Quelles sont les questions à se poser avant de demander un
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Quelles sont les questions à se poser avant de demander un examen d’imagerie ? Dr Sylvie HAULON Chef De Service Gérontologie 4 Hôpital Emile ROUX Groupe Hospitalier Henri Mondor Présidente de la collégiale de Gériatrie de APHP. Logo (Pour insérer ou modifier le logo, sélectionner le menu Affichage / Masque des diapositives – 1ère diapo) La problématique Quasiment 2 examens d’imagerie pour les patients en gériatrie aigüe. Une pratique très proche du GBU Quels sont les éléments qui amènent à discuter les prescriptions d’imagerie ? Logo (Pour insérer ou modifier le logo, sélectionner le menu Affichage / Masque des diapositives – 1ère diapo) PLAN LA FRAGILITÉ et LA DEPENDANCE EVALUATION GERIATRIQUE LA PRATIQUE DE NOTRE SITE CONSÉQUENCES SUR LA PRESCRIPTION COMMENT PRESCRIRE CONCLUSION Logo (Pour insérer ou modifier le logo, sélectionner le menu Affichage / Masque des diapositives – 1ère diapo) DEFINITIONS DE LA VIEILLESSE OMS : 65 ans. Social : âge de cessation d’activité professionnelle. Taux d’équipements et services : 75 ans. Age moyen dans les institutions gériatriques : 85 ans. Logo (Pour insérer ou modifier le logo, sélectionner le menu Affichage / Masque des diapositives – 1ère diapo) Il existe plusieurs types de vieillissements : le vieillissement sans incapacité le vieillissement avec fragilité le vieillissement pathologique Logo (Pour insérer ou modifier le logo, sélectionner le menu Affichage / Masque des diapositives – 1ère diapo) Logo (Pour insérer ou modifier le logo, sélectionner le menu Affichage / Masque des diapositives – 1ère diapo) Logo (Pour insérer ou modifier le logo, sélectionner le menu Affichage / Masque des diapositives – 1ère diapo) ESPERANCE DE VIE à 65 ANS Logo (Pour insérer ou modifier le logo, sélectionner le menu Affichage / Masque des diapositives – 1ère diapo) Consommation de soins En 2001, les personnes âgées de plus de 65 ans représentaient 16% de la population française, et 39% de la consommation de médicaments en ville. En 1998 les plus de 65 ans consommaient 51% des journées d’hospitalisations et en 2004 53,6%. Pas de donnée sur les prescriptions d’imagerie. Logo (Pour insérer ou modifier le logo, sélectionner le menu Affichage / Masque des diapositives – 1ère diapo) LA FRAGILITÉ et LA DÉPENDANCE Logo (Pour insérer ou modifier le logo, sélectionner le menu Affichage / Masque des diapositives – 1ère diapo) FRAGILITE La fragilité est un syndrome clinique. Il reflète une diminution des capacités physiologiques de réserve qui altère les mécanismes d’adaptation au stress. Son expression clinique est modulée par les comorbidités et des facteurs psychologiques, sociaux, économiques et comportementaux. Logo (Pour insérer ou modifier le logo, sélectionner le menu Affichage / Masque des diapositives – 1ère diapo) FRAGILITE Le syndrome de fragilité est un marqueur de risque de mortalité et d’événements péjoratifs, notamment d’incapacités, de chutes, d’hospitalisation et d’entrée en institution. L’âge est un déterminant majeur de fragilité mais n’explique pas à lui seul ce syndrome. Logo (Pour insérer ou modifier le logo, sélectionner le menu Affichage / Masque des diapositives – 1ère diapo) Fragilité : quels risques ? Mortalité à 5 ans X 3 Rockwood K. Lancet 1999 ; 353 : 305-6 Risque d’institutionalisation à 5 ans X 9 Rockwood K. Lancet 1999 ; 353 : 305-6 Durée Hospitalisation X 3 Winograd CH. J Am Geriatr Soc 1991 ; 39 : 778-84 Logo (Pour insérer ou modifier le logo, sélectionner le menu Affichage / Masque des diapositives – 1ère diapo) Les critères de Fragilité 5 CRITERES CLASSANT EN 3 ETATS (critères de fried 2001) 5 CRITERES : Perte de poids involontaire au cours de la dernière année Vitesse de marche lente Faible endurance Faiblesse/fatigue Activités physiques réduites 3 ETATS FACILEMENT REPERABLES Non fragile (pas de critères) Pré-fragile ou intermédiaire (1 à 2 critères) Fragile (3 critères et plus) Logo (Pour insérer ou modifier le logo, sélectionner le menu Affichage / Masque des diapositives – 1ère diapo) Les critères de Fragilité CRITERES DE STRAWBRIDGE 2003 NEURO-MUSCULAIRE (mobilité, équilibre) NUTRITIONNEL : perte de poids (dans l’année), baisse de l’appétit COGNITIF SENSORIEL Logo (Pour insérer ou modifier le logo, sélectionner le menu Affichage / Masque des diapositives – 1ère diapo) Dépendance La dépendance est l'impossibilité partielle ou totale pour une personne d'effectuer sans aide les activités de la vie, qu'elles soient physiques, psychiques ou sociales, et de s'adapter à son environnement. Logo (Pour insérer ou modifier le logo, sélectionner le menu Affichage / Masque des diapositives – 1ère diapo) EVALUATION GERIATRIQUE Logo (Pour insérer ou modifier le logo, sélectionner le menu Affichage / Masque des diapositives – 1ère diapo) EVALUATION GERIATRIQUE Est une évaluation, médicale psychologique et sociale Examen clinique Test de la marche Recherche de dénutrition Recherche facteur de fragilité Y compris isolement social.. Avec de multiples échelles Logo (Pour insérer ou modifier le logo, sélectionner le menu Affichage / Masque des diapositives – 1ère diapo) Les Echelles en Gériatrie Elles sont multiples : pour la douleur la dépendance la cognition la dépression ….. Les principales : Le MMS La GDS TINETTI GIR Logo (Pour insérer ou modifier le logo, sélectionner le menu Affichage / Masque des diapositives – 1ère diapo) Logo (Pour insérer ou modifier le logo, sélectionner le menu Affichage / Masque des diapositives – 1ère diapo) FICHE D’INTERVENTION EMILE ROUX ELEMENTS MEDICAUX D’AIDE A LA DECISION, A DESTINATION DU MEDECIN DE GARDE OU MEDECIN EXTERIEUR AU SERVICE Fonctions cognitives Autonomie Pathologie incurable Point de vue du patient Point de vue de la famille ou de la personne de confiance Projet de vie Logo (Pour insérer ou modifier le logo, sélectionner le menu Affichage / Masque des diapositives – 1ère diapo) FICHE D’INTERVENTION EMILE ROUX NIVEAU 1 Objectif : maintien de toute fonction par tout moyen possible = soins curatifs Investigations et traitements maximaux Transfert y compris soins intensifs NIVEAU 3 Objectif : démarche palliative interventionniste = démarche palliative Traitement indiqué uniquement pour maintenir ou augmenter le confort du patient. Prise de sang, radiographies, peuvent être indiquées I.V et antibiotiques peuvent être appropriées NIVEAU 2 Transfert : contacter le référent médical ou différer autant que possible le transfert du patient (ex : obstruction intestinale, gangrène) Objectif : intervention pour toute détérioration qui semble réversible pour rétablir l’état pré-morbide NIVEAU 4 Investigation + traitements limités à la situation réversible Transfert à discuter si succès prévisible (ex : fracture de hanche, abdomen aigu, FOGD – drainage pleural...). Objectif : fin de vie Traitements licites : SCOPOLAMINE, MORPHINE et autres antalgiques, HYPNOVEL. Soluté S.C possible. Aucune autre intervention thérapeutique médicale ou curative Aucun transfert Aucune prise de sang, ni radiographie, ni examen complémentaire Logo (Pour insérer ou modifier le logo, sélectionner le menu Affichage / Masque des diapositives – 1ère diapo) CONSÉQUENCES SUR LA PRESCRIPTION Logo (Pour insérer ou modifier le logo, sélectionner le menu Affichage / Masque des diapositives – 1ère diapo) Pour des examens invasifs ou complexes La difficulté est d’être dans la juste prescription. La prescription d’examen d’imagerie en gériatrie doit être le résultat d’une réflexion qui évalue le bénéfice et le risque de chaque examen, L’intérêt de l'examen pour le diagnostic Quelle conséquence thérapeutique pourra avoir cet examen ? Logo (Pour insérer ou modifier le logo, sélectionner le menu Affichage / Masque des diapositives – 1ère diapo) Les deux principaux critères qui doivent guider nos prescriptions d’examens complémentaires sont l’âge physiologique du patient et son degré d’autonomie. Avant la prescription d’un examen d’imagerie chez un patient âgé il évaluer : La mobilité du patient, La capacité de comprendre les consignes pour se préparer à l’examen ou pour la bonne réalisation de celui-ci, La possibilité ou non d’injecter un produit de contraste, L’intérêt de l'examen pour le diagnostic, Et surtout l’intérêt de l’examen pour la décision thérapeutique Logo (Pour insérer ou modifier le logo, sélectionner le menu Affichage / Masque des diapositives – 1ère diapo) COMMENT PRESCRIRE Logo (Pour insérer ou modifier le logo, sélectionner le menu Affichage / Masque des diapositives – 1ère diapo) VIEILLESEMENT REUSSI Comme un jeune Logo (Pour insérer ou modifier le logo, sélectionner le menu Affichage / Masque des diapositives – 1ère diapo) PATIENTS FRAGILES Evaluation multidisciplinaire et discussion avec patient , entourage et équipe … Définir les objectifs de l’examen et réfléchir à la faisabilité de celui-ci.. (Pour faire mammographie, il faut tenir assis) Logo (Pour insérer ou modifier le logo, sélectionner le menu Affichage / Masque des diapositives – 1ère diapo) Patients dépendants Savoir rester logique, Mais cela ne contre indique pas tous les examens … Logo (Pour insérer ou modifier le logo, sélectionner le menu Affichage / Masque des diapositives – 1ère diapo) CONCLUSION Logo (Pour insérer ou modifier le logo, sélectionner le menu Affichage / Masque des diapositives – 1ère diapo) La prise en charge du patient âgé sans polypathologie doit être comparable à celle de l’adulte jeune et la prise en charge du patient fragile et polypathologique doit se faire dans un cadre multidisciplinaire, selon les bonnes pratiques cliniques. Logo (Pour insérer ou modifier le logo, sélectionner le menu Affichage / Masque des diapositives – 1ère diapo) La Discussion entre le prescripteur et le radiologue doit toujours être privilégiée. Les limites de la réalisation d’un examen ne sont pas toujours, perçus par le clinicien, et les motivations du clinicien ne sont pas toujours comprises par le radiologue. Logo (Pour insérer ou modifier le logo, sélectionner le menu Affichage / Masque des diapositives – 1ère diapo) Ne pas explorer, conduit toujours à des incertitudes pour le clinicien. Parfois une exploration qui semble difficile permet d’avoir une réponse qui va faciliter la prise en charge. La décision d’abstention d’exploration et thérapeutique doit rester multidisciplinaire. Logo (Pour insérer ou modifier le logo, sélectionner le menu Affichage / Masque des diapositives – 1ère diapo) Merci de votre attention. Logo (Pour insérer ou modifier le logo, sélectionner le menu Affichage / Masque des diapositives – 1ère diapo)
