Vernis fluoruré - Alliance pour un futur Sans Carie

Vernis fluoruré
Résumé complet
Description
Le vernis fluoruré est un concentré de fluorures dans une base de résine ou
synthétique1. Il a été introduit pour la première fois en Europe en 1964 (Duraphat®) et
est depuis communément utilisé sur tous les continents, soit depuis 50 ans2,3. En 1994,
la FDA (Food and Drug Administration), agence américaine des produits alimentaires et
médicamenteux, a approuvé son utilisation dans le cas des lésions carieuses et pour le
traitement de l'hypersensibilité dentinaire. Il doit être exclusivement appliqué par un
professionnel de santé contrairement à d’autres topiques du fait de sa forte concentration
en fluorures.
Trois types de concentration sont disponibles en Europe. La plus faible
correspond à 0,1% de difluorosilane, soit 1000 ppm de fluor (Fluor Protector®, IvoclarVivadent). La concentration intermédiaire est de 5 % de fluorure de sodium, soit
22 600 ppm
de
fluor
retrouvés
dans
les
vernis
Duraphat®,
(Colgate
Oral
Pharmaceuticals), Enamelast® (Ultra Dent), Clin Pro® (3M, ESPE) ou Profluorid®
(Voco). MI varnish® (GC) a la même concentration de fluor et il contient également du
phosphopeptide de caséine-phosphate de calcium amorphe (CCP-ACP). Les plus
concentrés sont des bifluorures qui contiennent 6% de fluorure de sodium et 6% de
fluorure de calcium, soit 56 000 ppm de fluor comme le Bifluorid 10® (Voco,). Leur teinte
varie du jaune plus ou moins soutenu à l’ivoire, dit incolore.
Fréquence d’application et protocole clinique
Le vernis fluoré est le seul topique fluoré d’usage professionnel utilisable en
denture temporaire. Au moins concentré à 22 600 ppm de fluor, il doit être appliqué 2 fois
par an, quel que soit l’âge du patient, pour être coût-efficace en prévention primaire
(prévention des lésions carieuses). Néanmoins cette fréquence peut être augmentée à 4
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par an chez les personnes handicapées ou chez les patients à RCI très élevé
(classifications considérant plus de deux catégories de risque carieux). Le vernis fluoré à
1000 ppm peut être appliqué
toutes les 6 semaines chez les patients porteurs
d’attaches, considérés comme à RCI élevé, à l’occasion de chaque consultation
orthodontique4. Dans les cas des lésions carieuses amélaires non cavitaires, les vernis
d’au moins 22 600 ppm doivent être appliqués fréquemment sur une courte période,
classiquement toutes les semaines jusqu’à reminéralisation des lésions initiales5.
Le vernis fluoruré est appliqué sur les surfaces dentaires préalablement
nettoyées. La plaque dentaire peut être simplement éliminée par brossage comme par
nettoyage prophylactique. Sa mise en place doit être réalisée après lecture attentive des
consignes du fabricant. Par exemple il n'est pas toujours nécessaire de sécher la surface
dentaire au préalable, car les vernis sans résine (Profluorid®, Clinpro®) se fixent au
contact de l'humidité de la cavité buccale. En revanche, les vernis contenant de la résine
ne tolèrent pas l’humidité.
Sur les dents classiquement isolées avec des rouleaux de coton salivaires et une
aspiration salivaire, une fine couche de vernis (0,3 à 0,5 ml) est mise en place à l'aide
d’un pinceau ou d’une microbrossette sur les surfaces directement accessibles alors que
le fil dentaire permet de l’appliquer en proximal. En effet, une couche trop épaisse se
détacherait rapidement. Certains vernis sont séchés après application (Fluor Protector®,
Bifluorid10®) alors que d’autres (Duraphat) durcissent au contact de la salive. Une
contamination par la salive n'est donc pas à craindre. L’utilisation de vernis coloré est
conseillée au moins dans les secteurs postérieurs pour ne pas oublier de faces
dentaires. L'application dure de une à quatre minutes en fonction de la coopération du
patient. Il faut lui demander de ne pas boire ou s’alimenter pendant au moins 2 heures.
Les aliments abrasifs sont déconseillés pendant 4 heures et le brossage ou le passage
du fil dentaire doit être reporté au lendemain matin. Si ces conditions sont respectées, le
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vernis reste plusieurs heures sur les dents, surtout dans les sillons et les fissures, les
zones interproximale et cervicale qui en ont le plus besoin. Les parents et l’enfant
doivent être informés du fait que la couche de vernis ternira provisoirement les dents6.
Le vernis fluoré est contre-indiqué en cas d’hypersensibilité à la colophane et/ou à l’un
des composés du vernis, de gingivite ulcéro-nécrotique, de stomatite ou d’asthme
bronchique.
Protocole communautaire
1. Les données scientifiques relatives à une utilisation communautaire du vernis
fluoré s'appuient sur des études menées auprès d'enfants7. Il n'y a pas
suffisamment de données concernant son utilisation chez l'adulte.
2. En références aux recommandations actuelles, le programme doit être basé
selon le « Center for Disease Control and Prevention » américain (CDC, centre
pour le contrôle et la prévention des maladies), sur une application semestrielle
d’un vernis
d’au moins 22 600ppm3. Le CDC recommande de considérer la
population à « haut risque » comme la population cible. Il se base sur des
données provenant d'essais cliniques randomisés. Certaines études suggèrent
d'effectuer 4 applications par année, mais aucune donnée n'indique clairement
que cela augmente l'efficacité par rapport à 2 applications. La force des
recommandations du CDC relatives au vernis fluoruré a été classée « A », ce qui
signifie qu'elles s'appuient sur des « données solides ».
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Efficacité
Plusieurs essais cliniques randomisés ont été réalisés pour évaluer l’efficacité
des vernis fluorés en les comparant à une absence de traitement ou un placebo. Ceux
qui obéissaient à une rigueur méthodologique satisfaisante ont été inclus dans une revue
systématique de la littérature de la Cochrane Library8. Ainsi 21 essais (38 références)
intéressant 12 455 sujets randomisés ont été inclus pour les méta-analyses. A
l’exception de deux essais, tous évaluaient un vernis à 22 600 ppm, le plus souvent du
Duraphat®. Treize essais concernant exclusivement les faces des dents permanentes en
se référant aux C(A)OF ont permis de mettre en évidence une Fraction Préventive
combinée de 43% (95% IC 30 – 57) ; la Fraction Préventive étant la proportion de faces
n’ayant pas développé de lésions carieuses du fait de l’exposition au vernis fluoré. Dans
le cas des dents temporaires, la Fraction Préventive combinée, estimée à partir de dix
études en se référant au c(e/a)of,
égalait 37% (95% IC 24 - 51) Les auteurs ont
également signalé qu'il y avait peu voire aucune information concernant les effets
indésirables du vernis fluoruré.
Son efficacité en terme de prévention de la carie de la petite enfance a été
évaluée avec un essai contrôlé randomisé sur deux ans non inclus dans la revue
systématique de la littérature ci dessus du fait des groupes comparés3. Cette étude a
inclus 376 enfants issus de familles chinoises et hispaniques à faible revenu, domiciliés
dans la région de San Francisco et indemnes de carie. L'incidence des lésions carieuses
était plus faible lorsqu'ils étaient assignés aux groupes recevant à la fois des conseils et
une application de vernis fluoré annuelle (RC = 2,20, 95 % IC 1,19–4,08) ou semestrielle
(RC = 3,77, 95 % IC 1,88–7,58) comparés au groupe ne recevant que des conseils.
Une analyse coût efficacité incluant 302 articles publiés entre 1966 et 20039 dont
24 étaient des essais contrôlés randomisés a été réalisée dans le cas des vernis fluorés.
Comparé aux autres topiques fluorés à l’occasion de méta-analyses d’essais
cliniques randomisés, l’efficacité des vernis exprimée avec la Fraction Préventive ne
différait pas significativement de celles des autres topiques fluorés (dentifrices, gels,
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solutions). En outre l’utilisation concomitante de deux topiques fluorés peut être
envisagée
mais le bénéfice absolu reste minime (augmentation de la Fraction
Préventive de 2 à 10%)10,11,12,13.
Innocuité
Les études portant sur l'innocuité ou la toxicité du vernis fluoruré se sont basées
sur la quantité ingérée par des enfants d'âges différents, durant plusieurs heures et jours
après son application7. La concentration plasmatique maximale obtenue avec le vernis
s’est révélée inférieure à celle obtenue avec du gel ou une solution dentaire. En pratique,
la quantité de vernis appliquée lors du traitement d'un enfant ne dépasse pas 0,5 ml, soit
3 à 11 mg d'ions fluorures qui correspondent à une dose inférieure à la dose toxique de
5 mg/kg11. En Europe, Duraphat® est le vernis fluoruré le plus communément utilisé chez
les enfants depuis plus de vingt ans sans que des effets indésirables aient été signalés
en regard de son niveau d’utilisation2.
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