chirurgical
selon les différentes écoles
b. Fractures inter et pertrochantériennes
Chez l’enfant : assurer une réduction et une traction suspension pendant 8
semaines, chez les adultes et les personnes âgées, on pratique une ostéosynthèse à
l’aide de clous Ŕ plaque bi-bloc ou de clou Ŕ plaque (exemple MC LAUGIN) nono
bloc : STACA, MULLER mais le traitement orthopédique est aussi indiqué (une
traction suspension pendant 6 semaines) suivie d’un plâtre bicruro-pelvipédieux pour
6 semaines.
c. Fractures sous- trochantérienne
Le traitement sanglant est le meilleur, il utilise le clou Ŕplaque à l’ombre plaque qui
est le meilleur et le clouŔcentro-médullaire de KUNTSCHER ou de SŒUR le
traitement orthopédique utilise une traction suspension suivie d’un plâtre bicruro Ŕ
pelvipédieux qui est moins bon.
Complication
a. Les complications de décubitus dont le lever précoce assure la prévention des
escarres des infections urinaires, des thrombophlébites, des embolies
pulmonaires
b. Les complications osseuses :
1. La nécrose avasculaire ou la nécrose aseptique de la tête fémorale
normalement 3 voies de vascularisation assurent l’irrigation de la tête fémorale
à savoir : Le ligament rond, la capsule dont certains vaisseaux antérieurs et
postérieurs pénètrent dans la tête fémorale, l’artère nourricière à travers la
moelle osseuse. Par le traumatisme, une ou toutes les trois voies dont
interrompues, ce qui provoque la destruction des cellules osseuses qui peut
entraîner soit le retard, de consolidation, soit la pseudarthrose, soit carrément
la nécrose de la tête fémorale. Cette nécrose consiste une complication
fréquente des fractures cervicales, elle se manifeste plusieurs mois, voire 1 ou
2 ans après le traumatisme. Elle survient indistinctement après un traitement
orthopédique ou sanglant.
2. La pseudarthrose: redoutable et fait suite au traitement orthopédique ou
sanglant. Elle s’observe principalement dans les fractures cervicales.
3. L’arthrose de la hanche: survient fort tardivement et peut avoir comme origine
soit les lésions traumatiques initiales soit la nécrose avasculaire partielle ou
totale de la tête fémorale.
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51
4. Cals vicieux: rencontrés surtout dans les fractures sous-trochantériennes et
trochantéro-diaphysaires
5. la défaillance du matériel : après une ostéosynthèse peut être à la base des
nombreuses complications osseuses.
Traitement des complications
1. L’arthroplastie par prothèse de MOORE est le traitement de choix chez les
personnes âgées en cas de fracture cervicale avec pseudarthrose ou nécrose
aseptique de la tête fémorale
2. L’arthroplastie par résection de la tête et du col. Selon la technique de
GIRDLESTONE, elle est pratiquée seulement en cas d’échec de la prothèse
de MOORE ou par manque de celle ŕ ci;
3. L’arthroplastie par prothèse totale : indiquée en cas d’arthrose chez les
patients âgés
4. L’arthrodèse de la hanche: fortement indiquée lorsque la tête est détruite
surtout chez les adultes jeunes (moins de 50 ans),
5. La greffe pédiculée vivante: elle est très utile en cas de pseudarthrose d’adulte
jeune
6. Une ostéotomie correctrice avec contention par clou ŕ plaque peut être
indiquée en cas de cals vicieux importants sinon, une semelle orthopédique
compensatoire est suffisante en présence d’un raccourcissement minime ;
7. La résection de la tête et du col réalise la hanche ballante
II 2.5 Fracture du col chez les enfants
Elle est rare, et survient surtout chez l’enfant de 11-12 ans. Les 80% de ces fractures
se composent des fractures trans-cervicales et basi-cervicales, les
pertrochantériennes sont rares. Ces fractures s’observent plus chez les garçons que
chez les filles.
Traitement:
Orthopédique : on assure une traction continue pour 3 mois à la BOEHLER ou une
traction pendant 3 semaines suivie d’un plâtre bicruro-pelvi pédieux selon RUSSEL
pour deux mois et demi. On assure également une réduction précoce suivie d’un
plâtre bicruro-pelvi pédieux avec la hanche en abduction forcée.
Sanglant : on assure une réduction par manipulation suivie de la fixation par des
broches telles que celles de KNOWLES. Ces broches ne doivent pas traverser le
cartilage de conjugaison sous peine de perturber la croissance, on pose enfin un
plâtre pelvi-pédieux.
Le clou de SMITH PETERSEN est contre-indiqué chez l’enfant.
Complications:
- La nécrose aseptique fréquente après les fractures trans-cervicales et surtout
lorsqu’elles sont traitées orthopédiquement.
Les autres complications: coxa-vara : la fermeture prématurée du cartilage de
conjugaison, le retard de consolidation et la pseudarthrose.
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11.2.6. Fractures diaphysaires du 113 moyen et 1/3 distal du fémur
La fracture diaphysaire du fémur s’observe à tous les âges, elle survient à la
suite d’un traumatisme violent, tel qu’un accident de circulation ou bien une chute
d’un haut lieu.
Le 1/3 moyens est la localisation la plus fréquente dans les fractures
diaphysaires du fémur. Le trait peut être transversal, oblique, sinusoïde,
communicative ou en bois vert chez le nourrisson. Dans ce dernier cas, la fracture se
localise généralement au 113 distal.
Les fractures obstétricales sont souvent transversales et se localisent au 1/3
moyen, les fractures spiroïdes et obliques sont causées par une force indirecte de
torsion tandis que les fractures transversales sont produites par un traumatisme
direct.
Le déplacement d’une fracture du 1/3 moyen n’est pas constant mise à part le
chevauchement qui est fréquent.
La fracture du 1/3 distal a un déplacement classique consistant à une bascule en
arrière du fragment distal qui est attiré par les muscles jumeaux; l’extrémité
proximale de ce fragment peut menacer le paquet vasculo nerveux poplité ; le
fragment proximal est attiré en avant et en bas dans le muscle quadriceps.
La fracture de la diaphyse fémorale s’accompagne de choc traumatique en raison de
l’hémorragie interne importante (500 cc de sang environs) qu’elle entraîne par le
saignement osseux et le délabrement musculaire.
Signes cliniques :
Une douleur vive, une impotence fonctionnelle, une déformation de la cuisse
en crosse, en convexité antéro-externe dans les fractures supérieures ou à convexité
postérieure dans les fractures basses, le pied est en rotation externe, parfois un
raccourcissement du membre, une crépitation osseuse et une mobilité anormale.
Pour compléter l’examen clinique, rechercher les troubles vasculo-nerveux en
palpant le pouls pédieux et tibial postérieurs, en faisant le test de sensibilité et de
motricité dans le territoire du nerf sciatique. Mais également par la recherche des
signes de choc traumatique. La radiographie indique le type de trait, le siège et
oriente le traitement.
Traitement:
1. Chez l’adulte
* La traction provisoire : dès que la fracture est diagnostiquée cliniquement et
confirmée par la radiographie, on place immédiatement le membre sous traction
transtibiale sur attelle de BRAUN.
* Le traitement définitif par plâtre est rejeté, la traction est indiquée en cas de
fracture comminutive, lorsque toute ostéosynthèse est impraticable ; en cas de
manque du matériel adéquat susceptible d’assurer une ostéosynthèse stable, la
traction suspension est meilleure que la traction simple sur attelle de BRAUN car elle
permet par des exercices, de maintenir la mobilité articulaire, ainsi que le tonus
musculaire. Durée de la traction : 3 à 4 mois.
En cas des fractures du 1/3 distal avec déplacement, on utilise une traction
suspension par broches transtibiales avec une sangle de suspension du creux
poplité, c’est la technique de COCHIN.
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Une alternative serait de placer le membre sous traction pendant 4 6
semaines et de continuer ensuite le traitement par un plâtre pelvi pédieux durant 8
10 semaines. Ceci permettant au patient de regagner son domicile plus tôt.
Traitement sanglant il est le meilleur, à condition qu’il soit appliqué correctement et
qu’il ne nécessite pas en post opératoire un plâtre pelvi pédieux supplémentaire. Il
est souhaitable d’opérer le patient en urgence le jour de son admission si le centre
hospitalier est capable de s’entourer de toutes les pr&autions utiles. Une intervention
différée ne présente pas trop d’inconvénients à condition que le délai ne dépasse
pas une semaine, sinon l’hémorragie post opératoire sera très abondante en raison
des vaisseaux néoformées et la réduction plus difficile en raison de la contracture
musculaire surtout si la traction provisoire n’a pas été placée en urgence. Le
traitement sanglant se fonde sur l’aspect du trait de fracture et sur la localisation de
ce trait le long de la diaphyse.
ŕ
ŕ
ŕ
ŕ
ŕ
-
1. Fractures du 1/3 supérieur et du 1/3 moyen de la diaphyse on pratique un
enclouage centro médullaire (ECM) à foyer ouvert ou mieux à foyer fermé, on
peut aussi placer une plaque vissée avec ou sans compression
ŕ
2. Fractures du 113 distal on met une plaque vissée avec ou sans compression
qui est un meilleur traitement. L’ECM est contre indiqué, si la fracture est fort
bas située, on place un clou plaque inversé ou plaque en L bibloc ou
monobloc. Le clou pénètre transversalement dans les condyles alors que la
plaque s’applique intimement sur la face externe de la diaphyse
ŕ
ŕ
3. Fractures pathologiques on assure le curetage du kyste ou de la tumeur, on
pratique un ECM avec mis en place du greffon osseux. En post opératoire,
on pose une traction suspension si l’os est fragilisé par le curetage.
ŕ
Complications
A. Le retard de consolidation : il n’existe pas de limites bien nettes à partir
desquelles on peut parler du retard de consolidation. Cependant, quatre mois de
traitement constituent une durée acceptable pour la consolidation.
Si jusqu’à cinq mois, le patient ne sait pas marcher, avec appui sans support par
exemple une canne, on peut parler de retard de consolidation.
Traitement:
Pose d’un plâtre pelvi-pédieux, on autorise le patient à marcher avec appui, ce qui
pourrait stimuler la calcification ou encore une intervention chirurgicale avec greffe
osseuse.
B. la pseudarthrose : doit faire incriminer plutôt chirurgien que les
ostéoplastes.
Traitement: il faut recourir à une intervention chirurgicale telle un enclouage
centromédullaire avec greffe osseuse, une greffe osseuse vissée, une décortication à
la Judet avec plaque en pression, une plaque vissée à compression avec greffe
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54
osseuse, un fixateur externe d’HOFFMANN avec séquestrectomie et décortication en
cas de pseudarthrose infectée.
C. Le cal vicieux: on constate surtout un chevauchement ou l’angulation entraînant
le raccourcissement du membre inférieur avec une boiterie à la marche.
Traitement: un raccourcissement ne dépassant par 1,5cm est tolérable, il peut être
compensé par une semelle orthopédique. Un raccourcissement dépassant 1,5cm peut
nécessiter surtout chez un jeune adulte une ostéotomie de correction associée à un E.C.M.
avec greffe osseuse.
Une étude minutieuse doit précéder l’intervention afin d’éviter des complications
supplémentaires et d’obtenir un réel bénéfice, tant anatomique que fonctionnel. Si ce double
bénéfice n’est pas escompté, il convient de renoncer à l’intervention.
D. La raideur articulaire du genou : Elle ne provient pas de l’articulation du genou
proprement dite, mais plutôt des adhérences de tissus péri articulaires des muscles
entre eux ou des muscles avec le foyer de fracture.
,
Toutes ces adhérences empêchent le glissement harmonieux des muscles les uns sur les
autres, c’est ainsi que la raideur est l’apanage des traitements par plâtre et par traction trans
condylienne, alors que l’ostéosynthèse, la traction suspension et la traction directe trans
tibiale diminuent considérablement cette complication jusqu’à la faire disparaître, lorsque ces
traitements sont correctement pratiqués et suivis.
Traitement:
préventif: il s’agit du traitement de la fracture par ostéosynthèse solide et stable afin de
pratiquer la kiné en post opératoire immédiat mais aussi la traction suspension au lieu du
traitement par plâtre ou par traction directe trans condylienne
curatif: c’est la kiné intensive à l’ablation du plâtre ou bien à la fin d’un traitement par traction,
une mobilisation sous anesthésie générale assez précoce ; ou encore un traitement
sanglant, la désinsertion du vaste externe et du droit antérieur (opération de Judet).
2°. Chez les enfants:
1) Enfants de moins de 5 ans : on utilise la traction de BRYANT ou
traction au ZENITH, l’enfant est en décubitus dorsal sur un lit auquel il est
attaché par une sangle passant au niveau du thorax, des bandes adhésives
sont placées à la jambe, une ficelle passant par les poulies suspend les
membres inférieurs à 900 de flexion sur le bassin, de préférence il faut
suspendre les deux membres irférieurs pour éviter les mouvements de
torsion. Le poids nécessaire à la traction de deux membres est celui qui
détache les fesses du plan du lit, un contrôle quotidien du système de traction
est obligatoire afin d’éviter les complications vasculaires (l’ischémie), les
complications cutanées (escarres), ou les complications neurologiques
(paralysie du nerf sciatique poplité externe : SPE), un contrôle radiologique
régulier aidera à suivre la réduction et la formation du cal.
Après 3 semaines de traction, on confectionne un plâtre bicruro -pelvi pédieux pour 3
semaines.
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55
2) enfant de plus de 5ans
 la fracture sans déplacement: il faut placer un PPP
 la fracture avec déplacement: assurer une réduction
immédiate suivie d’un PBiCPP pour 6-8 semaines ou encore une
traction cutanée par des bandes adhésives sur une attelle de
BRAUN jusqu’à l’apparition du cal ; c’est à dire 3-4 semaines
et on confectionne un PBiPP pour 3-4 semaines.
On peut également faire une traction squelettique 90°-90° pour les enfants audessus de 2ans et les adolescents, elle consiste à placer une broche de
STEINMANN ou de KIRSCHNER, introduite transversalement dans l’extrémité
distale du fémur et une traction verticale du fémur avec une suspension du tibia fléchi
à 900 sur la cuisse grâce à une botte plâtrée remboursée.
Durée: 3-4 semaines de traction suivies de 3-4 semaines d’un plâtre bicruro pelvipédieux.
On peut encore faire une traction suspension sur une attelle de THOMAS ou sur une
sangle pour 3-4 semaines suivies de 3-4 semaines de plâtre.
,
 Chez les enfants, la réduction sanglante et l’ostéosynthèse sont contre
indiquées
 Chez les enfants entre 2-10 ans, un chevauchement de 0,5-1,5 cm est
acceptable, il ne doit pas dépasser 1,5 cm d’ailleurs, il est admis
/
actuellement que la stimulation de croissance sur les membres
traumatisés provoque à la longue l’inégalité des membres inférieurs par
une longueur excessive du fémur fracturé. Chez les adolescent, la,
réduction anatomique est désirable ;
 la réduction anatomique chez les enfants a moins d’importance que
chez les adultes, étant donné qu’avec la croissance et le remodelage,
les cals vicieux par se corriger d’eux-mêmes.
En revanche, les déformations en rotation ne se corrigent pas avec la croissance.
11.2.7. Fracture décolement-épiphysaire de l’extrémité distale du fémur chez
les_enfants
Le noyau d’ossification de l’épiphyse distale du fémur existe déjà à la
naissance, mais le cartilage de conjugaison ne se referme que vers 18-19 ans. Ce
cartilage contribue pour 70% à la croissance du fémur et pour 40% à la croissance
de tout le membre inférieur. Ces fractures sont rares, et se rencontrent souvent chez
les enfants de 11-15 ans les accidents de circulations constituent l’étiologie
principale.
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56
Le déplacement le plus habituel est celui où le fragment distal est propulsé en avant
alors que l’extrémité inférieure de la diaphyse est attirée vers la région poplitée
menaçant le paquet vasculo-nerveux poplité qui peut être soit contusionné, soit
rompu, soit comprimé par un hématome.
Signes cliniques : une douleur et une impotence fonctionnelle, un genou maintenu
tégère flexion supportant difficilement toute tentative d’extension passive. Une
déformation parfois bien visible, c’est à dire un déplacement antérieur des condyles
qui sont bien palpables. Parfois la palpation dans la région poplitée soit de l’extrémité
distale de la diaphyse, soit d’un gros hématome.
Il est important de rechercher les troubles vasculo-nerveux, le pouls pouvant être
faible ou absent, le pied et la jambe peuvent être froids cyanosés.
La radiographie précise le sens du déplacement du fragment distal qui peut être en
position externe antérieure ou postérieure.
Traitement: il est conseillé d’aspirer l’épanchement sanguin pour faciliter la réduction
1° fracture avec déplacement externe: en abduction du fragment, on assure une
réduction sous anesthésie générale sur une table orthopédique, on place un PPP
maintenant les genoux en extension pendant 4-6semaines. Le plâtre cruropédieux
est insuffisant et il est susceptible de laisser se produire un déplacement secondaire.
2°. Fracture avec déplacement antérieur du fragment distal: on assure une
réduction sous anesthésié générale et sur une table orthopédique, on pose un PPP
maintenant les genoux en flexion de 6O°-9O° pendant 3 semaines. On renouvelle le
plâtre en plaçant le genou à un degré moins fort pendant 3 semaines et puis la kiné.
On peut utiliser deus broches de STEINMANN enfuies dans un PPP l’usage des
broches de KIRSCHNER à travers le cartilage de conjugaison comme fixation interne
est contre indiqué.
3°. Fracture avec déplacement postérieur du fragment distal : on assure
une réduction orthopédique et on pose un PPP maintenant le genou en extension
complète jamais d’immobilisation en semi flexion.
4°. Fracture supra condylienne : on fait une réduction orthopédique et on place
un PPP avec genou en flexion.
11.2.8. Fracture supra condylienne
Bien qu’il n’y ait pas des lignes de démarcation nette entre une fracture diaphysaire
et une fracture supra-condylienne, il est préférable de considérer les fractures supra
ondyliennes comme un groupe distinct.
Habituellement, le fragment distal se place en avant.
Traitement:
Orthopédique :
1. fracture avec déplacement : Pose d’un PPP et autoriser la marche avec des
béquilles
2. fracture avec déplacement: une traction trans-tibiale sur une attelle de
THOMAS avec le genou en flexion. Cette flexion est essentielle, car elle assure la
réduction et contient la fracture. Toute mobilisation du genou est contre indiqué
jusqu’à 6 semaines d traction afin d’éviter un déplacement secondaire.
Durée totale de traction : 3- 4 mois
Sanglant: utilise le clou plaque inversé avec risque de raideur articulaire.
II.2.9 Fracture des condyles fémoraux
Elle est peu fréquente et est causée par un choc direct reçu au niveau du genou, la
traitement peut être sans ou avec déplacement, selon l’orientent ion du trait on
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57
distingue
1. La fracture uni condylienne
2. La fracture sous condylienne
3. La fracture inter condylienne avec trait en T ou en Y
Traitement: il est surtout orthopédique
Fracture sans déplacement: poser un plâtre cruro-pédieux de marche
Fracture avec déplacement: tenter un traitement orthopédique par réduction et
traction.
En cas d’échec du traitement orthopédique on a recourt au traitement sanglant qui
sera adapté au type de fracture, par ex. Un vissage boulonnage, une plaque vissée,
une plaque en L un fixateur externe de HOFFMANN avec barre coudée en angle
droit
Complication
La raideur articulaire est la principale, causée en partie par des adhérences intra articulaire
et en partie par des adhérences péri-articulaires intramusculaires
11.210. Fracture de la rotule
C’est une lésion d’adulte, elle est rare chez les vieillards et exceptionnelle chez les enfants. 2
types de mécanisme de la fracture de la rotule
le choc direct: une chute sur le genou, un choc contre le tableau de bord, c’est le
mécanisme le plus fréquent
Le choc indirect; tel la contraction violente brutale du quadriceps au cours d’un faux pas
pour éviter la chute ou chez un sujet accroupi qui se relève.
Le déplacement des fragments est parfois considérable en raison de la déchirure simultanée
du ligament pré- rotulien et des t ailerons latéraux.
Signes clinique:
-
-
Une impotence fonctionnelle immédiate se traduisant par la perte d’extension active de la
jambe sur la cuisse, une douleur à la palpation de la face antérieure du genou, une
dépression visible et surtout palpable sur le face antérieur du genou signifie l’écartement des
fragmentes fracturaires, une tuméfaction importante due à l’hémarthrose comble
progressivement la dépression antérieur une mobilité anormale de 2 pôles supérieur et
inférieur de la rotule.
La Rx confirme le diagnostic et oriente les indications thérapeutiques, il ne faut pas
confondre une fracture de la rotule avec une rotule bipartite qui est une anomalie congénitale
souvent bilatérale. Elle se rencontre dans 2-3 % de rotules et se localise surtout à l’angle
externe de cette dernière.
Traitement
La fracture sans déplacement: il faut une ponction évacuatrice, s’il y a une hémarthrose
tendue et douloureuse ; confectionner un fût plâtré pour 3 semaines et puis la kinésithérapie
La fracture écartement des fragments, le traitement est sanglant, l’ostéosynthèse vise
d’une part à reconstituer aussi exactement que possible, la surface articulaire de la rotule et
d’autre part à réaliser une ostéosynthèse solide permettant une mobilisation précoce, on
préconise le vissage, le cerclage intra osseux ou le boulonnage. Ces 2 dernières méthodes
sont les meilleurs.
Le fragment distal font petit: le traitement est sanglant, on pratique une patelectomie
partielle du distal suivie d’une suture intra osseuse du fragment rotulien au fragment
proximal et l’intervention se termine par la pose d’un fût plâtré pour 3 Semaines.
La fracture comminutive le traitement est sanglant, on pratique une patelectomie totale
ŕ
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58
par excision des fragments osseux du tendon rotulien suivie de la suture bout à bout des 2
portions du tendon rotulien. L’intervention ne le termine pas la pose d’un fût plâtré pour 3
semaines.
TRAITEMENT DE L’APPAREIL EXTENSEUR DU GENOU
Dans la majorité de cas il s’agit de la fracture de la rotule. Les autres portions de
l’appareil extenseur peuvent être intéressées.
Le tendon quadricipital en plein tissu musculo-tendineux on ou ras du bord > de la
rotule.
Le tendon rotulien à son extrémité >, à son milieu et à son extrémité < par
arrachement de la tubérosité antérieure du tibia. La rupture tendineuse est
provoquée par une contraction brutale du quadriceps.
Singes cliniques : la rupture complète se manifeste par la perte de l’extension
active de la jambe sur la cuise par un point douloureux à la palpation, par un oedème
et une ecchymose. Une dépression peut être visible et palpable lorsque l’examen est
précoce, la Rx de profil objective soit un arrachement osseux, à l’une des insertions
tendineuse soit une fracture de la rotule ou une ascension de la rotule en cas de rupture du
tendon rotulien.
Traitement:
Le ligament quadricipital : la section est partielle : poser un plâtre cruropédieux de
marche pour 3 semaines. Si c’est une désinsertion rotulienne, assurer la réinsertion
chirurgicale à l’aide du fil métallique
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Le ligament rotulien : la section tendineuse nécessite une suture ou mieux une plastie
tendineuse, l’arrachement de la tubérosité antérieure : POP ou une ostéosynthèse.
La Kinésithérapie suit après.
Il.2.10. Entorses et ruptures ligamentaires du genou
Les éléments du genou comprennent:
a. Les ligaments qui sont : le ligament, latéral interne (L.L.I), le ligament latéral
externe (LLE), le ligament croisé antérieur (LCA), le ligament croisé postérieur (LCD)
et la coque condylienne qui est l’ensemble de la capsule postérieure et des
ligaments postérieurs.
b. Les ménisques : l’interne affecte la forme d’un C et l’externe celle d’un O d’où le
sigle C.I.O.E.
c. La synoviale
L’entorse du genou provient d’un traumatisme ligamentaire déterminé par un
bâillement forcé de l’interligne articulaire. Les lésions ligamentaires vont de la simple
élongation à la rupture totale. Les lésions peuvent être isolées ou associées.
1°. Rupture du LLI : elle est due au mouvement d’abduction, flexion et rotation
externe du tibia sur le fémur. Si violent, ce mouvement peut rompre le LCA, le LCP
ne cède qu’en dernier lieu.
Le LLI est plus fréquemment atteint que le LLE, car les mouvements de valgus forcés
sont plus fréquents que ceux de varus de plus le LLE est plus solide. Souvent la
rupture siège à l’insertion fémorale du LU. Parfois une calcification post traumatique
du LLI visible à la radiographie; c’est la maladie de PELLIGRINI-STIEDA.
2° Rupture du LLE : peu fréquente, consécutive à un mouvement d’adduction, de
flexion et de rotation interne du tibia sur le fémur.
L’insertion péronière est la plus atteinte et s’accompagne souvent d’une lésion de la
tête du péroné mise en évidence à la palpation (crépitation osseuse).
La rupture du LLE par adduction forcée entraîne souvent une lésion du nerf SPE par
élongation ou par rupture, d’où la nécessité d’explorer ce nerf dans toute lésion du
LLE.
Signes de rupture des ligaments latéraux:
- une douleur élective sur le bord du genou selon le ligament lésé (interne ou
externe)
- une tuméfaction due à l’épanchement;
- une douleur localisée à la palpation de tout le ligament ou du point d’insertion
détaché
- une limitation des mouvements de flexion et d’extension du genou
- un mouvement de latéralité en varus en cas de rupture du LLI.
L’examen se fait sous anesthésie générale en raison de la contracture musculaire de
défense.
3°. Rupture des ligaments croisés
La mise en évidence se fait par le test de mouvement de tiroir.
Traitement de LII ou_LLE
• En cas d’entorse légère : bandage compressif au Velpeau, au tensocrèpe ou mieux
au tensoplaste pour 2-3 semaines
• En cas d’entorse grave fût plâtré pour 2 semaines, puis kiné, le traitement sanglant
consiste en une réinsertion ou une suture ligamentaire d’urgence suivie d’une pose
d’un fût plâtre pour 2 semaines
4° La rupture des ménisques elle survient à la suite d’un mouvement brutal de
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rotation de genou demi fléchi. Le sexe masculin est le + fréquemment et sur tout à
l’âge de 20 30 ans. Le ménisque interne est le + touché : 80 % de cas la rupture
longitudinale en anse de seau constitue le type de lésion le + fréquent. Les
footballeurs et les mineurs sont les + exposes aux lésions méniscales.
ŕ
Singes cliniques
L’anamnèse renseigne sur le traumatisme initial, la localisation de douleurs,
l’épanchement, l’instabilité et le dérobement articulaire, le blocage du genou survient,
brusquement, se résorbe brusquement aussi après ou non des mouvements
particuliers par le malade, la durée de blocage est variable. La position réelle du
blocage est de moins de 10° d’extension, la flexion du genou restant possible on
peut observer le blocage dans d’autre étiologies telles que la luxation récidivante de
la rotule, l’exostose extra articulaire, les coup étrange intra articulaire.
L’examen physique met en évidence une atrophie avec perte du tonus du
quadriceps surtout du vaste interne dans les cas évoluant depuis longtemps une
hydarthrose par Rx synoviale, de douleurs provoquée par pression digitale sur le
point méniscaux interne ou externe (Les, cornes antérieures) ou par le test de Mac
MURRAY (cornes postérieures).
L’examen du genou recherche les mouvements de latéralité, de tiroir et du choc
rotulien.
La Rx simple est nécessaire pour exclure les corps étranger opaques, une
arthroscopie du genou est indispensable.. L’arthrographie du genou avec les produits
de contraste opaques Gazeux ou mixtes montre entre autre image d’amputation du
triangle méniscal.
Traitement: essentiellement sanglant, une meniscectonie partielle ou totale
intramurale.
ŕ
ŕ
11.2.13 Luxation traumatique du genou
C’est une lésion rare qui frappe surtout l’adulte et fait suite à un choc direct
extrêmement violent, s’appliquent soit à l’extrémité inférieure du fémur soit à
l’extrémité supérieure du tibia.
La luxation peut être antérieure ou post, interne ou externe Dans la luxation
antérieure, le tibia passe en avant des condyles fémoraux, les lésions associées
possibles sont une rupture, une compression, une thrombose aigué des Vaisseaux
poplités, une déchirure ligamentaire méniscale
Signe cliniques :
La douleur est évidente; et l’examen physique doit exclure la recherche des pouls
pédieux et tibial postérieur; de la coloration et de la chaleur du pieds, par
l’exploration des territoires nerveux du sciatique poplité interne (SPI) et S.P.E à
savoir la sensibilité et la motricité.
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Traitement: une réduction sous anesthésié générale, poser un plâtre cruropédieux
pour 8-10 semaines suivie de la kinésithérapie, l’intervention chirurgicale se fait en
cas de irréductibilité ou de réparation ligamentaire.
NB : Toute contusion du genou exige la recherche du choc rotulien lors de l’examen
physique, les 2 mains empoignent l’extrémité distale du fémur et l’extrémité
proximale du tibia et les 2 index ou un seul index fait pression sur la face antérieur de
la rotule qui en cas d’épanchement donne l’expression d’une touche de piano
11.2.14. Fractures des jambes chez les adultes
On peut subdiviser ces traitement en
1. fracture de l’extrémité supérieure du tibia
2. fracture diaphysaire du tibia ou du péroné ou de 2 ensemble;
3. fracture et fracture luxation de la cheville.
1. Fracture de l’extrémité supérieure du tibia
Les sujets masculins sont les plus atteints par cette lésion et les accidents de circulation
constituent l’étiologie principale, le valgus forcé est le mécanisme le plus fréquent (80%) ; le
varus forcé (10%) et le choc vertical constitue 10 % de cas son t des causes rares.
DUPARE et FICAT distinguent 3 types anatomo-pathologie
- La fracture-séparation pure : elle est rare, un fragment osseux se détache par un trait
vertical ou oblique
- La fracture-enfoncement ou tassement pure : elle est rare, c’est le type habituel des lésons
de la tubérosité interne l’enfoncement est partiel ou total
- La fracture mixte : c’est la majorité des cas, elle associé la séparation à l’enfoncement. Ces
fractures se localisent soit à la tubérosité externe dans la plupart de cas, soit à la tubérosité
interne rarement soit aux deux, ce sont alors des fractures inter-tubérositaires
Signes clinique : une impotence fonctionnelle, une douleur, une l’exploration du nerf
SPE, la rise des pouls pédieux et tibial postérieurs renseigne sur ces éléments l’examen
radiographique doit combiner les clichés de face, de profil, de 3/4 et la tomographie si c’est
nécessaire, les lésions associées concernent les ligaments latéraux ou croisés, les
ménisques, les épines du tibia, l’extrémité supérieure du péroné et la paralysie du SPE.
-
Traitement:
Il doit s’adapter au type de lésion constaté à la Rx
1 l’enfoncement du plateau tibial avec fragmentation il faut pratiquer une ponction
évacuatrice de l’hémarthrose s’il y a en a, placer un ,gouttière plâtrée assurer la kiné du
genou hors de la gouttière pendant les jours pour 1a tonification du quadriceps et des
adducteurs, la durée du traitement est de 3-6 semaines selon les cas la marche avec ou
sans gouttière plâtrée, on peut aussi faire une traction suspension appuyée par la kiné
pendant 6 semaines.
2°. l’enfoncement sans fragmentation
Le traitement sanglant: une ostéotomie avec soulèvement de la tubérosité du tibia et
pose d’une greffe osseuse de soutien, l’intervention se termine par une pose d’un
plâtre cruro-pédieux, un traitement chirurgical stable un vue d’une kiné précoce,
plaque vissée, vis ; bouton.
Séquelles de fracture de l’extrémité supérieure du tibia
Les cals vicieux, l’instabilité, la raideur articulaire, l’arthrose post traumatique.
2° fracture des 2 os de la jambe
Elle peut intéresser soit les 2 os ensemble, soit le tibia ou le péroné isolement. La fracture
par un choc direct sur la jambe est souvent transversale ou oblique les traits tibial et péronier
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siègent au même niveau tandis que la fracture par le trait siège au niveau différent, pour le
tibia à la jonction du 1/3 moyen et distal, pour le péroné à la jonction du 1/3 moyen et
supérieur. En plus des fractures transversale, oblique et spiroïde on décrit au niveau du tibia
des fractures avec un 3e fragment en aile de papillon et des fractures comminutives. Les
fractures ouvertes sont très fréquentes au niveau du tibia étant donné que cet os est peu par
des muscles.
La fracture de la diaphyse tibiale seule est très fréquente ; si elle survient, les déplacements
sont moins importants que dans la fracture de deux os.
La fracture isolée du péroné est rare si elle ne s’accompagne pas d’une fracture du tibia ou
d’une lésion traumatique de là cheville. Elle est due à un choc direct.
Dans le traumatisme fermé, la fracture du péroné offre peu d’intérêts car cette diaphyse ne
joue qu’un rôle modeste dans la transmission du poids du corps par la jambe.
Signes cliniques:
i. fracture complète des deux os: une douleur spontanée, une impotence fonctionnelle
totale, une déformation manifeste, un raccourcissement possible, une crépitation osseuse,
une rotation externe le bord externe du pied repose sur le plat du lit
ii. fracture isolée d’un os une douleur, une impotence fonctionnelle, une déformation
modérée, une douleur exquise à la pression digitale est un signe surtout en cas d’une
fracture du tibia sans déplacement.
La radiographie précise le type de fracture et aide à détecter les traits de refend.
Devant toute fracture de jambe, il faut explorer les pouls pédieux et tibial postérieur, les nerfs
SPE et SPI pour s’assurer de la vitalité du pied.
Traitement :
1. orthopédique indiqué dans : la fracture sans déplacement, la fracture avec
déplacement après une réduction manuelle, les fractures comminutives.
2. traitement plâtré :
Le patient sous anesthésie générale ou rachidienne, on fait une réduction manuelle
par traction en se laissant guider par dans clichés radiographiques, et par
l’alignement anatomique de la jambe, on confectionne un plâtre cruropédieux bien
moulé en une tunique ou de préférence en 2 temps, en cas de réductions de
fragment le genou doit être légèrement fléchi et le pieds placé en angle doit sur la
jambe, le membre doit être correctement tenu pour éviter le recurvatum. Une Rx de
contrôle réalisée après le plâtre doit dicter l’attitude à suivre
10 La réduction est correcte : il faut maintenir le plâtre
2° les fragments présentent un chevauchement important ou bien une rotation ouvrir
le plâtre et reprendre la réduction
3° les fragment présentent une angulation ; C’est le cas le plus fréquent par ex: le
recurvatum il ne faut pas retirer le plâtre mains plutôt pratiquer une gypsoptomie elle
consiste à couper le plâtre circulairement sur les 2/3 de la circonférence du côté de
l’ouverture de l’angle, à couvrir cet angle selon l’importance de l’angulation afin de
réaligner les fragments il faut ensuite combler l’ouverture ainsi créée par quelque
bandes de plâtre et refaire une Rx de contrôle après un plâtre et une bonne réduction un
programme de Rx de contrôle doit être établi durant les 3 premières semaines afin de
suspendre un déplacement secondaire dans e fragment osseux
durée du plâtre : 3-4 mois
Toute fois, ou peut après 2-3 mois d’un plâtre cruro-pédieux de repos, et selon l’évolution
radiographique, autoriser la marche sur le plâtre cruro-pédieux de marche pendant 4-6
semaines afin de stimuler la calcification.
Il n’est pas rare que certaines fracture transversales on comminutive de 1/3 moyen du tibia
nécessitent 5-6mois pour leur consolidation.
Le plâtre en 2 temps consiste à réduire la fracture de la jambe à confectionner une légère
botte plâtrée et à pratiquer sur le champ une radiographie de contrôle si la réduction est
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mauvaise, on enlève le plâtre et on recommence, si la réduction est bonne on complète le
portion crurale de plâtre cruro-pédieux (PCP).
b. Traitement pas traction continue:
Recommandé pour les fractures à grand déplacement notamment le chevauchement et
surtout les fractures comminutives, la traction s’utilise sur une broche trans-calcanéenne.
Parmi les différentes techniques on peut citer la traction sur attelle de THOMAS sur attelle de
BRAUN sur le plan du lit.
Ces deux derniers types sont couramment utilisés dans nos milieux. La traction sur l’attelle
quadrangulaire de RIEUNAU, la traction doit être surveillée surtout au cours des 3 première
semaine par la radiographie de contrôle afin d’ajuster le poids et la direction de la traction.
Il faut citer la transfixion à la BOEHLER à laquelle on a recourt lorsqu’on craint une rotation
de fragments, il s’agit de Z broches de KIRSCHNER placée transversale sur chacun de
fragments et moyées dans un PCP spiroïde. Ce traitement est valable seulement dans les
fractures.
3. Traitement sanglant il peut s’appliquer à toutes les fractures à condition de connaître
bien la technique, envisager et disposer d’un matériel approprié et adéquat.
1° le traitement bon, fiable sans contention plâtrée : supplémentaire l’enclouage
centromédullaire à foyer formé avec alésage, le fixateur externe d’ HOFFMANN avec ou
sans compression, ostéosynthèse par plaque et vis avec ou sans compression.
2° le traitement mauvais aléatoire nécessitant une contention plâtrée supplémentaire :, le
cerclage, la lame de PARHAM, le vissage, I’ EC.M à foyer ouvert par des clous minces.
Complication des fractures de jambe
- infection : pour les cas qui ont subi un traitement sanglant et la fracture ouverte traitée par
parage chirurgical.
- le retard de consolidation : se traduisant par une douleur à la pression du foyer et à la
percussion par mobilité anormale.
La radiographie montre l’absence du cal au foyer de fracture, une décalcification des
extrémités des fragments.
Traitement:
orthopédique : il faut prolonger le temps d’immobilisation, mettre le foyer en pression
positive par un cadre de CHARNLEY, ou métallique qui prend la jambe, ou encore autoriser
Une marche avec appui qui induit la consolidation.
Sanglant: il est semblable à celui de la pseudarthrose, on peut également réséquer une
portion du péroné et poser un P.C.P de marche de façon a mieux affronter les surfaces
fracturaires du tibia et stimuler la consolidation.
-
-
- pseudarthrose : le traitement se base sur une autogreffe osseuse qui peut être par
apposition non fixée une greffe visée « on lay », on encastrée « in lay » mais aussi
une greffe inter tibio-péronière, d’autres types de traitement n’utilisent pas des
greffes osseuses, on assure par exemple une décortication du foyer de
pseudarthrose associée à une plaque visée et à la résection du péroné, dans
certains cas une plaque vissée en pression positive associée à une résection du
péroné.
- le cal vicieux: les fractures ouvertes traitées par plâtre sont des grands
pourvoyeurs des cals vicieux, les cals en recurvatum et en varus sont les plus
fréquent et les moins bien tolérés.
Les cals vicieux de translation ne présentent pas de gravité car les axes verticaux de
deux fragments sont parallèles, la transmission de pression s’effectue normalement
vers la cheville.
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lI.2.15. La fracture de jambe chez les enfants
1. La fracture de l’épine du plateau tibial
Survient chez les enfants à l’âge de 8-l2ans, surtout à la suite d’une chute de
bicyclette, c’est la traction forcée sur le ligament croisée antérieur (LC.A) qui arrache
la portion antérieure de l’épine
Traitement : une ponction évacuatrice s’ il y a une grosse hémarthrose, poser un
pIâtre cruro pédieux en demi flexion 20-30°pendant 8-l2semaines pour les cas
minimes sans grand déplacement. Une réduction sanglante pour es cas graves avec
déplacement.
2. Décollement de l’épiphyse tibiale proximale
Lésion rare qui détache l’épiphyse de la métaphyse.
Traitement: une réduction manuelle une transfixion à la Boehler une broche sur le
fémur et une autre sur le tibia ; un PCP pour 4 à 6 semaines.
3. Décollement de la tubérosité antérieure du tibia
Survient chez les garçons de 14-16 ans, le fragment peut se détacher partiellement
ou totalement.
Traitement.: si décollement partiel, il faut une réduction manuelle suivi d’un P.C.P
avec genou en extension ; si décollement total une réduction sanglante s’impose
avec un plâtre cruro- pédieux je genou en extension.
4. La fracture de la diaphyse du tibia et du péroné
Le type de Iésion dépend de l’âge de l’enfant, et mécanisme de traumatisme.
Cependant, on peut retenir que le déplacement des fragments est minime chez les
enfants en raison du
Les fractures en bois vert sont fréquentes au tibia et au péroné.
Traitement:
• fracture spiroïde du tibia (péroné intact) : un P.C.P (3- 4- 5semaine
selon l’age). »
• fracture en bois vert de deux, os de la jambe : avec angulation à sinus externe : il
faut rendre la fracture complète en cassant la corticale demeurée intacte au càurs de
la réduction, poser un P.C.P pour 4-6semaines.
• fracture de deux chez les grand enfants : il faut une réduction orthopédique
manuelle et poser un P.C.P (6 semaines)
• fracture comminutive du tibia chez les grands enfants : pratiquer la transfixion à la
BOEHLER avec pose d’un P.C.P.
un chevauchement d’ un 1,5 cm peut être acceptable si I’ alignement des fragments
est bon.
Le traitement sanglant est contre ŕindiqué chez les enfants.
II.2.16. Traumatisme de la cheville.
Anapath
La cheville ou le cou de pied est le segment du M.l qui unit la jambe au pied. Elle
comprend essentiellement l’articulation tiblo-tarsienne avec les pièces osseuses qui
la constituent, les ligaments qui les unissent et ses tendons qui les entourent. La
malléole interne et externe sont des extrémités inférieures respectives du tibia et du
péroné. En dehors de la malléole interne, l’épiphyse inférieure tibiale porte le nom du
pilon tibiale qui est constitue d’une marge antérieure, le rebord antérieur. Et d’une
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marge postérieure le rebord postérieur appelé par DESTOT la troisième malléole.
L’articulation de la cheville est composée d’une mortaise tibio- péronière et d’un
• tenon astragalien.
Mécanisme des lésions traumatiques
1° la flexion plantaire forcée entraîne soit une fracture marginale postérieure du pilon tibiale,
très fréquent, soit une fracture des tubercules postéro-ext de I’ astragale exceptionnelle.
2° la flexion dorsale forcée: entraîne soit une fracture marginale antérieure du pilon tibial
assez fréquent soit une fracture du cal ou du corps de l’astragale, rare.
3°la pronation forcée du pied entraîne une fracture bi-malléolaire par abduction de l’astragale
4° La supination forcée du pied entraîne une fracture bi-malléolaire par addiction de
l’astragale
5° la rotation interne forcée du pied entraîne une rupture du L.L.E suivi parfois de la rupture
de la malléole interne
6°) Le rotation externe forcée du pied entraîne une fracture basse du péroné suivi parfois de
la rupture du L.L.I
1. FRACTURE BI-MALEOLAIRE PAR ABDUCTION
Surviennent principalement chez les adultes et les vieillards et on y distingue
a. La facture de MAISONNEUVE qui est exceptionnelle et qui comprend une
fracture de la malléole interne et une fracture du péroné dont le trait siège au niveau
du col et menace le SPE.
b. Le fracture DUPUYTREN : qui comprend
- une Dupuytren haute (fréquente) constituée d’une fracture de la malléole interne,
fracture du péroné dont le trait siège à 10 cm environ de la pointe de la malléole
- une Dupuytren basse : (+ fréquente) constituée d’une fracture malléole interne, et
d’une fracture du péroné dont le trait siège sous le ligament tibio-péronier.
2° FRACTURE TRI-MALLEOLAIRE
Comprend la fracture de DUPUYTREN et la fracture de la 3e malléole de DESTOT
qui est le rebord marginal postérieur du pilon tibial.
Signes cliniques : (fracture de DUPUYTREN)
On note une tuméfaction, une douleur, impotence fonctionnelle complète, une
douleur exquise à la palpation de la malléole interne et de l’extrémité distale du
péroné, une déformation importante du pied qui de face montre une translation
externe du pied ou à la translation externe de l’astragale, dans ce cas l’axes de la
jambe ne se projette plus sur le pied » au niveau du 1e espace inter métatarsien
mais nettement en dedans du bord interne du pieds.
La plante du pied regarde en dehors en raison de la bascule en abduction de
l’astragale, le pied est en rotation externe à cause de la rotation externe de
l’astragale, il existe un coup de hache en regard de la fracture péronière et une saillie
acérée de la base de la malléole interne menace la peau.
De profil, le pied est en équinisme, en cas de fracture tri malléolaire, il s’agit des
signes suivants: aux déformations de DUPUYTREN une subluxation postérieure du
pied, un dos de pied raccourci, un talon proéminent, une concavité exagérée du
tendon d’ACHILLE, une saillie exagérée un avant du bord intérieur du tibia.
La RX: Les traits de fracture sont visibles sur le péroné et sur la malléole interne, le
déplacement de l’os astragale entraîne, un diastasis tibio-péronier dû à la translation
externe de l’astragale et la rupture des ligaments tibio-péroniers, une perte de
parallélisme supérieur tibio-astragalien et un élargissement de l’interligne tibioastragalien interne.
Il importe devant une fracture de la cheville surtout si elle est ouverte, d’évaluer la
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vitalité du pied par l’exploration du pouls pédieux, pouls tibia postérieur et de la
sensibilité et de la motilité du pied.
3° FRACTURE BI - MALLEOLAIRE PAR ADDUCTION
Moins fréquentes, le trait malléolaire externe siège au ŕdessous des ligaments, tibia
ŕ péroniers, le déplacement manque souvent.
4° FRACTURE UNI ŕ MALLEOLAIRE
Concerne, la malléole interne ou externe isolement. La fracture est suivie d’une
rupture du ligament latéral opposé ce qui peut provoquer un diastasis tibio-péronier
Traitement:
a. Fracture uni- malléolaire au bi ŕ malléolaire sans déplacement
On pose une botte plâtrée de marche (BPM) pour 3-6 semaines selon la gravité de la
fracture
b. Fracture uni-malléolaire avec déplacement
* malléole interne: une botte plâtre de repos (BPR) avec e pied en varus forcé
pendant 6 semaines ou mieux une réduction sanglante avec vissage et B.P R
pendant 6 semaines
* malléole externe avec subluxation externe du pied une BPR avec compression bimaléolaire pendant la dessiccation du plâtre ou mieux une réduction sanglante avec
broches simple ou broches filetées ou encore enclouage centromédullaire enfoncée
à partir de la pointe de la malléole externe voir la diaphyse péronière suivie d’une
BPR avec compression bi ŕ malléolaire, pour la réduction du diastasis résiduel
durée du plâtre : 6 semaines
* malléole postérieure: une BPR avec le pied en dorsi-flexion forcée ou mieux un
vissage de la malléole postérieure suivie d’une BPR pour 6 semaines
- Fracture bi— malléolaire avec déplacement:
1° orthopédie la réduction est un temps capital, il existe une grande
habileté de la part du chirurgien
Technique : le patient sous anesthésie générale, on place un Gersey et une légère
conche d’ouate sur la cheville et la jambe , o pose des banales plâtrées, circulaires
sur le pied et la jambe, bien mouler rapidement le plâtre, le chirurgien empoigne des
2 mains la cheville du patient en plaçant la plâtre du pied du patient sur la base de
thorax du chirurgien par son thorax, le chirurgien contrôle constamment la position du
pied en angle droit par ses 2 paumes de mains, il réduit la luxation en maintenant la
compression sur les2 malléoles jusqu’à la dessiccation complète du plâtre. Cette
compression réduit également le diastasis s’il en existe.
On pose une B.P.R et on fait immédiatement un cliché radio de contrôle ; si la Rx de
contrôle est bonne, maintenir la BRP pendant 6 semaines, elle sera suivie d’une
B.P.M pour 6 semaines également. Une seconde technique fait placer le pied du
malade en décubitus dorsal sur la face antérieure du genou du chirurgien assis sur
un tabouret ; le genou du chirurgien contrôle la dorsi-flexion du pied, alors que les 2
paumes de mains compriment les malléoles interne et externe en cas de fracture de
Dupuytren, avec subluxation externe importante on peut corriger la réduction n
plaçant le pied en varus forcé dans une BPR pendant 6 semaines puis redresser le
pied en position anatomique dans une BPM pour 6 semaine . En cas de fracture tri
malléolaire, la correction doit être reportée sur la bascule postérieure de talon, qui
doit être ramenée en position anatomique. Tout échec du traitement orthopédique
doit être sanctionné immédiatement par un traitement sanglant
2°. Traitement sanglant
Il recherche la réduction anatomique des éléments osseux de la cheville associée
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parfois à une réfection des ligaments rompus. Les surfaces articulaires doivent être
reconstituées pour un meilleur fonctionnement ultérieur de l’articulation. Le choix de
la technique et du matériel dépend des habitudes du chirurgien.
1°. Fracture Bi-malléolaire: commercer par la malléole externe qui doit être traitée
par enclouage ou embrochage ou enclouage centromédullaire le réalignement des
fragments osseux permet déjà la réduction de la subluxation la malléole interne est
fixée ensuite par une vis, on termine l’intervention par BPR pour 4 à 6 semaines voire
8-10 semaines pour ADAMS et puis par la Kinésithérapie
2°. Fracture tri-malléolaire : on sera peut être obligé de pratiquer 3 incisions, l’une
pour l’embrochage du péroné, et les 2 autres pour le vissage des malléoles interne et
postérieure l’intervention se termines par une B.P.R pour 4-6 semaines La fixation
tibio ŕ péronière par une vis ou par un boulon n’est plus à conseiller car elle
provoque la rigidité fonctionnelle dè l’articulation tibio ŕ péronière inférieure
entraînant de douleurs ou cours des mouvements tibio ŕ tarsiens et à la longue une
arthrose de cette dernière articulation.
II.2.17. Fracture du pilon tibial
On désigne par ce concept, toutes les fractures de l’extrémité inférieure du tibia
intéressant le plafond de la mortaise tibio-péronière
De cette définition on élimine les petits fragments marginaux postérieurs qui
accompagnent souvent les fractures malléolaires
On distingue
1° Les fractures épiphysaires inférieures du tibia : comprenant les fractures
marginales postérieures, les fracture marginales antérieures et les fractures bi
marginales en V et Y ou en T qui sont des fractures comminutives.
2° Les fractures diaphyso-épiphysaires : fracture de la jambe dont le trait vient se
terminer dans l’interligne articulaire
Traitement: on fait une réduction sanglante suivie de la fixation par vis ou plaque
vissées préférable au traitement orthopédique si l’on dispose du matériel
d’ostéosynthèse adéquat et que l’on maîtrise bien la technique. En cas de fracture
comminutive, on conseille une extension continue par broche transcalcannénne pour
6-8 semaines l’évolution des fracture du pilon tibial est dominée non par le
pseudarthrose qui est exceptionnelle mais par les cals vicieux et l’arthrose.
II.2.18.Fracture de l’astragale
Le rôle de l’astragale est de repartir le poids du corps à l’ensemble de la voûte
plantaire, les fractures de l’astragale sont rares, et sont provoquées par un accident
de circulation ou par une chute d’un haut lieu, c’est lésion dans aviateurs parfais à la
fracture s’ajoute une luxation ou une énucléation de l’astragale
Traitement:
a. orthopédique :
1° une fracture parcellaire, mettre une B,P.M pour 3-4 semaines 2° une fracture sans déplacement: BPR avec le pied en équinisme pour 6 semaines
suivi d’une nouvelle B.P.R avec le pied à 90 pour 6 semaine également 3° une
fracture comminutive traction transcalcanéenne
b. Traitement sanglant: on pratique un vissage pour une fracture avec déplacement,
une astragalectomie ou une arthrodèse d’emblée pour des fracture comminutives.
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Complications:
• nécrose avasculaire aseptique de l’astragale qui apparaît seulement après un à
deux mois de la vascularisation du l’astragale
Traitement : une astragalectomie ou une arthrodèse tibio ŕ tarsien ou encore une
triple arthrodèse
• L’arthrose de la cheville : nécessite une arthrodèse
• Les cas vicieux sur le col : nécessitent une ostéotomie
En cas de luxation de l’astragale, il faut une réduction sous anesthésie générale avec
pose d’une B.PR pour 4 semaines
En cas d’énucléation de l’astragale, qui est une triple luxation, il faut une triple
arthrodèse nécrose est constante tibio-péronier astragale-tibiale, astragalecalcanéenne.
11.2.19 Fracture du calcanéum
Ce sont des fractures de l’adulte, dues à la chute d’un haut lieu sur le talon, ce qui
explique la fréquence de leur bilatéralité et la possibilité d’association à une fracture
du rachis par tassement, les ouvrier du bâtiment ou les mineurs sont les plus
exposés à cette session plusieurs type de classification sont proposées par différents
auteurs, retenons simplement que le trait peut intéresser soit la grosse tubérosité soit
la grand apophyse soit le sustentaculum soit la thalamus pour cette dernière lésion, il
peut s’agir d’une fracture séparation ou d’une fracture ŕ enfoncement. En cas
l’enfoncements d’angle tubérositaire de BOEHLER estimait normalement à 3604O0
est aboli ou négative.
Signes_cliniques: le patient ne peut pas s’appuyer sur le talon à cause de la d, on
note une légère tuméfaction du talon, une douleur à la palpation et surtout à la
pression de la plante du pied, une apparition tardive d’une ecchymose à la plante du
pied 1 ou 2 jours après.
Traitement :
- orthopédique:
1°. Fracture Isolée sans déplacement: B.P.R pour 1 semaine ensuite on ajoute une
talonnette pour une B.P.M pendant 3 semaines
2°. Fracture avec enfoncement: accepter la déformation due à l’enfoncement,
surélever le pied sur une attelle de BRAUN par ex; afin de réduire l’oedème,
encourager la mobilisation précoce du pied pour obtenir une récupération
fonctionnelle aussi rapide que possible. La suite en charge devra attendre la
consolidation càd 2,5 mois ŕ 3 mois
- sanglant: il est indiqué, soit pour la réduction des fragments suivie de leur fixation
et la mise en charge devra attendre 2,5 ŕ 3 mois soit pour l’ostéosynthèse de
reconstruction ou encore pour une arthrodèse d’emblée.
Complications:
une douleur articulaire, une arthrose au niveau des articulations sous astragalienne
et médio ŕ tarsienne qui exigent une arthrodèse. Une boiterie à la marche du
relâchement des muscles du mollet qui exige une Kiné pour la tonification
musculaire.
Les fractures et luxations des os du tarse sont peu fréquentes et exigent dans un
traitement une réduction une BPM pour 6-8 semaines, en cas d’irréductibilité d’une
luxation il faut recourir au traitement sanglant pour la reposition ou pour l’arthrodèse.
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II.2.20. Fractures des métatarsiens et des phalanges
Les lésions du métatarsiens et des phalanges sont consécutives à une chute
d’un objet lourd sur le pied ou bien à un mouvement de torsion, telle la fracture de la
base du cinquième métatarsien, la fracture du cinquième métatarsien s’accompagne
d’un grand diastasis entre les fragments un raison de la traction vers le haut du
fragment proximal par le tendon du court péronier qui s’y insert.
Traitement:
1. orthopédique : soit une abstention et le repos pendant 2 ŕ3 semaines avec
marche sur le talon soit une BPM pour soulager la douleur pendant 3-4 semaines,
2. sanglant: c’est une réduction sanglante avec fixation des fragments par
embrochage. Par voie dorsale en va et vient.
CONCLUSION
Certes, nombreux sont des manuels de description, d’illustrations et des
conseils qui ne peuvent pas à aucun cas se substituer à l’expérience pratique.
Nous avons donné en détail et d’une manière pratique, les différents types des
lésions, leurs complications, leur traitement et les complications liées à ces derniers.
Le temps à impartir à nos stagiaires demande un enseignement pragmatique
et essentiellement pratique pour permettre ces jeunes praticiens d’être prêt à
assumer toutes les responsabilités de leur formation médicales et dans les limites de
leurs compétences.
Les lésions traumatiques des parties molles et ostéo-articulaires sont
fréquentes dans notre milieu, leur fréquence est encore plus élevée avec les guerres
qui déchirent notre pays.
Les traumatismes sont à la base des beaucoup d’infirmité, d’arrêt temporaire
ou définitif, d’étude ou de travail, mais aussi elles peuvent être la cause de mort. Si,
par petite chirurgie, on comprend un ensemble d’actes sans importance, on se
trompe. Les traumatismes et les soins médicaux avec effraction cutanée peuvent
entraîner si les premiers mas soignes et les secondes mal exécutées, des accidents
nombreux : le tétanos, les septicémies, les infections locales notamment pour ne
citer que les plus graves.
L’examen clinique minutieux prenant en compte les circonstances de
survenue de l’accident permet le diagnostic de présomption.
La radiologie reste un outil utile pour un diagnostic précis, l’appréciation et la
surveillance du traitement.
Le traitement doit viser la récupération fonctionnelle. Le traitement
orthopédique constitue un traitement de choix dans la majorité de cas. La chirurgie
sanglante, bien que dernier cas, certaines lésions et thérapie d’emblée, nécessite
d’un matériel adéquat et approprié, d’un technique maîtrisé.
La kinésithérapie demeure une thérapeutique adjuvante dans les soins des
lésions ostéo-articulaire et facilite la réinsertion socioprofessionnelle du malade.
Le précocité du diagnostic, du traitement et le respect du de lai de mobilisation
permettent de mettre le malade à l’abri des complications.
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