2015-LIVRET-reco-infection-20-pages-BAT-light-simples

2
Règles de prescription
des anti-infectieux
4
Pneumopathies
5
Infections urinaires
6
Bronchites
Infections fongiques
7
Infections fongiques
8 Infections fongiques
Sensibilité aux antifongiques
9 Infections liées aux cathéters
centraux
10
Infections digestives
11
Méningites bactériennes
Arthrites septiques
12
Infections de la peau
et des tissus mous
13
Infections sexuellement
transmissibles
14
Neutropénies fébriles
de courte durée
15
Infections ORL de l’adulte
16
Pied diabétique
17
Infection chez le sujet âgé
18
Tableau des molécules
antibiotiques
20
Etat des résistances actuelles
SOMMAIRE
SOIGNER
Recommandations
de prise en charge
des infections
Commission des anti-infectieux HUPNVS - octobre 2015
www.aphp.fr
 Adélaïde-Hautval : bip 22 25 ou 70 31
 Beaujon : bip 10 73
 Bichat - Claude-Bernard : DECT 55 129
 Bretonneau : joindre médecin référent Bichat
 Louis-Mourier : DECT 21 16
COMMENT JOINDRE LE MÉDECIN RÉFÉRENT
INFECTIOLOGUE OU L’EMA ?

RÈGLES D’OR
1 - Toute antibiothérapie hospitalière probabiliste doit être précédée
de prélèvements microbiologiques (sauf cas particulier du purpura
fulminans).
2 - En cas de sepsis sévère et de choc septique, l’antibiothérapie doit être
commencée en urgence et doit comporter une association d’antibiotiques.
3 - L’antibiothérapie probabiliste doit prendre en compte :
le caractère communautaire ou nosocomial de l’infection,
un antécédent d’infection ou un portage connu par des bactéries multi-
résistantes,
 la prise récente d’antibiotiques.
4 - Toute antibiothérapie doit être systématiquement réévaluée à 48-72 h en
prenant en compte l’évolution clinique et les résultats microbiologiques.
La réévaluation doit impérativement être notée dans le dossier médical du
patient. La molécule au spectre le plus étroit doit être privilégiée.
5 - En cas de fièvre persistante sous antibiothérapie (>48h), demander l’avis
de l’EMA/référent infectiologue pour discuter de la pertinence de l’antibio-
thérapie.
6 - Une durée d’antibiothérapie supérieure à 7 jours n’est que très rarement
nécessaire (infection ostéo-articulaires, collection non drainée, endocar-
dite,...) et nécessite d’être discutée avec un référent.
RÈGLES DES ANTIBIOTIQUES
1 - BÊTA-LACTAMINES
 Seuls les antécédents de bronchospasme, d’anaphylaxie ou d’œdème de
Quincke aux pénicillines (allergie de type 1) contre-indiquent l’utilisation
ultérieure de céphalosporines. Un patient ayant présenté une allergie non
de type 1, notamment un érythème, peut être traité en 1ère intention par une
céphalosporine,
 Les bêta-lactamines étant des antibiotiques à effet « temps-dépendant»,
un fractionnement des administrations est nécessaire,
 L’oxacilline ne doit pas être utilisée per os du fait de sa mauvaise
biodisponibilité,
 La prescription de carbapénèmes doit être évitée. En situation empirique,
ils seront discutés chez les patients en sepsis sévère ou en état de
choc, et lorsqu’il existe une notion de portage ou d’infection antérieure
à BLSE. En traitement définitif, ils ne seront prescrits que sur justification
bactériologique ou après avis spécialisé du référent infectiologue.
2 - AMINOSIDES :
 La durée de traitement par des aminosides ne doit, en règle générale,
pas dépasser 3 jours.
Les aminosides étant des antibiotiques à effet « concentration-dépen-
dant »,
une dose unique journalière est la règle (sauf cas particulier
des endocardites à cocci Gram positif),
 En cas d’insuffisance rénale, la posologie de la 1ère dose d’aminoside
doit être celle administrée à un sujet à fonction rénale normale
(y compris chez le sujet âgé). L’adaptation se fera ensuite sur les
dosages, uniquement si la durée du traitement est supérieure à 3 jours.
 Des dosages plasmatiques doivent être réalisés pour contrôler
l’efficacité et la toxicité dans les cas de sepsis sévère ou choc septique,
chez les neutropéniques, les insuffisants rénaux, ou dans les rares cas
où le traitement doit être prolongé plus de 3 jours.
 Les objectifs de concentration sont pour la gentamicine de 30 à 40
mg/L pour le pic, et < 2 mg/l pour la résiduelle, pour l’amikacine de 60
à 80 mg/L pour le pic, < 5 mg/l pour la résiduelle.
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3 - FLUOROQUINOLONES
 Les FQ ne sont pas des antibiotiques de première intention des infections
communautaires, en dehors des infections de l’appareil urinaire et des
diarrhées infectieuses.
 Les FQ doivent être utilisées à fortes doses et en bithérapie dans les situa-
tions à risque d’émergence de résistance (fort inoculum, infection profonde
ou infection à P. aeruginosa et S. aureus).
 Chaque fois que possible, préférer une association béta-lactamine + amino-
sides à béta-lactamine + FQ.
En cas d’aggravation de la fonction rénale, l’association béta-lactamine + FQ
peut la remplacer pour limiter la néphrotoxicité.
 L’association souvent redondante amoxicilline / acide clavulanique + FQ doit
être évitée chaque fois que possible.
 Préférer l’ofloxacine aux autres FQ, sauf la ciprofloxacine si infection docu-
mentée à entérobactérie résistante à l’acide nalidixique ou à P. aeruginosa.
 Prescrire la forme orale chaque fois que possible (très bonne biodisponibilité
et coût 10 fois moindre pour la lévofloxacine).
4 - GLYCOPEPTIDES
 Les glycopeptides sont des antibiotiques « temps-dépendant », nécessitant
le fractionnement des doses, ou mieux une perfusion IV continue,
 La vancomycine est prescrite à la posologie de 1 g en 1 heure (dose de
charge) quelle que soit la clairance, immédiatement suivie d’une dose de 30
mg/kg.j chez le sujet à fonction rénale normale,
 Les concentrations doivent être mesurées uniquement pour les valeurs
résiduelles (perfusion discontinue) ou de plateaux (perfusion continue) ;
les objectifs de concentration de la vancomycine sont de 15-20 mg/l pour
des infections de gravité moyenne, et de 20-30 mg/l, voire plus pour des
infections sévères,
 Les concentrations résiduelles de teicoplanine ne seront mesurées qu’après
les doses de charge, avec des objectifs de concentrations entre 20 et 30 mg/L.
RÈGLES DES ANTIFONGIQUES
1- Azolés : nombreuses interactions médicamenteuses (action sur le CYP450)
dont les immuno-suppresseurs (ciclosporine, tacrolimus, sirolimus).
Pour le voriconazole, association rifampicine contre-indiquée.
Dosages sériques : cible entre 1 et 5 mg/L
Surveiller la fonction hépatique.
2- Caspofungine : nombreuses interactions médicamenteuses dont les
immunosuppresseurs (ciclosporine, tacrolimus, sirolimus). Adapter les
doses chez insuffisants hépatiques.
3- Amphotéricine B désoxycholate ou forme liposomale : surveiller
fonction rénale et association avec médicaments néphrotoxiques
4- Flucytosine : toxicité médullaire et rénale. Surveiller NFS, fonctions
hépatiques et rénales.
Dosages sériques : concentration cible : 40 à 60 mg/l, tjs <100 mg/l (pic)
NB : La plupart des antifongiques sont contre-indiqués au cours de la
grossesse. Avis référent si nécessaire.
Communication HUPNVS - octobre 2015 - Photo AP-HP
MEMBRES DES COMMISSIONS ANTITIOTIQUES ET RELECTEURS QUI ONT PARTICIPÉ
À LA RÉDACTION DES RECOMMANDATIONS : Antoine ANDREMONT, Laurence ARMAND-LEFEVRE,
Guilène BARNAUD, Bruno BAUNE, Patricia BAUNE, Farida BENSELAMA, Christine BONNAL, Elisabeth
BOUVET, Marie BRIHIER, Emmanuel CARUENA, Enrique CASALINO, Agnès CERTAIN, Christian CHOCHIL-
LON, Gaëlle DAURIAT, Monique DÉMÉTRIOU, Vincent DECAMPS, Syvain DIAMANTIS, Nathalie FAUCHER,
Saskia FOUCART, Emmanuel CARUENA, Laurence GIRARD, Tiphaine GOULENOK, Nathalie GRALL, Nicole
HABER,Sandrine HOUZE, Sylvie JANNY, SylvieLARIVEN, Véronique LEFLON, Agnès LEFORT, Jennifer LE
GRAND, Raphael LEPEULE, Catherine LEPORT, Pascale LONGUET, Jean-Christophe LUCET (coordinateur),
Hervé MAL, Véronique MANCERON, Géraldine MARCADÉ, Laurent MASSIAS, Jonathan MESSIKA, Philippe
MONTRAVERS, Claudette MULLER, Simone NEROME, EmmanuellePAPY, Delphine POZZI, VincentRAVE-
RY, Christophe RIOUX, Michel WOLFF.
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PNEUMOPATHIES
CONTEXTE TRAITEMENT
PAC non
compliquée et
sans risque de
complications
Agent le plus
fréquent
Pneumocoque
suspecté
Début brutal
Foyer de crépitants
Fièvre élevée, frissons,
douleurs thoraciques
Opacité systématisée
GB (PNN) et CRP élevés
Amoxicilline (PO) (durée totale: 7 j.)
Si échec à 48h ajouter macrolides ou
remplacer par FQ à visée antipneumococcique
(levofloxacine)
Allergie: C3G ou pristinamycine ou levofloxa-
cine
PAC non
compliquée et
sans risques de
complications
Agents atypiques
suspectés
Début progressif
Syndrome extra-pulmonaire
Syndrome interstitiel
radiologique
GB (PNN) et CRP peu élevés
Macrolides (roxythromycine ou rovamycine),
durée totale: 14 j.
Si échec à 48h ajouteramoxicilline ou
remplacer par FQ à visée antipneumococcique
(levofloxacine)
PAC avec
comorbidités
Co-morbidités:
Maladie cérébro-vasculaire,
Insuf. rénale ou hépatique,
Insuf. cardiaque congestive,
BPCO, Immunodépression,
Diabète non équilibré,
Drépanocytose homozygote,
ATCD de pneumonie bacté-
rienne, hospitalisation dans
l’année, vie en institution
Amoxicilline-acide clavulanique ou C3G
Allergie non de type 1: traiter comme une PAC
sévère
Allergie de type 1: lévofloxacine
Durée totale:7 j.
Cas particulier:
suspicion
d’inhalation
Amoxicilline-acide clavulanique
Ou C3G + métronidazole
Allergiede type 1: Cotrimoxazole
Durée totale: 7 j.
PAC sévères
(ATB dans
l’heure qui suit
l’arrivée)
C3GI.V. et/ou macrolides (rovamycine i.v.)
(ou fluoroquinolone i.v.) selon le tableau
ci-dessous
Rétrocéder à 48h après résultats microbiolo-
giques et si évolution favorable
durée totale:7-10 j.
Attitude pratique
en cas de PAC
sévère
Critères majeurs :
- choc septique
- insuffisance respiratoire
aiguë nécessitant une
intubation
Critères mineurs :
- confusion d’apparition
récente (non applicable
chez le sujet âgé)
- température < 36°C
- hypotension nécessitant un
remplissage > 500 ml
- atteinte multilobaire
- FR>30/min.
- PaO2 < 55 mm Hg
- leucocytes < 4 G/l
- plaquettes < 100 G/l
- dégradation de la fonction
rénale
Hos-
pit.
Réa. Bi-
thérapie
Aucun
critère
non non non
Conditions
sociales
défavori-
sée ou
comorbi-
dités
oui non non
≥ 1 critère
mineur
oui avis
réa
oui
≥ 3
critères
mineurs
ou un
critère
majeur
oui oui oui
Cas particulier:
légionellose
confirmée
Préférer les FQ aux macrolides
Ajouter rifampicine si tableau sévère
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INFECTIONS URINAIRES
CONTEXTE TRAITEMENT
Bactériurie
asymptoma-
tique
(commu-
nautaire ou
nosocomiale)
Fréquente si > 75 ans (10 à
plus de 50%, selon l’âge et
la dépendance) : devant une
fièvre, rechercher de principe
un autre foyer infectieux
Si patient non sondé, quel que soit le sexe :
- Pas de traitement le plus souvent
- Sauf grossesse, neutropénie ou greffé récent d’organe
solide, porteur de prothèse vasculaire ou cardiaque ET
risque de greffe prothétique (avis référent),
Si traitement antibiotique nécessaire :
- Pas de traitement probabiliste, choix selon l’antibiogramme
- Cotrimoxazole ou amoxicilline, plutôt que les FQ
- Durée totale : 5 j.
Si patient sondé : Attitude identique au patient non
sondé, changement de SU après 24 h. si traitement
Cystite aiguë
communau-
taire non
compliquée
Critères : voir ci-dessous
La BU suffit
Traitement toujours probabiliste :
fosfomycine-trométamol monodose
ECBU si échec du traitement monodose
Cystite aiguë
à risque de
complication
Critères :
- homme (voir plus bas),
- âge >75 ans ou >65 ans
avec comorbidités,
- anomalie organique ou fonc-
tionnelle de l’arbre urinaire,
- grossesse, immunodépres-
sion grave, IRC<30 ml/mn
L’ECBU est nécessaire
Bactérie responsable : E. coli ou
autre entérobactéries (> 90%)
Si traitement non différable : furadantine
Si traitement différé sur antibiogramme, par ordre
de préférence : amoxicilline puis Pivmecillinam puis
furadantine
Puis par ordre alphabétique : amoxicilline – acide clavu-
lanique, céfixime, FQ
Durée totale : 7 j., 5 j. si FQ
Cystite de
la femme
enceinte
ECBU systématique
Probabiliste : Amoxiciline / acide clavulanique
Après documentation : amoxicilline, C3G orale, furadan-
tine (pas au 9ème mois),
cotrimoxazole (pas au 1er trimestre)
Durée totale : 5 -7 j.
PNA
non
compliquée
Critères : voir ci-dessus
BU : leuco- et nitrites - ont
très bonne valeur prédictive
négative chez la femme
Toujours ECBU avant ATB
Echo rénale < 24 h., si hospi-
talisation ou hyperalgique ou
> 1 épisode
Pas de bilan sanguin
systématique
Probabiliste : C3G
Après documentation : relais PO rapide, selon l’antibiogramme :
- Amoxicilline
- Cotrimoxazole, plutôt que
- Ofloxacine
- cefixime après > 3 j. de traitement injectable (si pas
d’autre alternative que les C3G)
Allergie de type 1 : ofloxacine (durée totale : 7 j.) +
amikacine (1 dose)
Si BLSE : appeler le référent antibiotique pour épargner
les carbapénèmes
Durée totale : 7 j. si ofloxacine ou C3G, 10 jours sinon
PNA à risque
de
complication
Critères : voir ci-dessus
Si récemment ATB, séjour à
l’étranger ou hospitalisation,
possibilité d’une infection
à bactérie inhabituelle ou
résistante (BLSE)
BU : idem PNA non compliquée
Echo rénale dans les 24 h.
Faire NFS, urée, créatinine, +/- CRP
Idem PNA non compliquée
Si BLSE : appeler le référent antibiotique pour épargner les
carbapénèmes
Durée totale : 10 j.
PNA avec
facteurs
de gravité
Critères : sepsis sévère,
choc septique, indication à
un drainage ou autre geste
urologique
Empirique sitôt après prélèvements : bithérapie systéma-
tique : C3G + Amikacine
Allergie type I : azactam + Amikacine
Après documentation : idem PNA ARC
Infections
urinaires
chez
l’homme
Entité hétérogène, de la forme
peu symptomatique à la pros-
tatite avec choc septique.
BU : leuco+ ou nitrites + ont
une très bonne valeur prédic-
tive positive chez la femme
si patient non sondé
Toujours ECBU avant ATB
Echo rénale et pelvienne dans
les 24 h.
Faire NFS, urée, créatinine, +/- CRP
IU sans fièvre : différer traitement après antibiogramme
Autre présentation : ATB probabiliste (direct de l’ECBU) :
idem PNA
Après documentation :
- privilégier FQ ou le cotrimoxazole, durée 14 j.
- 21 j. si pathologie urologique ou immunodépression ou
traitement ATB autre que FQ ou cotrimoxazole
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