rapport d´information

N° 600
SÉNAT
SESSION ORDINAIRE DE 2010-2011
Enregistré à la Présidence du Sénat le 14 juin 2011
RAPPORT D´INFORMATION
FAIT
au nom de la délégation aux collectivités territoriales et à la décentralisation (1),
sur les territoires et la santé,
Par Mme Marie-Thérèse BRUGUIÈRE,
Sénateur.
La délégation aux collectivités territoriales et à la décentralisation est composée de :
M. Claude Belot, président ; MM. Dominique Braye, Philippe Dallier, Yves Krattinger, Hervé Maurey,
Jacques Mézard, Jean-Claude Peyronnet, Bruno Sido, Jean-François Voguet, vice-présidents ;
MM. François-Noël Buffet, Pierre-Yves Collombat, secrétaires ; M. Jean-Michel Baylet,
Mme Marie-France Beaufils, MM. Claude Bérit-Débat, Pierre Bernard-Reymond, Mme Marie-Thérèse
Bruguière, MM. Gérard Collomb, Jean-Patrick Courtois, Yves Daudigny, Yves Détraigne, Éric Doligé,
Mme Jacqueline Gourault, MM. Charles Guené, Didier Guillaume, Pierre Hérisson, Edmond Hervé, Pierre
Jarlier, Claude Jeannerot, Antoine Lefèvre, Roland du Luart, Jean-Jacques Mirassou, Rémy Pointereau,
François Rebsamen, Bruno Retailleau, René Vestri, Mme Dominique Voynet.

3
SOMMAIRE
Pages
AVANT-PROPOS ......................................................................................................................... 5
I. SANTÉ ET COLLECTIVITÉS TERRITORIALES : DES LIENS
INDISCUTABLES MAIS DE NATURE DIFFÉRENTE SELON LES
APPROCHES CONCEPTUELLES ........................................................................................ 7
A. LA SANTÉ EN TANT QUE COMPÉTENCE ............................................................................ 7
1. L’exercice de la compétence santé : un rôle résiduel pour les collectivités
territoriales… ......................................................................................................................... 7
2. …mais une association effective des collectivités territoriales à la gouvernance du
système de santé ..................................................................................................................... 8
a) Les collectivités territoriales dans l’architecture institutionnelle des ARS .......................... 8
b) Les ARS ont été conçues pour être des partenaires des collectivités territoriales ................ 10
B. LA SANTÉ EN TANT QU’OBJECTIF D’INTÉRÊT GÉNÉRAL : LA NÉCESSAIRE
IMPLICATION DES COLLECTIVITÉS TERRITORIALES .................................................... 11
1. La santé se présente comme une compétence transversale…................................................... 11
2. …impliquant des actions qui relèvent des différents niveaux de collectivités
territoriales ............................................................................................................................ 12
C. LA SANTÉ EN TANT QUE PRÉOCCUPATION D’ORDRE PRIVÉ : UN
PARAMÈTRE ESSENTIEL À PRENDRE EN CONSIDÉRATION PAR LES
COLLECTIVITÉS TERRITORIALES....................................................................................... 13
a) La santé, facteur essentiel de l’attractivité d’un territoire.................................................... 13
b) La santé, source d’attentes d’initiatives locales pour les citoyens ....................................... 13
II. LES PERSPECTIVES EN MATIÈRE DE SANTÉ : UN DÉFI POUR LES
POUVOIRS PUBLICS ET DONC POUR LES COLLECTIVITÉS
TERRITORIALES................................................................................................................... 13
A. DES PERSPECTIVES D’ENSEMBLE FORT PRÉOCCUPANTES........................................... 14
1. Le scenario annoncé d’une baisse de la densité médicale….................................................... 14
2. …aggravée par la diminution du « temps médical disponible »............................................... 15
a) Une diminution du temps de travail global.......................................................................... 15
b) Une diminution, au sein même du temps de travail global, de la part consacrée aux
soins stricto sensu............................................................................................................... 16
B. VERS DE GRAVES DÉSÉQUILIBRES SECTORIELS............................................................. 17
C. L’AGGRAVATION DE LA FRACTURE MÉDICALE : LA FORMATION DE
DÉSERTS MÉDICAUX ............................................................................................................ 17
1. Les inégalités entre régions et entre départements.................................................................. 17
2. Les inégalités intrarégionales et intradépartementales ........................................................... 18
D. UNE HAUSSE CONTINUE DE LA DEMANDE DE SOINS .................................................... 19

4
III. QUELLES PISTES POUR UNE MEILLEURE COUVERTURE MÉDICALE
DES TERRITOIRES ?............................................................................................................. 20
A. ENDIGUER LE DÉPEUPLEMENT MÉDICAL DANS LES ZONES FRAGILES..................... 21
1. Impliquer les futurs professionnels de santé dans l’exercice de la médecine en milieu
rural ....................................................................................................................................... 21
a) Prévoir une année de formation pratique en zone sous-médicalisée .................................... 22
b) Supprimer les obstacles à la mobilité des étudiants............................................................. 23
(1) Les obstacles juridiques ..................................................................................................... 23
(2) Les obstacles pratiques ...................................................................................................... 24
c) Sensibiliser précocement les étudiants aux spécificités de l’exercice de la
médecine ............................................................................................................................ 25
2. Favoriser l’installation des professionnels en exercice ........................................................... 26
a) Sur le plan administratif : faciliter la conduite des projets .................................................. 26
b) Sur le plan juridique : assouplir et simplifier les dispositifs................................................ 27
c) Sur le plan matériel : aider aux investissements.................................................................. 28
d) Sur le plan du cadre de vie.................................................................................................. 30
B. OPTIMISER LE TEMPS MÉDICAL.......................................................................................... 31
1. Alléger le travail administratif des professionnels de santé .................................................... 31
2. Renforcer les coopérations entre professionnels de santé et leur complémentarité ................. 32
a) Redistribuer les tâches entre les différents intervenants de la chaîne médicale.................... 32
b) Inciter à la spécialisation des professionnels paramédicaux................................................ 33
3. Développer la télémédecine .................................................................................................... 33
a) Mettre en place des plates-formes de télésanté, le cas échéant en lieu et place de
maisons de santé................................................................................................................. 34
b) Clarifier le droit applicable à la télémédecine..................................................................... 35
c) Assurer des conditions de rémunération incitant les professionnels à recourir à la
télémédecine....................................................................................................................... 36
4. Reconnaître la profession d’assistant de santé........................................................................ 38
ANNEXES...................................................................................................................................... 41
xAnnexe 1 : Examen du rapport par la Délégation, le 7 juin 2011 ............................................. 42
xAnnexe 2 : Propositions de la Délégation ................................................................................ 62
xAnnexe 3 : Extraits de l’audition de M. Emmanuel Berthier, délégué interministériel à
l'aménagement du territoire et à l'attractivité régionale (DATAR), le 3 mai 2011 .......................... 65
xAnnexe 4 : Audition du Docteur Élisabeth Hubert, ancien ministre, présidente de la
Fédération nationale des établissements d'hospitalisation à domicile (FNEHAD), le 17 mai
2011 ................................................................................................................................................ 73
xAnnexe 5 : Liste des auditions................................................................................................. 81

5
AVANT-PROPOS
Mesdames, Messieurs,
La santé fait partie de ces notions marquées du sceau de la perfection.
A l’instar de la paix, de la solidarité ou de l’amitié, elle s’inscrit parfaitement
dans le très court catalogue des valeurs exemptes de toute connotation
négative.
Pour chaque être humain, la santé est un trésor des plus précieux
(à défaut d’être toujours des mieux surveillés…) ; elle est un idéal.
Pour les pouvoirs publics, sa protection est un devoir.
Pour l’assumer, notre pays peut légitimement s’honorer d’avoir mis
en place l’un des systèmes les plus perfectionnés du monde, solidement assis
sur trois piliers :
-Une panoplie juridique à la hauteur de l’enjeu. L’inscription, dès
1946, de la protection de la santé parmi les « principes
particulièrement nécessaires à notre temps » lui confère aujourd’hui
une valeur constitutionnelle. De l’interdiction de toute discrimination
à la couverture médicale universelle, notre République a été délivrée
en droit des barrières invisibles (liées aux ressources, à l’orientation
sexuelle, à la race…) susceptibles de se dresser devant nos idéaux
d’égalité et de fraternité, qu’elles concernent directement l’accès aux
soins ou les autres dimensions de la protection de la santé (droit à un
habitat salubre, par exemple) ;
-Un système de protection sociale considéré comme un modèle sur
tous les continents ;
-Une formation scientifique qui confère à nos praticiens et à nos
chercheurs une réputation mondiale. La douzaine de prix Nobel de
médecine décernés à des Français en est sans doute la traduction la
plus évidente ; elle ne saurait néanmoins occulter le fait que c’est
l’ensemble de notre secteur médical et paramédical qui peut
s’enorgueillir de disposer de professionnels parmi les plus
performants du monde.
Et pourtant… les citoyens, les praticiens, les élus lancent, depuis
déjà plusieurs années, des cris d’alarme qui résonnent comme autant de
symptômes : notre système de santé est grippé.