Avril 2011 Exploration biologique d`un patient suspecté d`un déficit

Avril 2011
Exploration biologique d’un patient suspecté d’un déficit immunitaire primitif. Quels types
de déficits envisagez vous de trouver ? Quel est le type de déficit le plus fréquent ?
Exploration biologique :
- NFS
- CMF
- CH50 et AH50 pour le complément
Types de déficits de la réponse innée : 20%
- Déficit du complément (-> CH50/AH50)
Toutes les molécules peuvent être défaillante :
C1inhibiteur -> angio-oedeme
C1,C2,C4 -> voie classique inhibé
C9 -> asyptomatique
- Déficit en cellules phagocytaires
Quantitatif (neutro + infection-> NFS )
Qualitatif (neutro + CD18-> CMF)
Fonctionnels ( Cphago NADPH oxyase-> test fonctionnel colorant Nitro Bleu
Tetrazolium)
Types de déficits de la réponse spécifiques : 80%
- Déficit immunitaire combines sévères
adénosine déaminase -> NFS
déficit en CD40L/CD40 -> test vaccinal + NFS
- Déficit immunitaire fonction cytotoxique
Anomalie des lysosomes et de la perforine
- déficit immunité humorale
Agammaglobulinémie -> test vaccinal + CMF
Hypogammaglobulinémie -> CMF
Déficits en classes Ig -> dosage des Ig sérique
Déficits en sous classe IgG

Lors d’un déficit immunitaire primitif, on va retrouve des déficits du complément ainsi
que des cellules phagocytaire tel que, les polynucléaire neutrophile et les macrophages.
Le complément :
- Le complément est un ensemble de molécules qui s’activent selon trois grandes voies, la voie
lectine (reconnaît mannoses des éléments infectieux), la voie alterne (reconnaît élément
bactérien) et la voie classique (fait pas partie de l’immunité innée)
- On peut retrouver différent déficit de chaque molécule entrainant des atteintes plus ou moins
grande. Ex : C1inhibiteur provoque angio-oedeme car il régule tout le système du complément.
Mais un déficit en C9 lui est relativement asymptomatique.
- Ses tests AH50 et CH50 sont basés sur le fait que si les molécules du complément sont
fonctionnelles, elles vont venir dégrader un globule rouge qui aura était spécialement préparait
pour le test. Ainsi on peut tester les différentes voies du complément.
On peut également doser par une prise de sang doser la quantité de C3 et de C4 pour orienter le
déficit du complément.
Cellule phagocytaire :
- Ainsi un déficit quantitatif sera le plus souvent marqué par une neutropénie basse avec des
infections bactériennes, on ira donc rechercher cette neutropénie par une numération de formule
sanguine.
- Les déficits qualitatifs touchent particulièrement les neutrophiles avec des déficits de molécules
d’adhérence (l’absence d’expression du cluster de différentiation 18 est le plus fréquent)
entrainant des infections avec absence de pus et hyperleucocytose. Pour recherche ce type de
déficit on va utiliser la cytométrie en flux qui permet une analyse multiparamétrique des cellules
et qui nous permettra donc de caractériser l’absence de CD. La CMF apporte beaucoup d’autre
information sur la cellule, comme ca granulosité, taille et morphologie
- Les déficits fonctionnels sont due un a défaut d’efficacité des cellules phagocytaires une fois
arriver sur le lieu d’inflammation. La NADPH oxydase permet la création de radicaux libre très
nocif contre les éléments infectieux. Si on a un déficit de cette enzyme la fonction cellulaire est
altérée. On peut évaluer la fonctionnalité de cette enzyme par des tests fonctionnels avec le
colorant Nitro Bleu Tetrazolium qui donne une couleur bleu aux cellules activées possédant la
NADH oxydase.

2éme session 2010
Quels sont les mécanismes physiopathologiques impliqués dans les phénomènes
d’hypersensibilité ?
Citez quelques exemples de pathologies correspondantes.
Classification de Gell et Coombs
Type I ou hypersensibilité immédiate médié par les anticorps IgE.
Le mécanisme de ce type passe par une sensibilisation à l’antigène. Lors d’un premier contact le
système immunitaire à une propension à fabriquer en grand nombreux des anticorps IgE
spécifique mais qui seront asymptomatique dans un premier temps.
La réaction d’hypersensibilité se fait lors d’un deuxième contact où les IgE réagiront très
rapidement en activant notamment les mastocytes et provoquant les dégranulations.
On retrouve des tableaux d’allergie et d’atopie : l’eczéma atopique, l’asthme, choc
anaphylactique.
Type II ou activation du mécanisme de cytotoxicité. Cette activation passe par un anticorps qui
se fixe sur une cible et va
- soit recruter le complément pour éliminer la cellule (cytotoxicité par activation du
système complément)
- soit recruter les cellules immunitaire effectrices qui vont venir lyser la cellule (
cytotoxicité à médiation cellulaire dépendante des anticorps ou ADCC).
Les anticorps peuvent se fixer à des cellules ou des récepteurs.
Dans ce type 2 on retrouve surtout des allergies dues aux médicaments mais également des
accidents de transfusion ou encore la maladie hémolytique du nouveau née.
Type III ou de complexes immuns.
Les anticorps IgG s’assemble avec des antigènes et créent de gros complexes immuns qui ne sont
pas éliminé. Ses complexes se déposent au niveau des tissus et active les phagocytes et le
complément qui est pro-inflammatoire. Ces phénomènes inflammatoires vont être pathogènes
pour le tissu.
On retrouve donc des pathologies vasculaires comme la maladie de Arthus.
Type IV ou hypersensibilité retardé
Elle est médié par des cellules immunitaires notamment les lymphocytes T. Ces lymphocytes T
vont utiliser les mécanismes de cytotoxicité pour lyser les cellules cibles ( Lym T CD8) ou
générer une activation cellulaire (lym T CD4).
On retrouve des maladies comme l’eczéma de contact.

1er session 2010 et 2008
Signification et intérêt de la détection d’auto-anticorps au cours des maladies
autoimmunes
La présence d’auto-anticorps est la signification d’un déficit de tolérance centrale et/ou
périphérique.
- La tolérance centrale pour les lymphocytes B se fait dans la moelle osseuse grâce au Ag
du soi qui y sont présent. Si le lymphocytes B est trop affin il rentrera en apoptose ou
reformatera ses chaines lourdes et légère qui seront a nouveau testé.
- La tolérance centrale des lymphocytes T se passe dans le thymus avec l’éducation
thymique. Il y a une sélection positive des cellules T avec leurs TCR qui reconnaissent les
ag du soi puis une sélection négative des celulles T réagissent trop fortement et qui sont
donc éliminé.
Tolérance périphérique passe par différent mécanisme :
- Ignorance immunologique : une barrière anatomique empêche l’anticorps de rencontrer
l’antigène.
- Anergie : Pour qu’un lymphocyte T soit activé il lui fait des signaux de co-stimulation.
Dans l’anergie ces signaux sont absents.
- Apoptose : Il y a expression de molécule apoptotique qui détruise les lymphocytes T/
- Suppression via les cellules régulatrices qui ont plusieurs modes ( cytokines inhibitrices,
cytolyse, consommation de facteur trophiques ou activation des cellules dendritiques).
Donc si on détecte un auto-anticorps dans une maladie anto-immunes c’est qu’il y a eu des
défaillances au niveau des tolérances centrales ou périphériques.
Exemple de défaillance :
Au niveau centrale des lymphocytes B on peut trouver une défaillance de la famille FAS/FAS
ligand entrainant un défaut d’apoptose et les conséquence qui s’en suit !
Au niveau périphérique ca sera un défaut de la barrière anatomique ou alors pour l’anergie, une
infection qui amènera un signal de co-stimulation.
L’intérêt de la détection des auto-anticorps est pour le diagnostic et la prise en charge de la
maladie. En effet un auto-anticorps dirigé contre un antigène nucléaire (maladie connectivite
comme le lupus), plasmatique (maladie vascularite comme la maladie de Horton) ou anti-
phospholipides ( effet thrombotique ) n’a pas la même signification.

2éme session 2009
Quels sont les mécanismes impliqués dans une réponse inflammatoire. Précisez aussi
leurs expressions cliniques principales.
Quels sont les indicateurs biologiques les plus pertinents ?
Réaction inflammatoire est un processus physiologique de réponse à une agression tissulaire.
Mécanismes de la réponse inflammatoire :
Initiation
Elle débute par une activation de l’endothélium vasculaire dans le but de vasodilater les
vaisseaux pour faciliter le flux sanguin et l’émission des signaux inflammatoire. A noter que la
voie de la coagulation et de la fibrinolyse est importante pour le bon fonctionnement du
vaisseau.
Cette initiation peut être fait par des agents infectieux via le TCR ou non infectieux par une
effraction tissulaire.
Amplification
Phase qui permet le recrutement et l’activation de médiateur cellulaire ainsi que de médiateurs
soluble.
 Cellulaire : Il y a recrutement via l’endothélium de surface qui part l’intermédiaire de
molécules d’adhérence recrute des leucocytes mais surtout des polynucléaire neutrophile et va
modifier l’environnement avec la production de bradykine (écarte les cellules endothéliales)
On retrouve également des chimiokines spécifiques qui attirent les polynucléaires neutrophiles
et les monocytes !
 Soluble : Il y a libération de nombreuse molécules comme les amines vasoactive (sérotonine,
histamine), les protéases (protéolyse et régulation), les dérivés lipidiques ( Leucotriènes et
prostaglandine ) et surtout les cytokines inflammatoire qui sont très important pour
l’amplification car elles active l’endothélium et augmente les molécules d’adhérences et les
chimiokines. Elles proviennent des macrophage et ont des effets systémiques majeurs comme la
fièvre.
Le foie produit également des molécules pour l’inflammation aigue comme la CRP, lectine,
fibrinogènes.
Résolution
Elle peut être totale si il y a cicatrisation et auto régulation des cellules pro-inflammatoires.
Mais elle peut aussi être partielle si mauvaise régulation (anomalie du C1inhibiteur) avec
formation d’un granulome et parfois d’un choc septique du fait de la vasodilatation trop
importante (inondation de TNF).
Expression clinique :
Signe locaux : Douleur rougeur chaleur oedème
Signe généraux : asthénie, amaigrissement, anorexie, fièvre
Indicateur biologique :
Protéine C réactive qui marque l’inflammation des derniers jours mais est non spécifique
Vitesse de sédimentation qui marque l’inflammation des dernières semaines et est non spé
Dosage complément C3 qui orientera l’inflammation