FICHE D`INSCRIPTION Centre des ressources linguistiques

Code de priorité : ______ / No d’inscription : ______ Date d’inscription : ______
FICHE D’INSCRIPTION
Centre des ressources linguistiques
Informations personnelles
Nom et prénom
Code permanent ou no DA Numéro de téléphone
Langue maternelle  Français  Anglais  Autre : _______________________
Informations scolaires
Programme d’étude
Année d’étude dans ton
programme  1re année  2e année  3e année
Secteur  Régulier  Intensif  Centre de Formation Continue
Cours de français auquel
tu es inscrit pour cette
session.
 601-101  601-102  601-103  601-104
 Cours de reprise  Aucun cours
Nom du professeur : _____________________________
Es-tu inscrit au Laboratoire de français (tutorat avec un prof de français)?  oui  non
Épreuve uniforme de
français  Pas encore faite →  En déc.  En mai  Plus tard
 Réussie
 Échouée → Reprise :  En déc.  En mai  Plus tard
Si échouée, le nombre de fois échouée : ___________
 En attente du résultat
Troubles d’apprentissage
As-tu un diagnostic de trouble d’apprentissage (TDA/H,
dyslexie, etc.)?
 Oui  Non  Je pense que oui.
 Démarches en cours
Si tu as coché oui, es-tu inscrit aux services adaptés?
 Oui  Non
Si tu as coché oui, me permets-tu d’avoir accès à ton dossier?
 Oui  Non
Signature : _________________________________
Si tu es inscrit aux services
adaptés, as-tu reçu une
formation pour l’utilisation des
logiciels auxquels tu as droit
(Antidote, Word Q)?
 Oui  Non
 Je suis inscrit et la
formation aura lieu
bientôt.
Disponibilités pour le tutorat (50 minutes de tutorat par semaine)
Heures de tutorat : de 8 h 15 à 12 h 05 et de 13 h 15 à 17 h 05
Exemple : lundi de 9 h 15 à 10 h 05
Premier choix
Jour :
Heure :
Deuxième choix Jour :
Heure :
Troisième choix Jour :
Heure :
As-tu déjà reçu du tutorat au CRL?  non  oui → Session : ___________________