Le périnée féminin de la superficie à la profondeur
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UNIVERSITE DE NANTES FACULTE DE MEDECINE MAITRISE EN SCIENCES BIOLOGIQUES ET MEDICALES M.S.B.M MEMOIRE POUR LE CERTIFICAT D’ANATOMIE, D’IMAGERIE ET DE MORPHOGENESE 2002-2003 UNIVERSITE DE NANTES Le périnée féminin de la superficie à la profondeur Par RITEAU Anne-Sophie LABORATOIRE D’ANATOMIE DE LA FACULTE DE MEDECINE DE NANTES Président du jury : Pr. J. LEBORGNE Vice-Président : Pr. J.M. ROGEZ Enseignants : • • • • • • • • • • Pr. O. ARMSTRONG Pr. P. COSTIOU Pr. D. CROCHET Pr. A. DE KERSAINT-GILLY Pr. B. DUPAS Pr. Y. HELOURY Pr. J.P. MOISAN Pr. N. PASSUTI Pr. R. ROBERT Pr. O. RODAT Ceran : Mlle M. GARCON – Assistant Ingénieur Laboratoire : S. LAGIER et Y. BLIN - Collaboration Technique UNIVERSITE DE NANTES FACULTE DE MEDECINE MAITRISE EN SCIENCES BIOLOGIQUES ET MEDICALES M.S.B.M MEMOIRE POUR LE CERTIFICAT D’ANATOMIE, D’IMAGERIE ET DE MORPHOGENESE 2002-2003 UNIVERSITE DE NANTES Le périnée féminin de la superficie à la profondeur Par RITEAU Anne-Sophie LABORATOIRE D’ANATOMIE DE LA FACULTE DE MEDECINE DE NANTES Président du jury : Pr. J. LEBORGNE Vice-Président : Pr. J.M. ROGEZ Enseignants : • • • • • • • • • • Pr. O. ARMSTRONG Pr. P. COSTIOU Pr. D. CROCHET Pr. A. DE KERSAINT-GILLY Pr. B. DUPAS Pr. Y. HELOURY Pr. J.P. MOISAN Pr. N. PASSUTI Pr. R. ROBERT Pr. O. RODAT Ceran : Mlle M. GARCON – Assistant Ingénieur Laboratoire : S. LAGIER et Y. BLIN - Collaboration Technique SOMMAIRE INTRODUCTION ORGANOGENESE RAPPELS ANATOMIQUES A- Le plan cutané et les organes génitaux externes B- Le plan superficiel du périnée 1-L’aponévrose périnéale superficielle 2- Le muscle ischio-caverneux 3- le muscle bulbo-caverneux 4- Le muscle transverse superficiel 5- Le muscle constricteur de la vulve 6- Le muscle sphincter externe de l’anus C- Le plan moyen du périnée C-1- Les muscles du plan moyen du périnée 1- Le muscle transverse profond 2- Le sphincter externe de l’urètre C-2- Les organes érectiles C-3- Les éléments glandulaires D- Le plan profond du périnée E- Vascularisation du périnée 1- Vascularisation artérielle 2- Vascularisation veineuse 3- Vascularisation lymphatique F- Innervation DISSECTIONS : MATERIEL ET METHODE A- Matériel 1- Pièces anatomiques 2- Matériel de dissection 3- Injection B- Méthode RESULTATS DES DISSECTIONS A-Le périnée superficiel B-Le plan moyen du périnée 1- Aponévrose périnéale moyenne 2- Les organes érectiles 3-Les muscles C-Le plan profond du périnée D-Vascularisation et innervation du périnée 1- Vaisseaux et nerfs rectaux inférieurs 2- Canal d’Alcock 3- Branches de division du nerf pudendal 4- Innervation et vascularisation du périnée antérieur PERINEE ET ACCOUCHEMENT A- Les différentes étapes de l’accouchement B- Modifications anatomiques du périnée au cours de l’accouchement 1- Pendant la grossesse 2- Pendant l’accouchement C- Les conséquences périnéales de l’accouchement 1- L’épisiotomie 2- Les conséquences au niveau vésico-urétral 3- Les lésions neurologiques 4- Les déchirures obstétricales 5- Autres conséquences à court ou à long terme a- Les dyspareunies b- Les douleurs périnéales c- Les prolapsus CONCLUSION REMERCIEMENTS BIBLIOGRAPHIE INTRODUCTION Le périnée est l’ensemble des parties molles qui ferment en bas l’excavation pelvienne. Il est formé de trois grands plans que nous nous sommes attachés à mettre en évidence au cours des dissections. Un évènement important va venir perturber cet équilibre et détendre ces structures : l’accouchement. Il est d’ailleurs surprenant que dans la majorité des cas celui-ci soit suivi d’un rétablissement parfait des éléments du périnée. Cependant, lors du passage de cet ultime obstacle par l’enfant, un certain nombre de traumatismes vont être responsables de problèmes du post-partum, c’est ce que nous décrirons dans notre dernière partie. Ainsi ce mémoire sera articulé autour de trois points : tout d’abord, nous ferons quelques rappels d’organogenèse et d’anatomie ; puis nous nous attacherons à décrire les dissections réalisées au cours de l’année et leurs résultats ; enfin nous expliquerons les conséquences de l’accouchement sur le périnée féminin. ORGANOGENESE Le périnée est de forme complexe, car il est formé d’éléments variés. Dans un premier temps, le mésenchyme péricloacal se différencie en sphincter cloacal primitif. 1234- tubercule génital sphincter cloacal cloaque nerf pudendal Embryon de 2 mois (d’après Kamina P.) Puis, au troisième mois de développement intra-utérin, l’éperon périnéal, en divisant le cloaque, va scinder son sphincter en un sphincter anal et un sphincter uro-génital, entraînant du même coup la division du nerf pudendal. 4567- nerf pudendal sphincter du sinus uro-génital sphincter externe anal nerf dorsal du clitoris Embryon de 3 mois (d’après Kamina P.) Le sphincter uro-génital donne au cinquième mois : - autour du canal vaginal, les muscles bulbo-spongieux et constricteur de la vulve, - autour de l’urètre un anneau, l’origine du sphincter externe de l’urètre. 45678- nerf pudendal sphincter du sinus urogénital sphincter externe anal nerf dorsal du clitoris muscle ischio-caverneux Embryon de plus de 4 mois (d’après Kamina P.) Quant aux bulbes vestibulaires, ils dériveraient d’ébauches mésenchymateuses denses pénétrées par des bourgeons vasculaires alors que les corps caverneux ou clitoris se développent à partir du tubercule génital. RAPPELS ANATOMIQUES Le périnée est l’ensemble des parties molles qui ferment en bas l’excavation pelvienne. Ses limites sont constituées par un cadre ostéofibreux, losangique avec en avant le bord inférieur de la symphyse pubienne et les branches ischio-pubiennes ; et en arrière le sommet du coccyx et les ligaments sacro-tubéraux. La ligne transversale passant par les deux tubérosités ischiatiques sépare le périnée en deux segments triangulaires : le périnée antérieur ou région uro-génitale et le périnée postérieur ou région anale. Chacune de ces deux régions est située dans un plan différent. Ces plans forment un angle dièdre ouvert en haut. Le périnée en position gynécologique 1- Symphyse pubienne 2- Tubérosité ischiatique 3- Coccyx A- périnée antérieur B- périnée postérieur A - Le plan cutané – les organes génitaux externes La vulve est une saillie ovalaire très allongée dans le sens sagittal, bordée de deux épais replis cutanés : les grandes lèvres entre lesquelles s’ouvrent la fente vulvaire. En dedans des grandes lèvres se trouvent deux autres replis antéro-postérieurs minces et de coloration rosée : les petites lèvres qui se rejoignent en arrière au niveau de la fourchette vulvaire et en avant pour former un capuchon au clitoris. Au fond du canal vulvaire s’ouvrent en avant l’urètre, en arrière le vagin dont l’orifice inférieur est partiellement obturé chez la vierge par l’hymen. Schéma des organes génitaux externe (d’après Kamina P.) A- vestibule de l’urètre B- vestibule du vagin 1- prépuce = capuchon du clitoris 2- gland du clitoris 3- petite lèvre 4- méat urétral 7- hymen 8- grande lèvre 9- fourchette vulvaire B-Le plan superficiel du périnée Il comprend 5 muscles : - Le sphincter externe de l’anus, situé dans le triangle rectal du périnée - Les muscles transverse superficiel, ischio-caverneux, bulbo-caverneux et constricteur de la vulve occupant le triangle uro-génital. Chacun des plans musculaires du périnée possède un revêtement aponévrotique particulier. 1- L’aponévrose périnéale superficielle Elle est sous cutanée et s’étend seulement dans le périnée antérieur et recouvre les muscles superficiels du triangle uro-génital. Elle s’attache sur les côtés aux branches ischio-pubiennes. En arrière l’aponévrose se confond sur la ligne médiane avec le noyau fibreux central alors que de part et d’autre, elle contourne le bord postérieur du transverse superficiel et s’unit au dessus de ce muscle au feuillet inférieur de l’aponévrose moyenne. Elle se perd en dedans dans le tissu conjonctif de la base des petites lèvres. En avant, elle se continue avec le fascia clitoridien. Elle recouvre directement les muscles du plan superficiel. Les muscles du périnée (d’après Kamina.P) 1- aponévrose superficielle 3- aponévrose moyenne 4- muscle gluteus maximus 6- clitoris 7- muscle ischio-caverneux 8- muscle bulbo-caverneux 9- bulbe vestibulaire 10- glande vestibulaire majeure 11- muscle transverse superficiel 12- centre tendineux 13- sphincter externe de l’anus 14- muscle levator ani 15- coccyx 2- Le muscle ischio-caverneux a- Insertion- description C’est un muscle pair et symétrique. Il s’incère : - au dessus et au dessous de la racine du corps caverneux sur la branche ischiopubienne - sur la face interne de l’ischion en arrière du corps caverneux et en avant de tubérosité ischiatique. Ces deux faisceaux se regroupent, ils se portent en avant et en dedans, enveloppant les faces internes, inférieures et externes du corps caverneux. b- Innervation Il est innervé par un rameau périnéal du nerf pudendal. c- Action Il abaisse le clitoris et pendant le coït en applique le gland contre la face dorsale du pénis. Par ailleurs, il comprime le corps caverneux 3-Le muscle bulbo-caverneux a- Insertion- description C’est un muscle aplati, pair et symétrique. Il recouvre la face externe du bulbe et de la glande vestibulaire majeure. Il s’incère en arrière par une extrémité large et mince sur le centre tendineux du périnée. Il se dirige en haut et en avant, en devenant plus étroit. Les fibres les plus profondes se terminent sur l’albuginée du bulbe. Les fibres superficielles passent en avant du clitoris et se continuent avec celles du côté opposé en s’attachant au passage sur les corps caverneux clitoridiens. Ils forment ainsi une sangle musculaire au clitoris : le muscle de Houston. b- Innervation Elle est assurée par un rameau périnéal du nerf pudendal. c- Action Elle est complexe : - Il joue un rôle dans l’érection : d’une part en comprimant le bulbe et en chassant le sang vers le clitoris, d’autre part, par le muscle de Houston, en comprimant la veine dorsale du clitoris. - Sa contraction comprime la glande de Bartholin et en favorise l’évacuation. - Sa contraction rétrécit l’orifice inférieur du vagin. - Comme l’ischio-caverneux, il abaisse le clitoris et en applique le gland contre la face dorsale du pénis au cours du coït. 4-Le muscle transverse superficiel du périnée a- Insertion-Description C’est un muscle très variable et inconstant, souvent confondu avec le transverse profond. Il est cependant bien développé quand le transverse profond fait défaut. Il naît de la face interne de la branche ischio-pubienne, se porte transversalement pour se terminer sur le centre tendineux du périnée, parfois dans le sphincter de l’anus ou dans le muscle bulbo-caverneux. b- Innervation Il est innervé par un rameau périnéal du nerf pudendal c- Action Puisqu’il est inconstant, son rôle doit être de faible importance. Il aurait une fonction de compression sur la partie antérieure du canal anal et concourirait ainsi à la défécation. D’autre part en tirant sur le centre tendineux du périnée, ils immobiliseraient l’attache postérieure du muscle bulbo-caverneux. 5-Le muscle constricteur de la vulve Classiquement, c’est une mince lame musculaire située en dedans du bulbo-caverneux et de la glande vestibulaire majeure. Il naît en arrière du centre tendineux du périnée et se termine dans l’espace urétro-vaginal. Il a pour action de resserrer le vagin. En fait, ce serait une dépendance de la musculeuse du vagin. Il n’a donc pas d’individualité propre. 6-Le muscle sphincter externe de l’anus a- Insertion - Description Il est situé autour du canal anal et forme deux arcs qui circonscrivent le canal anal et se réunissent en avant et en arrière de ce conduit. On reconnaît à ce sphincter externe deux faisceaux : - Un faisceau profond, le plus haut situé, indissociable du faisceau pubo-rectal du releveur. - Un faisceau sous-cutané situé au-dessous du précédent, à la partie la plus inférieure du canal-anal. Les fibres s’incèrent en arrière sur la pointe du coccyx, sur le ligament ano-coccygien et sur la face profonde de la peau, en avant sur le centre tendineux du périnée et sur la face profonde de la peau. Il répond par sa face externe au tissu adipeux de la fosse ischio-rectale. b- Action Son action est d’assurer la continence ano-rectale. Il joue un rôle essentiel dans les mécanismes de la défécation. c- Innervation Il est innervé par les nerfs rectaux inférieurs branches du nerf pudendal. C- Le plan moyen du périnée Il est séparé du précédent par l’aponévrose périnéale moyenne. Celle-ci comprend deux feuillets : Le feuillet inférieur s’étend transversalement de la branche ischio-pubienne au bulbe du vestibule. Le feuillet supérieur ou profond recouvre la face supérieur des muscles transverse profond et sphincter strié de l’urètre. En arrière, il se perd dans le noyau fibreux central et de chaque coté de ce corps tendineux, il s’unit au feuillet superficiel de l’aponévrose. Il se termine en dedans sur la paroi latérale de l’urètre et du vagin. 1 8 9 2 3 4 Le plan moyen du périnée ( d’après Kamina P.) 123456789- feuillet inférieur de l’aponévrose périnéale moyenne muscle transverse superficiel muscle transverse profond centre tendineux du périnée glande vestibulaire majeure bulbe vestibulaire piliers du clitoris sphincter externe de l’urètre feuillet profond de l’aponévrose périnéale moyenne C-1-Les muscles du plan moyen du périnée. Il s’agit du muscle transverse profond et du sphincter externe de l’urètre. 1- Le muscle transverse profond du périnée a -Insertion - Description Il s’incère en dehors sur la face interne de l’ischion et à la branche ischio-pubienne, au-dessus de l’ischio-caverneux et du transverse superficiel. Il s’attache en dedans au centre tendineux du périnée en envoyant quelques fibres au canal anal. b- Innervation Elle est assurée par le nerf dorsal du clitoris, branche du nerf pudendal. c- Action Par sa contraction, il va immobiliser le centre tendineux du périnée, permettant une action plus efficace des muscles bulbo-spongieux. D’autre part il contribue pour une grande part à former le plancher uro-génital. 2-Le sphincter externe de l’urètre a- Insertion – Description C’est un manchon musculaire de 2 à 2.5 cm de haut, constitué de deux couches : - une couche circulaire interne, - une couche externe arciforme dont les fibres concaves en arrière entourent la partie inférieure de l’urètre et vont rejoindre en arrière le noyau fibreux central du périnée. b- Innervation Elle est assurée par le nerf dorsal du clitoris, branche du nerf pudendal. c- Action Le sphincter strié de l’urètre joue un rôle essentiel dans la continence urinaire. C-2- Les organes érectiles Ils sont situés à la face inférieure de l’aponévrose périnéale moyenne qui leur sert de lame fixatrice. Ils sont contenus dans une véritable loge fibreuse limitée : - en haut par l’aponévrose périnéale moyenne - en bas par l’aponévrose périnéale superficielle. 1- Les corps caverneux ou piliers du clitoris Le clitoris est constitué de deux piliers fixés aux branches ischio-pubiennes qui convergent ensuite en avant en haut et en dedans et se réunissent en avant de l’urètre pour former le corps du clitoris. Celui-ci se coude brusquement un peu en avant de la symphyse à laquelle il se trouve rattaché par son ligament suspenseur. 2- Les bulbes vestibulaires Ils sont au nombre de deux, situés de chaque coté de l’orifice vulvaire et réunis en avant. Ils forment ainsi « une sorte de fer à cheval dont l’ouverture regarde en arrière ». C-3- Les éléments glandulaires 1- Les glandes de Skene Ce sont deux petites glandes situées au contact même de la paroi de l’urètre ; homologues de la prostate masculine elles s’ouvrent de part et d’autre de l’orifice urétral par deux petits canaux excréteurs. 2- Les glandes de Bartholin ou glandes vestibulaires majeures Ce sont deux volumineuses glandes situées entre la base des petites lèvres et la face interne de l’extrémité postérieure du bulbe qu’elles débordent en arrière. Leur canal excréteur s’ouvre sur la paroi vaginale dans la gouttière qui sépare l’hymen des petites lèvres (sillon labio-hyménéal). D – Le plan profond Le muscle élévateur de l’anus a- Insertion - Description On lui décrit classiquement deux parties : - une partie externe - une partie interne LA PARTIE EXTERNE Elle s’incère selon une longue ligne allant du pubis à l’épine ischiatique et on différencie trois faisceaux : - pubo-coccygien - ilio-cocygien - et le muscle coccygien • Les insertions d’origine Le faisceau pubo-coccygien s’incère sur la face postérieure de la surface angulaire du pubis. Le faisceau ilio-coccygien se fixe en avant sur le bord libre de la membrane obturatrice, et en arrière sur le fascia de l’obturateur interne, présentant parfois à ce niveau un épaississement : l’arc du muscle élévateur. Le muscle coccygien s’implante sur la face interne de l’épine ischiatique et souvent sur la partie attenante du ligament sacro-épineux. • La terminaison Elle se fait : - sur le ligament ano-coccygien, qui est formé par l’intrication des fibres des deux releveurs et qui est tendu du bord postérieur du canal anal à l’apex du coccyx. - sur les bords latéraux des deux dernières vertèbres sacrales et sur le coccyx. Les faisceaux placés immédiatement en arrière du rectum semblent se continuer directement avec ceux du coté opposé réalisant une sorte de sangle. LA PARTIE INTERNE Elle comporte les faisceaux pubo-rectal et pubo-vaginal. • Les insertions d’origine Elles se détachent : - de la face postérieure de la surface angulaire du pubis, au-dessus et en dedans de la surface d’insertion de la partie externe du muscle - de la partie voisine des ligaments pubo-vésicaux. • La terminaison Le faisceau pubo-vaginal, formé des fibres internes, s’unit avec le faisceau controlatéral pour cravater la face postérieure du vagin. Le faisceau pubo-rectal gagne les faces latérales du rectum. b- Innervation Elle est assurée par des rameaux issus du troisième nerf sacral grossi de fibres du deuxième ou quatrième sacral. Ce nerf longe la face supérieure du bord externe du muscle. Par ailleurs le nerf pudendal donne des rameaux au faisceau pubo-vaginal. c- Action Les faisceaux de la partie externe dite portion sphinctérienne compriment le rectum de dehors en dedans, ils sont donc constricteurs du rectum. La portion interne ou élévatrice attire le canal anal en haut et en avant. Elle tend également à dilater ce canal par la traction qu’elle exerce sur ses parois antérieure et latérales. E- La vascularisation du périnée Vascularisation et innervation du périnée ( d’après Kamina P.) A- région sous-cutanée B- plan superficiel du périnée 1- clitoris 2- méat urinaire 3- vagin 4- a, v, n périnéaux superficiels 8- anus 9- m. ischio-caverneux 10- nerf bulbo-urétral 11- m. bulbo-caverneux 12- glande vestibulaire majeure 13- n. rectal inférieur 14- m. élévateur de l’anus 15- m. sphincter externe de l’anus 1- Vascularisation artérielle Elle est assurée essentiellement par l’artère pudendale. En général, c’est la branche de division antérieure de l’artère iliaque interne. Elle née dans l’espace pelvi-rectal supérieur, elle quitte le bassin par la grande échancrure sciatique au dessous du pyramidal, contourne l’épine sciatique et pénètre par la petite échancrure sciatique dans la fosse ischio-rectale. Elle gagne le périnée antérieur en parcourant le prolongement antérieur du creux ischio-rectal dans le canal d’Alcock, contre la branche ischio-pubienne, accompagnée en dedans par sa veine et par le nerf pudendal. Elle chemine à la face supérieure de l’aponévrose périnéale moyenne, au-dessus du muscle transverse profond. Elle fournit plusieurs collatérales pour le périnée : - l’artère rectale inférieure Elle naît dans le canal de Alcock, elle est destinée au canal anal. - l’artère périnéale superficielle Elle naît au bord postérieur du muscle transverse profond contourne celui-ci et va passer à la face inférieure du muscle transverse superficiel. Elle donne des rameaux labiaux postérieurs. - l’artère du bulbe vestibulaire Elle naît un peu plus loin, traverse l’aponévrose périnéale moyenne pour se ramifier au niveau des bulbes vestibulaires. - l’artère urétrale Plus grêle, elle naît un peu plus en avant traverse également l’aponévrose périnéale moyenne et se divise en deux branches destinées à l’urètre et au bulbe vestibulaire. Ses branches terminales sont : - l’artère profonde du clitoris Elle pénètre obliquement le corps caverneux au niveau de sa racine et parcourt le corps caverneux dans son centre. - l’artère dorsale du clitoris Elle passe sous le transverse profond du périnée, puis elle traverse le ligament suspenseur du clitoris pour parcourir le dos du clitoris. Elle donne les rameaux : - vésical antérieur - rétro-symphysaire - présymphysaire - cutanés 2- Vascularisation veineuse Les veines ont une disposition schématiquement calquée sur celle des artères. Elles tirent leur origine du plexus veineux de Santorini. L’ensemble de ce plexus se draine en arrière par les veines pudendales qui suivent le trajet de l’artère pudendale et reçoivent des collatérales caverneuses, bulbaires et périnéales homologues des branches artérielles. Les veines pudendales se jettent dans la veine iliaque interne. 3- Vascularisation lymphatique Les lymphatiques profonds du périnée antérieur suivent le trajet des veines et vont se jeter dans les ganglions iliaques internes et les ganglions de la bifurcation iliaque. F- Innervation L’innervation de tout le périnée provient du plexus pudendal. Celui-ci innerve essentiellement les organes génitaux externes et le périnée. Il est formé par des fractions des branches antérieures de S2, S3 et S4. Le plexus donne des collatérales : - le nerf élévateur de l’anus, - le nerf du muscle coccygien, - le nerf rectal inférieur, - le nerf accessoire de Morestin qui se distribue au sphincter externe de l’anus. - un rameau perforant cutané pour les téguments de la partie inféro-interne de la fesse, - des branches viscérales ou nerfs érecteurs d’Eckardt Il se termine par le nerf pudendal, nerf mixte, moteur et sensitif. Ce dernier accompagne l’artère du même nom dans son trajet autour de l’épine sciatique et dans la fosse ischio-rectale où il se divise en deux branches terminales : - Le nerf dorsal du clitoris Il se dirige en avant en longeant les vaisseaux pudendaux. Il donne des rameaux : - au bulbe vestibulaire, - au corps caverneux, - à la muqueuse du gland clitoridien, - au capuchon et à la partie supérieure des petites lèvres. - Le nerf périnéal Il naît en un point variable dans le creux ischio-rectal situé le plus souvent à 1 cm en arrière du bord postérieur du transverse profond du périnée. Puis il se divise en deux rameaux : l’un superficiel, l’autre profond. Le rameau superficiel innerve les grandes lèvres et les téguments de la partie inféro-interne de la fesse. Le rameau profond donne l’innervation aux muscles du périnée antérieur. Il assure également l’innervation sensitive de la vulve, du vagin périnéal et de l’urètre. DISSECTIONS : MATERIEL ET METHODE A- Matériel 1- Pièces anatomiques Nous avons réalisé 3 dissections : * dissection n°1 : sujet féminin âgé de 84 ans, frais * dissection n°2 : sujet féminin âgé de 92 ans, frais * dissection n°3 : sujet féminin âgé de 80 ans, frais. 2- Matériel de dissection - bistouri n°3 et lame n°15 - bistouri n°4 et lame n°23 - ciseaux courbes à pointe mousse et pointue - une pince à disséquer sans griffes - pinces à champ - une curette - une loupe binoculaire - une scie pour les coupes osseuses au niveau du bassin 3- Injection Lors de la troisième dissection, nous avons essayé d’injecter les artères et les veines iliaques internes avec du latex néoprène 671, mais malheureusement cela n’a pas fonctionné. B- Méthode Les trois dissections ont toutes été réalisées à partir de sujets frais et selon le même procédé. 1ere étape : Isolement du bassin Dans un premier temps, il a été nécessaire d’isoler le bassin du reste de l’économie pour faciliter la manipulation et la conservation en cuve de formol de la pièce anatomique. 2eme étape : Incision du plan cutané Nous réalisons une première incision longitudinale médiane allant de la commissure antérieure des grandes lèvres à la pointe du coccyx. Cette incision suit les petites lèvres et se réunit à celle du côté opposé au niveau de la commissure postérieure, puis s’écarte à nouveau de la ligne médiane pour contourner l’orifice anal. Puis nous effectuons trois incisions transversales perpendiculaires à la première : - l’une passant par la commissure antérieure des grandes lèvres - l’autre au niveau de la pointe du coccyx - la troisième, passant en avant de l’orifice anal, réunit les deux ischions. 3eme étape : le périnée postérieur En relevant de chaque côté les lambeaux cutanés postérieurs, nous découvrons la masse graisseuse qui remplit la fosse ischio-rectale. Cette fosse contient les vaisseaux et les nerfs rectaux inférieurs, que nous isolons grâce à une dissection minutieuse de cette masse graisseuse. Nous nettoyons le sphincter externe de l’anus et mettons à nu les parois de la fosse ischiorectale, formées par le muscle élévateur de l’anus en haut et en dedans et par l’aponévrose de l’obturateur interne en dehors. Pour faciliter cette partie de la dissection, nous réclinons le muscle glutéus maximus et exposons ainsi le ligament sacro-tubéral que nous réclinerons aussi par la suite. En disséquant l’aponévrose de l’obturateur interne nous mettons en évidence les vaisseaux et le nerf pudendal. 4eme étape : le périnée antérieur A partir des incisions cutanées, les lambeaux sont relevés et réclinés aussi finement que possible. Lors de la première dissection, nous avons réalisé des incisions trop profondes lésant les muscles du plan superficiel qui n’ont ainsi pas pu être mis en évidence. En disséquant la graisse sous-cutanée, nous découvrons les vaisseaux et nerfs périnéaux superficiels situés juste au-dessus de l’aponévrose superficielle. En incisant l’aponévrose superficielle, nous arrivons au niveau du plan superficiel du périnée et nous pouvons observer les muscles du triangle ischio-bulbaire. Dans la deuxième dissection, le muscle transverse superficiel était absent, ce qui a en partie motivé la réalisation d’une troisième dissection. Après résection des muscles transverse superficiel, bulbo et ischio-caverneux nous nous attachons à mettre en évidence et à nettoyer les corps caverneux et le bulbe vestibulaire. Puis nous ôtons les bulbes vestibulaires pour exposer l’aponévrose profonde et le muscle transverse profond et dégager le sphincter externe de l’urètre. RESULTATS DES DISSECTIONS A- Le périnée superficiel Il est recouvert de l’aponévrose périnéale superficielle, sur laquelle courent les vaisseaux et nerf périnéaux superficiels. Photo n°1 : L’aponévrose périnéale superficielle Muscle gracilis Muscle grand adducteur Aponévrose périnéale superficielle Grande lèvre Vaisseaux et nerf périnéaux superficiels Après section de l’aponévrose superficielle, nous découvrons les muscles du périnée antérieur et superficiel étroitement liés au sphincter externe de l’anus. Photo n°2 : Le triangle ischio-caverneux Gland du clitoris Muscle bulbocaverneux Pilier droit du clitoris Muscle ischiocaverneux Méat urinaire Muscle transverse superficiel Emplacement du vagin Anus Départ du ligament sacrococcygien Sphincter externe de l’anus Fosse ischio-rectale Rq : Nous n’avons pas réussi à individualiser le muscle constricteur de la vulve lors des dissections. Photo n°3 : Vue d’ensemble du périnée superficiel ( position gynécologique) Muscle gracilis Muscle grand adducteur Ligament sacro-tubéral Muscle glutéus maximus qui a été récliné Nerfs rectaux inférieurs Ligament ano-coccygien Résection des muscles bulbo et ischio-caverneux laissant apparaître bulbe et pilier du clitoris Muscles du périnée antérieur et superficiel Sphincter externe de l’anus Fosse ischiorectale Muscle glutéus maximus B- Le plan moyen du périnée 1- l’aponévrose périnéale moyenne Après avoir réséqué les muscle ischio et bulbo-caverneux, ainsi que le transverse superficiel, nous voyons apparaître les bulbes vestibulaires, les piliers du clitoris et l’aponévrose moyenne du périnée classiquement décrite avec deux feuillets très difficilement individualisables lors des dissections. Photo n°4 : Aponévrose périnéale moyenne Muscle long adducteur Muscle pectiné Muscle gracilis Corps du clitoris Pilier droit du clitoris Muscle ischiocaverneux Méat urinaire Vestibule vaginal Muscle bulbocaverneux Muscle grand adducteur Bulbe vestibulaire Aponévrose périnéale moyenne 2-Les organes érectiles Ils comprennent d’une part les bulbes vestibulaires qui entourent l’orifice inférieur du vagin et d’autre part les corps caverneux ou piliers du clitoris, fixés aux branches ischio-pubiennes et qui se réunissent pour former le clitoris. Photo n°5 : Les organes érectiles Nerf dorsal du clitoris Muscle pectiné Gland du clitoris Muscle long adducteur Muscle gracilis Muscle grand adducteur Pilier gauche du clitoris Bulbe vestibulaire gauche Orifice inférieur du vagin 3- Les muscles Les muscles du plan moyen sont le transverse profond et le sphincter externe de l’urètre. Le transverse profond va fermé le périnée antérieur en rejoignant les ischions et le centre tendineux du périnée. Il envoie d’ailleurs à ce niveau quelques fibres pour le sphincter externe de l’anus. Avt Bas Photo n°6 : Le plan moyen du périnée Corps du clitoris Muscle pectiné Muscle long adducteur Muscle gracilis Muscle grand adducteur Muscle transverse profond Orifice anal Sphincter externe de l’urètre Orifice inférieur du vagin Centre tendineux du périnée Fibres du transverse profond à destinée du sphincter externe de C- Le plan profond du périnée Il est constitué par le muscle élévateur de l’anus et le muscle coccygien qui n’est parfois considéré que comme un faisceau de l’élévateur de l’anus pourtant, lors des dissections, ce muscle est bien individualisable. Bas Arr Photo n°7 : L’élévateur de l’anus Aponévrose de l’obturateur interne Ligament anococcygien formé par la réunion des faisceaux controlatéraux Faisceau ilio-coccygien Muscle coccygien Orifice anal Partie interne avec faisceaux puborectal et pubovaginal non individualisables Faisceau pubococcygien Coccyx Muscle glutéus maximus Photo n°8 : Zoom sur le toit de la fosse ischio-rectale droite Faisceaux pubo-rectal et pubo-vaginal Aponévrose de l’obturateur Faisceau pubococcygien Faisceau iliococcygien Muscle coccygien D- Vascularisation et innervation du périnée Elles dépendent du pédicule vasculo-nerveux pudendal qui circule au niveau de la fosse ischio-rectal dans un dédoublement de l’aponévrose de l’obturateur interne : le canal d’Alcock. 1- Vaisseaux et nerfs rectaux inférieurs Dès son entrée dans le canal d’Alcock, ce pédicule pudendal (ancien honteux interne) donne des branches qui vont se dirigées vers le sphincter externe de l’anus pour l’innerver et le vasculariser. Il s’agit des vaisseaux et nerfs rectaux inférieurs. Bas Ext Avt Photo n°9 : Les vaisseaux et nerfs rectaux inférieurs dans la fosse ischio-rectale droite Muscle élévateur de l’anus Orifice anal Nerfs rectaux inférieurs Muscle gluteus maximus récliné Vaisseaux rectaux inférieurs Ligament sacrotubéral Tubérosité ischiatique 2- Le canal d’Alcock Il est normalement formé par un dédoublement de l’aponévrose de l’obturateur interne, aponévrose qui est d’ailleurs très fibreuse et très résistante. En fait, au cours des dissections, aucun réel dédoublement n’a été trouvé. Photo n°10 : paquet vasculo-nerveux pudendal dans un dédoublement de le canal d’Alcock Paquet vasculonerveux rectal inférieur Aponévrose Nerf dorsal du clitoris Ligament sacro-tubéral Nerf périnéal Artère pudendale Veine pudendale Tubérosité ischiatique 3- Branches de division du nerf pudendal Ici la division s’est effectuée très tôt et le nerf pudendal n’est pas visible. Avt Bas Int Photo n°11 : Branches de division du nerf pudendal Ligament sacro-tubéral Nerf pudendal Muscle élévateur de l’anus Nerf périnéal qui se divise en 2 branches : superficielle et profonde Orifice anal Nerf dorsal du clitoris qui suit les vaisseaux pudendaux Artère pudendale Veine pudendale 4- Innervation et vascularisation du périnée antérieur Photo n°12 : Innervation et vascularisation du périnée antérieur Symphyse pubienne Rameaux vasculaire et nerveux pour l’ischiocaverneux Gland du clitoris Rameau vasculaire pour le bulbocaverneux Orifice vaginal inférieur Rameau nerveux pour le bulbocaverneux Branche du nerf périnéal LE PERINEE ET L’ACCOUCHEMENT A- Les différentes étapes de l’accouchement L’accouchement naturel comporte 3 temps : Le premier temps du travail est l’ouverture du col : effacement et dilatation. Cette ouverture est due : - à l’action mécanique des contractions utérines, - à des modifications de la structure conjonctivo-musclulaire du tissu cervical secondaire à l’action de certaines prostaglandines et aux modifications hormonales observées pendant le travail ( chute de la progestérone). Le deuxième temps du travail est la traversée de la filière pelvienne qui comporte ellemême trois étapes : L’engagement La descente Le dégagement Le troisième temps est la délivrance : décollement et expulsion du placenta et des membranes. B- Modifications anatomiques du périnée au cours de l’accouchement 1- Pendant la grossesse Au cours de la grossesse, le poids des viscères augmente ainsi que la pression abdominale. Les ligaments péri-utérins épaissis et étirés peuvent rester plus ou moins laxes et entraîner une hypermobilité utérine. De plus, la grossesse s’accompagne plus ou moins d’un prolapsus uro-génital avec une incontinence urinaire d’effort régressif en post-partum. 2- Le périnée pendant l’accouchement : Modification du segment ano-coccygien Au cours de la première étape de la descente, la présentation, à chaque contraction, bute contre le coccyx alors repoussé en arrière provoquant ainsi l’allongement du segment précoccygien et une distension du périnée postérieur. Si le rectum n’est pas vide, les matières sont éliminées. Le périnée s’amincit sous l’effet de la compression. Ampliation du segment ano-vulvaire Continuant sa descente, la tête comprime et étale le centre tendineux du périnée. La région ano-vulvaire devient saillante. La distance ano-vulvaire s’étire démesurément, l’anus s’ouvre largement. Le périnée continue à s’amincir, sa rupture devient imminente, il faut pratiquer l’épisiotomie avant ce stade. Ampliation du périnée au cours de l’accouchement (d’après Kamina P.) L’orifice vulvaire Il se déplisse et se distend de plus en plus chez la primipare, la déchirure des vestiges hyménéaux donne un léger saignement. Au niveau du releveur de l’anus On observe un comportement différent pour le faisceau externe dit sphinctérien et le faisceau interne ou élévateur. * Le faisceau externe Lors de l’accouchement, ce faisceau se relâche pour permette l’ouverture de la fente urogénitale et la descente de la présentation dans l’excavation pelvienne. Il joue un rôle dans la rotation de la présentation. * Le faisceau interne Le faisceau pubo-vaginal forme une véritable sangle postérieure de la moitié inférieure du vagin. Lors de l’accouchement, celui-ci se contracte et élève le noyau fibreux central du périnée. Le faisceau pubo-rectal se termine dans les tuniques musculaires du rectum. Lors de l’accouchement il se contracte et devient plus superficiel. Lorsque la présentation commence sa déflexion, le périnée postérieur se distend, et le noyau fibreux central est alors aplati, les faisceaux pubo-rectaux vont ainsi s’intégrer dans le périnée superficiel. Périnée : Début d’expulsion Fin d’expulsion (d’après Kamina P.) C- Les conséquences périnéales de l’accouchement 1-L’épisiotomie Connue depuis le 18ème siècle, il s’agit plutôt d’une périnéotomie, qui est maintenant de pratique courante. Son but est d’une part d’éviter à court terme les déchirures périnéales sévères et de prévenir à plus long terme les troubles de la statique pelvienne (prolapsus génito-urinaires, incontinence urinaire d’effort, lésions ano-rectales) D’autre part, sur le plan fœtal, elle va abréger l’expulsion, diminuer le traumatisme fœtal et faciliter la réalisation des manœuvres obstétricales. Sa fréquence varie selon les pays, les écoles et les périodes. Elle se situerait entre 30 et 60% dans les pays industrialisés. L’épisiotomie la plus pratiquée en France est l’épisiotomie médio-latérale. L’incision part de la fourchette vulvaire avec un angle de 45°avec l’horizontale, en direction de la tubérosité ischiatique. Les sages femmes essaient de toujours la réaliser à droite et ce même pour les gauchères afin qu’au fil des accouchements un seul et même côté soit lésé. Elle doit sectionner la peau périnéale, le vagin, les muscles superficiels et surtout les faisceaux pubo-rectal et vaginal du releveur de l’anus. Ses avantages sont nombreux : elle peut-être facilement prolongée à la demande vers la fosse ischio-rectale, elle respecte le centre tendineux du périnée et protège au mieux contre les déchirures périnéales sévères. L’épisiotomie (d’après Encycl Med Chir, Obstétrique 5) A-B : Episiotomie « habituelle » A-C : Grande épisiotomie 2- Les conséquences au niveau vésico-urétral L’élongation de l’urètre au cours de la grossesse est responsable d’une modification de l’angle urétrovésical postérieur qui tend à s’effacer. Cette modification qui disparaît rapidement dans les suites de couche serait responsable de l’incontinence urinaire pendant la grossesse (30 à 40% de femmes) et ce indépendamment du mode d’accouchement. On observe également une élongation du sphincter urétral au moment de l’expulsion, lors de la dilatation de la partie périnéale du vagin. L’accouchement peut entraîner une dénervation partielle de la musculature périnéale avec une augmentation du risque de troubles urinaires. Les risques de lésions semblent essentiellement liés à la durée de l’expulsion et au poids fœtal, mais la conduite obstétricale aurait une influence minime (épisiotomie, forceps, dystocie). 3- Lésions neurologiques A côté des lésions périnéales directes, les lésions indirectes par atteinte de l’innervation périnéale sont maintenant mieux connues depuis les travaux de Snooks. Il a mis en évidence une neuropathie du nerf pudendal en rapport avec la distension tissulaire de l’accouchement par voie basse. Une augmentation du temps de latence distal du nerf pudendal est en effet observée à l’électromyographie chez 42% des femmes accouchant par voie basse. Les facteurs prédisposant majeurs semblent être : - la multiparité - l’accouchement par voie basse assisté - le travail prolongé - l’allongement de la deuxième phase du travail - les antécédents de lésions périnéales - un poids de naissance élevé (supérieur à 4 kg) Les dommages sont cumulatifs chez la multipare. 4- Les déchirures obstétricales du périnée Au niveau du périnée antérieur, la dilatation de la fente uro-génitale est proportionnelle à l’élasticité de l’anneau musculaire qui est meilleure vers l’arrière ; et la distension est fonction du volume fœtal et de la rapidité d’expulsion. L’élasticité postérieure est limitée en cas de périnée hypertonique ou cicatriciel Donc les facteurs favorisant les lésions périnéales sont : L’hypoplasie vulvaire Une distance ano-vulvaire courte Une dystocie de présentation. Le muscle constricteur de la vulve quand il existe est effondré dès le premier accouchement. L’accouchement le plus physiologique possible aboutit à une distension jusqu’à la limite de l’élasticité ou à quelques ruptures microscopiques. Lorsque la distension est plus importante, elle peut entraîner une diminution du pouvoir contractile des releveurs, voire des déchirures musculaires ou des ruptures interstitielles avec sclérose cicatricielle. On différencie deux grands types de déchirures : les déchirures ouvertes et les déchirures fermées où la lésion est sous-jacente c'est-à-dire sans déchirure cutanéomuqueuse (on parle de « périnée cache-misère ») Les déchirures ouvertes vont être classées en différents degrés, selon qu’elles atteignent plus ou moins l’anus : 1er degré : la déchirure respecte le sphincter anal 2ème degré : le sphincter anal est atteint et la déchirure s’arrête au niveau de la marge anal 3ème degré : la paroi anale est rompue, mettant en communication l’anus et le vagin. Quant aux ligaments génitaux, ils subissent l’élongation. Les septums peuvent glisser, et la distension du diaphragme pelvien peut compromettre la continuité du fascia vaginal. L’association des ces différentes lésions est le lit du prolapsus et de l’incontinence urinaire d’effort. 5- Autres conséquences à court ou à long terme a- Les dyspareunies L’une des conséquences fréquente de l’accouchement est la difficulté ou l’impossibilité de la reprise des rapports sexuels, appelée aussi dyspareunie. On différencie trois grands groupes de dyspareunies : la dyspareunie d’introduction, la dyspareunie de présence et la dyspareunie profonde. Dans la majorité des cas ces troubles ne sont que transitoires et leur disparition est spontanée. b- Les douleurs du périnée Elles consistent en une sensation de gêne sourde, de pesanteur périnéale et de la région périanale s’aggravant à la station assise. En général, elles disparaissent spontanément en quelques semaines si elles ne sont liées qu’à de petits hématomes interstitiels. Devenues permanentes, elles feront chercher des anomalies de cicatrisation, des troubles hémorroïdaires ou si elles s’exagèrent à l’occasion des règles, un foyer périnéal d’endométriose. c- Les prolapsus = conséquences tardives L’accouchement par voie vaginale est le principal facteur à l’origine des troubles de la statique pelvienne. Le rôle du premier accouchement est primordial, les accouchements suivants ne faisant qu’aggraver le plus souvent les dégâts initiaux par simple effet de sommation. Il est cependant classique de considérer que le risque de prolapsus augmente avec la parité. D’autres évènements de vie sont aussi en cause dans les prolapsus : -la grossesse elle-même, sous l’effet de l’action relaxante de la progestérone et de l’hyper pression abdominale. -le vieillissement par appauvrissement du collagène et déficit oestrogénique -la chirurgie enfin, notamment celle de l’incontinence urinaire par modification de la résultante des forces de pression. CONCLUSION Cette étude de l’anatomie du périnée nous a permis de mettre en évidence les différents plans musculaires qui le constituent, de montrer leur innervation et leur vascularisation. Cependant, ces plans restent quelques peu artificiels, certes ils sont séparés par des aponévroses (pas toujours faciles à mettre en évidence d’ailleurs), mais il faut garder à l’esprit que tous ces éléments sont intriqués et adhérents. En effet, ils se réunissent tous au niveau du centre tendineux du périnée, véritable noyau fibreux, point d’articulation et d’angulation entre le périnée antérieur et postérieur. De plus, l’étude de l’accouchement d’un point de vue anatomique permet de concevoir le rôle de chaque muscle dans les différentes phases de l’accouchement, de mieux appréhender les lésions qu’ils peuvent subir au cours de cet évènement et donc de mieux comprendre les complications qui peuvent apparaître en post-partum. REMERCIEMENTS A Monsieur le professeur Leborgne A Messieurs Lagier et Blin pour leur aide et leur soutien Aux autres étudiants de cette MSBM pour leur bonne humeur tout au long de cette année A Mademoiselle Gigaud Anne-Laure, Sage-femme à Châteauroux, pour ses précieux renseignements A Estelle qui m’a aidé dans mes recherches BIBLIOGRAPHIE BOUCHET A. CUILLERET J. Anatomie topographique, descriptive et fonctionnelle de l’abdomen, région rétro-péritonéale, petit bassin, périnée SIMEP ed.1991 CRIMAIL PH. , HAINAUT F. , POULLAIN J-Ch. La consultation postnatale Masson ed.1995 KAMINA P. Anatomie gynécologique et obstétricale Quatrième édition Maloine ed.1984 LANSAC J. , BODY G. Pratique de l’accouchement Deuxième édition PATURET G. Traité d’anatomie humaine Tome IV Masson ed.1964 PELLISSIER J. , COSTA P. , LOPEZ S. ,MARES P. La rééducation vésico-sphinctérienne et ano-rectale Collection problèmes en médecine de rééducation Masson ed.1992 PELLISSIER J. Et ROQUES CF. 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