Autorisation parentale (pour les mineurs)

Formulaire d’inscription
Tremplin Tempo Rives 2015
Nom du groupe (ou de l’artiste) :.........................................................................
Style musical :......................................................................................................
Modalités d’écoute :
Liens web (si le groupe ne dispose pas de site d’écoute, merci d’envoyer une maquette
par voie postale) :
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Date de création du groupe (sous sa forme actuelle) : ........................................
Présentation du groupe :
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Composition du groupe :
Nom : ..................................................................................
Instrument : ........................................................
Nom : ..................................................................................
Instrument : ........................................................
Nom : ..................................................................................
Instrument : ........................................................
Nom : ..................................................................................
Instrument : ........................................................
Nom : ..................................................................................
Instrument : ........................................................
Nom : ..................................................................................
Instrument : ........................................................
Coordonnées du responsable du groupe :
Nom et prénom:.....................................................................................................
Mail :.....................................................................................................................
Tél :......................................................................................................................
Adresse postale :....................................................................................................
Ville d’Angers |Direction Cultures, Patrimoines, Créations | Mars 2015
Les membres du groupe sont :
(Ces informations serviront à l’établissement des contrats GUSO si le groupe est retenu
et joue au Festival Tempo Rives 2015)
Nom e
Nom et prénom Adresse
Date et lieu de naissance
N° sécurité sociale N° GUSO
+ N° Tél.
+ Nationalité
Je soussigné(e) .............................................................. âgé(e) de ........ ans,
demeurant :
............................................................................................................................
déclare être habilité à représenter le groupe : ............................................................
certifie :
 que la formation n’a jamais été sous contrat avec un label ou une maison de
disques ;
 qu’il a pris connaissance et s’engage à respecter le règlement du Tremplin Tempo
Rives.
et s’engage pour l’ensemble des membres du groupe à pouvoir participer au Tremplin du
festival Tempo Rives, le 6 mai 2015.
La signature de ce bulletin de participation implique l’acceptation entière et sans réserve
du règlement.
Signature du représentant du groupe (précédée de la mention « lu et approuvé ») :
Fait à ....................... le ..../..../2015
Ce formulaire d’inscription est à retourner complété à l’adresse suivante :
[email protected], accompagné des pièces-jointes suivantes :

une ou des photos (numériques)

une fiche technique (et un plan de scène s’il existe) ;

facultatif : un clip vidéo.
Ou l’adresse postale suivante (si les membres du groupe ne disposent pas d’adresse mail) :
Tremplin TEMPO RIVES
Direction cultures, Patrimoines et créations
Bd de la Résistance et de la déportation
49000 Angers
Ville d’Angers |Direction Cultures, Patrimoines, Créations | Mars 2015
Autorisation parentale (pour les mineurs)
Je soussigné(e), Nom : ..............................................................
Prénom : ......................................................
Adresse : .............................................................................................................
Tuteur légale de :
Nom : ................................................................................
Prénom : ...............................................................
Adresse : ..........................................................................................................
déclare accepter que mon enfant mineur participe au Tremplin Tempo Rives dans les
conditions définies par le règlement de ce concours.
J’autorise expressément la Ville d’Angers à:
- fixer, reproduire, diffuser et exploiter l’image de mon enfant, en nombre illimité, à titre
gracieux, dans le monde entier, en tous formats, en couleurs et /ou noir et blanc ;
- et à fixer, reproduire, diffuser et exploiter de l’œuvre de mon enfant ou la personne
sous ma tutelle, sur le réseau Internet via le site : www.angers.fr et sur les sites des
partenaires du Tremplin ainsi que sur tous supports connus actuels ou à venir, et par
tous moyens actuels ou à venir, dans le cadre de la promotion et/ou publicité faites
autour du Tremplin Tempo Rives et du l’évènement Tempo Rives en général.
Je renonce à tout recours et/ou action qu’elle qu’en soit la cause exercée à l’encontre de
la Ville d’Angers du fait des exploitations visées ci-dessus en tout ou partie.
Fait à .......................................... le ......./......./2015
Signature (précédée de la mention « lu et approuvé ») :
Ville d’Angers |Direction Cultures, Patrimoines, Créations | Mars 2015